trauma de cuello

TRAUMA DE CUELLODr. Juan Carlos Villarreal R.

MR Medicina de Emergencias

CHMDrAAM-CSS

Epidemiología 5-10% de las lesiones serias traumáticas 3500 personas/año mueren por trauma en

cuello 2ª a suicidio, accidentes y ahorcamiento

Mas común en hombres Más común en adolescentes y adultos jóvenes

Epidemiología Era Vietnam….exploración mandatoria y

reparación vascular (estándar de cuidado en las heridas penetrantes en cuello) con tasa de mortalidad población civil…4-7%

Actualmente mortalidad total…2-6% Inicialmente las pérdidas por lesiones

cervicales 2ª…mortalidad >15%

Epidemiología 10% lesiones en cuello presentaban

compromiso respiratorio Pérdida de la patencia de la vía aérea ocurre

rápidamente y resulta en una mortalidad > del 33%

Lesiones en Zona I asociadas con altas tasas de morbimortalidad.

Anatomía del Cuello

Estructuras:•Fascias•Musculares•Vasculares•Respiratorias•Digestivas•Nerviosas

Anatomía: Fascias1. Cervical Superficial– Subcutánea Contiene :• Vasos Linfáticos• Platisma2. Cervical Profunda– Revestimiento– Pretraqueal– Prevertebral

Anatomía: Músculos

Anatomía: Músculos

Anatomía: Estructuras Vasculares

Anatomía: Sistema Venoso

Anatomía: Estructuras Respiratorias

Anatomía: Estructuras Digestivas

Anatomía: Nervios

Zonas Anatómica

Clasificación de Roon y Christensen

Zona I Vasos Subclavios Grandes vasos del

tórax Plexo braquial Cúpulas pleurales y

ápices pulmonares Tráquea Esófago Nn laríngeos

recurrentes

Porción proximal de las Aa carótidas y vertebrales

Porción distal de las Vv yugulares

Desembocadura del conducto torácico

Nn vagos Glándula tiroides

Zona II Laringe Bifurcación de las

carótidas Vv yugulares internas Nervios vagos Glándula Tiroides Esófago Parte de la faringe Nn laríngeos recurrentes

Zona III Pares craneales bajos Carótidas interna y

externa Segmentos proximales

de la columna y médula espinal

Vasos vertebrales Gl submaxilares

Zonas del Cuello

División Anatómica: Triángulo Anterior Límites

Medial: Línea media Lateral: border anterior

de músculo esternoclestomastoideo

Superior: borde inferior de la mandíbula

División Anatómica: Triángulo Anterior

Estructuras: Arteria Carótida Yugular Interna Nervio Vago Glándula Tiroidea Larínge Tráquea Esófago

División Anatómica:Triángulo Posterior Límites

Posterior: Músculo trapecio

Anterior: Músculo esternocleidomastoideo

Inferior: Clavícula

División Anatómica:Triángulo Posterior Estructuras

Importantes: Arteria Subclavia Plexo Braquial plexus

Mecanismos de Lesión Penetrante Contuso

Trauma Penetrante 95% son resultantes por PAF y por armas

punzocortantes Resto por heridas por lesiones de accidentes

de vehículos a motor, accidentes industriales, accidentes caseros y eventos deportivos

Lesiones por PAF son más graves

Trauma Penetrante Heridas por proyectil a alta velocidad (>2000-

2500 pies/s)…dirección y vía predecible. Baja velocidad viajan erráticamente, no hay

relación con la vía de entrada y salida Proyectiles de armas de alto calibre a

velocidades altas producen onda de choque y pueden causar lesiones 2ª

Trauma Penetrante Heridas de baja velocidad son producidas por

armas de fuego tal como .22 y .38. Viajan a 300-800 pies/s

Lesiones de baja energía: cuchillos, punzones, pistólas de mano

Heridas por PAF transcervical laterales causan lesiones graves

75% casos de las herida por PAF tienen cirugía indicada y solo el 50% de los casos en heridas punzocortantes

Trauma Penetrante Lesiones vasculares pueden ocurrir

directamente causando transección parcial o completa o producir un flap en la íntima, fístula AV o pseudoaneurisma

Lesión de los vasos puede producirse por contusión mural o compresión externa.

Trombosis es la complicación más común…25-40% de los pacientes.

Trauma PenetranteSitios más comunes lesionados: Vv yugular interna (9%) y Aa carótida (7%) Lesión de la faringe o del esófago…5-15% Larínge o tráquea…4-12% Nervios mayores 3-8% Lesión Médula espinal ocurre

infrecuentemente y ocurre por lesión directa

Trauma Contuso Resulta por accidentes de vehículos a motor,

lesiones deportivas, estrangulación o manipulación excesiva (cualquier operación manual…tratamiento quiropráctico o realineamiento físico)

En los accidentes de vehículos a motor por extensión o forzando la porción anterior del cuello

Criterios de Alto Riesgo para Lesiones Cerebrovasculares Contusas

Trauma Contuso Estrangulación por

1. Ahorcamiento (suspensión parcial o completa)

2. Sofocación con ligaduras

3. Manual

4. Posturas de asfixia

Evaluación Clínica

Historia Clínica Hora del trauma Mecanismo de la lesión 10% pacientes con daño vascular contuso

desarrollan síntomas en la 1ª hora Confirmar antecedentes del pacientes Determinar cantidad de sangre perdida en al

escena y si el paciente tuvo pérdida del estado de alerta

Historia Clínica Uso de drogas o alcohol Trauma en cuello resulta por accidente de

vehiculo a motor: evaluar localización del paciente en el carro, activación del air bag, magnitud del daño del carro

Trauma penetrante: tipo de arma, tipo y tamaño del cuchillo o tipo y calibre de la pistóla

Historia ClínicaLesiones por colgamiento: Determinar tiempo de suspensión Peso del paciente Ligadura utilizada Historia de abuso de alcohol o drogas Historia de intentos de suicidio

Historia Clínica Manifestaciones cardiovasculares desde

sangrado hasta ECV Síntomas relacionados a lesiones al tracto

aerodigestivo: disnea, ronquera, disfonia y disfagia

Síntomas del SNC: parestesias, debilidad, plegía y paresia

Examen Físico Evaluar si hay lesión penetrante del Platisma Patencia de la vía aérea, respiración y la

circulación El examen físico del cuello es controversial Expertos infieren que la evaluación sola de la

zona II es suficiente Identificar la dirección de la lesión

Examen Físico Evaluar signos duros y suaves de lesión

vascular No manipular la herida o realizar cualquier

acción que cause arqueo, asfixia o provoque tos al paciente

Cualquier manipulación podría remover el coagulo y promover una hemorragia que amenace la vida

Signos de Lesión VascularSignos Duros Hematoma Pulsátil o

expansivo Hemorragia severa o

pulsátil Déficit de Pulso Thrill o Bruit

Signos Suaves Hipotensión y shock Hematoma no pulsátil

estable Isquemia del SNC o

periférico Proximidad a una

estructura vascular mayor

Examen Físico Perforación de laringe o esófago ocurre

infrecuentemente (<10%) Estrangulación: profundidad de las marcas,

hemorragias petequiales de la piel y tejido subconjuntival

Deterioro en la respiración o fonación Crépitos palpables Dolor sobre la laringe o tráquea

Signos Específicos Indicativos de Lesión Estructural

Signos de Lesión Médula Espinal o Plexo Braquial

Raices nerviosas superiores (C5-C7): disminución de la capacidad de elevación del brazo. Avulsión de los mismos resulta en flacidez

Cuadriplejia: transección completa Reflejo patológicos: Babinski, Hoffman Sd Brown-Séquard

Signos de Lesión Médula Espinal o Plexo Braquial Priapismo o pérdida del reflejo

Bulbocavernoso o pobre tono rectal Retención urinaria, incontinencia fecal e ileo

paralítico Sd Horner (miosis ipsilateral, enoftalmos,

anhidrosis)…lesión ganglio estrellado Shock neurogénico Hipoxia e hipoventilación…lesión Nn frénico

Síndrome de Horner derecho, con ptosis y miosis. La anisocoria era más aparente en la oscuridad. La pupila derecha era miótica, pero la reacción a la luz permanecía intacta

Signos de Lesión Laringe o Tráquea Alteración de la voz Hemoptosis Estridor Babeo Chupeteo Silbido, burbujeo o

frote de aire a través de la herida

Ronquera Enfisema subcutáneo Disnea Distorsión de la

anatomía normal Dolor al movimiento

de la lengua Crépitos

Signos de Lesión penetrante en Corazón, Aorta y Grandes Vasos

Hemorragia Hemotórax masivo Hipotensión Tamponade Pulso carotídeo o

braquial débil o ausente Pulso paradójico Coma

Hematoma cervical o supraclavicular

Sangrado del sitio de la herida

Isquemia de MsSs Hemiparesia Distrés respiratorio 2º a

compresión traqueal

Signos de Lesión Pulmonar o Traqueobronquial

Enfisema subcutáneo Tos Distrés respiratorio Hemoptisis Neumotórax a tensión Escape continuo de aire

a pesar de tubo pleural Retracción intercostal

Crujido Mediastinal (Crujido de Hamman)

Disminución de ruidos respiratorio

Taquipnea, taquicardia Agitación, hipoxia Hipotensión Hiperresonancia Desviación tráquea

Signos de Lesión Aa Carótida Disminución del nivel de conciencia Hemiparesia contralateral Hemorragia Hematoma Disnea 2ª a compresión de la tráquea Déficit de Pulso

Signos de Lesión en Vv Yugular Hematoma Hemorragia externa Hipotensión

Signos de Lesión en Nn Craneales NC VII: Inclinación de la ángulo de la boca NC IX: Disfagía, alteración reflejo de arqueo NC X: Ronquera NC XI: Inhabilidad para elevar los hombros

y rotación lateral del mentón al lado contralateral

NC XII: Desviación de la lengua con protrusión

Signos de Lesión de Esófago y Farínge Disfagia Saliva con sangre Aspiración

nasogástrica de sangre Dolor y dolorimiento

en cuello Crépitos

Sangrado por la boca o sonda de Levin

Herida en el cuello aspirante

Lesión del conducto torácico usualmente es asintomático y es un hallazgo incidental durante la exploración quirúrgica

Diagnóstico Diferencial Trauma raquimedular cervical

Estudio Complementarios

Estudios de Laboratorio Hemograma completo Creatinina, BUN Electrolitos Tipaje-Rh Cruce de GRE Tiempos de

Coagulación Toxicología

Estudios de Imágenes Rx Cervical: No es útil para evaluar lesiones vasculares o

relacionada a tejido blando. Puede mostrar hematomas de tejidos blandos

icnluyendo el espacio prevertebral Evalúa enfisema, fracturas, desplazamiento de

la tráquea y presencia de cuerpo extraño

Estudios de Imágenes Rx Tórax: Mandatorio en cualquier lesión en zona I Evaluar por neumo/hemotórax,

ensanchamiento del mediastino, enfisema mediastinal, hematoma pleural apical, cuerpo extraño.

Evaluar fracturas costales especialmente las 2 primeras (asociada a lesión de grandes vasos)

Rx Tórax

Estudios de Imágenes CAT : En trauma penetrante: diagnóstico de lesiones

del confluyente laringotraqueal, como complemento de la laringoscopía y broncoscopía

En trauma cerrado: evaluación de la laringe, fracturas o lesiones complejas de la columna vertebral o médula espinal

CAT

CAT

Multidetector CT of the neck reveals free air adjacent to the esophagus secondary to a traumatic perforation (arrows).

CAT

Estudios de Imágenes Endoscopía y Esofagograma: Alta sensibilidad para detectar lesiones del

esófago Estudios (-) y existencia de enfisema

subcutáneo: paciente debe ser llevado a cirugía

Indicado en lesión penetrante zona I o en aquellas lesiones de zona II con opción de Tx selectivo con base en hallazgos de los estudios complementarios

Esofagograma Las fugas del medio de contrate del esófago

hacen el diagnostico La sensibilidad de esta técnica para detectar

lesión esofágica y de hipofaringe es alta, entre 70 a 90%

Estudios de Imágenes Arteriografía: Debe incluir los 4 vasos (carotídeos y

vertebrales) Objetivo en trauma zona I y III conocer con

exactitud las características de las lesiones vasculares de esta zona para planear el correcto abordaje quirúrgico

Estudios de Imágenes Arteriografía: Evaluación de lesiones penetrantes zona I y zona III

siempre y cuando las condiciones hemodinámicas y respiratorias del paciente lo permitan.

Lesiones por proyectiles de carga múltiple, independiente de la zona

Presencia de signos clínicos de lesión vascular, el déficit neurológico no explicado por CAT cerebral o signos radiológicos de hematoma mediastinal

Arteriografía

Arteriografía de paciente con lesión en la Zona 1 del cuello izquierdo, hiriendo la primera parte de la arteria subclavia izquierda. Controlar este daño de manera proximal requiere entrar a la cavidad torácica.

Eco Doppler Evalúa las estructuras vasculares

principalmente de la zona II Evalúa los vasos sanguíneos (arterias y venas)

determinando si hay dilataciones u obstrucciones

No existen riesgos específicos relacionados con la realización de este procedimiento

Manejo del Trauma de Cuello

Tratamiento del Trauma Penetrante A,B,C Protección de la columna cervical Hematoma expansivo: intubación precoz Si ya existe la obstrucción proceder a

intubación oro o nasotraqueal Sangrado profuso por boca o nariz con

imposibilidad de intubacion oro o nasotraqueal…establecer vía aérea Qx.

Heridas expuestas de la tráquea…asegurar la vía aérea colocando un TET o de cánula de traqueostomía a través de la lesión

Opciones de Intubación: con fibraóptica, percutánea transtraqueal

Iniciar tratamiento de la ventilación y la circulación

Manejo de la Vía Aérea

Indicaciones de Intervención quirúrgica Inmediata Heridas penetrantes de

la vía aérea Evidencia de sangrado

activo Hematoma en

expansión Shock en presencia de

herida en zona I Heridas por PAF en

zona II

Cirugía después de Estudios Complementarios

Radiografía de cuello (+): enfisema, hematoma Endoscopía y esofagograma (+) Enfisema subcutáneo con esofagograma y

endoscopias normales Heridas por PAF en zona II Heridas penetrantes en zona II con cualquier signo

de lesión vascular, digestiva o de la vía aérea Arteriografía con evidencia de lesión vascular

Paciente sin compromiso Hemodinámico o respiratorio

Zona I y III: Establecer si la herida atraviesa el Músculo

platisma. De ser así y en todas las heridas por PAF se

requieren estudios complementarios para determinar las lesiones y la indicación de cirugía

Zona II: Si la herida atraviesa el platisma y examen

físico evidencia signos de lesión alguna de las estructuras del cuello…exploración Qx.

No existen signos que sugieran lesión de las estructuras del cuello…estudios complementarios. De no contar con ellos…exploración Qx.

Indicaciones de Cirugía en Trauma Cerrado/Contuso

Lesión de la Vía aérea Lesión del esófago Lesión vascular demostrada en arteriografía Lesión de laringe

Manejo del Trauma Contuso

Manejo del Trauma Laríngeo

Escala de Denver para Lesiones Contusas de la Arteria Carótida

Bibliografía Neck Trauma. David Levy. Emedicine.com.

August 2007 Trauma del Cuello. Jorge Ospina. Guías para

el manejo de Urgencias. Evaluation and Management of Neck Trauma.

Niels Rathlev. Emerg Med Clin N Am 25 (2007)

Bibliografía Penetrating Neck Injuries: Helical CT

Angiography for Initial Evaluation. Felipe Munera. Radiology. Volume 224. Number 2. August 2002

Penetrating Neck Trauma. J. Herve. Dept Otolaryngology. UTMB Faculty.1999

Early Management of the Traumatized Airway. Edgar J. Pierre. Anesthesiology Clin 25 (2007)