sÍndrome nefrÓtico asociado a anisakiasis … · sindrome nefrotico asociado a anisakiasis...
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Dr Meseguer ArceMayo 2006
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SÍNDROME NEFRÓTICO ASOCIADO
A ANISAKIASIS GASTROALÉRGICA
Dr José Meseguer Arce
H.U. “Virgen de la Arrixaca”.
Murcia (España)
Dr Meseguer ArceMayo 2006
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CASO CLÍNICO
1ª VISITA
- Mujer 60 a. Ama de casa.
-MC: Urticaria/Angioedema (2 a.) episódicos controlados conantihistamínicos y corticoides sistémicos.Conjuntivitis.
- AP: HTA - fosinopril (1 a.).¿Hipersensibilidad? a Penicilina (30 a.).No atopia.
- ANALITICA: P. cutáneas neumoalergenos y alimentos: negativasIgE total > 1000 UI/mlEosinófilos sangre: 523,6/µl (8,5%)Entamoeba coli en hecesBT, Cr, Prot. Totales, GPT, F. Alcalina, colesterol, triglicéridos, proteinograma, TSH, T4, VSG,orina (anormales y sedimento): TODO NORMAL.
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2ª VISITA (10 MESES DESPUÉS)- Episodio de urticaria generalizada, angioedemade cara y náuseas que precisó asistencia urgente,9 horas después ingesta de boquerones crudos.
- 3 semanas después: IgE total 2000 UI/ml, hipoproteinemia 5.4 gr/dlhipoalbuminemia 2.5 gr/dlaumento alfa-2 y beta-globulinas
- Varias semanas más tarde: edemas EE II y párpados, dispepsia y malestar generalproteinuria 892.5 mg/díahipercolesterolemia
Se inicia dieta sin pescado ni marisco.
- 6 meses después: proteinuria 7.7 gr/día. Se inicia tratamientocon ciclosporina A, 125 mg c/12 h.IgE total 1500 UI/mlIgE anisakis >100 kU/l
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URTICARIA/ANGIOEDEMA EPISÓDICOS ¿ PESCADO?
IgE total > 1000 UI/ml ; Eosinófilos: 524/µl (8,5%)
U-AE + NAUSEAS tras ingesta BOQUERONES CRUDOS
HIPOALBUMINEMIAHIPOPROTEINEMIA IgE total 2000 UI/mlAUMENTO GLOBULINAS ALFA Y BETA
EDEMA
PROTEINURIAHIPERCOLESTEROLEMIA
3 semanas
SÍNDROME NEFRÓTICO ASOCIADO AANISAKIASIS GASTROALÉRGICA
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ESTUDIO ALÉRGICO-INMUNOLÓGICO
PRICK-TEST
LátexHuevoLechePescadosMoluscos y crustáceosHarinasFrutas y vegetalesFrutos secosAcarosMohosPólenesBoquerón crudo y fritoSardina cruda y frita
Negativo
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PRICK-TESTpápula/eritema (mm)
Anisakis 7/25
S. Salina -
Histamina 6/29
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C3, C4ASLOFRANAAnti-DNAAnticardiolipinaIC circulantesIgGIgAIgM
ELISA anisakis :IgG: 1/1280IgA: 1/160IgM: 1/40
Normal o negativo
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IgE total
IgE específicaanisakis: > 100 kU/l áscaris: 4,51 kU/l; 1,30 kU/l pescadomoluscos y crustáceosechinococcus
Immunoblotting anisakis
Linfocitos Tproducción de linfoquinasrespuestas proliferativas
HLA: HLA-B12
Negativo
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SEROLOGÍA:
Hepatitis B, C y ACitomegalovirusVirus E-BarrVIHEchinococcusToxocaraToxoplasmaLeishmaniaTreponemaBrucellaMycoplasma
Normal o negativo
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SANGRE
Hemograma: Anemia normo-normo, reversibletras suspender ciclosporina.
VSG: normal
BioquímicaGlucosa, coagulación, Cr, urea, ac. úrico, bilirrubinaGPT, GOT, GGT, FA, CPK, LDH, proteína C reactiva,proteínas totales, proteinograma, P, Na, K, Cl, Ca, Mg, Fe, ferritina, péptido C, colesterol, HDL, LDL, VLDL,triglicéridos: TODO NORMAL.
HormonasTSH, T4: normales
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HECES
Parásitos: Negativo
ORINA
Examen básico: NormalMicroalbuminuriaProteinuria 24 horasCociente microalbúmina/creatininaProteínas (Bence Jones, Inmunofijación) : NegativoBioquímica: Normal
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GASTRODUODENOSCOPIA (Diferida)
· Gastritis crónica y aguda en antro, cuerpo y bulboduodenal sin H. pylori, gusanos ni huevos.
· Inflamación crónica inespecífica duodeno distal.
TAC TORACO-ABDOMINAL
· Lesiones apicales residuales lóbulo superior pulmónizquierdo.
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U-AE BoquerónS. NefróticoCiclosporina
Ingesta boquerón crudo
Ingesta boquerón
F o s i n o p r i l
SINDROME NEFROTICO ASOCIADO A ANISAKIASIS GASTROALERGICA
0100200300400500600700800900
10001100120013001400150016001700180019002000
ene-96 ene-97 ene-98 ene-99 ene-00 ene-01 ene-02
tiempo
IgE
(UI/m
l)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
prot
eina
s (g
r) o
rina
24 h
IgE totalIgE anisakisproteinuria
.D
eflazacort90 m
g
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proteinuria orina 24 h.
012345678
may-97 may-98 may-99 may-00 may-01tiempo
g/dí
a
Ciclosporina
0,89
7,72
0,640,4 0,24 0,38
0,11
SÍNDROME NEFRÓTICO ASOCIADO AANISAKIASIS GASTROALÉRGICA
0,128 0,124 0,167 0,082
Def
laza
cort
90 m
g
3,824
8
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0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
2200
2400
2600
abr-96 abr-97 abr-98 abr-99 abr-00 abr-01
tiempo
prot
eina
s or
ina
mg/
l
50
150
250
350
450
lípid
os s
angr
e m
g/dl
Microalbuminuria Proteinas orina especial Colesterol Trigliceridos
C i c l o s p o r i n aS. Nefrótico
SÍNDROME NEFRÓTICO ASOCIADO AANISAKIASIS GASTROALÉRGICA
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IgE anisakis
020406080
100120140160180200
sep-97 sep-98 sep-99 sep-00
tiempo
KU
/l
83,5
49,333,3
>100 >100
SÍNDROME NEFRÓTICO ASOCIADO AANISAKIASIS GASTROALÉRGICA
34 33,1 23,5
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0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
eos./mcl
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
tiempo
EOSINÓFILOS SANGRE
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0
100
200
300
400
500
pg/ml
IL-4 p IL-4 c IL-5 pIL-5 c IL-2 p IL-2 c
sinantígeno
Anisakis10 ng/ml
Anisakis100 ng/ml
Anisakis1000 ng/ml
Anisakis10000 ng/ml
TT 20 µg/ml
SECRECCIÓN CITOQUINAS CULTIVOS LINFOCITOSPERIFÉRICOS PURIFICADOS* (Media aritmética 4 y 7 días)
*Tratamiento con Ciclosporina
562 723
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0200400600800
100012001400160018002000
pg/ml
IL-4 p IL-4 c IL-5 p IL-5 c IL-2 p IL-2 c
SECRECCIÓN AMPLIFICADA† CITOQUINAS CULTIVOS LINFOCITOS PERIFÉRICOS PURIFICADOS* (Media aritmética 5 y 8 días)
†Ionóforo cálcico. *Tratamiento con Ciclosporina
sinantígeno
Anisakis10 ng/ml
Anisakis100 ng/ml
Anisakis1000 ng/ml
Anisakis10000 ng/ml
TT 20 µg/ml
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0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
cpm
Paciente Control
RESPUESTAS PROLIFERATIVAS INDUCIDAS “IN VITRO”*(Media síntesis DNA linfocitos periféricos purificados en cultivos 4 y 7 días)
*Tratamiento con Ciclosporina
Anisakis10 ng/ml
Anisakis100 ng/ml
Anisakis1000 ng/ml
Anisakis10000 ng/ml
PPD 20 µg/ml
TT20 µg/ml
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02000400060008000
100001200014000160001800020000
cpm
Paciente Control
RESPUESTAS PROLIFERATIVAS INDUCIDAS “IN VITRO”*(Media síntesis DNA linfocitos periféricos purificados en cultivos 4 y 7 días)
*Tratamiento con Ciclosporina
sinestímulo
PHA30 µg/ml
ConA30 µg/ml
DT360 ng/ml
PWM-S40 µg/ml
APM100 ng/ml
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0
20
40
60
80
100
120
140
160
mm Hg
1997 1998 1999 2000 2001
años
TENSIÓN ARTERIAL MEDIA
Sistólica Diastólica
doxazosina I b e r s a r t a nFelodip.
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75 mg/12
0
50
100
150
200
250
300
ng/ml
1997 1998 1999 2000
tiempo
NIVELES CICLOSPORINA
100 mg/12
125 mg/12
100 mg/12
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SÍNDR. NEFRÓTICO POR ENFERMEDADES GLOMERULARES PRIMARIAS.-
A. Enfermedad de cambios mínimosB. Glomerulonefritis mesangial proliferativa (Incluida la enfermedad
de Berger o nefropatía IgA).C. Glomeruloesclerosis focal y segmentariaD. Glomerulonefritis membranosaE. Glomerulonefritis mesangiocapilar
1. Tipo I2. Tipo II3. Otras variantes
F. Otras lesiones raras:1. GN con semilunas2. “ proliferativa focal y segmentaria
(Incluida la enfermedad de Berger).3. GN fibrilar, inmunotactoide o ambas
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SÍNDROME NEFRÓTICO SECUNDARIO
INFECCIONES: GN postestreptocócica, endocarditis, sífilis secundaria, hepatitis B, SIDA, mononucleosis infecciosa, paludismo, esquistosomiasis. filariasis.
FÁRMACOS: Au, Me, penicilamina, heroína, AINEs, probenecid, captopril, tridione, mezantoina, perclorato, antiveneno, antitoxinas, medio de contraste.
NEOPLASIAS: Hodgkin, linfomas, leucemia, carcinomas, melanomas, tumor de Wilms.
MULTISISTÉMICOS: LES, vasculitis y enfermedades del colágeno, amiloidosis,síndr. Goodpasture, d. herpetiforme, sarcoidosis.
HEREDOFAMILIARES: Diabetes, síndr. de Alport, enf. cel. falciformes, enf. de Fabry,síndr. uña-rótula, lipodistrofia, deficiencia de lecitin-colesterol aciltransferasa, síndr. nefrótico congénito.
DIVERSOS: Toxemia preeclámpsica, tiroiditis, mixedema, obesidad maligna, hipertensión reno-vascular, nefritis intersticial con reflujo vésico-ureteral, rechazo crónico de aloinjerto, picadura de abeja.
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SÍNDROME NEFRÓTICO CAMBIOS MÍNIMOSPRIMARIO (IDIOPATICO)
- Con atopia: polen, alimentos. - Sin atopia
SECUNDARIO
- Inhalación larvas de chironómidos (Moneret-Vautrín D. A. Allergy 2005)- E. Hodgkin- Linfoma no Hodgkin- Tumores sólidos- Linfoadenopatía angioinmunoblástica- Nefropatía IgA- Diabetes Mellitus- Sífilis- VIH- Parásitos: Schistosoma, Filaria, Strongyloides, Echinococcus.- Fármacos: AINEs, Interferón, Litio, Oro, Rifampicina, Trimetadiona,
Metimazole, Captopril.
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ENFERMEDAD DE CAMBIOS MÍNIMOS PRIMARIA
NEFROSIS LIPOIDE, LESIÓN NULA, ENFERMEDAD DE LOS PODOCITOS
15-20% ADULTOS
HLA-B12
FILTRADO GLOMERULAR NO ALTERADO
MUY BUENA RESPUESTA A ESTEROIDES Y CICLOSPORINA
RECIDIVAS FRECUENTES
REMISIONES ESPONTÁNEAS
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ALTERACIONES INMUNIDAD CELULAR EN S. N. CAMBIOS MÍNIMOS
INSUFICIENCIA FORMACIÓN COLONIAS CELULAS T
NIVELES SÉRICOS ELEVADOS DE RECEPTORES SOLUBLES DE IL-2
DISMINUCIÓN REACTIVIDAD A MITÓGENOS DE LOS LINFOCITOS T
FACTOR DE AUMENTO DE PERMEABILIDAD GLOMERULAR PRODUCIDOPOR LINFOCITOS T E INHIBIDO POR CICLOSPORINA
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Glomeruloesclerosisfocal y segmentaria
Enfermedad de cambios mínimos
GN proliferativamesangial
Glomerulopatíamembranosa
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Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Enfermedad de cambios mínimos GN proliferativa mesangial
Glomerulopatía membranosa
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EdadProteinuria persistente ó >10 gHTAHiperlipemiaCreatinina sérica elevadaEnfermedad sistémica
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
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SÍNDROME NEFRÓTICO
INDICACIONES CICLOSPORINA
· ESTEROIDE - DEPENDIENTE
· ESTEROIDE - RESISTENTE
· CONTRAINDICACIÓN DE CORTICOIDES
· MONOTERAPIA EN S. N. CAMBIOS MÍNIMOS: Eficaz y segura en adultos durante 43 meses de tratamiento (Ittel TH, et al.)
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· CUADRO CLÍNICO-ANALÍTICO
· PATOCRONIA
· HLA-B12
· PATRÓN RESPUESTA TH2
· RESPUESTA A CICLOSPORINA
· AUSENCIA OTRAS CAUSAS
Enfermedad cambiosmínimos secundaria a
anisakiasisgastro-alérgica