trauma de cuello
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TRAUMA DE CUELLODr. Juan Carlos Villarreal R.
MR Medicina de Emergencias
CHMDrAAM-CSS
Epidemiología 5-10% de las lesiones serias traumáticas 3500 personas/año mueren por trauma en
cuello 2ª a suicidio, accidentes y ahorcamiento
Mas común en hombres Más común en adolescentes y adultos jóvenes
Epidemiología Era Vietnam….exploración mandatoria y
reparación vascular (estándar de cuidado en las heridas penetrantes en cuello) con tasa de mortalidad población civil…4-7%
Actualmente mortalidad total…2-6% Inicialmente las pérdidas por lesiones
cervicales 2ª…mortalidad >15%
Epidemiología 10% lesiones en cuello presentaban
compromiso respiratorio Pérdida de la patencia de la vía aérea ocurre
rápidamente y resulta en una mortalidad > del 33%
Lesiones en Zona I asociadas con altas tasas de morbimortalidad.
Anatomía del Cuello
Estructuras:•Fascias•Musculares•Vasculares•Respiratorias•Digestivas•Nerviosas
Anatomía: Fascias1. Cervical Superficial– Subcutánea Contiene :• Vasos Linfáticos• Platisma2. Cervical Profunda– Revestimiento– Pretraqueal– Prevertebral
Anatomía: Músculos
Anatomía: Músculos
Anatomía: Estructuras Vasculares
Anatomía: Sistema Venoso
Anatomía: Estructuras Respiratorias
Anatomía: Estructuras Digestivas
Anatomía: Nervios
Zonas Anatómica
Clasificación de Roon y Christensen
Zona I Vasos Subclavios Grandes vasos del
tórax Plexo braquial Cúpulas pleurales y
ápices pulmonares Tráquea Esófago Nn laríngeos
recurrentes
Porción proximal de las Aa carótidas y vertebrales
Porción distal de las Vv yugulares
Desembocadura del conducto torácico
Nn vagos Glándula tiroides
Zona II Laringe Bifurcación de las
carótidas Vv yugulares internas Nervios vagos Glándula Tiroides Esófago Parte de la faringe Nn laríngeos recurrentes
Zona III Pares craneales bajos Carótidas interna y
externa Segmentos proximales
de la columna y médula espinal
Vasos vertebrales Gl submaxilares
Zonas del Cuello
División Anatómica: Triángulo Anterior Límites
Medial: Línea media Lateral: border anterior
de músculo esternoclestomastoideo
Superior: borde inferior de la mandíbula
División Anatómica: Triángulo Anterior
Estructuras: Arteria Carótida Yugular Interna Nervio Vago Glándula Tiroidea Larínge Tráquea Esófago
División Anatómica:Triángulo Posterior Límites
Posterior: Músculo trapecio
Anterior: Músculo esternocleidomastoideo
Inferior: Clavícula
División Anatómica:Triángulo Posterior Estructuras
Importantes: Arteria Subclavia Plexo Braquial plexus
Mecanismos de Lesión Penetrante Contuso
Trauma Penetrante 95% son resultantes por PAF y por armas
punzocortantes Resto por heridas por lesiones de accidentes
de vehículos a motor, accidentes industriales, accidentes caseros y eventos deportivos
Lesiones por PAF son más graves
Trauma Penetrante Heridas por proyectil a alta velocidad (>2000-
2500 pies/s)…dirección y vía predecible. Baja velocidad viajan erráticamente, no hay
relación con la vía de entrada y salida Proyectiles de armas de alto calibre a
velocidades altas producen onda de choque y pueden causar lesiones 2ª
Trauma Penetrante Heridas de baja velocidad son producidas por
armas de fuego tal como .22 y .38. Viajan a 300-800 pies/s
Lesiones de baja energía: cuchillos, punzones, pistólas de mano
Heridas por PAF transcervical laterales causan lesiones graves
75% casos de las herida por PAF tienen cirugía indicada y solo el 50% de los casos en heridas punzocortantes
Trauma Penetrante Lesiones vasculares pueden ocurrir
directamente causando transección parcial o completa o producir un flap en la íntima, fístula AV o pseudoaneurisma
Lesión de los vasos puede producirse por contusión mural o compresión externa.
Trombosis es la complicación más común…25-40% de los pacientes.
Trauma PenetranteSitios más comunes lesionados: Vv yugular interna (9%) y Aa carótida (7%) Lesión de la faringe o del esófago…5-15% Larínge o tráquea…4-12% Nervios mayores 3-8% Lesión Médula espinal ocurre
infrecuentemente y ocurre por lesión directa
Trauma Contuso Resulta por accidentes de vehículos a motor,
lesiones deportivas, estrangulación o manipulación excesiva (cualquier operación manual…tratamiento quiropráctico o realineamiento físico)
En los accidentes de vehículos a motor por extensión o forzando la porción anterior del cuello
Criterios de Alto Riesgo para Lesiones Cerebrovasculares Contusas
Trauma Contuso Estrangulación por
1. Ahorcamiento (suspensión parcial o completa)
2. Sofocación con ligaduras
3. Manual
4. Posturas de asfixia
Evaluación Clínica
Historia Clínica Hora del trauma Mecanismo de la lesión 10% pacientes con daño vascular contuso
desarrollan síntomas en la 1ª hora Confirmar antecedentes del pacientes Determinar cantidad de sangre perdida en al
escena y si el paciente tuvo pérdida del estado de alerta
Historia Clínica Uso de drogas o alcohol Trauma en cuello resulta por accidente de
vehiculo a motor: evaluar localización del paciente en el carro, activación del air bag, magnitud del daño del carro
Trauma penetrante: tipo de arma, tipo y tamaño del cuchillo o tipo y calibre de la pistóla
Historia ClínicaLesiones por colgamiento: Determinar tiempo de suspensión Peso del paciente Ligadura utilizada Historia de abuso de alcohol o drogas Historia de intentos de suicidio
Historia Clínica Manifestaciones cardiovasculares desde
sangrado hasta ECV Síntomas relacionados a lesiones al tracto
aerodigestivo: disnea, ronquera, disfonia y disfagia
Síntomas del SNC: parestesias, debilidad, plegía y paresia
Examen Físico Evaluar si hay lesión penetrante del Platisma Patencia de la vía aérea, respiración y la
circulación El examen físico del cuello es controversial Expertos infieren que la evaluación sola de la
zona II es suficiente Identificar la dirección de la lesión
Examen Físico Evaluar signos duros y suaves de lesión
vascular No manipular la herida o realizar cualquier
acción que cause arqueo, asfixia o provoque tos al paciente
Cualquier manipulación podría remover el coagulo y promover una hemorragia que amenace la vida
Signos de Lesión VascularSignos Duros Hematoma Pulsátil o
expansivo Hemorragia severa o
pulsátil Déficit de Pulso Thrill o Bruit
Signos Suaves Hipotensión y shock Hematoma no pulsátil
estable Isquemia del SNC o
periférico Proximidad a una
estructura vascular mayor
Examen Físico Perforación de laringe o esófago ocurre
infrecuentemente (<10%) Estrangulación: profundidad de las marcas,
hemorragias petequiales de la piel y tejido subconjuntival
Deterioro en la respiración o fonación Crépitos palpables Dolor sobre la laringe o tráquea
Signos Específicos Indicativos de Lesión Estructural
Signos de Lesión Médula Espinal o Plexo Braquial
Raices nerviosas superiores (C5-C7): disminución de la capacidad de elevación del brazo. Avulsión de los mismos resulta en flacidez
Cuadriplejia: transección completa Reflejo patológicos: Babinski, Hoffman Sd Brown-Séquard
Signos de Lesión Médula Espinal o Plexo Braquial Priapismo o pérdida del reflejo
Bulbocavernoso o pobre tono rectal Retención urinaria, incontinencia fecal e ileo
paralítico Sd Horner (miosis ipsilateral, enoftalmos,
anhidrosis)…lesión ganglio estrellado Shock neurogénico Hipoxia e hipoventilación…lesión Nn frénico
Síndrome de Horner derecho, con ptosis y miosis. La anisocoria era más aparente en la oscuridad. La pupila derecha era miótica, pero la reacción a la luz permanecía intacta
Signos de Lesión Laringe o Tráquea Alteración de la voz Hemoptosis Estridor Babeo Chupeteo Silbido, burbujeo o
frote de aire a través de la herida
Ronquera Enfisema subcutáneo Disnea Distorsión de la
anatomía normal Dolor al movimiento
de la lengua Crépitos
Signos de Lesión penetrante en Corazón, Aorta y Grandes Vasos
Hemorragia Hemotórax masivo Hipotensión Tamponade Pulso carotídeo o
braquial débil o ausente Pulso paradójico Coma
Hematoma cervical o supraclavicular
Sangrado del sitio de la herida
Isquemia de MsSs Hemiparesia Distrés respiratorio 2º a
compresión traqueal
Signos de Lesión Pulmonar o Traqueobronquial
Enfisema subcutáneo Tos Distrés respiratorio Hemoptisis Neumotórax a tensión Escape continuo de aire
a pesar de tubo pleural Retracción intercostal
Crujido Mediastinal (Crujido de Hamman)
Disminución de ruidos respiratorio
Taquipnea, taquicardia Agitación, hipoxia Hipotensión Hiperresonancia Desviación tráquea
Signos de Lesión Aa Carótida Disminución del nivel de conciencia Hemiparesia contralateral Hemorragia Hematoma Disnea 2ª a compresión de la tráquea Déficit de Pulso
Signos de Lesión en Vv Yugular Hematoma Hemorragia externa Hipotensión
Signos de Lesión en Nn Craneales NC VII: Inclinación de la ángulo de la boca NC IX: Disfagía, alteración reflejo de arqueo NC X: Ronquera NC XI: Inhabilidad para elevar los hombros
y rotación lateral del mentón al lado contralateral
NC XII: Desviación de la lengua con protrusión
Signos de Lesión de Esófago y Farínge Disfagia Saliva con sangre Aspiración
nasogástrica de sangre Dolor y dolorimiento
en cuello Crépitos
Sangrado por la boca o sonda de Levin
Herida en el cuello aspirante
Lesión del conducto torácico usualmente es asintomático y es un hallazgo incidental durante la exploración quirúrgica
Diagnóstico Diferencial Trauma raquimedular cervical
Estudio Complementarios
Estudios de Laboratorio Hemograma completo Creatinina, BUN Electrolitos Tipaje-Rh Cruce de GRE Tiempos de
Coagulación Toxicología
Estudios de Imágenes Rx Cervical: No es útil para evaluar lesiones vasculares o
relacionada a tejido blando. Puede mostrar hematomas de tejidos blandos
icnluyendo el espacio prevertebral Evalúa enfisema, fracturas, desplazamiento de
la tráquea y presencia de cuerpo extraño
Estudios de Imágenes Rx Tórax: Mandatorio en cualquier lesión en zona I Evaluar por neumo/hemotórax,
ensanchamiento del mediastino, enfisema mediastinal, hematoma pleural apical, cuerpo extraño.
Evaluar fracturas costales especialmente las 2 primeras (asociada a lesión de grandes vasos)
Rx Tórax
Estudios de Imágenes CAT : En trauma penetrante: diagnóstico de lesiones
del confluyente laringotraqueal, como complemento de la laringoscopía y broncoscopía
En trauma cerrado: evaluación de la laringe, fracturas o lesiones complejas de la columna vertebral o médula espinal
CAT
CAT
Multidetector CT of the neck reveals free air adjacent to the esophagus secondary to a traumatic perforation (arrows).
CAT
Estudios de Imágenes Endoscopía y Esofagograma: Alta sensibilidad para detectar lesiones del
esófago Estudios (-) y existencia de enfisema
subcutáneo: paciente debe ser llevado a cirugía
Indicado en lesión penetrante zona I o en aquellas lesiones de zona II con opción de Tx selectivo con base en hallazgos de los estudios complementarios
Esofagograma Las fugas del medio de contrate del esófago
hacen el diagnostico La sensibilidad de esta técnica para detectar
lesión esofágica y de hipofaringe es alta, entre 70 a 90%
Estudios de Imágenes Arteriografía: Debe incluir los 4 vasos (carotídeos y
vertebrales) Objetivo en trauma zona I y III conocer con
exactitud las características de las lesiones vasculares de esta zona para planear el correcto abordaje quirúrgico
Estudios de Imágenes Arteriografía: Evaluación de lesiones penetrantes zona I y zona III
siempre y cuando las condiciones hemodinámicas y respiratorias del paciente lo permitan.
Lesiones por proyectiles de carga múltiple, independiente de la zona
Presencia de signos clínicos de lesión vascular, el déficit neurológico no explicado por CAT cerebral o signos radiológicos de hematoma mediastinal
Arteriografía
Arteriografía de paciente con lesión en la Zona 1 del cuello izquierdo, hiriendo la primera parte de la arteria subclavia izquierda. Controlar este daño de manera proximal requiere entrar a la cavidad torácica.
Eco Doppler Evalúa las estructuras vasculares
principalmente de la zona II Evalúa los vasos sanguíneos (arterias y venas)
determinando si hay dilataciones u obstrucciones
No existen riesgos específicos relacionados con la realización de este procedimiento
Manejo del Trauma de Cuello
Tratamiento del Trauma Penetrante A,B,C Protección de la columna cervical Hematoma expansivo: intubación precoz Si ya existe la obstrucción proceder a
intubación oro o nasotraqueal Sangrado profuso por boca o nariz con
imposibilidad de intubacion oro o nasotraqueal…establecer vía aérea Qx.
Heridas expuestas de la tráquea…asegurar la vía aérea colocando un TET o de cánula de traqueostomía a través de la lesión
Opciones de Intubación: con fibraóptica, percutánea transtraqueal
Iniciar tratamiento de la ventilación y la circulación
Manejo de la Vía Aérea
Indicaciones de Intervención quirúrgica Inmediata Heridas penetrantes de
la vía aérea Evidencia de sangrado
activo Hematoma en
expansión Shock en presencia de
herida en zona I Heridas por PAF en
zona II
Cirugía después de Estudios Complementarios
Radiografía de cuello (+): enfisema, hematoma Endoscopía y esofagograma (+) Enfisema subcutáneo con esofagograma y
endoscopias normales Heridas por PAF en zona II Heridas penetrantes en zona II con cualquier signo
de lesión vascular, digestiva o de la vía aérea Arteriografía con evidencia de lesión vascular
Paciente sin compromiso Hemodinámico o respiratorio
Zona I y III: Establecer si la herida atraviesa el Músculo
platisma. De ser así y en todas las heridas por PAF se
requieren estudios complementarios para determinar las lesiones y la indicación de cirugía
Zona II: Si la herida atraviesa el platisma y examen
físico evidencia signos de lesión alguna de las estructuras del cuello…exploración Qx.
No existen signos que sugieran lesión de las estructuras del cuello…estudios complementarios. De no contar con ellos…exploración Qx.
Indicaciones de Cirugía en Trauma Cerrado/Contuso
Lesión de la Vía aérea Lesión del esófago Lesión vascular demostrada en arteriografía Lesión de laringe
Manejo del Trauma Contuso
Manejo del Trauma Laríngeo
Escala de Denver para Lesiones Contusas de la Arteria Carótida
Bibliografía Neck Trauma. David Levy. Emedicine.com.
August 2007 Trauma del Cuello. Jorge Ospina. Guías para
el manejo de Urgencias. Evaluation and Management of Neck Trauma.
Niels Rathlev. Emerg Med Clin N Am 25 (2007)
Bibliografía Penetrating Neck Injuries: Helical CT
Angiography for Initial Evaluation. Felipe Munera. Radiology. Volume 224. Number 2. August 2002
Penetrating Neck Trauma. J. Herve. Dept Otolaryngology. UTMB Faculty.1999
Early Management of the Traumatized Airway. Edgar J. Pierre. Anesthesiology Clin 25 (2007)