seminario 31: evaluación funcional del corazón fetal a · el 92% de su volemia procede de la vena...

SEMINARIO 31: Evaluación

Funcional del Corazón Fetal A

Drs. Ivonne Henríquez Mardones, Daniela Cisternas Olguin,

Sergio de la Fuente Gallegos, Leonardo Zuñiga Ibaceta

2017

CERPO

Centro de Referencia Perinatal Oriente

Facultad de Medicina, Universidad de Chile

CIRCULACION FETAL

• Difiere de la extrauterina

en anatomía y función

• Suple las necesidades de

un organismo en rápido

crecimiento en un

ambiente de hipoxia

relativa

• Altas tasas de flujo

sanguÍneo

Fisiología de la circulación fetal

• Una vena umbilical para el aporte y dos arterias

umbilicales para el retorno

• Circulación en paralelo

• Tres shunts:

foramen oval (CIA, agujero de Botal)

ductus arterioso (conducto de Botal)

ductus venoso (conducto de Arancio)

• Ventrículo derecho: sistémico

• Ventrículo izquierdo: cerebro, miocardio y brazos

• Sangre oxigenada: preferentemente a AI (crista dividens)

• Elevadas resistencias pulmonares

• Escaso flujo pulmonar

• Bajas resistencias periféricas y placentarias

• TA: 55/35 mmHg

Fisiología de la circulación fetal

• Una vena umbilical para el aporte y dos arterias

umbilicales para el retorno

• Circulación en paralelo

• Tres shunts:

foramen oval (CIA, agujero de Botal)

ductus arterioso (conducto de Botal)

ductus venoso (conducto de Arancio)

• Ventrículo derecho: sistémico

• Ventrículo izquierdo: cerebro, miocardio y brazos

• Sangre oxigenada: preferentemente a AI (crista dividens)

• Elevadas resistencias pulmonares

• Escaso flujo pulmonar

• Bajas resistencias periféricas y placentarias

• TA: 55/35 mmHg

CIRCULACIÓN FETAL .-Bajo flujo pulmonar por alta Resistencia Vascular

pulmonar

.-Placenta funciona como fístula arteriovenosa con

baja resistencia al flujo sanguineo sistémico

.-Una Vena Umbilical para el aporte de sangre al

corazón más la VCS y dos arterias umbilicales para el

retorno

.-Circulación en paralelo

Tres Shunts: Foramen Oval

Ductus arterioso

Ductus venoso

* Algunos consideran la placenta como 3º shunt

CIRCULACION FETAL .- Ventrículo derecho : perfunde mayormente hacia

sistémico: AD-VD-TAP-DA-Ao desc.

.-Ventrículo Izquierdo: perfunde cerebro, miocardio y

brazos

Istmo Ao: Sangre ya mezclada

.-Sangre oxigenada: preferentemente a AI (Crista

Dividens)

CIRCULACION FETAL .- Itsmo Aortico : Sangre ya mezclada

.-Elevadas resistencias pulmonares

.-Escaso flujo pulmonar

.-Bajas resistencias periféricas y placentarias

.-Pr Art: 55/ 35 mmHg

Ultrasoun of Congenital Feta

l Anomalies Pag 185-506

Pladini, Volpe 2014

CONTRACTILIDAD MIOCARDICA • Inmadurez contráctil

• Rigidez miocárdica

• No hay evidencias claras de que la

contractilidad mejore a través de la

gestación ya que sólo algunos

parámetros que se usan para evaluar

tienden a mejorar como el TAPSE y

MAPSE durante la gestación

• Pero otros no como la FA y Indice de

función miocárdica Tei que se

mantienen estables a lo largo del

embarazo

Fisiología de la circulación fetal

TA

70/45m55

70/45m55

70/4 70/3

CONTRACTILIDAD MIOCÁRDICA

Inmadurez contráctil

Rigidez miocárdica

No evidencias claras de cómo evoluciona a lo largo de la

gestación:

- algunos parámetros indican mejora: TAPSE, MAPSE,

índice de función miocárdica modificado

- pero otros no: fracción de acortamiento, índice de

función miocárdica

PRECARGA VOLUMEN DIASTOLICO FINAL

Refleja la tensión ventricular al final de la diástole

Aumenta paulatinamente por mayor capacidad de

relajación ventricular

VENTRICULO DERECHO (55 a 60% de GCC)

Vena cava inferior (38% GCD, 28% GCC)

Vena cava superior (56% GCD, 24% GCC)

Seno coronario (6% GCD, 1% GCC)

VENTRICULO IZQUIERDO (40-45%)

Venas pulmonares (27-58% GCI, 13 -25% GCC):

aumenta con EG

Foramen oval (42-73% GCI, 18 – 34% GCC)

Cardiología Fetal Galindo, Gratacós, Martínez Pag 38-41 / 2015

DISTRIBUCIÓN DEL

GC • Gasto cardiaco combinado : 450 ml/

kg / min

• VENTRICULO DERECHO

• Ductus arterioso 32 – 40% GCC

• Arteria pulmonar 13- 25% CGC

• VENTRICULO IZQUIERDO

• Troncos supra aórticos 31% GCC

• Istmo Aórtico 10% GCC

• Aorta descendente 50% GCC

Fisiología de la circulación fetal

DISTRIBUCIÓN DEL GASTO CARDÍACO

Gasto cardiaco combinado: 450 mL/min/kg

VENTRÍCULO DERECHO

Ductus arterioso 32-40% GCC

Arterias pulmonares 13-25% GCC

VENTRÍCULO IZQUIERDO

Troncos supraaórticos 31% GCC

Istmo aórtico 10% GCC

Aorta descendente 50% GC

% GC

Cardiología Fetal Galindo, Gratacós,

Martínez Pag 38-41 / 2015

• A la salida de la Ao sat 65% (adulto 95-99%)

• La Hb Fetal mantiene la misma afinidad por el O2 a cualquier

tensión de O2 si se mantiene el Ph

• Aumento progresivo de Hb: 20 sem : 11.1 gr/dl (8.9 a 12.3)

• 30 sem: 12.8 gr/dl (10.8 a 14.8)

• 40 sem : 13.8 gr/dl ( 11.6 a 16.0)

• Aumento progresivo volumen feto-placentario

• 20 sem: 80ml/kg (40 % F , 60%P)

• 30 sem: 115 ml/kg (50% F, 50% P)

• 40 sem: 125 ml/kg (70% F, 30% P)

• Vol sangre fetal > Vol sangre adulto

• Situación de hiperdinamia

Fisiología de la circulación fetal

Sat.O2SATURACIÓN O2

- 65% (adulto 95-99%)

- Hb F: para cualquier tensión de O2 e idéntico pH su afinidad

por el O2 es mayor.

- ↑ progresivo cantidad de Hb:

- 20 sem: 11.1 gr/dl (8.9-12.3)

- 30 sem: 12.8 gr/dl (10.8-14.8)

- 40 sem: 13.8 gr/dl (11.6-16.0)

- ↑ progresivo volumen feto-placentario:

- 20 sem: 80 ml/kg (40% F, 60% P)

- 30 sem: 115 ml/kg (50% F, 50% P)

- 40 sem: 125 ml/kg (70% F, 30% P)

- Vol. sangre/kg: feto > adulto (situación hiperdinámica)

Principios Generales

• Los parámetros usados para describir las

velocidades de los flujos cardiovasculares

difieren de los usados en los vasos fetales

periféricos

• En los periféricos se utilizan los índices de

pulsatilidad, de resistencia o la relación

mediciones sistodiastólicas

• Estos son derivados de las relaciones entre las

velocidades sistólicas, diastólicas y medias y son

independientes de los valores absolutos de

velocidad y de los ángulos de insonación entre el

pulso de Doppler y la dirección del flujo

• A nivel cardiaco las mediciones representan

valores absolutos que requieren conocer el

ángulo de insonación lo que dificulta la obtención

de valores exactos y seguros.

• Angulos menores de 20º se requieren para

obtener mediciones mas exactas.

• Doppler color ayuda a mostrar mejor la dirección

de flujos y lograr mejor alineación

• Se utiliza Doppler pulsado, más que continuo

porque ofrece mejor resolución

• Durante la evaluación se debe ubicar la el

volumen de muestra distal al área a investigar por

ej: distal a anillo Ao en estudio del tracto de

salida izquierdo

• En condiciones de alta velocidad como el Ductus

arterioso podría usarse Doppler continuo para

evitar aliasing . Se recomienda en velocidades

mayores a 2 m/s

• DESCRIPCIÓN DE LOS DOPPLER DE

LA CIRCULACIÓN CARDIACA FETAL

CIRCULACIÓN VENOSA

• VENA CAVA SUPERIOR

• VENA CAVA INFERIOR

• DUCTUS VENOSO

• VENAS HEPÁTICAS

• VENAS PULMONARES

• VENA UMBILICAL

VCS- VCI

• VCI se evalúa justo distal a la

entrada del Ductus Venoso

• Se caracteriza por flujo trifásico

• Primera onda anterógrada coincide

con sístole ventricular

• Segunda onda anterógrada mas

pequeña coincide con la diástole

precoz

• Tercera onda reversa coincide con

el diástole activo por contracción

auricular

• El DV y el FO son funcionalmente muy parecidos

• Representan una importante unidad de

distribución del retorno de sangre venosa

DUCTUS VENOSO

Fisiología de la circulación fetal

DUCTUS VENOSO

Fisiología de la circulación fetal

DUCTUS VENOSO El 92% de su volemia procede de la vena umbilical y el resto de la vena

porta.

Por él, pasa el 30% del flujo umbilical en el 2º trimestre y el 20% en el 3º

trimestre

Composición exclusiva rica en elastina (esfínter?)

Menor tamaño que las vena umbilical y porta.

DUCTUS VENOSO

Fisiología de la circulación fetal

DUCTUS VENOSO • Alta velocidad (VCI 15 cm/seg, ductus 55-60 cm/seg)

• Abre la valva del Foramen Oval hacia la AI

• Posee células de origen nervioso

• Capaz de aumentar la volemia en hipoxemia fetal (60%)

Ductus venoso con 2 peak casi idénticos en la sístole y principio de la

diástole

y una muesca al final de la diástole durante el sístole auricular

VENA UMBILICAL • Flujo normal es contínuo

• En presencia de aumento

de flujo reverso en VCI

durante la contracción

atrial puede presentar

pulsaciones que indican

severo compromiso

cardiaco

• Las pulsaciones solo son

normales antes de las 12

semanas por la rigidez del

miocardio a esa edad FETO NORMAL DE 20 SEMANAS

FORAMEN OVAL

• Paso de sangre a través de FO a AI moviliza el

Flap del FO, el septum primum y el secundum en

dirección izquierda

• en la diástole

FORAMEN OVAL

• Una pequeña parte del flujo en ID en sístole

VENA PULMONAR • Flujo de VP es de bajo volumen, poco oxigenado

y ocurre en forma anterógrada durante todo el

ciclo con un peak sistólico, otro diastólico y uno

pre sistólico durante la contracción atrial

• Debe evaluarse a la entrada de AI

FETO NORMAL DE 30 SEMANAS

S D

A

S D

VENAS HEPATICAS

• La morfología del Doppler de las

venas hepáticas es similar a la VCI

• Su análisis entrega información

similar al estudio de VCI

VÁLVULAS AV • Su flujo debe ser medido

desde 4C apical

• Presenta 2 peak diastólicos

• Onda E: Early ventricular

filling

• Onda A: Atrial Contraction

VALVULAS AV

• E/A: Evalua función diastólica y es una expresión tanto de la

compliance como de la precarga

VALVULAS AV

• INSUFICIENCIA VALVULAR AV:

MITRAL: siempre es patológica

• TRICUSPIDE: considera significativa insuficiencia

holosistólica o si llega al techo de la AD

DUCTUS ARTERIOSO • 32 a 40% del GCC

• Fibras musculares dispuestas

longitudinalmente

• Calibre regulado por PgI2 y

PgE2 (vasodil. producidas en

pared ductal y a nivel

sistémico)

• Niveles elevados de PO2 son

vasoconstrictores

• Tiene la mayor velocidad de

todo el árbol vascular fetal

Fisiología de la circulación fetal

DUCTUS ARTERIOSO

- 32 y el 40% del GCC

- Fibras musculares dispuestas longitudinalmente y luz

estrecha

- Calibre vascular regulado por las prostaglandinas Pg I2

(prostaciclina) y Pg E2 (vasodilatadoras) producidas en la

pared ductal y a nivel sistémico

- Los niveles elevados de PO2 son vasoconstrictores

- La mayor velocidad de todo el árbol vascular fetal

DUCTUS ARTERIOSO DUCTUS ARTERIOSO

Fisiología de la circulación fetal

DUCTUS ARTERIOSO

Fisiología de la circulación fetal

En la vida fetal el ductus representa

Un shunt D-I alejando la sangre de

Los pulmones.

Tiene la velocidad más alta del circuito

ISTMO AORTICO

• Ubicado entre el

origen de la subclavia

izquierda y la parte

final de la Ao.

• Establece una

comunicación entre

esas 2 arterias para

paralelamente irrigar la

parte superior e

inferior del cuerpo

• Para monitoreo objetivo del istmo aórtico se

utiliza el Indice de Flujo Istmico que refleja la

cantidad y dirección de la sangre a través de este

segmento vascular.

• Integrales de velocidad Sist y Diast / Tiempo

sistólico

• Resultados (+) o (-) reflejan flujo anterógrado o

retrógrado respectivamente

• Patrón flujo ístmico normal: la sangre expulsada

por los 2 ventrículos tiene efecto opuestos en la

dirección del flujo ístmico

• VI: lleva sangre anterógradamente hacia

sistémico

• VD: lleva sangre retrógradamente desde territorio

pulmonar hacia sistémico

• Ambos ventrículos eyectan en paralelo hacia

sistémico

• El patrón sistólico final del flujo ístmico

dependerá de las contribuciones relativas de las

expulsiones de cada ventrículo , así como del

balance en las Resistencias Vasculares (RV) de la

parte superior e inferior del cuerpo

Feto normal 34 sem

Yagelcardiopatias(1) Pag 550-564) 2009

• En la diástole, cuando las

2 válvulas AV están

cerradas la dirección del

flujo ístmico, estará

influenciada solamente

por las 2 resistencias

vasculares, especialmente

en el cerebro, la parte

superior del cuerpo y en

la placenta por el sistema

vascular subdiafragmático

Feto con severo RCIU Yagelcardiopatias (1) pdf (Pág 550-564)

• En fetos normales el flujo ístmico es

anterógrado en sístole y en diástole debido a la

baja resistencia placentaria.

• El flujo ístmico puede variar durante la gestación

por la preponderancia que alcanza el VD en la

segunda mitad de la gestación.

ARTERIA Y VENA UMBILICAL

• La resistencia placentaria tiene un plateau en los

últimos meses de la gestación

ARTERIA CEREBRAL MEDIA

• La resistencia vascular cerebral que tiene un

patrón curvilineo alcanzando su peak en la mitad

de la gestación y declinando progresivamente

hasta el final

Feto normal