tiempos fundamentales del acto quirúrgico

TIEMPOS FUNDAMENTALES EN EL

ACTO QUIRÚRGICOArellano Tejeda Abisai

González Sánchez Elisa YazmínMatamoros Conejo Ana Karina

Molina Cortés Josefina

INCISION, CORTE O DIERESIS

Durante el acto quirúrgico en la región de trabajo, debe actuarse con movimientos

sistemáticos y ordenados sobre aquellos tejidos y órganos, incidiéndolos,

separándolos, extirpándolos o reparándolos, de forma que no se lesionen sus

componentes o estructuras.

Del latín incidere, consiste en la sección metódica y controlada de los tejidos suprayacentes al órgano por abordar

DEFINICIÓN

INSTRUMENTOS DE CORTE

BISTURIEs el instrumento mas utilizado, tiene un mango

reutilizable con una hoja desechable.

ELEMENTOS

Hojas bisturi de 10,11,12,15 y 20

La hoja n.10

Mango:3,7,9

Hoja n.20, 21 22largas

Mango:4

La hoja n.11

La hoja n.12

La hoja n.15

Al mango 4 y 4L se le adaptan hojas número 20 al 25 (corte grueso).

Montaje 1.- Con un portagujas, se toma la hoja distalmente a su ranura de inserción y

encajándola sobre el extremo del mango traccionando en sentido proximal.

Formas de Tomar el bisturí

Dependerá del tipo de maniobra a realizar (punción o incisión), también de la

resistencia que ofrezcan los tejidos a dividir.

Como lapicera: cuando requiere presion

Como cuchillo de mesa: cortes regulares y profundos

Arco de violín: cortes superficiales y extensos

Filo hacia arriba: en la diéresis centrifuga

El cirujano debe tener el arte de ejecutar sus acciones.

1. Previa asepsia

2. El corte debe ser de lejos a cerca

3. De derecha a izquierda

4. La incisión se realiza en un ángulo de 90º

REGLAS GENERALES

1. Se recomienda tener dos bisturí: uno para piel, tejido celular

y otro para planos profundos

2. Eje debe estar paralelo al eje del miembro o a la dirección de

los vasos y de las fibras musculares o tendinosas.

7.- Tensión y fijación de la piel:

Es importante tensar bien la piel para de ésta manera facilitar el deslizamiento del

bisturí. Se hace con los dedos índice y pulgar de la mano izquierda, y desde ahí se

desliza hacia el otro extremo.

Formación de espacios muertos: Se evita realizando incisiones por planos

anatómicos efectuando una disección moderada de los mismos

Incisiones exageradamente largas

EVITAR

Existen varios tipos de tijeras.

Las curvas se utilizan para corte de tejido

Rectas: corte de hilo

Anguladas : para vasos sanguineos

Boton: tela y vendales

TIJERAS

Forma de tomar las tijeras

Se coloca el dedo pulgar en una de las anillas y el dedo medio o el anular en la

otra quedando libre el dedo índice que sirve para dar el tercer punto de apoyo.

TIJERAS

Mayo(curva y recta Tijeras de lister o Bergman Tijera de Potts

Tijeras de irisoftanmologia

Tijeras de littauercortapuntos

Tijeras Metzenbaum

TIJERAS RECTAS : Se corta a 2º 3mm del nudo, (solo se debe utilizar la

punta).

La altura del corte depende :

• Material absorbible: cabos largos

• Material no absorbible. Cabos mas cortos

TIJERAS CURVAS:

Se manejan cortando de cerca a lejos

Se utilizan para seccionar tejidos resistentes como aponeurosis o bien

cuando existen fibrosis por procesos de cicatrización .

TRAZOS DE INCISIÓN

Se selecciona en función de la circunstancia particular

Longitudinales

Transversales

Diagonales

Tipos son:

En cuanto a su trazo pueden ser:

Rectas

Curvas

Mixtas

Semicirculares

Fusiformes

En el siglo pasado, los Doctores Langer y Dupuytren describieron en todo el

cuerpo, tanto en sus caras frontal y dorsal como las laterales, los trazos de

incisión, según los pliegues cutáneos de inserción, que dan lugar a

cicatrices más estéticas.

Tipos de incisiones quirúrgicas de cuello y tórax.

Líneas de Langers

Las líneas de distribución de tensión en la piel. Es importante que siempre que se pueda colocar los puntos en perpendicular a estas líneas, de forma que la cicatriz soporte la menor tensión posible (y así lo mas estética posible).

En abdomen no es tan factible trazar la incisión siguiendo los trazos .

1. Kocher

2. Media

3. Mc Burney

4. Battle

5. Lanz

6. Paramedia

7. Transversa

8. Rutherford Morison

9. Pfannensteal

Media, paramedia y Jalagier

Mayo-Robson, hernioplastia y toracolaparatomíaSubcostal de Kocher, Kehr y Marwedel

Bevan, Mc Burney, Pfannensteal y lumbotomía

HEMOSTASIA

• Del griego:

• Aima Sangre• Stasis Detener

Cualquier alteración en este mecanismo puede ocasionar graves problemas

HEMORRAGIAHEMATOMA

Hemostasia quirúrgica temporal

• Detener el sangrado de forma inmediata.

• Mientras no se puede administrar medio definitivo.

Hemostasia transitoria mecánica

Presión digital

Presión digitodigital

Compresión directa

Compresión indirecta

• Hemostasia instrumentada:

• Muy precisa• Fijan y ocluyen de manera temporal

• Hemostasia por pinzamiento

LA MEJOR MANIOBRA HEMOSTÁTICA ES AQUELLA QUE PREVIENE EL SANGRADO Y NO LA QUE INTERRUMPE UN SANGRADO

INESPERADO.

• Venda isquémica de Esmarch

• “Vaciar” de sangre una extremidad mientras se efectua la operación.

• Venda se enrolla alrededor de la extremidad desde su parte más distal

• Se impide la llegada de más sangre con un mango neumático de compresión

• Taponamientos:

• Compresas, tiras de gasas o balones neumáticos• Detener hemorragia “en capas”

• Ejerce compresión en zonas parenquimatosas y en cavidades

• Favorecen proceso de hemostasia natural

• Para su funcionamiento tienen varios lúmenes:

1. Para inflar el o los balones en presiones de 15 a 40 mmHg

2. Evacuación del contenido o volumen sanguíneo.

Hemostasia definitiva

• Obliterar en forma directa y permanente los vasos sangrantes.

• Reconstruir la solución de continuidad de un vaso sanguíneo roto

• Ligadura de vasos:

• El más empleado.

• En pequeños vasos catgut simple 2 a 3-0

• en vasos arteriales material inabsorbible o absorbible sintético del mismo calibre.

• Transfijación:

• Vaso se traspasa con aguja e hilo y se anuda con firmeza.

• Para ligadura de pedículos, vasos grandes o tejidos muy vascularizados.

• Reconstrucción vascular:

• Vasos de gran calibre.

• Para reestablecer el flujo de sangre en el vaso

• Torsión:

• Hacer girar sobre su eje, varias veces la pinza que sujeta al vaso, hasta que se rompe por efecto de la torsión.

• Método muy inseguro.

• Grapas metálicas:

• Para vasos de pequeño calibre en zonas de difícil acceso.

• La pieza de metal puede ser de acero inox o titanio.

• Se utiliza en neurocirugía, cardiovascular y videoasistida.

Hemostasia térmica y eléctrica

• Electrocauterio o electrofulgurador.

• Corriente eléctrica de alta frecuencia.• Electrodos:

• Indiferente o inactivo superficie extensa de piel.• Activo en punto deseado por cirujano.

• Produce suficiente calor para coagular y destruir los tejidos.

Precauciones de seguridad:

• No preparar piel con sustancias inflamables.• Equipo debe estar conectado a tierra eléctrica• No en pacientes con marcapasos. DFA.• Uso de gel conductor para el electrodo inactivo.• Revisar después de la intervención área de piel donde

se colocó el electrodo indiferente.

Hemostasia por frio

• Instrumentos que producen congelación local de los tejidos.

• -196o trombosis intracapilar, linfostasia y hemostasia

• Nitrógeno líquido, gas freón o ácido carbónico

Láser

• Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation.

• Al contacto con el tejido éste se transforma en vapor y carbón.

• Debe ser reglamentado su uso:• Uso de anteojos• Señales en las puertas de entrada• No usar soluciones con base alcohólica o inflamables

Ultrasonido

• Para lograr cortes precisos y coagulación controlada.

• Vibra 55 500 veces x’

• Desnaturaliza proteínas y forma coágulo

• Mínima lesión térmica lateral.

Hemostasia por medios químicos

• Compresas de gelatina

• Celulosa oxidada

• Colágena microcristalina

• Trombina de uso tópico

• Adhesivos biológicos

Instrumentos de hemostasia

• Pinzas hemostáticas o de forcipresión.• Tienen:

• Un bocado• Una cruz• Una cremallera• Ojos para los dedos

• Pinzas arteriales de bocado atraumático.

• Titanio ligereza y elasticidad• Bocados dentados muy finos evitar que se deslicen

• Debe tomarse solamente el vaso sangrante y un mínimo de tejido

• La pinza se maneja con los dedos anular y pulgar sin introducir mucho los dedos en los ojos de la pinza.

PINZAS HEMOSTÁTICAS

CRILE

HALSTED

Técnica de hemostasia en planos superficiales

DISECCIÓN Y

SEPARACIÓN

DISECCIÓN QUIRÚRGICA

Maniobra de dividir y separar de manera metódica los elementos anatómicos para

fines de tratamiento.

DISECCIÓNROMA

Instrumentos romos

Tejido conjuntivo laxo

CORTANTE

Instrumentos filosos

Tejido conjuntivo resistente

Dante Alighieri (1265-1321)

DISECCIÓN ROMA

Disección digital

Disector

DISECCIÓN CORTANTE

Mayo curvas Metzenbaum

Tijeras de Potts Tijeras de

Iris

DISECCIÓN CORTANTE

Extensión necesaria exposición óptima

Manejo necesario evitar dañar tejidos

Proteger tejidos con compresas húmedas

TÉCNICA DE DISECCIÓN

Fijar tejidos

PINZAS DE DISECCIÓN CON DIENTES• Piel • Aponeurosis

PINZAS DE DISECCIÓN SIN DIENTES• Estructuras delicadas

DISECCIÓN ROMA

DISECCIÓN CORTANTE

Separar los elementos anatómicos para permitir una visión clara y permitir hacer la maniobra

Función del 1er ayudante

EXPOSICIÓN Y SEPARACIÓN

SEPARACIÓN

MANUAL O ACTIVA AUTOMÁTICA

Pinzas de anillos de Foerster

Pinzas de Allis

Instrumentos para separación manual

Pinzas Babcok

Pinzas de Duval

Instrumentos para separación manual

Separador Richardson

Separador Richardson-

Eastman

Separador Doyen Separadores

Farabeuf

Separadores

Separador Graefe Separador

Langenbeck SeparadoresRoux

Separadores

Separador Senn-Muller Separador

Volkman

Separadores

Separadores Deaver para abdomen

Separador de Guelpi

Separador de Adson

Separadores automáticos

Separador de Gosset

Separador Finochietto

Separadores automáticos

Exposición manual o activa

Exposición automática

OPERACIÓN PROPIAMENTE DICHA

SÍNTESIS

HISTORIA

• Papiros del siglo XVI a C. (cuerdas y tendones de animales).

• 900 d C.,Rhazes usa el término Kitgut para suturar heridas abdominales

• Egipcios: Usos de hilos de oro y plata

• Joseph Lister: Introduce el catgut

SUTURA O SINTESIS

La aproximación de los tejidos con la finalidad de acelerar el proceso de cicatrización.

Para esta finalidad se utilizan:Material de suturaAgujasPortaagujasPinzas

Es una hebra de material estéril, que se utiliza para ligar vasos sanguíneos, aproximar tejidos y mantenerlos en aposición hasta que Cicatricen

MATERIALES DE SUTURA

SUTURA IDEAL

• Estéril• Resistente• Flexible• Suave• Deslizamiento fácil• Nudo seguro• Mantener su estructura• Mínima reacción tisular

Poder usarse en todos los tejidos, en cualquier condición.

Económica.

NO DEBE: Facilitar desarrollo a adhesión bacteriana. Cortar tejidos. Ser cancerígenos. Ser alérgenos.

MATERIALES DE SUTURA

Tipos de Hilos:Tipos de Hilos:

1.ORIGEN

2.COMPORTAMIENTO

3.ESTRUCTURA

NATURAL

SINTETICO

ABSORBIBLES

NO ABSORBIBLES

MONOFILAMENTO

MULTIFILAMENTO

1.- SUTURAS ABSORBIBLES SINTÉTICAS:

- Ácido Poliglicólico (dexon)

- Poliglactina 910 (vicryl)

-Poligluconato (Maxon)

-Polidioxanona

2.- SUTURAS ABSORBIBLES NATURALES:

- Catgut Crómico

- Catgut simple

MATERIALES DE SUTURA

3.- SUTURAS NO ABSORBIBLES

•Seda•Algodón •Lino •Nylon•Polipropileno (prolene y surgilene)•Poliéster (novofil)•Polietileno (dermalene)•Alambre •Acero Inoxidable.

USO DE FILAMENTOS ABSORBIBLES

VENTAJAS INCONVENIENTES

Son útiles en zonas de difícil acceso, debido a que no precisan ser retiradas

Son útiles para suturas intradérmicas

en las cuales el material no es retirado 

Existen factores que alteran el tiempo de reabsorción de los materiales (fiebre, infección, déficit proteicos), lo cual, en cierta medida, incide en la resistencia

de la sutura La reabsorción se acelera en la cavidad oral

debido a la alta hidratación de la misma, que mantiene la sutura húmeda en todo momento

Suturas absorbiblesSe emplean para aproximar los bordes de la herida hasta que el tejido de cicatrización tenga el suficiente soporte

MATERIAL TIEMPO DE REABSORCIÓN

TIEMPO HASTA ROTURA

Poliglactin 910 recubierto (Vicryl®)

70-90 días 35 días

Polidioxanona (Polydioxanona®)

180-190 días 56 días

Poliglecaprona 25 (Monocryl®)

110-125 días 21 días

Colágeno (Catgut®) 6-7 días 5-7-10 días

Catgut® cromado 20 días  

Ácido poliglicólico (Dexon®)

90 y 120 días

USO DE FILAMENTOS NO ABSORBIBLES

VENTAJAS INCONVENIENTES

Se retiran, menor riesgo de infección Son útiles en pacientes que han

demostrado hipersensibilidad a las suturas reabsorbibles o tendencia a formar cicatrices queloides

La visita de retirada de puntos sirve para revisar la herida

Deben retirarse, pese a que el acceso sea difícil

POR SU ESTRUCTURA

1) Monofilamento

2) Multifilamento

MonofilamentoVENTAJAS INCONVENIENTES

Menor resistencia a su paso por los tejidos.

Mayor dificultad de manejo.

Menos impurezas en su superficie que permitan el asiento de gérmenes.

Mayor capacidad de sección de los tejidos, son más cortantes en su paso inicial

Mínima cicatriz.

Anudado más fácil.La torsión o presión sobre estas suturas

puede debilitarlas, con riesgo de aparición de puntos débiles por los cuales puede romperse.

De elección en suturas vasculares.

Multifilamento

VENTAJAS INCONVENIENTESMayor resistencia a la

tensión.Mayor riesgo de infección.

Menor riesgo en caso de torsión.

Mayor cicatriz.Mayor flexibilidad.

Mayor facilidad de manejo.

Mayor resistencia al paso a través de los tejidos para resolver este inconveniente se han recubierto con algún material.

Efecto sierra.

MATERIALES DE SUTURA

MATERIALES DE SUTURA

CAT GUT SIMPLE:

Absorción rápida. Completa a los 70 días.

Tejidos que cicatrizan rápidamente y mínimo soporte: Vasos y tejido cel sub.

MATERIALES DE SUTURAMATERIALES DE SUTURACAT GUT CROMADO: CAT GUT CROMADO:

• Amarillo cobrizo- café. prolonga su absorción más de 90 días.

• Minimizan irritación tisular, menos reacción durante las fases tempranas de cicatrización de la herida.

Ácido poliglicÓlico

Composición: Ácido PoliglicólicoRevestimiento: Revestido con Estearato de MagnesioEstructura: TrenzadaOrigen: SintéticoTipo de Absorción: Absorción mediante hidrólisis se completa entre 56 & 70 días. Siempre predecible y confiable.Color Hilo: Violeta

Composición:PolidioxanonRevestimiento: Revestido con Polímero de Polidioxanon.Tipo de Absorción: Absorción mediante hidrólisis se completa entre 180 210 días. Siempre predecible y confiable.Resistencia a la tensión: Alta resistencia inicial a la tensión, y resistencia hasta 56 días.Color Hilo:Violeta Desteñido.Estructura: Monofilamento.Origen: Sintético

POLIDIOXANON

INDICACIONES

Glaucoma, Conjuntiva, Catarata, Estrabismo, Plástica, Piel, Subcuticular, Urológica, Pediátrica, Ortopedia, Dental, Oral, Obstetricia, Ginecología, Fascia, Peritoneo, Tejido Cardiovascular Pediátrico, Aproximación suave del tejido, Cirugía Oftalmológica.

VENTAJASAlta resistencia inicial a la tensión. Soporte garantizado en las heridas hasta 6 semanas. Suave paso a través del tejido. Fácil de manejar. Excelente para aseguramiento del nudo. Seguridad en la presión del nudo. Resistencia única al doblamiento y rompimiento de las agujas D-tek.

POLIDIOXANON

Composición: Seda Natural.Revestimiento: Silicona y Cera.Estructura: Trenzada.Origen: Larva del Gusano de seda.Tipo de Absorción: No Absorbible.Color Hilo: Negro.

INDICACIONES:

Catarata, Vascular, Estrabismo, Plástica, Piel, Urológica, Pediátrica, Gastro Intestinal, Oftalmológico, Dental, Oral, Fascia.

VENTAJAS:- Excelentes propiedades para el manejo. - Buena seguridad del nudo

SEDA

NYLON

Composición: Poliamida.Revestimiento: Sin revestimiento.Estructura: MonofilamentoOrigen: Sintético.Tipo de Absorción: No Absorbible.Color Hilo: Negro teñido – Azul teñido.

INDICACIONES: Micro Vascular, Vascular, Catarata, Plástica, Piel, Nervios

VENTAJAS:- Gran resistencia a la tensión al jalar el nudo. - Seguridad al ajustar el nudo. - Suave paso a través del tejido. - Buena compatibilidad del tejido

POLIPROPILENO

Composición: Polipropileno.Revestimiento: Sin revestimieto.Estructura: Monofilamento.Origen: Sintético.Tipo de Absorción: No Absorbible.Color Hilo: Azul.

INDICACIONES

Catarata, Micro Vascular, Vascular, Piel, Subcuticular, Plástica, Cardiaca, Neurocirugía, Gastro Intestinal, Fascia, Obstetricia, Ginecología, Cornea

POLIPROPILENO

VENTAJAS:

- Alta resistencia inicial a la tensión. - Seguridad al ajustar el nudo. - Propiedades de manejo óptimas. - Superficie uniforme lisa permitiendo una fácil penetración al tejido. - Excelente compatibilidad del tejido. - Resistencia única al doblamiento y rompimiento de las agujas D-tek.

POLIESTER

Composición: Poliéster.Revestimiento: Sin revestimiento.Estructura: Trenzada.Origen: Sintético.Tipo de Absorción: No Absorbible.Color Hilo: Verde Teñido.

INDICACIONES: Retina,dacriocistectomia, Cardíaco, Vascular, Gastro Intestinal, Fascia.

VENTAJAS:- Gran resistencia a la tensión al jalar el nudo. - Retención a largo plazo de la resistencia a la tensión. - Excelente seguridad del nudo. - Buena compatibilidad del tejido.

POLIAMIDA

Composición: Poliamida.Revestimiento: Sin revestimiento.Estructura: Monofilamento.Origen: Sintético.Tipo de Absorción: No Absorbible.Color Hilo: Negro teñido – Azul teñido.

INDICACIONES: Micro Vascular, Vascular, Plástica, Piel, Nervio, Fascia, Subcuticular, Catarata.

VENTAJAS:- Gran resistencia a la tensión al jalar el nudo. - Seguridad al sostener el nudo. - Suavidad en el paso al tejido. - Buena compatibilidad de tejido.

ALAMBRE DE ACERO

Composición: Acero Inoxidable.Revestimiento: Sin revestimiento.Estructura: Multifilamento trenzadoOrigen: Metálico.Tipo de Absorción: No Absorbible.Color Hilo: Metálico.

INDICACIONES: Tendon, Fascia, Esternon.

VENTAJAS:- Excepcional resistencia a la tensión. - Excelente compatibilidad de tejido.

AGUJAS

CLASIFICACIÓN

CURVATURA

RECTAS

SEMICURVAS

CURVAS Varia la curvatura

CLASIFICACIÓN

PUNTA

•TRIANGULAR

•CONICA

•ROMA

AGUJAS QUIRURGICAS:Todas tienen tres componentes básicos:

*Punta *Cuerpo o eje *Ojo • La punta: Se afilan hasta conseguir la forma y la agudeza

deseada para cada tipo de tejido.

Punta cortante: en tejidos difíciles de penetrar, hacen un fino corte al penetrar en el tejido. Punta cónica: En tejidos blandos que ofrecen escasa resistencia a la aguja.Aguja roma: Para suturar tejidos friables

AGUJAS QUIRURGICAS:• Cuerpo de la aguja

Varía en calibre, longitud, forma y acabado. La naturaleza y la zona de tejido a suturarinfluyen en la selección de las distintasagujas

AGUJAS QUIRURGICAS:• Ojo:Es el segmento de las agujas donde se introduce la

hebra de sutura, se clasifican en:Aguja con ojo: La forma del ojo puede ser redonda, oblonga o cuadrada.Aguja con ojo francés, de resorte o ranura: Tienen una hendidura desde dentro del ojo hasta el extremo de la aguja.

CLASIFICACIÓN• Rectas: tracto gastrointestinal, cavidad nasal, nervios,

cavidad oral , faringe, piel, tendones, vasos.

• Semicurvas: (Raramente) piel

• Curvas: curvatura del cuerpo de la aguja respecto a la circunferencia completa

• ¼ (90°) ojos y microcirugía• 3/8 (135°) músculo, nervios, vasos, fascia, tendón• 1/2 (180°) músculo, cavidad nasal, oral, faringe, piel• 5/8(225°) círculo para cavidad nasal, oral,

FORMAS DE AGUJA

Puntos de suturas

• Diversas técnicas

• Elección:– Indicaciones precisas– El plano anatómico– Circunstancias de cada caso clínico

Tipos de suturas

• Suturas continuas– Cuando se desea hermeticidad en el plano.– Solo se anuda dos veces.

• Suturas separadas– Cuando se pretende una mayor fuerza tensil.– La hebra del hilo se corta cada vez que se

anuda.

Suturas separadas

• Simples• En “u” (colchonero horizontal)• De sarnoff (colchonero vertical)• De Lembert• De Halsted• En “X”• En “ocho”

Suturas continuas

Surgete simple

Surgete anclado

Surgete intradérmico o subdérmico

Greca

De Cushing (jareta)

•GRACIAS !