retinopatia diabetica

Manifestari oculare in Manifestari oculare in Diabetul ZaharatDiabetul Zaharat

-Retinopatia Diabetica--Retinopatia Diabetica-

Autori: Prof. Dr. BENONE CARSTOCEAAutori: Prof. Dr. BENONE CARSTOCEA

Dr. HORIA T. STANCADr. HORIA T. STANCA

CLINICA DE OFTALMOLOGIECLINICA DE OFTALMOLOGIE

SPITALUL CLINIC DE URGENTA MILITAR CENTRALSPITALUL CLINIC DE URGENTA MILITAR CENTRAL

Diabetul ZaharatDiabetul Zaharat

Definitie: Definitie: – In momentul de fata diabetul zaharat (D.Z.) In momentul de fata diabetul zaharat (D.Z.)

este definit ca o boala metabolica este definit ca o boala metabolica caracterizata prin hiperglicemie secundara, in caracterizata prin hiperglicemie secundara, in principal, unei deficiente endogene de principal, unei deficiente endogene de insulina.insulina.

Epidemiologie:Epidemiologie:

Frecventa crescutaFrecventa crescuta:: -150-200 milioane diabetici pe glob;-150-200 milioane diabetici pe glob; -18-20 milioane insulinodependenti;-18-20 milioane insulinodependenti; -prevalenta:4%(inclusiv in Romania)-prevalenta:4%(inclusiv in Romania)

Gravitate:Gravitate: -complicatiile cronice reduc durata de viata si calitatea vietii;-complicatiile cronice reduc durata de viata si calitatea vietii; -rata mortalitatii ajustata la varsta a crescut cu 30% din -rata mortalitatii ajustata la varsta a crescut cu 30% din

1980;1980;Impactul economic si socialImpactul economic si social::

-foarte costisitoare pentru societate;-foarte costisitoare pentru societate; -a devenit a 5-a boala cu mare influenta asupra -a devenit a 5-a boala cu mare influenta asupra

morbiditatii si mortalitatii la nivel mondialmorbiditatii si mortalitatii la nivel mondial

Prevalenta diabetului zaharat in Prevalenta diabetului zaharat in RomaniaRomania

600.000 –diabetici diagnosticati;600.000 –diabetici diagnosticati;

400.000-tratati;400.000-tratati;

400.000-nediagnosticati;400.000-nediagnosticati;

Aprox. 60.000 cazuri noi/anAprox. 60.000 cazuri noi/an

Retinopatia diabetica

Principala cauza de

orbire in populatia

activa

Nefropatia diabetica

Principala cauza de afectare

severa a rinichiului

Bolile cardiovasculare

AVC

Cresterea de 2-4 ori a

mortalitatii cardiovasc

si a AVC

Neuropatia diabetica

Principala cauza de amputare a membrelor5

8/10 pacienti diabeticimor prin evenimente CV

Diabetul intereseaza intregul organismDiabetul intereseaza intregul organism

1Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl.1):S94–S98. 3Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.

5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S78–S79.

Fiziopatologia manifestarilor oculare:Fiziopatologia manifestarilor oculare:

-teoria aldoz-reductazei,-teoria aldoz-reductazei,

-teoria factorului vasoformator,-teoria factorului vasoformator,

-teoria referitoare la hormonul somatotrop,-teoria referitoare la hormonul somatotrop,

-modificarile hemoreologice,-modificarile hemoreologice,

-Hb A1C-Hb A1C

Modificari hemoreologice:Modificari hemoreologice:

Creste Creste aglutinarea hematiiloraglutinarea hematiilor– Fgen si Fgen si αα2 globulina plasmatica (STH)2 globulina plasmatica (STH)

Creste Creste agregabilitatea plachetaraagregabilitatea plachetara– Scade fact. de activare al plasminogenuluiScade fact. de activare al plasminogenului– Creste f.VIII von WillebrandtCreste f.VIII von Willebrandt– Creste Tx A2Creste Tx A2

Ocluzii capilareOcluzii capilare si arii de si arii de ischemie ischemie retinianaretiniana

Modific Oculare in DZModific Oculare in DZ

PleoapePleoape

OrbitaOrbita

Mm. ExtrinsecaMm. Extrinseca

ConjunctivaConjunctiva

CorneeCornee

IrisIris

CristalinCristalin

Corp ciliarCorp ciliar

VitrosVitros

RetinaRetina

Retina:Retina:

Retinopatia diabeticaRetinopatia diabetica

– Principala cauza de orbire in lume (20-65 ani)Principala cauza de orbire in lume (20-65 ani)– Microangiopatie ce afecteaza arteriolele Microangiopatie ce afecteaza arteriolele

precapilare , capilarele si venulele retinieneprecapilare , capilarele si venulele retinienepot fi implicate si vasele mai maripot fi implicate si vasele mai mari

– Clasificare:Clasificare:Clinica: background , pre- si proliferativaClinica: background , pre- si proliferativa

ETDRSETDRS

ALFEDIAMALFEDIAM

Factori de prognostic prost:

1. Durata lunga a DZ

• Obezitatea• Hiperlipidemia

2. Controlul metabolic prost

3. Sarcina

4. Hipertensiunea

5. Afectiunile renale

6. Altii:

• Fumatul• Anemia

Evaluarea oftalmologica:Evaluarea oftalmologica:

AV, Simt cromatic, Perceptia si proiectia AV, Simt cromatic, Perceptia si proiectia luminii, Reflexe pupilare, TIO, Refractialuminii, Reflexe pupilare, TIO, Refractia

Biomicroscopia polului anteriorBiomicroscopia polului anterior

Biomicroscopia polului posteriorBiomicroscopia polului posterior

AngiofluorografiaAngiofluorografia

Ecografia / BiometriaEcografia / Biometria

Tomografia in coerenta opticaTomografia in coerenta optica

Retinopatia diabetica background

Microanevrisme de regula temporal de fovee

Hemoragii intraretiniene

Exudate dure Edem retinian

Localizarea leziunilor in RD background

Maculopatia diabetica focala

• ingrosarea circumscrisa a retinei• +/- asocierea de exudate dure circinate

• leakage focal la AFG• fotocoagulare focala• prognostic bun

Maculopatia diabetica ischemica

• Macula apare relativ normala •Nonperfuzie capilara extinsa• AV scazuta •tratament insuficient

Edem macular clinic semnificativ

Exudate dure lamax. 500µm decentrul foveei cuedem adiacent cepoate depasi limitade 500µm

Edem retinian de minim 1 DP, oricare partea acestuia fiind la mai putin de 1 DP(1500µm)de centrul foveei

Edem retinian sub 500 µm defovee

EDEMUL MACULAR CLINIC MANIFESTEDEMUL MACULAR CLINIC MANIFESTLOCALIZAT SAU DIFUZLOCALIZAT SAU DIFUZ

Indicatia majora a fotocoagularii focale respectiv Indicatia majora a fotocoagularii focale respectiv in grila scade fluxul sanguinin grila scade fluxul sanguin

Caracteristici:Caracteristici:– ingrosarea retinei pe o supraf. de maxim 500 ingrosarea retinei pe o supraf. de maxim 500

microni fata de centtul foveei;microni fata de centtul foveei;– exudate dure in limita de 500 microni fata de exudate dure in limita de 500 microni fata de

centrul foveei asociate cu ingrosarea retinei centrul foveei asociate cu ingrosarea retinei adiacente;adiacente;

– edem retinian pe supraf. unui DP(1500 microni) edem retinian pe supraf. unui DP(1500 microni) oricare parte a acestuia fiind in limita de 1DP fata oricare parte a acestuia fiind in limita de 1DP fata de centrul foveei.de centrul foveei.

• ptr. microanevrisme, in centrul inelelorde exudate dure situate la 500-3000µm decentrul foveei

Fotocoagulare focala

• albirea usoara sau innegrireamicroanevrismelor(100-200 m, 0.10 sec)

•Pentru ingrosarea difuza a retinei la maimult de 500µm de centrul foveei respectiv500µm de marginea temporala a discului

Fotocoagulare in grila

• spoturi laser(100-200 m, 0.10 sec), la distanta de un spot

Tratamentul edemului macular clinic semnificativ

FOTOCOAGULAREA FOCALAFOTOCOAGULAREA FOCALA

Aplicarea de spoturi laser pe microanevrisme si Aplicarea de spoturi laser pe microanevrisme si pe leziunile microvasculare din centrul inelelor de pe leziunile microvasculare din centrul inelelor de exudate dureexudate dure

Zona de lucru: leziuni sit. intre 500 si 3000 Zona de lucru: leziuni sit. intre 500 si 3000 microni de centrul foveeimicroni de centrul foveei

Spot:100-200 microni, 0,1 sec.,albire usoara a Spot:100-200 microni, 0,1 sec.,albire usoara a retineiretinei

FOTOCOAGULAREA FOCALAFOTOCOAGULAREA FOCALA

Lez. intre 300 si 500 microni de centrul foveei – Lez. intre 300 si 500 microni de centrul foveei – 0,05sec. – durata expunerii0,05sec. – durata expunerii

Mecanism:Mecanism:– sigileaza microanevrismele si capilarele ce prez. sigileaza microanevrismele si capilarele ce prez.

difuzia colorantului;difuzia colorantului;– reduce edemul retinian prin prevenirea pasajului reduce edemul retinian prin prevenirea pasajului

fluidului subret. prin RPE.fluidului subret. prin RPE.

FOTOCOAGULAREA IN GRILAFOTOCOAGULAREA IN GRILA

Se aplica ptr. zone de ingrosare difuza a retinei Se aplica ptr. zone de ingrosare difuza a retinei sit. la mai mult de 500 microni de centrul foveei si sit. la mai mult de 500 microni de centrul foveei si la peste 500 microni de marginea temporala a DOla peste 500 microni de marginea temporala a DO

Spot:100-200 microni ; 0,1 sec; dist. intre spoturi Spot:100-200 microni ; 0,1 sec; dist. intre spoturi – diametrul spotului– diametrul spotului

FOTOCOAGULAREA IN GRILAFOTOCOAGULAREA IN GRILA

Mecanism:Mecanism:– scade fluxul sanguinscade fluxul sanguin– creste oxigenul la niv. retinei internecreste oxigenul la niv. retinei interne– inlocuieste cel RPE coagulate cu unele noiinlocuieste cel RPE coagulate cu unele noi– det, proliferarea cel. endot. in capilarele si det, proliferarea cel. endot. in capilarele si

venulele sit. deasupra leziunii, cu refacerea venulele sit. deasupra leziunii, cu refacerea barierei hemato – ret. int. si ext.barierei hemato – ret. int. si ext.

Retinopatia diabetica preproliferativa

• Exudate moi• neregularitati ale venelor

• hemoragii in pata inchise la culoare• anomalii microvasculare intraretiniene(IRMA)

Semne

Retinopatia diabetica proliferativa

• plata sau elevata• Severitatea se determina prin evaluarea in functie de diam. papilar

Neovascularizatia

NVD

• Afecteaza 5-10% din diabetici• IDD risc crescut (60% dupa 30 de ani)

NVE

RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVARETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVA

Principala cauza de orbire pentru populatia Principala cauza de orbire pentru populatia activa (25-74 ani) in tarile dezvoltateactiva (25-74 ani) in tarile dezvoltate

Orbirea-de 25 de ori mai frecventa la diabetici Orbirea-de 25 de ori mai frecventa la diabetici decat la nondiabeticidecat la nondiabetici

Scaderea marcata a AV prin:Scaderea marcata a AV prin:– hemoragii vitreene severehemoragii vitreene severe– decolare de retinadecolare de retina

Indicatiile de tratament in RDP

NVD > 1/3 disc in suprafata

NVD mai putin extinsa+hemoragii

NVE > 1/2 disc in suprafata+ hemoragii

• dimensiunea spoturilor (200-500 m) in functie de magnificarea lentilei de contact

• arsuri blande (0.10-0.05 sec)

• PRP completa•Tratament cu 2000-3000 spoturi

Panfotocoagularea retiniana laser

PANFOTOCOAGULAREA LASERPANFOTOCOAGULAREA LASER

Cea mai eficienta metoda in “incetinirea” Cea mai eficienta metoda in “incetinirea” progresiei RDPprogresiei RDP

Reduce deteriorarea AV cu 50%Reduce deteriorarea AV cu 50%

PANFOTOCOAGULAREA LASERPANFOTOCOAGULAREA LASER

Scop:Scop:– involutia neovaselorinvolutia neovaselor–prevenirea hemoragiilor vitreene prevenirea hemoragiilor vitreene

recurenterecurente

PANFOTOCOAGULAREA LASERPANFOTOCOAGULAREA LASER

Distruge aproximativ 14% din suprafata retineiDistruge aproximativ 14% din suprafata retinei

Numarul de spoturi necesare nu este foarte Numarul de spoturi necesare nu este foarte bine standardizatbine standardizat

Tratamentul este util pana la aparitia regresiei Tratamentul este util pana la aparitia regresiei neovaselorneovaselor

In ciuda complicatiilor “dezarmante” avantajele In ciuda complicatiilor “dezarmante” avantajele tratamentului laser sunt net superioaretratamentului laser sunt net superioare

PANFOTOCOAGULAREA LASER PANFOTOCOAGULAREA LASER TEHNICATEHNICA

1200-2000 spoturi laser pe intreaga suprafata 1200-2000 spoturi laser pe intreaga suprafata a retinei, cu respectarea zonei a retinei, cu respectarea zonei delimitata delimitata de arcadele temporalede arcadele temporale

dimensiunea spoturilor:dimensiunea spoturilor:– 500 microni prin lentila Goldmann500 microni prin lentila Goldmann– 200 microni prin lentila panfunduscopica 200 microni prin lentila panfunduscopica

RodenstockRodenstock

PANFOTOCOAGULAREA LASER PANFOTOCOAGULAREA LASER TEHNICATEHNICA

putere: 200-600 mWputere: 200-600 mW

durata expunerii:0,1 durata expunerii:0,1 secundesecunde

reper clinic: albirea reper clinic: albirea usoara a retineiusoara a retinei

PANFOTOCOAGULAREA LASERPANFOTOCOAGULAREA LASER

Momentul optim al aplicariiMomentul optim al aplicarii

STADIUL DE RETINOPATIE DIABETICA PREPROLIFERATIVA(RD NONPROLIFERATIVA SEVERA)

PANFOTOCOAGULAREA LASERPANFOTOCOAGULAREA LASER

PRINCIPALII LASERI FOTOCOAGULATORIPRINCIPALII LASERI FOTOCOAGULATORI

ARGON(albastru-verde) – 488 nmARGON(albastru-verde) – 488 nm

ARGON (verde) – 514,5 nm ARGON (verde) – 514,5 nm

Nd-YAG 532 – nm (dublat in frecventa)Nd-YAG 532 – nm (dublat in frecventa)

PANFOTOCOAGULAREA LASERPANFOTOCOAGULAREA LASER

PRINCIPALII LASERI FOTOCOAGULATORIPRINCIPALII LASERI FOTOCOAGULATORI

KRYPTON(galben) – 568,2 nmKRYPTON(galben) – 568,2 nm

KRYPTON(rosu) – 647,1nmKRYPTON(rosu) – 647,1nm

LASERI COLORATI – 570 – 630 nm LASERI COLORATI – 570 – 630 nm (variabil functie de culoare)(variabil functie de culoare)

LASERI DIODA – 780 – 850 nm LASERI DIODA – 780 – 850 nm (variabil functie de dioda) (variabil functie de dioda)

PANFOTOCOAGULAREA LASER PANFOTOCOAGULAREA LASER COMPLICATIICOMPLICATII

Scaderea AV prin:Scaderea AV prin:– edem macularedem macular– pucker macular pucker macular

Afectarea moderata a CVAfectarea moderata a CVAfectarea vederii colorate si a adaptarii la Afectarea vederii colorate si a adaptarii la intunericintunericGlaucom secundar prin decolare coroidianaGlaucom secundar prin decolare coroidianaRuptura membranei Bruch cu aparitia Ruptura membranei Bruch cu aparitia neovascularizatiei coroidieneneovascularizatiei coroidiene

LIVRAREA ENERGIEI LASERLIVRAREA ENERGIEI LASER

BiomicroscopBiomicroscop

Oftalmoscop indirectOftalmoscop indirect

EndosondaEndosonda

Endosonda cu aspiratieEndosonda cu aspiratie

Evaluarea dupa fotocoagulare

• neovascularizatie persistenta

• Hemoragii

Evolutie nefavorabila

• repetarea tratamentului

•Regresia neovascularizatiei• vase fantoma reziduale si tesutfibros

Evolutie buna

• Disc palid

MECANISMUL DE ACTIUNEMECANISMUL DE ACTIUNEAL FOTOCOAGULARIIAL FOTOCOAGULARII

Scade prod. fact. vasoproliferativi prin distrugera Scade prod. fact. vasoproliferativi prin distrugera retinei ischemiceretinei ischemice

Subtiaza retina si scade vasodilatatia prin Subtiaza retina si scade vasodilatatia prin cresterea difuziei de oxigen din coroidacresterea difuziei de oxigen din coroida

Scade circ. coroidiana in periferia medie cu Scade circ. coroidiana in periferia medie cu scaderea stim. ptr. NVD prin cresterea circ. scaderea stim. ptr. NVD prin cresterea circ. centralecentrale

MECANISMUL DE ACTIUNEMECANISMUL DE ACTIUNEAL FOTOCOAGULARIIAL FOTOCOAGULARII

Actiune vasoinhibitorie prin:Actiune vasoinhibitorie prin:

– stim RPE sa produca factori cu act. vasoinhibit.stim RPE sa produca factori cu act. vasoinhibit.– favorizeaza accesul vasoinhibit. serici in vitros favorizeaza accesul vasoinhibit. serici in vitros

prin micile rupturi in bariera hemato-retinianaprin micile rupturi in bariera hemato-retiniana

ENDOFOTOCOAGULAREAENDOFOTOCOAGULAREA

Cea mai eficienta metoda de aplicare a Cea mai eficienta metoda de aplicare a energiei laser intraoperator in chirurgia energiei laser intraoperator in chirurgia retinopatiei diabetice proliferativeretinopatiei diabetice proliferative

ENDOFOTOCOAGULAREAENDOFOTOCOAGULAREASITUATII IN CARE SE APLICA:SITUATII IN CARE SE APLICA:

Pacienti fara Pacienti fara panfotocoagulare in panfotocoagulare in antec.antec.

Pacienti cu Pacienti cu panfotocoagulare panfotocoagulare insuficientainsuficienta

Pacienti cu Pacienti cu neovascularizatie neovascularizatie activaactiva

Pacienti cu neovase Pacienti cu neovase iriene preop.iriene preop.

Pacienti cu rupturi Pacienti cu rupturi retiniene (iatrogene retiniene (iatrogene sau nu)sau nu)

Indicatiile chirurgiei vitreoretiniene

Dezlipire de retina ce implica macula

Hemoragie vitreeana severa persistenta

Hemoragie premacularadensa, persistenta

Progresia proliferarii inciuda trat. laser

VITRECTOMIA POSTERIOARA VITRECTOMIA POSTERIOARA INDICATIIINDICATII

Hemoragie vitreeana ce nu se clarificaHemoragie vitreeana ce nu se clarifica

DR tractionala cu interesarea maculeiDR tractionala cu interesarea maculei

Asocierea DR tractionala-DR regmatogenaAsocierea DR tractionala-DR regmatogena

Proliferare fibrovasculara activa progresivaProliferare fibrovasculara activa progresiva

Hemoragie premaculara densaHemoragie premaculara densa

Hemoragie vitreeana densa+neovase segm.antHemoragie vitreeana densa+neovase segm.ant

Edem macular asociat cu tractiunea hialoidei Edem macular asociat cu tractiunea hialoidei post.post.

PRICIPIILE CHIRURGICALE IN PRICIPIILE CHIRURGICALE IN VITRECTOMIA DIABETICAVITRECTOMIA DIABETICA

Clarificarea mediilor opticeClarificarea mediilor optice

Neutralizarea tuturor tractiunilor retinieneNeutralizarea tuturor tractiunilor retiniene

Endofotocoagularea laser cand e necesaraEndofotocoagularea laser cand e necesara

Utilizarea tamponamentului intern si eventual Utilizarea tamponamentului intern si eventual chiar a cerclajului scleral in situatii particularechiar a cerclajului scleral in situatii particulare

CHIRURGIA STANDARD A RDPCHIRURGIA STANDARD A RDP

Vitrectomie posterioraVitrectomie posterioraDisectia membranelor Disectia membranelor de proliferare:de proliferare:– segmentaresegmentare– delaminaredelaminare– disectie in blocdisectie in bloc+/- endodiatermie+/- endodiatermieEndofotocoagulare Endofotocoagulare laserlaserTamponament intern Tamponament intern cu gazcu gaz

Concluzii:Concluzii:

DZ este o boala multifactoriala ce necesita DZ este o boala multifactoriala ce necesita un abord multidisciplinarun abord multidisciplinar

Eficienta oftalmologului in tratamentul Eficienta oftalmologului in tratamentul complicatiilor oculare diabetice este complicatiilor oculare diabetice este determinata de precocitatea interventiei determinata de precocitatea interventiei salesale

Controlul metabolic este hotarator in Controlul metabolic este hotarator in aprecierea prognosticului pe termen lungaprecierea prognosticului pe termen lung