snappercursus wat elke dienstdoende internist moet weten
Post on 08-Feb-2022
5 Views
Preview:
TRANSCRIPT
13-6-2016
1
Wat elke dienstdoende internist moet weten van infectieziekten…
Snappercursus juni 2016 Jet Gisolf, internist-infectioloog,
Rijnstate ziekenhuis Arnhem
Snappercursus
• Antibiotica en resistentie
• Community acquired pneumonie
• S. aureus bacteriëmie
• Urineweginfecties
• Huid- en weke delen infecties
• Quiz
Antibiotica en resistentie
Principes
13-6-2016
3
Antibiotic stewardship
A team
Per 1-1-2015 verplicht in elk ziekenhuis, bestaande uit minstens internist-infectioloog, ZH apotheker, medisch microbioloog.
Richtlijnen vanuit het veld ( SWAB, praktijkgids)
Werkingsmechanismen
Craig (1998): Antimicrobial pharmacokinetics/pharmacodynamics (PK/PD)
Tijdsduur > MIC belangrijk: - betalactam-antibiotica - flucytosine - HIV proteaseremmers/NNRTI’s Max. concentratie belangrijk: - aminoglycosiden - quinolonen - daptomycine - rifampicine
Andere overwegingen: - weefselpenetratie? - penetratie in compartiment? - inactivatie ter plaatse van infectie?
Take home
• Antibiotica resistentie top prioriteit
• Ziekenhuis deel beperkt, maar toch: A team!
• Ken je eigen resistentie cijfers
13-6-2016
4
Community-acquired pneumonie
een casus
42-jarige man Gisteren terug van vakantie (Spanje). Sinds 2 dagen wat grieperig, gisteravond hoge koorts, rillerig. Sneller kortademig en niet-productieve hoest. Echtgenote vindt hem wat in de war. VG: blanco
LO/ zieke man, koortslip, T 39.6, pols 98, RR 116/72, ademfrequentie 30/minuut Rechts basaal rhonchi en gebied met bronchiaal ademen. Wat wilt u nog weten?
Welke aanvullende diagnostiek?
A. Pneumokokken antigeen test urine
B. Bloedkweek
C. CRP
D. Procalcitonine
E. Legionella antigeen test urine
F. Geïnduceerd sputum voor gram en kweek
Welke verwekker verwacht u op grond van de X-thorax?
A. Legionella
B. Pneumokok
C. H. influenzae
D. PJP
E. Weet niet
SWAB richtlijn CAP
Welke empirische therapie geeft u?
A. Amoxicilline-clavulaanzuur
B. Amoxicilline
C. Penicilline + ciprofloxacine totdat Legionella bekend is
D. Ceftriaxon
E. Moxifloxacin
13-6-2016
5
Welke test gebruikt u?
1. Indeling naar thuis, afdeling , ICU
2. AMBU-65
3. PSI
Pneumonia Severity Index (PSI)
Therapie: Penicilline 4 x 1 miljoen IE iv Ciprofloxacine 2 x 500 mg po
Na negatieve Legionella antigeen sneltest: ciprofloxacine gestopt Na 2 dagen, koortsvrij en klinisch goed: over op amoxicilline po Pneumokokken antigeen sneltest positief
Spanje?
13-6-2016
6
Wanneer over op orale therapie?
A. Als temperatuur genormaliseerd is
B. Temperatuur normaal en kan eten
C. Temperatuur normaal, kan eten en niet meer dyspnoïsch
D. Temperatuur normaal, kan eten, niet meer dyspnoïsch en goede saturatie
Hoe lang behandelt u deze pneumonie?
• 10 dagen
• 7 dagen
• 5 dagen
• 3 dagen
121 patiënten gerandomiseerd tussen: - 3 dagen amoxicilline iv + 5 dagen amoxicilline oraal - 3 dagen amoxicilline iv + 5 dagen placebo
- 18 + - Infiltraat op X-thorax - Koorts - PSI ≤ 110
26-jarige vrouw op SEH: - Sinds enige dagen ziek: malaise, hoesten, koortsig (niet
gemeten) en kortademig - Tevoren geen griep. Dag eerder naar huisarts: hoorde
niets over de longen, startte toch met amoxicilline-clavulaanzuur + prednisolon; geen piepen
- Vanochtend beter, vanmiddag zwak en kortademig - Ook wat pijn achter rechter mamma, niet
ademhalingsgebonden
Nog iemand met een verdenking CAP
13-6-2016
7
Deze X-thorax past bij
A. Lobaire pneumonie (vb. pneumokokken)
B. Atypische pneumonie
C. Allergische pneumonitis
D. Weet niet
Wat wilt u nog meer weten van de patiënt?
•
•
•
•
26-jarige vrouw op SEH: - Sinds enige dagen ziek: malaise, hoesten, koortsig (niet gemeten)
en kortademig - Tevoren geen griep. Dag eerder naar huisarts: hoorde niets over
de longen, startte toch met amoxicilline-clavulaanzuur + prednisolon; geen piepen
- Vanochtend beter, vanmiddag zwak en kortademig - Ook wat pijn achter rechter mamma, niet ademhalingsgebonden
- 12 dagen geleden terug van vakantie Colombia. Daar niet ziek. Hotels. 2 dagen jungle, veel muggenbeten, in rivier gezwommen, in grot geweest, niet gebeten door vleermuizen
- Sauna -, vogels -, geitenboerderij - - Werkt als promovendus: ‘leverschade door antibiotica’
26-jarige vrouw op SEH - Matig ziek, dyspnoïsch, kan geen volzinnen spreken,
ademfrequentie 16-20/min, droge hoest, T 37.4˚C, RR 110/60, pols 85/minuut regulair, SaO2 100% - Longen rechts midden verscherpt ademgeruis, rechts onder
verminderd ademgeruis
- Lab: L 14.8, CRP 288, Ureum 2.5, ALAT 18 - Bloedgas: pH 7.44, pCO2 31 mm Hg (4.12 kPa), pO2 152 mm Hg
(20.2 kPa), bic 20.9, sat 99.7%
Welke risico-inschatting hanteert u?
• AMBU-65 (CURB-65)
• PSI
• Klinische inschatting
13-6-2016
8
Richtlijnen
SWAB 2011
IDSA 2007
BTS 2009
AMBU-65 (CURB-65)
Lim et al. Thorax 2003
Conclusie
• Zowel AMBU-65 als PSI zijn geschikt om mortaliteit in te schatten
• PSI lijkt beter in staat om laag-risico patiënten te identificeren
• AMBU-65 is beter uitvoerbaar
• ‘Klinische blik’ blijft cruciaal
26-jarige vrouw op SEH - Matig ziek, dyspnoïsch, kan geen volzinnen spreken,
ademhalingsfrequentie 16-20/min, droge hoest, T 37.4˚C RR 110/60, pols 85/minuut regulair, SaO2 100% - Longen rechts midden verscherpt ademgeruis, rechts onder
verminderd ademgeruis
- Lab: L 14.8, CRP 288, Ureum 2.5, ALAT 18 - Bloedgas: pH 7.44, pCO2 31 mm Hg (4.12 kPa), pO2 152 mm Hg
(20.2 kPa), bic 20.9, sat 99.7%
- AMBU-65 score: 0
26-jarige vrouw op SEH
- AMBU-65 score: 0
- Sputumkweek - Legionella antigeen sneltest urine - Pneumokokken antigeen sneltest urine - Bloedkweek
Hoe gaat u haar behandelen?
A. Amoxicilline-clavulaanzuur doorgaan po
B. Amoxicilline-clavulaanzuur + macrolide po
C. Amoxicilline + macrolide po
D. Penicilline iv + ciprofloxacine po
E. Iets anders, namelijk…
13-6-2016
9
Wat hebben wij gedaan? - Ceftriaxon 1 x 2 gr + ciprofloxacine 2 x 500 mg po
Hoe ging het? Dag + 2: piekende koorts, hoest nog veel, ademfrequentie 24/min, CRP loopt op Cipro azitromycine
Dag + 3: IC Aanvullende diagnostiek: - HIV test - PCR op Chlamydia - Sputum inductie - Malaria diagnostiek - BAL
Sputum: auramine neg MAAR: na 2 dagen blijkt sputum (+ BAL) PCR TBC pos!
Test u op influenza?
1. Nooit
2. Altijd
3. In influenza seizoen ( hoe weet u dat?)
SWAB richtlijn CAP (2011):
Take home
• SWAB richtlijn CAP
• AMBU-65, PSI of kliniek
• Blijf nadenken, mn als
pt niet opknapt
• Denk aan influenza op het juiste moment
13-6-2016
10
S. aureus bacteriëmie Waarom belangrijk?
• Strooihaarden tot 73% ( Nijmegen 2012)
• Goede behandeling 66% ( Zwolle 2011)
75-jarige man, verwezen naar SEH
- 4 weken tevoren totale knieprothese links; 3 weken goed herstel, daarna pijn en dikker linker been
- Pijnstillers - 1 dag tevoren opname, kweken wond knie, start flucloxacilline 4 x 500 mg po - Nu: verward, verslikken, “verontrustend lab” - Subjectief vooral pijn knie en toename van al langer bestaande pijnklachten nek,
uitstralend naar rechter arm met krachtsverlies en tintelingen
VG: - Diabetes mellitus type 2 (insuline) - Rectumcarcinoom met eindstandig colostoma - Recidiverende urineweginfecties waarvoor nitrofurantoïne onderhoud
- Medicatie zeer uitgebreid - Sinds 3 dagen diclofenac + paracetamol - Sinds 1 dag flucloxacilline
75-jarige man, verwezen naar SEH
LO/ - Niet acuut ziek, adequaat, georiënteerd - RR 145/85, hartfrequentie 90/minuut, T 37.0, ademhaling 14/min, SaO2 96% - Niet nekstijf - Systolische souffle hart - Bilateraal wat crepitaties over de longen - Colostoma, links inguinaal wat vergrote lymfklieren - Rondom knie en gehele bovenbeen roodheid en zwelling - Onder patella operatielitteken open met pus en sanguïnolent vocht
Aanvullend onderzoek - CRP 265, Hb 6.4, L 9.8 met linksverschuiving, Tr 154, gluc 26.3 - Urinesed 5–10 leuko’s/gezichtsveld, nitriet +, bacteriën + - X-thorax niet afwijkend
Waarschijnlijkheidsdiagnose: - Urineweginfectie met ontregelde diabetes - Geïnfecteerde knieprothese met ontregelde diabetes - beide
75-jarige man, verwezen naar SEH
Patiënt wordt opgenomen door orthopeed, internist in medebehandeling wegens co-morbiditeit - Dag + 1: arthrotomie, spoelen, debridement: “zeer gecontamineerde wond, pus in alle
compartimenten”
- Bloedkweken: S. aureus in alle flesjes - Wondkweek: S. aureus
Welk antibiotica beleid?
A. Flucloxacilline 4 x 1 g iv
B. Flucloxacilline 6 x 1 g iv
C. Flucloxacilline 6 x 2 g iv
D. Flucloxacilline 6x 1 g iv + rifampicine 2 x 450
E. Anders, namelijk…..
13-6-2016
11
S. aureus bacteriëmie
• Incidentie (VS): 4-38/100.000 persoonsjaren
• Mortaliteit: 20-30%
• S. aureus in 11-12% van positieve bloedkweken
• MRSA dragerschap: – 1% in ziekenhuizen
– 0,13% in algemene bevolking
(varkenshouders: 20%)
S. aureus bacteriëmie Complicaties
• Endocarditis
• Abcessen
• Pneumonie
• Osteomyelitis
• Septische artritis
Bij S. aureus bacteriëmie dient altijd een aminoglycoside toegevoegd te worden
A. Eens
B. Oneens
2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis
The indications and pattern of use of aminoglycosides have changed. They are no longer recommended in staphylococcal NVE because their clinical benefits have not been demonstrated, but they can increase renal toxicity;128 when they are indicated in other conditions, aminoglycosides should be given in a single daily dose to reduce nephrotoxicity.129
Bij een S. aureus bacteriëmie altijd echocardiografie
A. Eens
B. Oneens
Richtlijnen
• SWAB/IDSA:
– Echocardiografie
– Bloedkweken tot (2-)3 dagen na start behandeling
13-6-2016
12
Bij een patiënt met S. aureus bacteriëmie altijd een trans-oesophageale echografie
A. Eens
B. Oneens
JAMA 2014
Literatuurstudie naar o.a. de waarde van Trans-oesofageale echocardiografie (TEE) vs. Trans-thoracale echocardiografie (TTE) → 9 observationele studies (4050 patiënten)
TEE vs. TTE: • 9 observationele studies (4050 patiënten) • Endocarditis: TEE 14-28% vs. TTE 2-15%
TTE ipv TEE (NPV: 93-100%): • Geen intra-cardiaal kunstmateriaal • Nosocomiale S. aureus infectie • Steriele bloedkweek <4 dagen • Geen hemodialyse • Geen aanwijzingen voor endocarditis obv secundaire foci
(embolieën/immunologische fenomenen)
Richtlijnen
• SWAB/IDSA: 14 dagen antibiotica intraveneus (flucloxacilline) bij
ongecompliceerde S. aureus bacteriëmie, anders 4-6 weken
Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2011
• Geen TEE: 60%
• Bloedkweek op dag 3: 6%
• Antibiotica <14 dagen: 33%
75-jarige man, verwezen naar SEH
Patiënt wordt opgenomen door orthopeed, internist in medebehandeling wegens co-morbiditeit - Dag + 1: arthrotomie, spoelen, débridement. “Zeer gecontamineerde wond, pus in alle
compartimenten”
- Bloedkweken: S. aureus in alle flesjes - Wondkweek: S. aureus
- start: flucloxacilline 6 x 2 gr iv
13-6-2016
13
75-jarige man, verwezen naar SEH
- urinekweek: Welk antibiotica beleid nu?
A. Amoxicilline-clavulaanzuur 4 x 1200 mg iv 2 wk
B. Cefuroxim 3 x 1500 mg + flucloxacilline 6 x 1 g 2 wk
C. Cefuroxim 3 x 1500 mg 2 wk
D. Cefuroxim 3 x 1500 mg 2 wk, daarna levofloxacine + rifampicine po gedurende 6 mnd
E. Anders, namelijk….
75-jarige man, verwezen naar SEH
- Dag + 3: langzaam progressieve distale parese armen, rechts > links - DD: RIP cervicaal of myositis - Patiënt weigert MRI CWK
- Dag + 8: spondylodiscitis niveau C7-Th1 met epiduraal abces met uitbreiding in de neuroforamina beiderzijds in nauwe relatie met de wortel C8 beiderzijds; prevertebrale vochtcollecties / abcesvorming
- Dag + 10: trans-thoracale echo geen vegetaties, moeilijk te beoordelen echo; patiënt weigert slokdarmecho
- Dag + 11: OK posterieure spondylodese met decompressie C6 – Th1 Kweek pus: geen groei
- Dag + 25: knieprothese verwijderd; peroperatief uitgebreide necrose musculatuur tot aan de enkel
- Dag +3 t/m dag +14: cefuroxim, eerste 3 dagen met gentamicine - Vanaf dag +14: flucloxacilline 6 gram continu
75-jarige man, verwezen naar SEH
- Dag + 50: koorts en oplopend CRP
Welke DD?
1. Drug fever
2. S. aureus is resistent geworden voor flucloxacilline
3. Lijnsepsis
4. Superinfectie
75-jarige man, verwezen naar SEH
- Dag + 50: koorts en oplopend CRP
- Centrale lijn uit - Kweek lijn: Candida - Kweek urine: Candida
- Dag + 56: T 39.3; oogarts; geen gist in fundo
- Dag + 58: bloedkweek C. albicans
- Na behandeling met echinocandine uiteindelijk koortsvrij en verder herstel, revalidatie
13-6-2016
14
De orthopeed belt u: 65-jarige man op de poli met koorts, geen verklaring op orthopedisch gebied; naar SEH
A/ sinds 2 dg koorts + rillingen. Tevens pijn rechter voet. Geen andere lokaliserende klachten VG/ 3 jaar geleden amputatie 1e straal rechter voet vanwege ischemie 3 jaar geleden mechanische aortaklep implantatie 1 jaar geleden voorvoetsamputatie rechts
LO/ matige zieke man, RR 153/67, HF 100/min, T 39.1, SaO2 95% hart: zachte systolische souffle, kunstkleptoon ulcus met roodheid op de voetstomp, hele rechter voet warm en pijnlijk geen endocarditis stigmata
Lab: CRP 275, L 16.7 met linksverschuiving,
U overweegt osteomyelitis met gevaar voor endocarditis. Welke empirische antibiotica?
1. Flucloxacilline 6 x 1 gr iv
2. Flucloxacilline 6 x 2 gr iv
3. Flucloxacilline 6 x 2 gr iv + aminoglycoside
4. Amoxicilline/clavulaanzuur 4 x 1200 iv + aminoglycoside
5. Vancomycine + gentamicine
6. Vancomycine + gentamicine + rifampicine
7. Geen empirische therapie
SWAB richtlijn 2002: De orthopeed belt u: 65-jarige man op de poli met koorts, geen verklaring op orthopedisch gebied; naar SEH
- bij opname wordt geen empirische therapie gestart - Dag + 1: trans-oesophageale echo: geen vegetaties
- Dag+ 1 om 23:00: temperatuur 39.6; internist vraagt zich af waarom er geen empirische therapie gestart is bij deze hoog-risico patiënt; start flucloxacilline 6 x 2 g
- Dag + 2: bloedkweken tonen S. aureus
Patient wordt verder behandeld als S. aureus osteomyelitis Herhaling echocardiografie: geen vegetaties
13-6-2016
15
Take home
• Staf aureus bacteriemie is levensbedreigend.
• Zoek de strooihaarden en de endocarditis.
• Geen compromissen in behandeling of behandelduur.
Een vrouw met een urineweginfectie
Een 42-jarige Indonesische vrouw wordt door de huisarts verwezen onder verdenking van diabetische ketoacidose en delier
- (Hetero)anamnese (vriendin): verward aangetroffen op de grond - Zou rechts in de buik pijn aangegeven hebben - Verblijft illegaal in Nederland, zou medicatie voor diabetes weigeren - Spreekt vrijwel geen Nederlands
LO/ - Suf, ziek, Kussmaul ademhaling, SaO2 99%, hartfrequentie 120/min, RR 125/70, T 37.4˚C - Droge slijmvliezen, niet nekstijf - Hart/longen geen afwijkingen - Abdomen soepel, diffuus drukpijnlijk
Lab: - Gluc 54, pH 7.04, bicarbonaat 3.3, ketonurie +++, L 24.4, CRP 572, kreat 341 (MDRD 13
ml/min) - Urine sediment > 50 leukocyten per gezichtsveld
Een 42-jarige Indonesische vrouw wordt door de huisarts verwezen onder verdenking van diabetische ketoacidose en delier
- Bloedkweken: E. coli
- Werkdiagnose: diabetische ketoacidose + urosepsis
Welke antibiotische therapie?
1. Derde generatie cefalosporine
2. Derde generatie cefalosporine + gentamicine
3. Derde generatie cefalosporine + ciprofloxacine
4. Amoxicilline/clavulaanzuur + ciprofloxacine
5. Anders, namelijk…
NB: 78 pagina’s!
13-6-2016
16
Stroomdiagram gecompliceerde urineweginfectie
• Afname adequate diagnostiek
• Start adequate empirische therapie
• Bevorderen versmalling / switch naar orale therapie
• Rekening houden met bijzondere omstandigheden (CAD, ESBL kolonisatie, sepsis)
Keuze empirische therapie
• Verwekkers
• Resistentiepatroon
• Weefselpenetratie
• Voorbehouden antibiotica
Resistentie coliforme Gram-negatieve staven
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
30.0
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014-
Q1
2014-
Q2
Jaar
perc
en
tag
e cefuroxim
gentamicine
ciprofloxacin
ESBL
Bijzondere condities
1. Extended-spectrum beta-lactamase producerende verwekkers
2. Patiënten met catheter
3. Sepsis
ESBL • 2 retrospectieve studies met 100 patiënten (Pena, 2008) en 34 patiënten
(Kola, 2007):
Mortaliteit is niet hoger bij ESBL E. coli UWI vs. niet-ESBL
• Retrospectieve studie 232 patiënten (Frakking 2013) met ESBL-bacteriëmie:
Inadequate antibiotica tijdens eerste 48 uur is niet geassocieerd met verhoogde mortaliteit
13-6-2016
17
Afwijkende condities
1. Extended-spectrum beta-lactamase producerende verwekkers
2. Patiënten met catheter
3. Sepsis
Patiënten met catheter
Adequacy of an evidence-based treatment guideline for complicated urinary tract infections in the Netherlands and the effectiveness of guideline adherence V. Spoorenberg Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2013) 32:1545–1556
Patiënten met catheter
• Amoxicilline/clavulaanzuur + gentamicine: 3% inadequaat
• Exclusie enterococcen: 3e generatie cefalosporine + gentamicine: 2% inadequaat
Adequacy of an evidence-based treatment guideline for complicated urinary tract infections in the Netherlands and the effectiveness of guideline adherence V. Spoorenberg Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2013) 32:1545–1556
Timing catheterwissel • RCT onder 55 verpleeghuispatiënten met een UWI: catheterwissel leidt tot
snellere klinische verbetering en minder recidieven na 28 dagen1
• Catheterwissel leidde bij 270 verpleeghuispatiënten in 4 – 10 % tot een asymptomatische bacteriëmie2-4
• Het wisselen van een catheter onder antibioticaprofylaxe vermindert bacteriurie, maar er zijn tegenstrijdige resultaten of dit ook tot minder urineweginfecties leidt5-8
• Er zijn geen studies gedaan naar het nut van antibioticaprofylaxe ter preventie van bacteriëmie
• In zowel de Amerikaanse als Nederlandse richtlijn wordt het wisselen van een catheter onder antibioticaprofylaxe derhalve niet aangeraden
1 Raz et al.Chronic indwelling catheter replacement before antimicrobial therapy for symptomatic urinary tract infection. J Urol 2000. 2 Jewes et al. Bacteriuria and bacteraemia in patients with long-term indwelling catheters. J Med Microbiol 1988. 3 Polastri et al. Absence of significant bacteremia during urinary catheter manipulation in patients with chronic indwelling catheters. J Am Geriatr Soc 1990. 4 Bregenzer et al. Low risk of bacteremia during catheter replacement in patients with long-term urinary catheters. Arch Intern Med 1997. 5-8 Wazait et al. 2004, Hustinx et al. 1991, Pfefferkorn et al. 2009. van Hees et al. 2001
Afwijkende condities
1. Extended-spectrum beta-lactamase producerende verwekkers
2. Patiënten met catheter
3. Sepsis
Sepsis criteria
13-6-2016
18
Dubbeltherapie bij sepsis
• Pro’s:
– Zieke patiënt: geen ruimte voor inadequate therapie
– Breder antibiotisch spectrum
– Synergisme
• Con’s:
– Kosten
– Toxiciteit
– Resistentievorming
Dubbeltherapie bij sepsis
• Een prospectieve studie onder 2124 patiënten met een gramnegatieve bacteriëmie liet zien
dat in 32% inadequate therapie was gestart. 1 De mortaliteit bij deze patiënten was verhoogd (34% vs. 18%).
• De mortaliteit bij 937 patiënten met een bacteriëmie vanuit de urinewegen is hoger bij inadequate antibiotica (25 vs. 13%, OR 2.2)2
• Adequate antibiotische therapie < 1 uur geeft verhoogde overleving bij septische shock in 2731 patiënten.3
• SWAB richtlijn 2010: geen bewijs voor dubbeltherapie bij sepsis in niet-neutropene
patiënten.
1 Leibovici et al. Monotherapy versus beta-lactam-aminoglycoside combination treatment for gram-negative bacteremia: a prospective, observational study. Antimicrob Agents Chemother. 1997 2 Leibovici et al. The benefit of appropriate empirical antibiotic treatment in patients with bloodstream infection. J Intern Med 1998 3 Kumar. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006;
Toxiciteit
• In 14% van IC-patienten treden nierfunctiestoornissen op bij toevoeging gentamicine 1 dd 7 mg/kg 1
– Indien dit eenmalig 5 mg/kg gegeven wordt: geen effect op NF (Cobussen 2015)
– Bij overlevenden treedt in 72% herstel op
• SWAB richtlijn sepsis 2:
– Het toevoegen van een aminoglycoside kan gebruik van carbapenems verminderen
– Advies: laten leiden door lokale microbiologie en resistentie data.
1 Buijk SE, Mouton JW, Gyssens IC, Verbrugh HA, Bruining HA. Experience with a once-daily dosing program of aminoglycosides in critically ill patients. Intensive Care Med. 30 2002 Jul;28(7):936-42.
2 SWAB Richtlijn Sepsis 2012
Verdenking gecompliceerde urineweginfectie*: - UWI met tekenen van weefselinvasie of systemische infectie (o.a. koorts, flankpijn, delier) - UWI bij mannen, immuungecompromitteerden, zwangeren of bij afwijkingen van de tractus urogenitalis
Gekoloniseerd met ESBL
- Neem urinekweek af - Neem twee bloedkweeksetjes af indien temperatuur > 38.0 graden - Indien paracetamolgebruik of uremie: neem altijd bloedkweek af
Niet gekoloniseerd met ESBL
- Start carbapenem - Indien catheter: wissel 24-48h na
start AB
- Start ceftriaxon (of 2e generatie met gentamicine)
- Indien voorbehandeling met antibioticum OF ernstige sepsis: voeg gentamicine toe
Geen catheter Catheter in situ > 14 dagen of intermitterende catheterisatie
- Start ceftriaxon + gentamicine (NB: ook afhankelijk van lokale resistentiedata)
- Wissel catheter 24-48h na start AB
- Antibiotica aanpassen op basis van kweek en antibiogram - Zodra mogelijk over op orale therapie
*Ongecompliceerde urineweginfecties (= cystitis bij niet-zwangere, immuuncompetente vrouw zonder afwijkingen van de tractus urogenitalis ) vallen buiten dit stroomdiagram. Behandeling volgens NHG richtlijn Urineweginfecties)
Een 42-jarige Indonesische vrouw wordt door de huisarts verwezen onder verdenking van diabetische ketoacidose en delier
- Bloedkweken: E. coli
- Werkdiagnose: diabetische ketoacidose + urosepsis
- Goede klinische respons; sufheid verdwijnt; glucoses komen onder contrôle
- Persisterende pijn rechter flank: echo + CT: wanneer ?
- R/ cefuroxim + ciprofloxacine
13-6-2016
19
Een 42-jarige Indonesische vrouw wordt door de huisarts verwezen onder verdenking van diabetische ketoacidose en delier
- “Emfysemateuze” pyelonefritis: percutane drainage
- Dag + 4: pijn linker oog en fotofobie - Oogarts: endogene endophthalmitis
- Vitrectomie, kweek glasvocht: E. coli
- Renogram na 1 maand: nog asymmetrie ten nadele van rechts
- Geen lichtperceptie linker oog
- Na 2 maanden in goede conditie ontslagen
- Terug naar Indonesië
Take home
• UWI richtlijn SWAB
• Bij sepsis initieel goed AB afdekken
• CAD wissel bij UWI
• Gewone CAD wissel niet onder AB profylaxe
• Snel stroomlijnen, als oraal, naar huis!
Huid- en weke delen infecties 2 patiënten met beta-hemolytische streptokokken-groep A bacteriëmie
Man, 71 jaar, komt op SEH met sinds 1 dag een beurs gevoel aan het linker scheenbeen, met vervolgens een zich uitbreidende uitslag op het onderbeen Geen wondjes of trauma bemerkt Wel malaise, koorts en koude rillingen Nacht voor presentatie ook pijn rechter enkel; kan er niet op staan
Amerikaan, op doorreis uit Dubai op bezoek bij zijn dochter
LO/ matig ziek, T 39.5, ademfrequentie 15-19/min, RR 125/75, SaO2 95% Li been: scherp/onscherp begrensde roodheid onderbeen, mogelijk excoriaties; wat mycose interdigitaal Re enkel: pijnlijk, geen roodheid, geringe zwelling
Man, 71 jaar, komt op SEH met sinds 1 dag een beurs gevoel aan het linker scheenbeen, met vervolgens een zich uitbreidende uitslag op het onderbeen
13-6-2016
20
Man, 71 jaar, komt op SEH met sinds 1 dag een beurs gevoel aan het linker scheenbeen, met vervolgens een zich uitbreidende uitslag op het onderbeen
Lab: L 12.1 met linksverschuiving, CRP 324, kreatinine 108
Welke empirische therapie?
1. Flucloxacilline 4 x 500 mg po
2. Flucloxacilline 6 x 1 g iv
3. Flucloxacilline 6 x 1 g iv + eenmalig gentamicine
4. Penicilline 6 miljoen IE continu iv
5. Penicilline 6 miljoen IE continu + clindamycine
6. Anders, namelijk…..
Man, 71 jaar, komt op SEH met sinds 1 dag een beurs gevoel aan het linker scheenbeen, met vervolgens een zich uitbreidende uitslag op het onderbeen
Er wordt gestart met flucloxacilline 6 x 1 gr iv + eenmalig gentamicine (…)
Dag + 1: Bloedkweek: beta-hemolytische streptokok groep A
Rechter enkel: Punctie: geen kristallen, aspecifiek ontstekingsbeeld Arthroscopisch spoelen: forse arthrose, verder gb; kweek: neg
Man, 71 jaar, komt op SEH met sinds 1 dag een beurs gevoel aan het linker scheenbeen, met vervolgens een zich uitbreidende uitslag op het onderbeen
Er wordt gestart met flucloxacilline 6 x 1 gr iv + eenmalig gentamicine
Dag + 1: Bloedkweek: beta-hemolytische streptokok groep A
Opnameduur: 7 dagen Pijn en roodheid na enkele dagen minder CRP 329 – 479 – 119 Ontslag met amoxicilline po
66-jarige vrouw om 09:45 uur op SEH Heteroanamnese partner: Sinds 3 dagen niet lekker, koud gevoel, grieperig, anorexie, waterdunne ontlasting Misselijk, niet gebraakt
Al langere tijd bloed bij de ontlasting Is al een tijdje met prednison gestopt Om 04:00 uur nog naar toilet, valneiging. Partner wilde huisarts bellen, patiënte wilde wachten tot de ochtend Kon in de ochtend niet meer spreken
VG: Hypertensie Reumatoïde arthritis Rx/ methotrexaat 25 mg/wk losartan/hydrochloorthiazide omeprazol
66-jarige vrouw om 09:45 uur op SEH Heteroanamnese partner: Sinds 3 dagen niet lekker, koud gevoel, grieperig, anorexie, waterdunne ontlasting Misselijk, niet gebraakt
LO/ E4M6V expressieve afasie, begrijpt alles goed, ontkent pijn Niet nekstijf Knijpt op verzoek, biceps 4/5 Paralyse rechterbeen
13-6-2016
21
66-jarige vrouw om 09:45 uur op SEH Heteroanamnese partner: Sinds 3 dagen niet lekker, koud gevoel, grieperig, anorexie, waterdunne ontlasting Misselijk, niet gebraakt
Evaluatie SEH-arts: A vrij, geen nekstijfheid B bdz VAG, SaO2 niet te meten (perifere vasoconstrictie), non-rebreathing mask 15 l/min C hypotensief tot 56 mm Hg systolisch; in ambulance hoog, pols 150/minuut D E4M6, afasie, lijkt wel alles te begrijpen E T bij binnenkomst 34.2˚C, gemarmerde huid
CRP 356 L 7.1, extreme linksverschuiving Kreatinine 243 LDH 471 CK 5085
pH 7.13 pCO2 38 mm Hg (5,05 kPa) pO2 51 mm Hg (6,78 k Pa) Bic 11.9 Lactaat 8.2
66-jarige vrouw om 09:45 uur op SEH Heteroanamnese partner: Sinds 3 dagen niet lekker, koud gevoel, grieperig, anorexie, waterdunne ontlasting Misselijk, niet gebraakt
X-thorax: gb CT brein: gb CT abdomen: doorbloeding nieren verminderd, verdikking ileopsoas, geen perforatie
Opname IC Volumeresuscitatie, inotropica, Cefuroxim + ciprofloxacine Na 5 uur patiënte overleden
Bloedkweek: beta-hemolytische streptokokken groep A
Huid- en weke delen infecties
Type Kenmerken Verwekker(s) Empirischetherapie
Cellulitis DermisensubcutisVaagbegrensdKlinischsubacuutbeloopSomspurulent
SaureusBetahemolytischestreptococ
fluclox
Erysipelas OppervlakkigerindehuisVerhevenScherpebegrenzingKlinischacuutbeloop
BetahemolytischestreptococASoms:StrepGStrepCSaureus
Penicilline
Abces ZwellingFluctuatieRoodheid
Saureus Drainage
Fasciitisnecroticans
Huidendiepergelegenstructuren:fascie,spierlaagExtreempijnlijkZiek,sepsis
TypeI:Polymicrobieelmetanaeroben,non-Astrep,Saureus,GramnegTypeII:BetahemolytischestreptococA
Community-acquired:Amoxi-clav+clindaNosocomiaal:Idem+aminoglycoside
Gunderson CG; Am J Med 2011
13-6-2016
22
Toxic shock syndrome (TSS)
• Nierfalen
• Trombocytopenie of diffuus intravasale stolling
• Leverfunctiestoornissen
• Acute respiratory distress syndrome (ARDS)
• Gegeneraliseerd exantheem +/- vervelling
• Weke delen necrose of fasciitis
≥2 van bovenstaande
Toxic shock syndrome (TSS)
• Pyrogene exotoxinen gaan aspecifieke binding aan tussen MHC-II molecuul van de antigeen- presenterende cel en T-lymfocyt
• Massale pro-inflammatoire cytokinemie
Toxic shock syndrome (TSS)
• Penicilline therapie van voorkeur voor S. pyogenes als GEEN TSS en ongecompliceerde infectie (NB: in empirie kiezen voor flucloxacilline!)
• Bij TSS: clindamycine interfereert met expressie van M-eiwitten en productie van pyrogene exotoxinen: Voorkeur wordt dan amoxicilline/clavulaanzuur + clindamycine of indien nosocomiaal tevens toevoegen gentamicine
• Lokale (soms majeure) chirurgie/débridement
• Immunoglobulinen?
Take home
• Klinisch onderscheid stafylococ en streptococ huidinfectie moeilijk te maken
• Cave fasciitis necroticans, dan chirurgie
• Let op toxine productie, dan clindamycine meteen toevoegen
13-6-2016
23
Eschar tgv rickettsiose
Creeping eruption: cutane larva migrans
Dengue rash
U schrijft een 73 jarige dame, die tot haar 19de in Suriname gewoond heeft, prednison voor ivm arteritis temporalis.
Verder:
1. Controleert u haar hepatitis B status
2. Controleert u Strongyloides serologie
3. Controleert u haar TBC status
13-6-2016
24
Iemand met een positieve IGRA heeft:
1. Een actieve tuberculose
2. Een latente tuberculose
3. Kan allebei
Iemand die HBsAg-, anti-HBc+ en antiHBs+ is, is:
1. chronische hepatitis carrier
2. genezen van zijn hepatitis B
3. gevaccineerd
Een huisarts belt, patiënt is anti-HCV +, u:
1. denkt: zal wel een junk zijn, niks aan te doen
2. feliciteert haar: deze patiënt gaan we genezen met de nieuwe DAA’s
3. anders, namelijk…
Wat vind u van deze vragen over hepatitis?
1. Zinloos, daar zijn MDL artsen voor
2. Bruikbaar in de praktijk
3. Ik wil koffie!
U neemt een HIV positieve patiënt met een pneumonie op, u
1. Belt de HIV behandelaar
2. Heeft eerst gecheckt dat CD4 goed waren
3. U heeft interacties met de HIV medicatie gecheckt op www.HIV_druginteractions.org
4. U heeft de HIV medicatie op de juiste tijd voorgeschreven
5. Anders, namelijk..
13-6-2016
25
Er is een bijtaccident geweest, slachtoffer en dader zijn op SEH, beide worden op hepatitis B getest. Verder:
1. Test u de dader op HIV, zodat het slachtoffer PEP kan krijgen, als dader positief is.
2. Test u het slachtoffer op HIV, zodat de dader PEP kan krijgen als slachtoffer positief is
3. Anders, namelijk…
Wat is niet waar over PreP?
1. Prep werkt in geselecteerde hoog risico populatie ter preventie van HIV
2. Prep kan dagelijks worden genomen of rond de onveilige sex
3. Prep wordt vergoed door ziektekosten-verzekering
En nu koffie!
top related