retinopatia diabetica - parte 1

7/27/2019 Retinopatia Diabetica - Parte 1

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1

Retinopatia Diabtica

Guidel ines

Manuel FalcoDra. Petra Gouveia

Dr. Vitor Rosas

Departamento

de rgos dos Sentidos

Di rec to r: Prof. F. Falco-Reis


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Epidemiologia

Retinopatia diabtica

Principal causa de cegueira na populao activa dos pases

desenvolvidos1

Nos EUA verificam-se anualmente 8000 novos casos de cegueira

provocados por Diabetes

Em Portugal a retinopatia diabtica a complicao mais frequente da

Diabetes2

1Javitt JC, Aiello LP, Chiang Y, Ferris FL, Canner JK, Greenfield S. Preventative eye care in people with diabetes is cost-saving to the federal government. Implications for health care

reform. Diabetes Care. 1994;17:909917.2Amostra ECOS 2010; Departamento de Epidemiologia Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge (INSA)


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90 95% dos diabticos so do tipo 21,2

A retinopatia diabtica proliferativa mais comum nos diabticos tipo 1

O desenvolvimento de retinopatia diabtica est directamente relacionada

com a durao da doena:

Diabticos tipo 1

5 anos aps diagnstico DM: 25% tm RD 10 anos aps diagnstico DM: 60% tm RD

15 anos aps diagnstico DM: 80% tm RD

Diabticos tipo 2

Podem ter RD desde o diagnstico de DM

1Klein R, Klein BE, Moss SE. Visual impairment in diabetes. Ophthalmology 1984; 91:1-9.2Eppens MC, Craig ME, Cusumano J, et al. Prevalence of diabetes complications in adolescents with type 2 compared with type 1 diabetes. Diabetes Care 2006; 29:1300-6.

Epidemiologia


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4

Tipo de Diabetes Recomendao para 1 observao Follow up recomendado

Tipo 1 3 5 anos aps o diagnstico1 Anual1

Tipo 2 No ano de diagnstico2,3

Anual2,3

Anterior gravidez

(tipo 1 ou 2)

Previamente concepo Eprecocemente no 1 trimestre4-6

Sem RD ou RD mnima a moderada: cada 3-12 meses

RDNP grave ou RDP +/ - EM : cada 1-3 meses4-6

1Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. The Wisconsin Epidemiolic Study of Diabetic Retinopathy. II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years.

Arch Ophthalmol 1984; 102:520-6.2Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. The Wisconsin Epidemiolic Study of Diabetic Retinopathy. III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years.Arch Ophthalmol 1984; 102:527-32.3The prevalence of retinopathy in impaired glucose tolerance and recent-onset diabetes in the Diabetes Prevention Program. Diabet Med 2007;24:137-44.4Klein BE, Moss SE, Klein R. Effect of pregnancy on progression of diabetic retinopathy. Diabetes Care 1990;134:204-13.5Chew EY, Mills JL, Metzger BE, et al. Metabolic control and progression of retinopathy. The Diabetes in Early Pregnancy Study. National Institute of Child Health and Human Development

Diabetes in Early Pregnancy Study. Diabetes Care 1995;18:631-7.6Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of pregnancy on microvascular complications in the diabetes control and complications trial. Diabetes Care2000;23:1084-91.

RD, retinopatia diabtica

RDNP, retinopatia diabtica no proliferativa

RDP, retinopatia diabtica proliferativa

EM, edema macular

Rastreio


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Fisiopatologia

Encerramento de capilares retinianos

Diminuio da Perfuso Isquemia

Morte Celular

Proliferao

Quebra da barreira hematorretiniana interna

edema


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6


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7


Doena progressiva

Passa por diferentes fases

Retinopatia diabtica no proliferativa Leve

Moderada

Grave

Retinopatia diabtica proliferativa

Edema Macular


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Primeira observao

Histria Clnica

Durao de Diabetes

Controlo glicmico (HbA1c)

Medicao habitual

Antecedentes pessoais (HTA, dislipdemia, patologia renal, obesidade,

gravidez)

Antecedentes oculares (traumatismos, injeces intra-vtreas, cirurgias e

outros tratamentos nomeadamente laser ou cirurgia refractiva)


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Primeira observao

Exame ocular

Acuidade visual

Biomicroscopia (pesquisar neovascularizao da ris)

Presso intra-ocular

Gonioscopia, quando indicada

Fundoscopia

Exames complementares de diagnstico

Retinografia

Angiografia

OCT

Ecografia


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RDNP Mnima

Microaneurismas


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12/9012


13/9015

RDNP Moderada

Mais do microaneurismas mas menos grave que a severa


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RDNP Grave

Hemorragias intra-retinianas de diferentes dimenses nos 4

quadrantes

Ansas venosas e dilataes venosas em rosrio em pelomenos 2 quadrantes

IRMA em pelo menos 1 quadrante


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19/9022

RDNP Moderada

Mais do microaneurismas mas menos grave que a severa


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21/9024


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23/9027

RDP Incipiente

Neovascularizao:

1 ou mais focos de neovasos retinianos com extenso

= ou < a dimetro de disco


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RDP Moderada

Neovascularizao:

1 ou mais focos de neovasos retinianos com extenso

> a dimetro de disco

Focos de neovasos pr-papilares com dimenso < a

1/3 dimetro de disco


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31


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32


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RDP Grave

Neovascularizao:

Focos de neovasos pr-papilares com dimenso > a 1/3

dimetro de disco

Proliferao fibrovascular da retina


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41

Edema macular

Edema macular clinicamente significativo

Edema macular Focal

Difuso


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Caso Clnico 1


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Caso Clnico 1


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Caso Clnico 1


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OD


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Porque perdemos Viso?


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Porque perdemos Viso?

Isquemia macular Edema macular

Hemovtreo

Descolamento traccional daretina


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50


44/90

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Opes Teraputicas

Edema macular

Laser

Focal

Grelha

Tratamento intra-vtreo

Anti-VEGF (mensal)

Esterides (trimestral?)

Vitrectomia?

RDP

Laser

Panfotocoagulao

Tratamento intra-Vtreo

Anti-VEGF


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Opes Teraputicas

Hemovtreo

Vitrectomia

Anti-VEGF

Descolamento Traccional

Vitrectomia

Edema macular


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Edema macular

Causa mais frequente de baixa de viso naretinopatia diabtica


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Edema macular

Laser Macular

Tratamento Clssico

Focal

Grelha

Laser micropulsado


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Caso Clnico Laser Focal

32 anos

Antecedentes pessoais:

- Si s tm icos: Diabetes Mellitus tipo 1 com 15 anos de evoluo, sob

insulinoterapia;

Maro 2012

Recorreu ao SU por viso turva OD e OE com 2 semanas de evoluo

AV OD 9/10

AV OE 9/10

Bio OD e OE SA sem alteraes

FO OD e OE Papilas coradas. Mltiplos MH e MA maculares, exsudados

duros maculares. EM? MA e MH dispersos na periferia


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50/90

57

Caso Clnico

Outubro 2012

LASER macular OE


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Caso Clnico


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Caso Clnico Grlha macular


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OEODAbril 2011


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Julho 2011

Laser macular + PAN OD e OE

Outubro 2012

Dezembro 2011

Grelha macular

PAN OD e OE

Laser macular

Outubro 2012


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Edema macular

Laser Macular

Mecanismo de Aco

Anti-Angiognicos


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g g

No tratam a causa do edema macular

Tratamentos repetidos

Curto tempo de aco (injeco mensal)

Aflibercept (8 semanas?)

Poucos efeitos secundrios

Corticosterides


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Actuam sobre mais factores de crescimento

Mais potentes que anti-VEGF?

Maior durao de aco

Triancinolona (3-6 meses)

Ozurdex 4 meses

Efeitos secundrios Catarata

Glaucoma


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Anti-angiognicos

Ensaios Clnicos

Ranibizumab (aprovado)

Aflibercept (em estudo)

Off-label

Bevacizumab


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Anlise Interina

Anlise completaRE

STOREextenso

Doentes com compromisso visual devido a EMD,aleatorizados 1:1:1 (n=345)

Injeo Sham* +

laser ativo# (n=111)

Open-label, multicntrico, 24 meses (n=240)

Ranibizumab 0,5 mg PRN*

RESTOREncleo

n=83 (81%) n=83 (81%) n=74 (76%)

n=102 (completaram) n=103 (completaram) n=98 (completaram)

Dia 1

Ms 12

Ms 24

Ms 36

*Injeo Intravtrea: mensal Dia 0 - Ms 2, depois PRN baseado na estabilidade da MAVC e EMD; # Laser: Dia 1, depois PRN baseado na

avaliao do investigador e de acordo com as guidelines ETDRS Laser ativo: PRN descrio do investigador de acordo com as guidelines

ETDRS Confirmao de elegibilidade para entrada na extenso do estudo

Ranibizumab 0,5 mg* +

laser ativo# (n=118)

Ranibizumab 0,5 mg* +laser sham#(n=116)

Mitchell P et al. AAO Nov 2012 PO532

Mitchell P et al. Ophthalmology 2011;118:615-25ETDRS: early treatment diabetic retinopathy study

Ensaios Clnicos: RESTORE extenso


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Injeo Sham+ laser

(n=111)

0 1 2 12Ms 0 1 2

Ranibizumab+ laser(n=118)

Ranibizumab+ laser sham(n=116)

Fase inicial Fase de retratamento PRN

Ranibizumab 0,5 mg

Ranibizumab 0,5 mg PRN

3-11

Laser

Laser PRN

Ranibizumab

Ms 13 14-23 24 25-35 36

AnliseInterina

Avaliao final/Concluso do

estudo

FASE DE EXTENSO

Fase de retratamento PRNn=83

n=83

n=74Confirmaodeele

gibilidade

Laser Sham Laser Sham PRN Injeo Sham Injeo Sham PRN

FASE NCLEO


Mitchell P et al. Ophthalmology 2011;118:615-25


C S O


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69

+8.0+6.7

+6.0

Fase de extenso (Ranibizumab 0,5 mg PRN)

VariaomdiadaMAVCvsvaloresbasais

(letrasETDRS

)

Ms

Fase ncleo

Anlise InterinaAvaliao do estudo ncleoAnlise completa/concluso do estudo

Ranibizumab 0,5 mg (n=83) Ranibizumab 0,5 mg + laser (n=83)

Mitchell P et al. AAO Nov 2012 PO532MAVC: melhor acuidade visual corrigida


E i Cl i RESTORE


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70

Core phase Extension phase (Ranibizumab 0.5 mg PRN)

-127.8

-139.7

-63.3

-142.1

-145.9

-142.7

-140.6

-129.1-126.6

Ms

Fase de extenso (Ranibizumab 0,5 mg PRN)

Variaom

diadaECRvsvaloresbasais

(m)

Fase ncleo

Ranibizumab 0,5 mg (n=83) Ranibizumab 0,5 mg + laser (n=83)

Mitchell P et al. AAO Nov 2012 PO532ECR: expessura central da retina


E i Cl i RESTORE t


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19-25% dos doentes em todos os grupos de tratamento no requereram injees de

ranibizumab

RBZ Anteriorn=83

RBZ + laser anteriorn=83

Laser anteriorn=74

N de injees de ranibizumab

(Ms 12-35):

Total 562 499 479

Mdia (DP) 6,8 (5,8) 6,0 (6,2) 6,5 (6,5)

% doentes com injees de ranibizumab

(Ms 12-35):

0 injees 19,3 25,3 20,3

1-9 injees 51,8 48,2 51,4

10 - 24 injees 28,9 26,5 28,4



E i Cl i RESTORE t


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72

Nmero mdioRBZ prvio

n=83RBZ + laser prvio

n=83laser prvio

n=74

Dia 0-Ms 11

Injees ranibizumab 7,4 7,5 0,0

Tratamentos laser ativo 0,0 1,8 2,2

Ms 12-23



Ms 24-35



O nmero mdio de tratamentos com ranibizumab diminuiu ao longo do tempo, com uma

mdia de menos de 3 injees por cada grupo no ltimo ano do estudo



E i Cl i RESTORE t


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73

Os doentes tratados desde o incio comranibizumab receberam uma mdia de 13,9

injees do dia 1 ao ms 35

19-25% dos doentes entre todos os grupos detratamento no necessitaram de qualquer injeo

de ranibizumab do ms 12 ms ao ms 35



E i Cl i DRCR t


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74

Ranibizumab

+ Laser imediato

n = 187

Ranibizumab

+ Laser diferido

n = 188

Sham

+ Laser imediato

n = 293

Triamcinolona

+ Laser imediato

n = 186

Olhos aleatorizados:n = 854 (691 participantes)

Concluso de 1 ano de visita1 : 94%

Concluso de 2 anos de visita2 : 87%

1. Elman et al. Ophthalmology 2010;117:1064-772. Elman et al. Ophthalmology 2011;118:609-614

Ensaios Clnicos: DRCR.net

E i Cl i DRCR t


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75

0

12

3

4

5

6

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8

9

10

11

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92 96 100104

Sham+promptlaser

Ranibizumab+prompt laser

Ranibizumab+deferred laser

Triamcinolone+prompt laser

Outcome primrio

Sham + laserimediato

Ranibizumab +laser imediato

Ranibizumab +laser diferido

Triamcinolona +laser imediato

Elman et al. Ophthalmology 2010;117:1064-77

Variao mdia da AV


Mean Change in Visual Acuity at Follow-up Visits

E th t d h ki t B li *


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76

among Eyes that were pseudophakic at Baseline*

76

Visit Week

*Values that were30 letters were assigned a value of 30

Change in Visual Acuity at 1 Year


70/90

77

g y

Stratified by Pseudophakic at Baseline

77

0

1

23

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1314

15

No Yes

MeanChangeinVisu

alAcuity(letter

score)fromB

aseline

Pseudophakic at Baseline

Sham+Prompt Laser

Ranibizumab

+Prompt Laser

Ranibizumab

+Deferred

LaserTriamcinolone

+Prompt Laser

N=192

N=131

N=134

N=124

N=101

N=56

N=54

N=62

E i Cl i DRCR t


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Elevao da Presso

Intraocular / Glaucoma

Sham

+ Laser

Imediato

n = 293

Ranibizumab +

Laser imediato

n = 187

Ranibizumab

+ Laser diferido

n = 188

Triamcinolona +

Laser imediato

n = 186

Aumento 10 mmHg

desde a baseline8% 9% 6% 42%

PIO 30 mmHg 3% 2% 3% 27%

Iniciao de

medicamentos para

baixar PIO em qualquer

visita*

5% 5% 3% 28%

N de olhos com 1 dosparmetro s acim a

11% 11% 7% 50%

Cirurgia a glaucoma**


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80

33-43% dos doentes no necessitaram de tratamento com

ranibizumab no 3 ano Mdia de 1-2 injees no 3ano

Elman et al. Ophthalmology 2012


Ensaios Clnicos: DRCR net


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83

Manuteno dos ganhos de AV atingidos a 2 anos, ao longo do 3ano

33-43% dos doentes no necessitaram de tratamento com ranibizumab no

3 ano

Mdia de 1-2 injees administradas no 3ano

Mdia de injees em 3 anos consistente com os dados da extenso do

estudo RESTORE, confirmando a diminuio da necessidade de tratamento

com ranibizumab ao longo do tempo

O laser diferido tende a resultar em melhores resultados de AV, apoiandoassim o papel do ranibizumab como teraputica de 1 linha na perda de viso

devida a EMD

Doentes pseudofquicos tm ptima resposta a triancinolona

Elman et al. Ophthalmology 2012


Ensaios Clnicos: DA VINCI


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84Do et al. Ophthalmology 2012




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85




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Variao da ECR


Edema macular diabtico


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Teraputica anti-VEGF

No respondedores.

Corticoterapia???

Ensaios Clnicos: Ozurdex?


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Ensaios Clnicos: Ozurdex?

Edema macular diabtico


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90

Anti-VEGF

Laser

Corticoterapia intra-vtrea

Catarata

Glaucoma

Caso Clnico 1


80/90

91

Caso Clnico 1



81/90

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Panfotocoagulao Laser


82/90

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Panfotocoagulao Laser

A Panfotocoagulao retiniana reduz em pelo menos 50%

o risco de cegueira em doentes de retinopatia proliferativa

A fotocoagulao panretiniana permite a regresso da

neovascularizao pr-retiniana ou pr-papilar em 70% a

90% dos casos

Agravamento do edema macular?

Panfotocoagulao laser


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Retinopatia diabtica proliferativa grave

Retinopatia diabtica proliferativa leve?

Retinopatia diabtica no proliferativa grave?

Anti-VEGF


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Anti-VEGF

Reduo muito rpida da NVR

No sustentada Cuidado com o descolamento traccional


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Casos Clnicos

Caso Clnico 1


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Caso Clnico 1

55 anos

Antecedentes pessoais:

- Si s tm icos: Diabetes mellitus tipo 2 com 2 anos de evoluo

Abril 2012Recorreu ao SU por hipoviso OE com 3 meses de evoluo

AV OD CD a 1m

AV OE 0.16 cbe

Bio OD Catarata densa. Sem outras alteraes do SABio OE SA sem alteraes

FO OD e OE Papilas coradas. EMCS. Exsudados duros maculares

(OE>OD). MH e MA nos 4 quadrantes (>20). Alguns IRMAs

Caso Clnico 1


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98

Caso Clnico 1

Caso Clnico 1


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Caso Clnico 1

Caso Clnico 1


89/90

100

Caso Clnico 1

Caso Clnico 1


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Caso Clnico 1

retinopatia diabetica - parte 1

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