pubertet - fsonet.dkfsonet.dk/download/fso_2015_pubertet.pdf · pubertas præcox behandling:...

Pubertet

FSO Forårskursus

19/3 2015

1 Afd.læge, PhD Line Cleemann

Pubertet

• Hvad er normal pubertet?

• Hvad er tidligt (pubertas præcox)?

• Hvad er sent (pubertas tarda)?

• Starter den tidligere (secular trend)?

2 Afd.læge, PhD Line Cleemann

Normal pubertet

• Hvad starter puberteten?

• Aktivering af hypothalamus-hypofyse-gonade aksen

Afd.læge, PhD Line Cleemann 3

Hvad starter puberteten?

Afd.læge, PhD Line Cleemann 4

Sekundære Kønskarakteristika

Androgener

GnRH

CRH

Normal pubertet

• Hvad starter puberteten?

• Aktivering af hypothalamus-hypofyse-gonade aksen

• Udløses af ?

• Kompleks sammenspil mellem metaboliske, ernæringsmæssige, og hormonelle faktorer

Afd.læge, PhD Line Cleemann 5

Normal pubertet - piger

• Brystudvikling (thelarche)

• Det mest pålidelig initiale tegn på østrogen aktivitet

• Kønsbehåring (pubarche)

• Binyre androgen produktion (adrenarche)

• Ikke direkte relateret til ovarie funktion

Afd.læge, PhD Line Cleemann 6

Brystudvikling piger

7 Afd.læge, PhD Line Cleemann

B 1 B 2 B 3 B 4 B 5

(James Tanner 1920-2010)

Tanner stadier

Pubesbehåring piger

8 Afd.læge, PhD Line Cleemann

Tanner stadier

Pigers pubertetsudvikling

8 år 13 år voksen

Brystudvikling

Kønsbehåring

Menarche

Vækstacceleration Afsluttet vækst Max væksthastighed

Afd.læge, PhD Line Cleemann 9

Peak hastighed 6-9 mdr. efter Tanner B2 (11½ år). Menarche tæt på knoglealder 13 år. Vækst 5-7 cm efter menarche.

Normal pubertet - drenge

• Testikel volumen > 3 ml

• Det mest pålidelige initiale tegn på testosteron aktivitet

Afd.læge, PhD Line Cleemann 10

Testikel volumen

Afd.læge, PhD Line Cleemann

Prader orchidometer

11

Genital udvikling drenge

12 Afd.læge, PhD Line Cleemann

Tanner stadier

Pubesbehåring drenge

13 Afd.læge, PhD Line Cleemann

Tanner stadier

Drenges pubertetsudvikling

9 år voksen

Testikelvækst

Kønsbehåring

Vækst af genitalia

Vækstacceleration Max væksthastighed

Afd.læge, PhD Line Cleemann 14

Vækstspurt ca. 2 år senere end pigerne (13½ år) Peak væksthastighed ved testis volumen på 10-12 ml

• Normal pubertet

• Pubertetsforstyrrelser

• Præmatur thelarche

• Præmatur adrenarche

• PCOS

• Adrenogenitalt syndrom

• Amenorrhea

• POF

• Pubertas præcox

• Pubertas tarda

Afd.læge, PhD Line Cleemann 15

Pubertas præcox

Definition:

• Piger → bryster før 8-års alderen (pubesbehåring)

• Dreng → testikelvolumen > 3 ml før 9-års alderen

• (pubesbehåring)

Prævalens i DK:

• Piger 0.2 %, drenge 0.05 %

Afd.læge, PhD Line Cleemann 16

Pubertas præcox

• Central udløst PP udgør 90%

• Tidlig aktivering af HHG-aksen

• Idiopatisk – piger

Afd.læge, PhD Line Cleemann 17

GnRH

Pubertas præcox

• Men….

• 10-20% af piger / de fleste drenge

• Underliggende organisk patologi (organisk PP)

• Ex. tumores

• MR-scanning cerebrum

Afd.læge, PhD Line Cleemann 18

Pubertas præcox

Afd.læge, PhD Line Cleemann 19

4 år gammel pige, Tanner B3-4 Knoglealder 11 år (avanceret) Diagnose: hypofysært, stilket hamartom

Pubertas præcox

Udredning:

• Brystudvikling – hvor længe?

• Pubesbehåring – hvor længe?

• Aksilbehåring, svedtendens, fedtet hud?

• Humørsvingning?

• Tanner stadie

• Vækstkurve (vækstspurt?)

• Rtg. af ve. hånd (avanceret knoglealder?)

Afd.læge, PhD Line Cleemann 20

Afd.læge, PhD Line Cleemann 21

Pubertas præcox

Test af hypofysen:

• Stimulationstest (GnRH test)

• Stigning i LH og FSH

Afd.læge, PhD Line Cleemann 22

Pubertas præcox

Test af binyre-barken:

• Synarchtentest

• Stigning i cortisol (obs. binyre insufficiens)

• Stigning i 17-OH-progesteron (obs. enzym defekt)

Afd.læge, PhD Line Cleemann 23

Afd.læge, PhD Line Cleemann 24

Catrine 7 11/12 år Symptomer siden 7 3/12 år B1/P2 BA = Kron. Alder Test i.a. 9 år B2/P2 8,4 cm/år BA +1 år Test positiv MR cerebrum i.a. Procren behandling 10 9/12 år B3/P3 Behandling seponeret Fortsat amb. kontrol

Afd.læge, PhD Line Cleemann 25

Afd.læge, PhD Line Cleemann 26

Mathias, 10 år Astma Lille højde BA – 1½ år Sluthøjdeprognose 178 cm 12 år Vækstacceleration Pubertetsvurdering?

Afd.læge, PhD Line Cleemann 27

Mathias, 10 år Astma Lille højde BA – 1½ år Sluthøjdeprognose 178 cm 12 år Vækstacceleration Pubertetsvurdering? 15 år Væsktstagnation P4/G4 Testikelvol. 20-25 ml

Pubertas præcox

Behandling: • Syntetisk analog til GnRH hver 3. mdr. • Økonomi Bivirkninger: • Hedeture, hovedpine, steril absces, vægtøgning og

vaginalblødning ved behandlingsstart • Ikke kendskab til øget risiko for cancer eller

kardiovaskulær sygdom • Efter endt behandling fortsætter normal

pubertetsudvikling og cyklus

Afd.læge, PhD Line Cleemann 28

Pubertas præcox

Formål med behandling:

• Bremse kønshormonernes lukning af vækstzonerne

• Reducere de psykosociale/psykologiske problemer, der kan være ved for tidlig pubertet

• OBS! Den højdefremmende gevinst er størst hos yngre børn

Afd.læge, PhD Line Cleemann 29

Pubertas tarda

For sen pubertet

Afd.læge, PhD Line Cleemann 30

Pubertas tarda

• Manglende sekundære kønskarakteristika

• Piger > 13½ år

• Drenge > 14 år

• Hyppigere hos drenge

• Generel forsinket udvikling

• Henvises med lille højde

Afd.læge, PhD Line Cleemann 31

Pubertas tarda

Udredning:

• Dispositioner (forældre, søskende)

• Tanner stadie

• Vækstkurve (vækststagnation?)

• Rtg. ve. hånd (knoglealder forsinket?)

Afd.læge, PhD Line Cleemann 32

Pubertas tarda

Udredning:

• Blodprøver (FSH, LH, østradiol, testosteron)

• UL uterus/ovarier/testes

• MR-scanning cerebrum

• Stimulationstest (GnRH)

Afd.læge, PhD Line Cleemann 33

Pubertas tarda

↑ FSH, LH

• Turner syndrom

• POF

• Klinefelter syndrom

• Kryptorkisme

↓ FSH, LH

• Konstitutionelt forsinket udvikling

• Kronisk sygdom

• Overdreven motion

• Stress

• Tumores (hypofyse)

Afd.læge, PhD Line Cleemann 34

Pubertas tarda

↑ FSH, LH

• Turner syndrom

• POF

• Klinefelter syndrom

• Kryptorkisme

↓ FSH, LH

• Konstitutionelt forsinket udvikling

• Kronisk sygdom

• Overdreven motion

• Stress

• Tumores (hypofyse)

Afd.læge, PhD Line Cleemann 35

Pubertas tarda

• Konstitutionelt betinget forsinket udvikling

• Den hyppigste årsag hos drenge

• Arvelighed er kompleks (far/mor)

• Forsinket knoglealder

• Væksthastigheden er præpubertal

• Prognosen for pubertetsudvikling?

• Sluthøjde prognose?

36 Afd.læge, PhD Line Cleemann

Afd.læge, PhD Line Cleemann 37

Kilde: UpToDate

Afd.læge, PhD Line Cleemann 38

Kilde: UpToDate

Afd.læge, PhD Line Cleemann 39

Sofie 15 år B1/P1 BA -4½ år Blodprøver i.a. UL i.a. MR-cerebrum i.a. Estrofem 0.5 mg B2/P2 1 mg, 1.5 mg B3/P2 2 mg i 3 mdr. Endnu ingen menarche

Afd.læge, PhD Line Cleemann 40

Emil 14 4/12 år Lille højde + disp. (far) G1/P1 Testikelvol. 3-4 ml BA -4½ år GH test i.a. 14 7/12 år G2/P2 Testikelvol. 5 ml 15 år G2/P3 Testikelvol. 8-10 ml Testosteron behandling

Pubertas tarda

Behandling:

• “Watchfull waiting”

• Alder 14 år

• Østrogen /testosteron

• Bivirkninger

Formål:

• Sekundære kønskarakteristika

• Øget vækst

• Knoglemineralisering

Afd.læge, PhD Line Cleemann 41

Puberteten - starter den tidligere?

Secular trend

Afd.læge, PhD Line Cleemann 42

Secular trend

Piger:

• Markant reduktion i alder ved menarche (17 år → 13 år)

• Stabil trend siden 1960´erne

Afd.læge, PhD Line Cleemann 43

Secular trend / bryster

• Alder ved brystdannelse faldet markant de seneste 20 år (11 år → under 10 år)

Afd.læge, PhD Line Cleemann 44

Starter puberteten tidligere?

• Amerikanske studier

• Visuel vurdering af brystudvikling

• 6.7% af kaukasiske piger / 27.2% af sorte piger

• Opfyldte kriterier for pubertas præcox (bryster før 8-års alderen)

• Ændre kriteriet for pubertas præcox?

• Bryster før 7-års/6-års alderen

Afd.læge, PhD Line Cleemann 45

Starter puberteten tidligere?

• Europæiske studier genfandt ikke dette (1990)

• The Copenhagen Puberty Study (2009)

• Ét års reduktion i mean alder ved brystdannelse (B1→B2) over de seneste 15 år hos raske, danske piger

• Ikke B3→B4

Afd.læge, PhD Line Cleemann 46

Starter puberteten tidligere?

Drenge:

• Ikke den samme opmærksomhed

• Færre/mindre studier

• The Copenhagen Puberty Study (2009)

• 3 mdrs. reduktion i begyndende pubertetsudvikling over en 15 års periode

Afd.læge, PhD Line Cleemann 47

Starter puberteten tidligere?

• Klar secular trend (+ brystudvikling)

• Længere pubertets-periode? → vækst?

• Årsag og mekanisme?

• Ikke centralt udløst (LH, FSH, østradiol)

• Øget østrogen biotilgængelighed

• Øget østrogen følsomhed i væv

• Overvægt

• Andre faktorer (fysisk aktivitet, kost, hormon-forstyrrende stoffer)

Afd.læge, PhD Line Cleemann 48

Definition af pubertas præcox

• Aldersgrænse ændres? • Nej

• Diagnosticere børn med hurtig progredierende PP • Diagnosticere børn med underliggende patologi

Afd.læge, PhD Line Cleemann 49

8 år

Summary

Afd.læge, PhD Line Cleemann 50

• Normal pubertetsudvikling

• For tidlig pubertet

• Secular trend

• For sen pubertet

Vækst og udvikling er multifaceteret!

Afd.læge, PhD Line Cleemann 51

Alle disse unge er knap 13 år gamle….

Tak for opmærksomheden!

Spørgsmål ?

Afd.læge, PhD Line Cleemann 52

Afd.læge, PhD Line Cleemann 53