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Raffaele Pezzilli
Dipartimento di Medicina Interna
Ospedale Sant’Orsola-Malpighi
Bologna
Antibioticoterapia nellaPancreatite Acuta Necrotico-
Emorragica
Significato Clinico della Necrosi Infetta in Significato Clinico della Necrosi Infetta in Corso di Pancreatite Acuta SeveraCorso di Pancreatite Acuta Severa
Aumenta la morbilità
Raddoppia il tasso di mortalità
Obiettivi Clinici
Prevenzione della infezione della necrosi
Diagnosi precoce della necrosi infetta
Trattamento mirato della necrosi infetta
Trattamento Antibiotico Precoce
Farmaci attivi contro la flora patogena
Farmaci in grado di penetrare nel tessuto pancreatico
Farmaci testati e dimostratisi efficaci in studi clinici prospettici
Gram-negativi aerobi 84.5%(E. coli, Enterobacter SP, Pseudomonas SP, Proteus SP)
Gram-positivi aerobi 21.0%(Streptococcus F, Staphylococcus aureus)
Gram-negativi anaerobi 9.1%(Bacterioides SP, Fusobacterium SP)
Gram-positivi anaerobi 4.5%(Clostridium, Peptostreptoccus)
Altri 6.0%(Mycobacterium tubercolosis, Candida albicans)
Microorganismi Isolati dalla Necrosi Pancreatica
•Beger, Gastroenterology 1986
•Pederzoli P, Surg Gynecol Obstet 1993
Antibiotics Penetration into Pancreatic Tissue
Poor penetration
Varying degrees
Good penetration
Aminoglycosides
Cefoxitin Clindamycin
Ampicillin Ceftazidime Fluoroquinolone
Cephalosporins
Chloramphenicol
Imipenem
Moxalactam Clotrimoxazole
Metronidazole
Tetracyclines Streptomycin Mezlocillin
Clinical Trials
Patients
Treatment Infection rate
(%) Control
Case
Mortality (%)
Control
CasePederzoli 74 Imipenem 30 12 12 7
Luiten
102 Selective digestivedecontaminations+i.v.
cefotaxime
38 18 35 22
Sainio
60 Cefuroxime 40 30 23 3
Delcenserie
23 Ceftazidime, amikacine, metronidazole
58 0 25 9
Schwarz
26 Ofloxacin, metronidazole 53 61 15 0
Bassi
60 Pefloxacin versus Imipenem34 10 24 10
Author
Meta-analysis of Randomized Control Meta-analysis of Randomized Control TrialsTrials
Sharma & Howden, Pancreas 2001
Absolute Risk Reduction±95%CI
Pancreatic infection
Sepsis
Mortality
PederzoliSainioSchwarzPOOLED
PederzoliSainioSchwarzPOOLED
PederzoliSainioSchwarzPOOLED
-60
-40
-20
200 40 60
Prophylactic Antibiotic Treatment in Patients with Predicted Severe Pancreatitis: A Placebo
Controlled Double Blind Trial
Ciprofloxacin (400mg x 2/day)+Metronodazole (500mg x 2/day) (AB) vs. Placebo (P)
Switch to “Open” treatment: infection, sepsis and MOF
114 pts with CRP >150mg/L and/or necrosis at CT; 58 with AB and 56 with P
Pancreatic necrosis 41/58 (AB) and 35/56 (P)
Isenman R. et al. Gastroenterology 2004;126:997-1004
Microbiological Findings in Infected Necrosis
Staphylococcus epidermidisEnterococciStaphylococcus aureusEscherichia coliEnterobacterLactobacillus spp. Candida albicansCandida glabrata/tropicalis
Placebo3113010 1
Prophylactic Antibiotic Treatment in Patients with Predicted Severe Pancreatitis: A Placebo
Controlled Double Blind Trial
Isenman R. et al. Gastroenterology 2004;126:997-1004
Cip/Met21131010
12% of AB patients developed infected necrosis vs 9% in P (p=0.585) (aspected: 40% vs. 20%)
5% mortality rate in AB patients vs 7% in P (n.s.)
In 76 patients with NP no differences (also in pts with > 30% [24 only!])
CROSS OVER RATE: 28% of the AB patients require switch open treatment vs 46% of P patients (p<0.05)
Prophylactic Antibiotic Treatment in Patients with Predicted Severe Pancreatitis: A Placebo
Controlled Double Blind Trial
Isenman R. et al. Gastroenterology 2004;126:997-1004
Discussion on prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe pancreatitis: a
placebo controlled double blind trial
La necrosi è stata confermata solo in 76/114 pazienti
La necrosi è stata valutata con criteri TAC solo in 58 pazienti (criterio predittivo di necrosi PCR>150)
5 isolamenti di germi contaminanti cutanei Non è stato riportato quando si verifica la
complicanza infezione e come viene determinata (FNA o chirurgia)
Il 28% dei AB e il 46% dei P ha ricevuto un open treatment
Il solo risultato significativo è la frequenza di pazienti che sono stati allocati dal gruppo Placebo all’ open treatment
I risultati suggeriscono non solo la necessità ma la inevitabilità di un trattamento antibiotico precoce nella pancreatite acuta grave
Bassi C & Falconi M. Gastroenterology 2004
Antibiotic Prophylaxis in Acute Necrotizing Pancreatitis: Yes or No?
Perché sono stati utilizzati i fluorochinolonici?
Quanti pazienti hanno ricevuto una nutrizione enterale?
Pezzilli R. JOP. J Pancreas (Online) 2004
Antibiotic Prophylaxis in Acute Pancreatitis
Antibiotic prophylaxis reduces:SepsisMortality
However, there are:Resistant strainsNosocomial infectionsFungal infection
Fungal Infection
Robbins EG, et al. Pancreatic fungal infections: a case report and review of the literature. Pancreas 1996;12:308-312
Tsiotos GG, et al. Management of necrotizing pancreatitis by repeated operative necrosectomy using a zipper technique. Am J Surg 1998;175:91-98
Grewe M, et al. Fungal infection in acute necrotizing pancreatitis. J Am Coll Surg 1999;188:408-414
Monkemuller KE, et al. Stenotrophomonas (Xanthomonas) Maltophilia infection in necrotizing pancreatitis. Int J Pancreatol 1999;25:59-63
Buchler MW, et al. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection. Ann Surg 2000;232:619-626
Mortalità per Candida nella Pancreatite Mortalità per Candida nella Pancreatite Acuta GraveAcuta Grave
P=0.0001
Gotzinger P. et al. Shock 2000
Profilassi Antifungina con Basse Dosi di Fluconazolo
Grewe M, Tsiotos GG, Luque de-Leon E, Sarr MG. Fungal infection in acute necrotizing pancreatitis. J Am Coll Surg 1999;188:408-414
Eggimann P, Francioli P, Bille J, et al. Fluconazole prophylaxis prevents intra-abdominal candidiasis in high risk surgical patients. Crit Care Med 1999;27:1066-1072
Shrikhande S, Friess H, Isseneger C, et al. Fluconazole penetration into the pancreas. Antimicrob Agents Chemother 2000;44:2569-2571
46 patients with severe acute pancreatitis and infected pancreatic necrosis
7 (37%) developed fungal infectionNo differences in mortality
between pts with and without fungal infection
Early antifungal therapy (prophylactic or preemptive antifungal therapy) was administered to 18 patients, and only 3 of them developed fungal infection
Fungal Infections inPatients with Severe Acute Pancreatitis and the Use of
Prophylactic Therapy
De Waele JJ, et al. Clin Infect Dis 2003
Associazione Italiana per lo Studio del Pancreas
Progetto Informatizzato sulla Pancreatite Acuta
I Fase: Settembre 1996-Giugno 2000 (37 centri)
II Fase:Dicembre 2001-Novembre 2003 (57 centri)
Sponsor:
Scientific Boards
Prospective Multicentre Survey on Acute Pancreatitis in Italy (ProInf-AISP): Results
on 1005 Patients
G. Cavallini, L. Frulloni, C. Bassi, A. Gabbrielli,
L. Castoldi, G. Costamagna, P. De Rai, V. Di Carlo,
M. Falconi, R. Pezzilli, G. Uomo on behalf of the ProInf-AISP Study Group. Dig Liv
Dis, 2004: 36 205–211
Prospective Multicentre Survey on Acute Pancreatitis in Italy (ProInf-AISP)
G. Cavallini, L. Castoldi, P. De Rai, V. Di Carlo,
L. Frulloni, A. Gabbrielli, R. Pezzilli, G. Uomo
on behalf of the ProInf-AISP Study Group
11
22
I Fase: Valutare gli aspetti demografici, clinici, diagnostici e terapeutici della pancreatite acuta in Italia
II Fase: Valutare l’approccio terapeutico, il ruolo dell’infezione e gli aspetti nutrizionali della pancreatite acuta
Caratteristiche dei Due Studi
Fase 1 Fase 2Pazienti arruolati 1005 1173Età in anni
(media±DS)59.6±
2060.2±2
1Maschi 533 592Femmine 472 581M/F 1.13 1.02
Pazienti
Gravità (N=1005)Fase 1
Antibioticoterapia nellaPancreatite Acuta Necrotico-
Emorragica
AntibioticiFrequenza di Utilizzo (68.3%)
(PA Grave N=167; PA Lieve N=1006)
0
20
40
60
80
100
%
PA Grave
PA Lieve
Fase 2
Antibioticoterapia nellaPancreatite Acuta Necrotico-
Emorragica
I antibiotico (N=119)
%
II antibiotico (N=44)
%
III antibiotico (N=4)
% Penicilline ad ampio spettro 10.9 9.1 25.0 Cefalosporine 24.4 9.1 0.0 Fluorochinoloni 2.5 11.4 0.0 Aminoglicosidi 0.8 4.5 50 Antibatterici glicopeptidi 0.0 6.8 0.0 Carbapenemi 59.7 31.8 0.0 Derivati imidazolici 0.8 20.5 0.0 Derivati triazolici 0.8 6.8 25.0
Fase 2
"La Sapienza è figliola della sperienza“
Leonardo da Vinci
Antibioticoterapia nellaPancreatite Acuta Necrotico-
Emorragica
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