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Dr Meseguer ArceMayo 2006

www.alergomurcia.com

SÍNDROME NEFRÓTICO ASOCIADO

A ANISAKIASIS GASTROALÉRGICA

Dr José Meseguer Arce

H.U. “Virgen de la Arrixaca”.

Murcia (España)

CASO CLÍNICO

1ª VISITA

- Mujer 60 a. Ama de casa.

-MC: Urticaria/Angioedema (2 a.) episódicos controlados conantihistamínicos y corticoides sistémicos.Conjuntivitis.

- AP: HTA - fosinopril (1 a.).¿Hipersensibilidad? a Penicilina (30 a.).No atopia.

- ANALITICA: P. cutáneas neumoalergenos y alimentos: negativasIgE total > 1000 UI/mlEosinófilos sangre: 523,6/µl (8,5%)Entamoeba coli en hecesBT, Cr, Prot. Totales, GPT, F. Alcalina, colesterol, triglicéridos, proteinograma, TSH, T4, VSG,orina (anormales y sedimento): TODO NORMAL.

2ª VISITA (10 MESES DESPUÉS)- Episodio de urticaria generalizada, angioedemade cara y náuseas que precisó asistencia urgente,9 horas después ingesta de boquerones crudos.

- 3 semanas después: IgE total 2000 UI/ml, hipoproteinemia 5.4 gr/dlhipoalbuminemia 2.5 gr/dlaumento alfa-2 y beta-globulinas

- Varias semanas más tarde: edemas EE II y párpados, dispepsia y malestar generalproteinuria 892.5 mg/díahipercolesterolemia

Se inicia dieta sin pescado ni marisco.

- 6 meses después: proteinuria 7.7 gr/día. Se inicia tratamientocon ciclosporina A, 125 mg c/12 h.IgE total 1500 UI/mlIgE anisakis >100 kU/l

URTICARIA/ANGIOEDEMA EPISÓDICOS ¿ PESCADO?

IgE total > 1000 UI/ml ; Eosinófilos: 524/µl (8,5%)

U-AE + NAUSEAS tras ingesta BOQUERONES CRUDOS

HIPOALBUMINEMIAHIPOPROTEINEMIA IgE total 2000 UI/mlAUMENTO GLOBULINAS ALFA Y BETA

PROTEINURIAHIPERCOLESTEROLEMIA

3 semanas

SÍNDROME NEFRÓTICO ASOCIADO AANISAKIASIS GASTROALÉRGICA

ESTUDIO ALÉRGICO-INMUNOLÓGICO

PRICK-TEST

LátexHuevoLechePescadosMoluscos y crustáceosHarinasFrutas y vegetalesFrutos secosAcarosMohosPólenesBoquerón crudo y fritoSardina cruda y frita

Negativo

PRICK-TESTpápula/eritema (mm)

Anisakis 7/25

S. Salina -

Histamina 6/29

C3, C4ASLOFRANAAnti-DNAAnticardiolipinaIC circulantesIgGIgAIgM

ELISA anisakis :IgG: 1/1280IgA: 1/160IgM: 1/40

Normal o negativo

IgE total

IgE específicaanisakis: > 100 kU/l áscaris: 4,51 kU/l; 1,30 kU/l pescadomoluscos y crustáceosechinococcus

Immunoblotting anisakis

Linfocitos Tproducción de linfoquinasrespuestas proliferativas

HLA: HLA-B12

Negativo

SEROLOGÍA:

Hepatitis B, C y ACitomegalovirusVirus E-BarrVIHEchinococcusToxocaraToxoplasmaLeishmaniaTreponemaBrucellaMycoplasma

Normal o negativo

SANGRE

Hemograma: Anemia normo-normo, reversibletras suspender ciclosporina.

VSG: normal

BioquímicaGlucosa, coagulación, Cr, urea, ac. úrico, bilirrubinaGPT, GOT, GGT, FA, CPK, LDH, proteína C reactiva,proteínas totales, proteinograma, P, Na, K, Cl, Ca, Mg, Fe, ferritina, péptido C, colesterol, HDL, LDL, VLDL,triglicéridos: TODO NORMAL.

HormonasTSH, T4: normales

Parásitos: Negativo

Examen básico: NormalMicroalbuminuriaProteinuria 24 horasCociente microalbúmina/creatininaProteínas (Bence Jones, Inmunofijación) : NegativoBioquímica: Normal

GASTRODUODENOSCOPIA (Diferida)

· Gastritis crónica y aguda en antro, cuerpo y bulboduodenal sin H. pylori, gusanos ni huevos.

· Inflamación crónica inespecífica duodeno distal.

TAC TORACO-ABDOMINAL

· Lesiones apicales residuales lóbulo superior pulmónizquierdo.

U-AE BoquerónS. NefróticoCiclosporina

Ingesta boquerón crudo

Ingesta boquerón

F o s i n o p r i l

SINDROME NEFROTICO ASOCIADO A ANISAKIASIS GASTROALERGICA

0100200300400500600700800900

10001100120013001400150016001700180019002000

ene-96 ene-97 ene-98 ene-99 ene-00 ene-01 ene-02

tiempo

IgE totalIgE anisakisproteinuria

eflazacort90 m

proteinuria orina 24 h.

012345678

may-97 may-98 may-99 may-00 may-01tiempo

Ciclosporina

0,640,4 0,24 0,38

0,128 0,124 0,167 0,082

abr-96 abr-97 abr-98 abr-99 abr-00 abr-01

tiempo

lípid

Microalbuminuria Proteinas orina especial Colesterol Trigliceridos

C i c l o s p o r i n aS. Nefrótico

IgE anisakis

020406080

100120140160180200

sep-97 sep-98 sep-99 sep-00

tiempo

49,333,3

>100 >100

34 33,1 23,5

eos./mcl

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

tiempo

EOSINÓFILOS SANGRE

IL-4 p IL-4 c IL-5 pIL-5 c IL-2 p IL-2 c

sinantígeno

Anisakis10 ng/ml

Anisakis100 ng/ml

Anisakis1000 ng/ml

Anisakis10000 ng/ml

TT 20 µg/ml

SECRECCIÓN CITOQUINAS CULTIVOS LINFOCITOSPERIFÉRICOS PURIFICADOS* (Media aritmética 4 y 7 días)

*Tratamiento con Ciclosporina

562 723

0200400600800

100012001400160018002000

IL-4 p IL-4 c IL-5 p IL-5 c IL-2 p IL-2 c

SECRECCIÓN AMPLIFICADA† CITOQUINAS CULTIVOS LINFOCITOS PERIFÉRICOS PURIFICADOS* (Media aritmética 5 y 8 días)

†Ionóforo cálcico. *Tratamiento con Ciclosporina

sinantígeno

Anisakis10 ng/ml

Anisakis100 ng/ml

Anisakis1000 ng/ml

Anisakis10000 ng/ml

TT 20 µg/ml

Paciente Control

RESPUESTAS PROLIFERATIVAS INDUCIDAS “IN VITRO”*(Media síntesis DNA linfocitos periféricos purificados en cultivos 4 y 7 días)

Anisakis10 ng/ml

Anisakis100 ng/ml

Anisakis1000 ng/ml

Anisakis10000 ng/ml

PPD 20 µg/ml

TT20 µg/ml

02000400060008000

100001200014000160001800020000

Paciente Control

RESPUESTAS PROLIFERATIVAS INDUCIDAS “IN VITRO”*(Media síntesis DNA linfocitos periféricos purificados en cultivos 4 y 7 días)

sinestímulo

PHA30 µg/ml

ConA30 µg/ml

DT360 ng/ml

PWM-S40 µg/ml

APM100 ng/ml

1997 1998 1999 2000 2001

TENSIÓN ARTERIAL MEDIA

Sistólica Diastólica

doxazosina I b e r s a r t a nFelodip.

75 mg/12

1997 1998 1999 2000

tiempo

NIVELES CICLOSPORINA

100 mg/12

125 mg/12

100 mg/12

SÍNDR. NEFRÓTICO POR ENFERMEDADES GLOMERULARES PRIMARIAS.-

A. Enfermedad de cambios mínimosB. Glomerulonefritis mesangial proliferativa (Incluida la enfermedad

de Berger o nefropatía IgA).C. Glomeruloesclerosis focal y segmentariaD. Glomerulonefritis membranosaE. Glomerulonefritis mesangiocapilar

1. Tipo I2. Tipo II3. Otras variantes

F. Otras lesiones raras:1. GN con semilunas2. “ proliferativa focal y segmentaria

(Incluida la enfermedad de Berger).3. GN fibrilar, inmunotactoide o ambas

SÍNDROME NEFRÓTICO SECUNDARIO

INFECCIONES: GN postestreptocócica, endocarditis, sífilis secundaria, hepatitis B, SIDA, mononucleosis infecciosa, paludismo, esquistosomiasis. filariasis.

FÁRMACOS: Au, Me, penicilamina, heroína, AINEs, probenecid, captopril, tridione, mezantoina, perclorato, antiveneno, antitoxinas, medio de contraste.

NEOPLASIAS: Hodgkin, linfomas, leucemia, carcinomas, melanomas, tumor de Wilms.

MULTISISTÉMICOS: LES, vasculitis y enfermedades del colágeno, amiloidosis,síndr. Goodpasture, d. herpetiforme, sarcoidosis.

HEREDOFAMILIARES: Diabetes, síndr. de Alport, enf. cel. falciformes, enf. de Fabry,síndr. uña-rótula, lipodistrofia, deficiencia de lecitin-colesterol aciltransferasa, síndr. nefrótico congénito.

DIVERSOS: Toxemia preeclámpsica, tiroiditis, mixedema, obesidad maligna, hipertensión reno-vascular, nefritis intersticial con reflujo vésico-ureteral, rechazo crónico de aloinjerto, picadura de abeja.

SÍNDROME NEFRÓTICO CAMBIOS MÍNIMOSPRIMARIO (IDIOPATICO)

- Con atopia: polen, alimentos. - Sin atopia

SECUNDARIO

- Inhalación larvas de chironómidos (Moneret-Vautrín D. A. Allergy 2005)- E. Hodgkin- Linfoma no Hodgkin- Tumores sólidos- Linfoadenopatía angioinmunoblástica- Nefropatía IgA- Diabetes Mellitus- Sífilis- VIH- Parásitos: Schistosoma, Filaria, Strongyloides, Echinococcus.- Fármacos: AINEs, Interferón, Litio, Oro, Rifampicina, Trimetadiona,

Metimazole, Captopril.

ENFERMEDAD DE CAMBIOS MÍNIMOS PRIMARIA

NEFROSIS LIPOIDE, LESIÓN NULA, ENFERMEDAD DE LOS PODOCITOS

15-20% ADULTOS

HLA-B12

FILTRADO GLOMERULAR NO ALTERADO

MUY BUENA RESPUESTA A ESTEROIDES Y CICLOSPORINA

RECIDIVAS FRECUENTES

REMISIONES ESPONTÁNEAS

ALTERACIONES INMUNIDAD CELULAR EN S. N. CAMBIOS MÍNIMOS

INSUFICIENCIA FORMACIÓN COLONIAS CELULAS T

NIVELES SÉRICOS ELEVADOS DE RECEPTORES SOLUBLES DE IL-2

DISMINUCIÓN REACTIVIDAD A MITÓGENOS DE LOS LINFOCITOS T

FACTOR DE AUMENTO DE PERMEABILIDAD GLOMERULAR PRODUCIDOPOR LINFOCITOS T E INHIBIDO POR CICLOSPORINA

Glomeruloesclerosisfocal y segmentaria

Enfermedad de cambios mínimos

GN proliferativamesangial

Glomerulopatíamembranosa

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

Enfermedad de cambios mínimos GN proliferativa mesangial

Glomerulopatía membranosa

EdadProteinuria persistente ó >10 gHTAHiperlipemiaCreatinina sérica elevadaEnfermedad sistémica

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO

SÍNDROME NEFRÓTICO

INDICACIONES CICLOSPORINA

· ESTEROIDE - DEPENDIENTE

· ESTEROIDE - RESISTENTE

· CONTRAINDICACIÓN DE CORTICOIDES

· MONOTERAPIA EN S. N. CAMBIOS MÍNIMOS: Eficaz y segura en adultos durante 43 meses de tratamiento (Ittel TH, et al.)

· CUADRO CLÍNICO-ANALÍTICO

· PATOCRONIA

· HLA-B12

· PATRÓN RESPUESTA TH2

· RESPUESTA A CICLOSPORINA

· AUSENCIA OTRAS CAUSAS

Enfermedad cambiosmínimos secundaria a

anisakiasisgastro-alérgica

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