semiologia del derrame pleural, neumotorax y hemotorax

DERRAME PLEURAL

Ernesto Laínez

Definición

Se denomina derrame pleural a la acumulación anormal de liquido en el espacio pleural por arriba de 25 mL que es lo normal.

Precisa tener cierto volumen ( más de 400 mL en los adultos y de 120 mL en los niños) para manifestarse.

Fisiopatología

El movimiento de liquido entre las hojas parietal y visceral esta determinado por:

1. Presión hidrostática y osmótica de los capilares.

2. Drenaje linfático.

3. El estado de la superficie de las membranas pleurales.

Fisiopatología

La presión intrapleural es de -5 cm de H2O.

El aumento de la presión hidrostática en los capilares de la pleura visceral o la disminución de la presión oncótica del plasma determinan la acumulación de líquido en forma pasiva en el espacio pleural (Trasudado).

Fisiopatología

Enfermedades que afectan la superficie de la membrana pleural y obstruyan el drenaje linfático, hacen que se acumule líquido lo que se produce de manera activa por un proceso inflamatorio, que altera la permeabilidad de los vasos pleurales o bloqueo linfático (Exudado).

Fisiopatología

Frente al hallazgo de trasudado se debe pensar en una enfermedad sistémica, mientras que el hallazgo de exudado indica la presencia de una enfermedad que afecta directamente la pleura.

Etiología

Trasudados (causas osmóticas hidráulicas).

Aumento de la presión hidrostática • Insuficiencia cardíaca izquierda, derecha o global.

• Síndromes de pericarditis constrictiva y obstrucción de la vena cava superior.

Disminución de la presión oncótica Síndrome nefrótico (en paciente con anasarca (por hiperaldosteronismo secundario).Cirrosis hepática.

Exudados ( por enfermedad pleural).

Infecciones Bacterianas

• Se produce empiema.

• Complicación de toracocentesis.

• Absceso subfrenico.

• Perforación esofágica

• Estafilococos.• Klebsiella.• Pseudomona

aeruginosa.• Neumococos.

Tuberculosa

• Acompañada de síntomas sistémicos: fiebre, pérdida de peso y dolor pleurítico.

• Puede dar empiema pulmonar.

Micóticas • Histoplasma capsulatum, blastomyces dermatidis, cryptococcus neoformans.

Virus • No son frecuentes.

Neoplasias CA broncogénico • Por invasión directa de la pleura.

• Por obstrucción linfática.

Carcinomas metástasicos

• Carcinoma de mama, luego de ovario, riñón, estomago y páncreas.

Linfomas y leucemias.

Mesoteliomas malignos.

Exposición al amianto.

Neoplasias de la pared torácica.

Embolia de pulmón. Derrame plural es una manifestación habitual, que se da con o sin infarto.

Enfermedades del tejido conectivo LES, Artritis reumatoidea (el derrame puede ser prolongado y asintomático.

Enfermedad intraabdominal Absceso subfrénico.Pancreatitis, en el 3-17% de los casos.

Hemotórax Presencia de sangre en espacio pleural con hto >50% de la sangre periferica.

Quilotórax Ocurre por filtración de la linfa del conducto toracico dentro del espacio pleural. 50% son traumaticos y el resto por neoplasias.

Seudoquilotórax Derrame pleural de larga data tiene alto contenido de colesterol, se le confunde con quilotoráx. Carácteristicos de TB y artritis reumatoide.

Manifestaciones clínicas Pueden ser asintomáticos. Los principales síntomas son:

1. Disnea.

2. Tos seca e irritativa.

3. Dolor intenso y localizado, empeora con la tos, el estornudo, respiración profunda o los movimientos bruscos. (Irritación de la pleura parietal diafragmática puede provocar dolor referido al hombro.

Anamnesis

Con los síntomas anteriores se deberá preguntar sobre:

Disnea, ortopnea, palpitaciones (insuficiencia cardíaca).

Antecedentes de hepatitis B o alcoholismo (cirrosis). Edema en los miembros inferiores, diabetes

(sindrome nefrótico). Contacto con tuberculosos. Antecedentes de tabaquismo y pérdida de peso

(neoplasias)

Anamnesis

Contacto con asbesto. Dolores articulares (colagenopatia). Ingesta de fármacos (nitrofurantoína, metisergida,

procarbazina, hidantoína) Várices en los miembros inferiores, reposo prolongado,

cirugía traumatológica, embarazo, anticonceptivos (TEP). Antecedentes de traumatismo en el tórax.

Examen físico Inspección:

Abombamiento del hemitoráx afectado, con desviación del esternón hacia el lado opuesto y disminución de la movilidad respiratoria, se vuelve superficial (taquipnea y hipopnea).

Paciente en decúbito lateral sobre el derrame.

Palpación:

Vibraciones vocales abolidas o muy disminuidas.

Disminución de la expansión en la base afectada.

Percusión:

Existe matidez del hemitoráx comprometido, si el derrame esta libre la matidez puede desplazarse con la postura (signo de desnivel). La columna es mate también.

Auscultación:

Ausencia o disminución del murmullo vesicular. En el limite superior, por condensación secundaria a la compresión del derrame se ausculta soplo pleurítico, pectoriloquia áfona y egofonía.

Neumotórax

Es la presencia de aire entre ambas hojas pleurales, lo que transforma su cavidad virtual en una real, ocupada por aire.

Causas de neumotórax1. Espontaneo A) Primario -Ruptura de bulla

subpleural congénita.

B) Secundario -Bullas enfisematosas.-EPOC.-Cavernas tuberculosas.-Absceso pulmonar.-Neoplasias cavitadas.-Granuloma eosinofilo.-Metástasis pulmonares.

2. Traumático A) No iatrigénico -Traumatismo de tórax abierto o cerrado ( heridas punzantes, fracturas costales)

b) Iatrogénico -Vías intravenosas centrales.-Toracocentesis.-Biopsia pleural.-Biopsia pulmonar percutánea.

Manifestaciones clínicas Neumotórax pequeños:

-Dolor tipo pleurítico en región axilar, punzante, su intensidad aumenta con la respiración, que puede propagarse al hombro homolateral.

-En radiografía de tórax es muy visible una línea muy fina que limita la zona con estructura pulmonar y la separa del neumotórax.

Neumotórax medianos:

-Envuelven al pulmón en una capa gruesa de aire en especial al vértice que a la base.

-Dolor pleurítico como el anterior. -Cierto grado de disnea.

Neumotórax medianos:

-Disminución de las vibraciones vocales.

-En la percusión hay aumento de la sonoridad torácica.

-En la auscultación hay disminución del murmullo vesicular.

-Signos radiológicos como en neumotórax pequeño.

Neumotórax completos:

-Colapso total de un pulmón, que se reduce al tamaño de un puño en el hilio pulmonar.

-Manifestaciones: dolor, disnea, abolición de vibraciones vocales, hipersonoridad a la percusión, ausencia de murmullo vesicular, y en ocasiones presencia de soplo anfórico y anforonfonía.

Bronquiolitis Puede describirse como el primer episodio de

dificultad respiratoria sibilante en el lactante menor de dos años. Es la infección respiratoria más frecuente en los primeros 12 meses de la vida. Es más frecuente en los meses de invierno (diciembre-marzo).

El mecanismo de transmisión son las partículas en el aire espirado y la autoinoculación al tocar superficies contaminadas. Existe protección en el período precoz del postparto, por el paso de anticuerpos maternos, y en la lactancia materna.

Bronquiolitis

Existen ciertos factores de riesgo que favorecen la gravedad de la bronquiolitis:

• La prematuridad.• La enfermedad de membrana hialina.• Las cardiopatías congénitas .• La malnutrición grave.• Tabaquismo pasivo.• Concurrencia a guarderías.• Hermanos en edad escolar.• Hacinamiento.

Fisiopatología Existen alteraciones en la estructura del

epitelio bronquiolar como:

Infiltrado linfocitario. Necrosis del epitelio respiratorio. Tapones de moco. Edema.

Esto conduce a tres hechos fisiopatologicos fundamentales:

1. Atrapamiento aéreo.

2. Aumento del trabajo respiratorio: origina taquipnea, tiraje, episodios de apnea y puede llevar a fracaso respiratorio.

3. Trastorno ventilación-perfusión: con aparición de hipoxemia, hipercapnia y acidosis.

Etiologia

El principal agente causal es el Virus sincitial respiratorio.

Agentes causales de casos esporádicos son:

Adenovirus 3, 7 y 21, rinovirus, influenza A y B, parainfluenza 1 y 3, enterovirus y, excepcionalmente, M. pneumoniae.

Manifestaciones clinicas

El cuadro se instala en 5-7 días. Comienza con tos no productiva persistente e irritativa, rinitis y estornudos.

2-3 días despues aparece la dificultad respiratoria con taquipnea, aleteo nasal, cianosis, retracciones subcostales, intercostales y xifoideas.

Examen fisico

Inspección:

Tórax enfisematoso y/o palidez terrosa o cianosis.

El uso de los músculos respiratorios accesorios se traduce en tiraje sub, intercostal y/o supraesternal y aleteo nasal.

Palpación:

-Murmullo vesicular disminuido o abolido y tiempo espiratorio prolongado.

Percusión:

-hipersonoridad pulmonar.

Auscultación:

-disminución global o parcial de la entrada de aire con rales subcrepitantes, roncus y/o sibilancias diseminadas.

También se puede hallar una pseudohepatoesplenomegalia debido al descenso del diafragmapor aumento del contenido aéreo del pulmón.

RADIOLOGIA: la Rx de tórax muestra signos de atrapamiento aéreo:

Horizontalización de las costillas. ·Ensanchamiento de los espacios intercostales y

aumento del número de los mismos. ·Descenso o aplanamiento de las cúpulas

diafragmáticas. ·Campos pulmonares hiperclaros, también

infiltrados intersticiales o hiliofugales y/o zonas de atelectasia, en especial en vértices pulmonares.