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RAJEUNISSEMENT FACIAL SANS

CHIRURGIE

Michel Gallant MD FRCSC

Chirurgie plastique

DIVULGATION

Michel Gallant M.D. F.R.C.S.C. (chirurgie plastique)

Relations avec des intérêts commerciaux :

The Ottawa Clinic

Subventions/soutien à la recherche : Nil

Bureau des conférenciers/honoraires :

Actelion

Frais de consultation : Nil

Utilisation “off label” de certains produits.

OBJECTIFS

Comprendre l’effet du vieillissement sur le

visage

Survoler les concepts en médecine esthétique

Connaître les options

non chirurgicales

et minimalement

invasives pour le

rajeunissement facial

INTRODUCTION

2014: 15m+ de procedures cosmétiques

8 000 chirurgiens plastiques

8 000 dermato/chirurgie

4 000 autres chirurgiens (ORL, gyneco, ophtalmo...)

12,000,000,000$

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

2000 2005 2010 2014

Chirurgical Non-chirurgical

Source: ASPS

Source: ASPS

Botox

42%

Chirurgie

11%Fillers

14%

Peels

7%

Dermabrasion

7%

LASER

7%

Autres

12%

Source: ASPS

Distribution selon le sexe

♀

91%

♂

9%

Distribution selon l’âge

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Age

<20 ans 20-29 30-39

40-49 50-59 >60

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DU VIEILLISSEMENT

VIEILLISSEMENT DE LA PEAU

Intrinsèque

Vieillissement

Génétique

Diabète

Hormones (estrogènes, testos-térone, GH…)

Extrinsèque

Radiation UV

Soleil

Salon bronzage…

le tabagisme***

Pollution environnementale (ozone…)

Perte de poids

R-OH

Stress

…

TABAGISME

Melanocytes

activation

NF-κB

activation

Inflammation AP-1

activation

TGFβ R2

suppression

Decrease

ECM

production

MMPs

activation

Increase

ECM

degradation

Pigmentary

changes

Extracellular matrix degradation

eg: dégradation de collagène

Antioxidant

degradation

Increase

ROS/RNS

Accelerated

agingNatural

aging

VIEILLISSEMENT DE LA PEAU

TISSUES MOU:

Tissu cellullaire: atrophie

Derme/épiderme: rides fines, rugosités

Cellules adipeuses: perte de volume = laxité et relâchement cutané = rides épaisses

glandes sudoripares et les glandes sébacées: peau sèche et changement de texture

Collagène/élastine: ↓ production, ↑ dégradation: 1%/année

Perte d’élasticité

Angiomes/veines superficielles

Photoviellissement

Hyperpigmentation

Décoloration

taches (lentigines etc...)

Cancer

VIEILLISSEMENT OSSEUX

Increase in hyperpigmentation

Formation of fine lines

and wrinkles

Dullness

Breakdown in collagen and

elastinFormation of coarsewrinkles

Formation of dark circles and thinning

of the skin

Decrease in lash fullness,

length anddarkness

QUOI FAIRE?

Chirurgical: Facelift, Neck lift, Brow lift,

Blépharoplastie etc...

Non-chirurgical: Ablatif:

Lasers, dermabrasion, “chemical peels”, etc...

Non-ablatif: “Fillers”

Juvederm, Restylane, Radiesse, Sculptraetc...

Neuromodulateurs Botox, Dysport, etc...

Soins de la peau

+ Invasif

- Invasif

COSMECEUTICALS

Vs.

”COSMECEUTICALS”

Hydratants

Protection solaires

Anti-oxydants

Retinoides

Facteurs de croissance

Alfa hydroxy acids (AHA)

SOINS TOPIQUES DE LA PEAU:

Efficace lorsqu’utilisés

quotidiennement

Souvent utilisés avec

Botox et/ou Fillers

Excellente préparation

pour LASER ou IPL

Fréquemment utilisés

en post-opératoire

après lifting.

Protection et Prévention

Regénerationet réparation

Maintenance

PROTECTION SOLAIRE

Melanocytes

activation

NF-κB

activation

Inflammation AP-1

activation

TGFβ R2

suppression

Decrease

ECM

production

MMPs

activation

Increase

ECM

degradation

Pigmentary

changes

Extracellular matrix degradation

Antioxidant

degradation

Increase

ROS/RNS

Accelerated

aging

Natural

aging

SPFSPF

SPF

PROTECTION SOLAIRE

PROTECTION SOLAIRE

UVA = vieillissement

prématuré de la peau

UVB = coup de soleil

UVB > UVA = cancer

de la peau.

« SPF/FPS »

Pouvoir protecteur

d'un produit contre

les coups de soleils

(lire: UVB…)

Test standardisé: 0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

2 4 8 15 30 60

UVB Blocked

SPF

CREMES SOLAIRES

FDA/Santé Canada:

Sunblock/suncreen

Water resistant/proof

SPF: >15 et 50+

Broad spectrum

… Posologie :

SPF >30

Broad spectrum

Appliquer q 2hrs

« Beurrer épais »

ANTI-OXYDANTS

Vit. C (L-ascorbic acid)

Vit. E (tocopherols)

Alpha-lipoic acid

CoQ10

Glutathione,

Etc...

Melanocytes

activation

NF-κB

activation

Inflammation AP-1

activation

TGFβ R2

suppression

Decrease

ECM

production

MMPs

activation

Increase

ECM

degradation

Pigmentary

changes

Extracellular matrix degradation

Antioxidant

degradation

Increase

ROS/RNS

Accelerated

agingNatural

aging

AA

A

ANTI-OXYDANTS:

Mécanisme d’action

Neutralise radicaux

libres

Propriété anti-

inflammatoire

Protège contre rayons UV

et mutations d’ADN

Synthèse de collagène

(vit. C)

Indications:

Anti-vieillisement

Protection contre

dommages causés

par rayons UV

Réduction de rides

fines

RÉTINOÏDES

RÉTINOÏDES

Dérivés de la Vitamine A

1e gen.: Retinol,

Tretinoin (Retin-A),

Isotretinoin (Accutane)

2e gen.: Acitretin

(Soriatane)

3e gen.: Adapalene

(Differin)

Melanocytes

activation

NF-κB

activation

Inflammation AP-1

activation

TGFβ R2

suppression

Decrease

ECM

production

MMPs

activation

Increase

ECM

degradation

Pigmentary

changes

Extracellular matrix degradation

(ie: collagen)

Antioxidant

degradation

Increase

ROS/RNS

Accelerated

agingNatural

aging

RETINOIDES

R

R

R

R

R

R

EFFECTS DES RETINOIDES

↑ production du collagène

↓ dégradation du collagène

↑ proliferation de l’épiderme

↓ mélanine

Peau plus épaisse et lisse

Réduction des rides

Amélioration du teint de la peau/dyscromie

Indications:

Réduction de rides fines (Tretinoin, FDA 1995)

Réduction de l’hyperpigmentation

Renouvellement de la peau

Traitement de l’acné, psoriasis

Contre-indication:

Grossesse

Allaitement

Exposition au soleil

Eczema

Vs.

Source: Skin Medica

FACTEURS DE CROISSANCE

FACTEURS DE CROISSANCE:

Proteines naturelles pouvant stimuler une varieté de fonctions cellulaire.

Active un réseau cellulaire complexe travaillant en harmonie pour remodeler un tissue

Une combinaison physiologique stable et balancédoit etre maintenue pour s’assurer d’un résultatoptimal

La combinaison ideal ne pourra probablementjamais etre synthetisé.

FACTEURS DE CROISSANCE RETROUVÉS DANS

DIFFÉRENTES CRÈMES

FACTEURS DE CROISSANCE FONCTION/EFFET

Transforming growth factor beta (TGF-B)

Vascular endothelial growth factor (VEGF)

Hepatocyte growth factor (HGF)

Keratinocyte growth factor (KGF)

Interleukins (IL-6, IL-7, IL-8)

Fibroblast growth factor (bFGF)

Insulin-like growth factor 1 (IGF1)

Platelet-derived growth factor AA (PDGF-AA)

Transforming growth factors (TGF-B2 & B3)

Granulocyte monocyte colony stimulating factor

Tissue inhibitor of metalloprotineases(TIMP)

Stimulate collagen secretion

Stimulate new blood vessel formation

Stimulate new blood vessel formation

Stimulate epithelial cell growth

Reduce inflammation

Promote formation of new blood vessels

Promote cell growth and multiplication

Regulate cell growth and division

Stimulate collagen secretion

Increase number of white blood cells

MÉCANISME:

Facteurs se lient sur récepteurs spécifiques

Peuvent se lier sur un ou plusieurs récepteurs

Peuvent se lier sur une ou plusieurs cellules

SÉCURITÉ:

Risques d’utilisation à long terme inconnus

Une croissance cellulaire surstimulée pourrait

causer cancer ou autre pathologies cutanées

Eg: TGF, stimule production de collagène donc

possibilité de ↑ cicatrices hypertrophiques

Egalement, peu d’études sur l’absorption de

tels produits avec usage topique.

Efficacité inconnue...

Melanocytes

activation

NF-κB

activation

Inflammation AP-1

activation

TGFβ R2

suppression

Decrease

ECM

production

MMPs

activation

Increase

ECM

degradation

Pigmentary

changes

Extracellular matrix degradation

(ie: collagen)

Antioxidant

degradation

Increase

ROS/RNS

Accelerated

agingNatural

aging

FACTEURS DE CROISSANCES

FC

FC

FC

FC

FC

FC

CLINICAL PHOTOGRAPHY : WOMAN AGE 59

PAGE

46

Baseline 6 Months

Mehta et al. J Drugs Dermatol. 7:864-871, 2008. (Proprietary blend of GF)

Source: SkinMedica

TNS essential serum

Source: SkinMedica

TNS recovery complex

ALPHA HYDROXY ACIDES (AHA)

ALPHA-HYDROXY ACIDES:

Groupes d’acides naturels (ou synthétiques)

composés d’un acide carboxylique substitué par un

groupe hydroxyl au premier carbone.

eg:citrique, glycolique, lactique, tartarique, malique,

etc.

MÉCANISME D’ACTION:

Les AHA ont une puissante activité kératolytique

qui permet une exfoliation du statum corneum

Augmente la production de GAG dans le derme

Propriétés hygroscopiques

Meilleure répartition épidermique de la mélanine

Indications:

Hyperpigmentation: lentigines solaires,

Pathologie de la peau: kératose actinique, séborrheique, hyperkératose, xérose, ichtyose, mélasme...

Acné: prévention et diminution de cicatrices

Rides

Pré et post-chirurgie

Contre-indications:

Rosacée/irritation cutanée

Posologie:

Appliquer sur la peau sèche, ensuite rincer avec de l’eau

Peut irriter et assécher la peau.

Peut causer de l’érythème.

Occasionnellement peut causer desquamation et possiblementformation de croute.

Les AHAs augmentent la sensibilité aux rayons ultraviolets. Utiliser de la crème solaire.

LEQUEL?

PRODUITS DE BLANCHISSEMENTS

Melanocytes

activation

NF-κB

activation

Inflammation AP-1

activation

TGFβ R2

suppression

Decrease

ECM

production

MMPs

activation

Increase

ECM

degradation

Pigmentary

changes

Extracellular matrix degradation

Antioxidant

degradation

Increase

ROS/RNS

Accelerated

agingNatural

aging

H

H

HYDROQUINONE

HYDROQUINONE

Formulation: 2-4%

Application topique 1-2x/jour

Contient metabisulfite, qui peut entrainer une

réaction de type allergique

Sensibilité aux rayons UV (↓ mélanine)

Utiliser protection solaire

CONTROVERSE:

Cancer?

1994: Journal of the American College of Toxicology “hydroquinone is a potent cytotoxicagent that causes mutations and alterations to DNA, and that it should not be used in any leave-on type of product; it is safe for rinse-off products when used in concentrations less than 1%.”

Banni dans >50 pays incluant l’UnionEuropéenne

Canada: disponible sans prescription

BASELINE WEEK 12 Week 24

LATISSE

LATISSE

Bimatoprost 0.03% - Allergan

Indication: hypotrichose des cils

Résultats:

Longueur +25%

Épaississement +106%

Noircissement +18%

LATISSE

Avec brosse stérile,

appliquer une goutte

par oeil sur les cils

irritation occulaire 3-4%

Risque de pigmentation

brunâtre sur la paupière

(réversible) et l’iris

(irréversible)

Résultats après 8-12

semaines

Source: Allergan

Source: Allergan

”

INJECTABLES

NEUROMODULATEURS

LE BOTULISME:

Le botulisme est connue depuisplusieurs siècles

1822 Dr. Justinus Kerner (Allemagne): Décrit un empoisonnement provenant de

saucisses et nomme la maladie wurstgift«poison de saucisse ».

1870 Dr. Müller renomme la « maladie de Kerner » en

botulisme (du latin botulus, en raison du boyau animal utilisé en charcuterie)

1895 Le microbiologiste belge Emile Pierre van Ermengem identifie la bactérie responsable et la nomme « Bacillus botulinus »

LA TOXINE BOTULIQUE:

1950 - Dr. Edward J Schantz isole et purifie la toxine botulique (type A).

Aujourd’hui; 8 toxines botulique identifiés (A à H) dont la dernière en 2013

1953 - découverte qu’en injectant cette toxine dans un muscle hyperactif elle empêche le relâchement d’acetylcholine par le motoneurone et cause une relaxation musculaire.

1960 - début des études sur le traitement du strabisme chez les singes par Dr Alan B. Scott

1978 - approbation du FDA pour traiter le strabisme chez les humains

1986 – pénurie – problèmes de production

“BOTOX” (ALLERGAN)

Indications 1989:

Strabisme

Blépharospasme

Spasmes faciaux

1992 - Carruthers JD, Carruthers JA. "Treatment of Glabellar Frown Lines with C. Botulinum-A Exotoxin". The Journal of Dermatologic Surgery and Oncology 18 (1): 17–21.

1997 - 2e pénurie → utilisation “off label”

2002 – Botox

1ere Indication cosmétique: sillons intersourciliers

2011 - Production mondiale de toxine: <1gr

Toxines A et B ont indications cosmétiques

type A (Botox, Dysport and Xeomin)

type B (MyoBloc)

MÉCANISME:

La toxine botulique inhibe le relâchement

acetylcholine (ACh) à la jonction neuromusculaire,

inhibant la contraction musculaire paralysant ainsi le

muscle

INDICATIONS:

Cosmétique: ride du lion et pattes d’oie

Strabisme

Blépharospasme

Migraines chroniques

Spasticité musculaire

Dystonie cervicale

Hyperhydrose

UTILISATIONS Cervical dystonia (spasmodic torticollis) (a neuromuscular disorder involving the head and neck)

Blepharospasm (excessive blinking)

Severe primary axillary hyperhidrosis (excessive sweating / focal hyperhidrosis)

Strabismus

Achalasia (failure of the lower oesophageal sphincter to relax)

Local intradermal injection of BTX-A is helpful in chronic focal neuropathies. The analgesic effects are not dependent on changes in muscle tone.

Migraine and other headache disorders, although the evidence is conflicting in this indication

Bruxism: by injecting the toxin into the muscles of mastication, such as the masseter

Other uses of botulinum toxin type A that are widely known but not specifically approved by the FDA (off-label uses) include treatment of:

Idiopathic and neurogenic detrusor overactivity

Pediatric incontinence incontinence due to overactive bladder, and incontinence due to neurogenic bladder

Anal fissure

Vaginismus to reduce the spasm of the vaginal muscles

Movement disorders associated with injury or disease of the central nervous system, including trauma, stroke, multiple sclerosis, Parkinson's disease, or cerebral palsy

Focal dystonias affecting the limbs, face, jaw, or vocal cords

Temporomandibular joint pain disorders

Diabetic neuropathy

Wound healing

Excessive salivation

Vocal cord dysfunction, including spasmodic dysphonia and tremor

Reduction of the masseter muscle for decreasing the apparent size of the lower jaw

Painful bladder syndrome

Detrusor sphincter dyssynergia and benign prostatic hyperplasia

Allergic rhinitis[41]

Treatment and prevention of chronic headache

Chronic musculoskeletal pain

May aid in weight loss by increasing the gastric emptying time.

Cosmetic+++++

Réimplantation – études en cours

TECHNIQUE

Palpation des muscles impliqués

Source: Allergan

CORRUGATEUR:

0-6 unités

DEPRESSOR SUPERCILII + ORBICULAIR

4-6 unité

PROCERUS

5-10 unités

Source: Allergan

RIDES FRONTALES:

Source: Allergan

PATTES D’OIE:

“BUNNY LINES”:

LÈVRES:

MENTON ET SOURIRE INVERSÉ:

COU:

COMPLICATIONS

Sous-traitement/sur-traitement

Asymétrie

Faiblesse musculaire

Blépharoptose

Diplopie (lateral rectus)

Ptose des lèvres

Parésie faciale

Dysphagie

Lagophthalmie avec kératite

Echymoses

Perforation globe oculaire

Problèmes psychosomatiques

Attentes irrationelles...

Produits de comblement

“FILLERS”

HISTORIQUE:

1890 – (peu après l’invention de la seringue hypodermique)

Tissu adipeux

Paraffin (migration, embolization, and granulome)

Vaseline

Silicone

1981 – Collagène bovin: Zyderm - 1er agent approuvé pour injection cosmétique

1980-1990

Collagène humain

Collagène porcin

PMMA (artecoll)

2003 acide hyaluronique (HA) (Restylane)

2004 Poly-L-Lactic acid (Sculptra)

2006 Calcium hydroxyapatite (Radiesse)

Aujourd’hui: Retour aux injections de tissus adipeux

Sécuritaire Efficace Convénient

Non-allergène, non-

carcinogène, non-

teratogène

Flexible d’utilisation Utilisé en clinique

externe

Biocompatible Technique

reproductible

Facilement disponible

Non-migratoire, “non-

clumping”

Longue durée Facile à conserver

Inflammation

minimale

Résultats stables Facile à préparer

Inconfort minimal Produit non

détectable après

administration

Abordable

Le Filler idéal sera:

ACIDE HYALURONIQUE:

Glycosaminoglycan - naturellement présentdans le tissus conjonctif (liquide synovial, épithelial et neural).

Fabrication:

crêtes de coq

fermentation bactérienne

Utilisation médicale:

ophtalmologie (cataracte/glaucome/transplantation)

orthopédie (injection intra-articulaire)

cosmétique

TISSU ADIPEUX

1. Liposuction

2. Séparation

3. Ré-injection

Source: Medecis

COMPLICATIONS:

Légères/modérés: Attentes irréalistes

Sous-correction/surcorrection

Échymose

Asymétrie

Injection superficielle

“Bosses”

Allergie – rare

Séveres: Granulome

Nécrose cutanée

Perte de vision

Infection

Protection et Prévention

• Habitude de vie

• Crème solaire

• Anti-oxydant

Regéneration et réparation

• “fillers”

• “Botox”

• Hydroquinone

• Rétinoides

• Facteurs de croissance

Maintenance

• AHA

• Facteurs de croissances

Questions?