26-11-2009

1

Kæbeled og hovedpine

Temadag om hovedpineSkejby 26.11.2009

Danske Fysioterapeuter

Anne Louise Kiær, exam.MTHolbæk Fysioterapeut

budskabet• Hvordan bid- og

kæbeledsdysfunktioner disponerer til hovedpine

• kæbeled og dets strukturerg

• bidtyper, der stimulerer til neuromuskulært problem

• holdningens indflydelse på kæbefunktion og dermed hovedpine

Temporomandibular disorders (TMD)• Def.: “ a collective term that embraces a number of clinical

problems that involve the masticatory muscles, the TMJ (t dib l j i t) d th i t d t t ”(temporomandibular joint), and the associated structures” AAOP (Am. Academy of Orofacial Pain)

• andre betegnelser: craniomandibular disorders (CMD), craniofacial dysfunctions m.fl.

Almindelige tegn og symptomer på CMD• Smerte / ømhed i kæbeleddet, tyggemuskler, ansigtsregion, øre region, skulder og nakke

• klik knæk eller knasende lyd under åbning og lukning af munden eller tygningklik, knæk eller knasende lyd under åbning og lukning af munden eller tygning

• låsning eller låsningfornemmelse af leddet med deviation eller sideglidning af mandiblen ved åbning eller lukning af munden

• Begrænset gab eller lukning af munden

• Besvær eller ubehag under tygning

• Følelse af et ubehageligt sammenbid

Mange behandlerprofessioner :

tandlægerorthodonterfysioterapeuter

Kliniske guidelines

fysioterapeuterkiropraktorerosteopater

= mange kliniske tilgange, ingen kliniske guidelines for fysioterapeuter

(Jones & Rivett 2004)

forekomst af craniofaciale dysfunktioner

• Hos 25% af den industrialiserede verdens befolkning og kun en lille del behøver behandling. De Kanter et al 1993, Carlsson & Magnusson 1999

26-11-2009

2

Incidens • 10% af en population < 18 år oplever svært

nedsat funktionsevne hver dag. Litt.studie 24 epid. studier, Le Resche 1997

P l CMD h b 7 15 å 2 6%• Prevalens CMD hos børn 7-15 år 2-6% Drangsholt/LeResche 1999

• Smerte fra CMD 1,5-2,5 hyppigere hos kvinder Lupton 1969, Deubner 1977, von Korff et al 1993, Lemka 1999,

McGrath/Koster 2001

Incidens børn/ungehovedpine

• 14-21% drenge og 26-28% piger fra 5 - 15 år har hovedpine eller ansigstssmerter min. 1/ugen. (Tværsnitsstudie n= 2358 skolebørn, Bandell-Hoekstra et al 2001)

• = stigning på 6 % fra ´85 til ´01 (ifht lignende studie af Passhier & Orlebeke)

• Prevalens CMD hos børn 7-15 år 2-6% (Drangsholt/LeResche 1999)

• ovennævnte undersøgt 21 epid. studier og fandt stor variation i forekomsten af CMD i studierne

Incidens kvinder/mænd• Kvinder højere forekomst end

mænd af:

• smerte fra CMD 1,5-2,5 hyppigere hos kvinder Lupton 1969, Deubner 1977, von Korff et al 1993, Lemka 1999, McGrath/Koster 2001

• craniofaciale (cr.f.) smerter uden direkte årsag i cr.f. region

mastikationssystemets funktioner• tygning

• synkning

• taletale

• parafunktioner som sammenbid, tænderskæren, hovedets holdning

• det neuromuskulære system kontrollerer disse funktoner samt interaktion med øvrige regioner

Ætiologi 1Craniomandibulære Dysfunktioner (CMD)

• hovedparten CMD er multi faktorielle• hovedparten CMD er multi-faktorielle

• strukturelt-funktionelle

• psyko-sociale (kopingstrategier, gule flag)

• systemiske (patologier: RA, psoriasisarthrit, mm)

Carlsson & Magnusson 1999, Dworkin & Burgess 1987, Okeson 2005

Ætiologi CMD 2• habituelle bevægelser (orale uvaner)

• mal-okklusion

• “behavioural” faktorer/ bevægelsesmønstre

Behandling bør tilstræbes at være:

• Multidisciplinær

M lti t kt lt• muskeldysfuntion

• hormonel indflydelse

• emotionel-affektive reaktioner f.eks. stress og angst

• Multistrukturelt

• Indvidualiseret den enkelte patient

• Greene 2001

26-11-2009

3

klassifikation• Stor risiko for at kronisk hovedpine eller facial smerte ikke

passer i traditionelle klassificeringsskemaer (IHS, IASP) pgra kompleksiteten af smertemekanismer og pg p gutilstrækkelig viden om forværrende/vedligeholdende faktorer

Woda & Pionchon 2000

• Ændringer i de okklusale forhold ændringer af kæbens holdning og funktion såvel som den generelle holdning.

Kæbe og holdning

• Craniocervical dysfunktion påvirkninger af kæbeleddet, kæbens position, okklusion af tænderBalters 1964, Schöttl 1991, Capurso et al 1992, Kopp & Plato 1995, Slavicek 2000

holdning og funktion såvel som den generelle holdning. Kaufman 1980, Rocabado 1983, Malofsky et al 1989, Huggare & Raustia 1992, Esposito et al 1993, Kopp & Plato 1996, Plato & Kopp 1996, Fink et al 2003

Det Det funktionelle funktionelle samspilsamspil

kæbens bevægelser

hovedets position

tungens bevægelser

pharynx/larynx => respirationssystem

tænder

craniomandibulær og cervical dysfunktion

suboccipitale trekant/triangelsymmetri/a-

hovedpine - ansigtsmertedynamisk cr DSTMJ

M. Rocabado, dr. prof.

dynamisk cr. DSTMJmuskulatur

kondyl/discus subluxationdiscus/temporal subluxation

retroinklineret profil(øget højcerv. lordose)

protruderende

eksempel:

Ansigt assymetri

protruderende mandibulær bevægelse

dysfunktionprogression:

intrartikulær patologi M. Rocabado,

Resultater af undersøgelseaf vertikal asymmetri af ansigtet

42% muskuloskeltal hovedpine26% hovepine af blandet oprindelse3% andre neurologiske diagnoser

samme side: lang ramus høj orbitsamme side: lang ramus - høj orbit.(dreng)

konkl: forbindelse mellem hoved- og ansigtsmerter og de tætte variationer,der relaterer morfologi af kranium og mandibel

M. Rocabado,...

26-11-2009

4

kort ramus - høj orbit. =craniovertebral årsag

Kroppen adapterer til hovedets position

krydsbid til kort side

mandibel samme position som C1

dame

M. Rocabado

Lokaliseret regional inflammation afperifer nerve pgra. mekanisk irritation af nabostrukturer

mekanisk entrapment neuropati

perifer nerve pgra. mekanisk irritation af nabostrukturer

kompression af det suboccipitale funktionelle rum ved posterior rotation af kraniet

mekanisk suboccipital hovedpine

Hypotesekategorier• 1) patobiologiske mekanismer

• 2) kilder til bevægedysfunktion

• 3) vedligeholdende/forværrende faktorer

• 4) kontraindiktationer og risikofaktorer ved funktionel undersøgelse og behandling

• 5) personlig smerteoplevelse og handling/tackling

• 6) management

• 7) prognose

click eachclick each

hypotesekategorier

• 1) patobiologiske mekanismer• vævsheling og patologivævsheling og patologi

• smertemekanismer

• input mekanismer

• output mekansimer

hypotesekategorier• output mekansimer

• sympatisk/parasymp.

• motorisk ns• motorisk ns.

• neuroendokrine system

• neuroimmune system

• descenderende impulser

hypotesekategorier• 2) kilder til bevægedysfunktion ved nociceptiv smerte

• muskler

• led

• bindevæv, kapsler, ligamenter

• neurodynamik (perif. nerver)

• visc. strukturer, kar

26-11-2009

5

Kæbeleddet

Anatomi

Ledkapsel: meget løs ant., post . og med.

Ledhoved: Caput - condylus mandibulae

fibrocartilaginøst væv opdeler i øvre og nedre ledkamreDiskus:

Ledskål: Fossa mandibularis - Tuberculum articulare

discusdiscusfølger caput mand. bevægelser

forskydning ant/post/med/(lat)

discus - patologier medfører muskulær dysfunktion og hovedpine

Hyppigste patologier 1Hyppigste patologier 1

subluxationer

midlertidig diskusforskydningmidlertidig diskusforskydning

klik/knæk typisk u/smerte

ikke “farlig”, mange har det

dislokationer

diskus bliver mast

Hyppigste patologier 2Hyppigste patologier 2

ingen lyddannelse

permanenet diskusforskdn.

anteriort

posteriort

medialt, sjældent lat.

nedsat sidedev. => ujævn gabe-lukkebevægelse

nedsat gabeevne

nedsat lukkeevnesmerter post. led

øresmerte

• degenerationer

Hyppigste patologier 3Hyppigste patologier 3

symptomer

• hvile- og funktionsmerterdiskus går i stykker

Arthrose

Arthritter

g

• nedsat mobilitet i fl. retninger

• smerter ledkapslen

• knas/krepetition

• låsningsfornemmelse

MusklerMuskler lukkefunktionlukkefunktion

m. masseter

m. temporalis (vertikale fibre)

m. pterygoideus med.

26-11-2009

6

Muskler Muskler gabefunktiongabefunktion

m. digastricus

suprahyoide mm.

infrahyoide mm.

m. pterygoideus lat.

platysma (hudmuskel)

MusklerMusklerTranslatoriske Translatoriske bevægelserbevægelser

Fremadglidning eller protrusion Sidedeviation

m. masseter p. superficialis

mm. pte. lat. et med.

Tilbageglidning eller retrudering

m. temporalis p. post.

suprahyoide mm.

unilateral tilbageglidning

Tungens bevægelser

• Tungens egne muskler/ suprahyoide muskler

• infrahyoide muskler

• fixerer tungebenet

• cervikal fleksion

neurologi

Kommunikerende grene plx. cervikalis fra C1-C3 til :

n Hypoglossus (XII)n. Hypoglossus (XII)

infrahyoidmuskulatur

Kæbens optimale positionKæbens optimale position Mandibel Mandibel -- cervikal columnacervikal columnadet sagittale plandet sagittale plan

•Cx Extension => retrudering (kæben trækkes tilbage)• => tandkontakt større post., mangler ant.•Cx Fleksion => protrudering (kæben “skydes” frem) • => mindre kontakt post., øget ant

26-11-2009

7

Sagittale holdningstyperKyfotisk-lordotisksway-backfl b kflatbacknormal Kendal, S. Sahrman

columnas kurverhoved prot/retrah.hoved F/Eskl/OE

Mandiblen Mandiblen -- holdning i frontal planholdning i frontal plan

• Højre vs. venstre

assymmetrier:

• hovedtilt

Det klassiske mønster:

Cervikal LF mod den høje

• skulderlinie

• scoliose/-r

• crista illica

• benlængde - knælinie

skulder => kæbedeviation

til modsatte side

eller

kæbedeviation følger C1-

rotation Rocabado

kort ve. ben sin.k. scolioseth. Mb. Scheuermanhøj ve. sklCx/hovedtilt ve.kæbedeviation hø.

Protraheret hoved/cerv. paradox m. tilt til højre, sin.k. scoliose, høj ve. skulder

26-11-2009

8

relativt HYPERmobilt

TMJ

relativt HYPOmobilt

TMJAV!

kæbedeviation til venstre

Frontal holdningseperate points appear as oneseperate points appear as one

hoved shift/tilt højrekæbedeviation til venstre

scalenicus syndromhovedpine

sagittal ændring - tandmangel

bidtyper

bidtyper• Åbent bid

• maxillært overbid

• mandibulært underbidmandibulært underbid

• Dybt bid

• Krydsbid

• Saksbid

• Lige bid

Normal okklusion

horisontalt og vertikalt overbid 2-2,5 mm

kontakt med alle tænder

26-11-2009

9

Åbent bid Manglende kontakt i okklusion

2) Lateralt åbent bid: ml. pre-/molarer1) Ant. åbent bid i front

Tunge/læbeaktivitet øges, lukker gap.

Tilsvarende suboccipital aktivitet

Åbent bid - maxillært overbid• Funktion:

• kan se fint ud, men ingen kontakt med fortænder, kun kontakt posteriort => ringe forhold for tygning/sammenbid

• Kæbeleddene står protruderede = “dobbelt bid”

• Få kontakter = øgede aktivitets perioder, lavere kraft =>Få kontakter øgede aktivitets perioder, lavere kraft medfører svage muskler, utrætning (Møller & Bakke)

• Symptomer:

• overload af vertikale og post. fibre i tyggemuskler og suboccipitalt reduceret funktion af bid og tygning, taledysfunktioner, tandsmerter, hovedpine

• risiko for leddegeneration1 2 3 click

highlight subj title

change arrows

1 2 3 click

highlight subj title

change arrows

Vertikalt overbid > 3 mm (typisk >5-6 mm)

Dybt bid

Overtænder går ned i gingivaUndertænder kan ramme ganen

• Funktion:

• Funktionelt frit rum er begrænset pgra stejlt inklinerede øvre fortænder. Dårlig protrusion.

• mandibel skal retruderes ved okklusion => konkav profil

• Symptom:

Dybt bid m. lingual inklination af fortænder

• ofte hypertrof tyggemuskulatur og orale ringmuskulatur, der medfører lingual inklination af fortænder

• Hyperaktivitet i m. temp. post., m. digastricus, øget muskeltonus craniocervikal region, atlantoaxiale lig/dens

• Risiko for leddegenration => ufysiologisk belastning af led

26-11-2009

10

Krydsbid• 1 eller flere nedre molarer

overlapper de øvre lateralt

t i k å d k b• typisk også underkæbe krydser midten til samme side som krydsbid

• extremt krydsbid

Underbid

• mandibulært underbid: funktionelt åbent bid

• Nedre fortænder foran øvre, +/ protrudering af+/- protrudering af mandiblen

• Ved stor mellemrum ml. tandbuer:

• artikulations- og muskelproblemer

Lige bid

• lige bid: fortænder oppe og nede rammer lige pånede rammer lige på

• hvis der er kontakt, stærk IP

• hvis lige bid er forkert ifht Cx => ubalance

HyperFunktionHyperFunktion

med tandkontaktmuskelaktivitetneurologisk aktivitetneurologisk aktivitet

uden tandkontaktflere muskler involveredestørre neurologisk styring

Hyperaktivitet med tandkontakt

•Bruksisme• tænderskæren

• tandpres

Hyperaktivitet uden tandkontakt• Læbebid

• bid i negle, tyggegummi, blyanter etc.

• Kindbid

26-11-2009

11

tandmangel• tungen stabiliserer ml. tandrækker,

stor tungeaktivitet

• sammenfald af kæbeled

• stort tandslid

• lange aktiv.perioder i tyggemuskler, udtrætning

• øget muskulær aktivitet suboccipitalt

UndersøgelseUndersøgelseUndersøgelseUndersøgelse

Undersøgelsens målUndersøgelsens mål

Vævsdiagnose

AnamneseInspektionholdningtyggeapparatet

fysiurgisk undersøgelse

Funktionsdiagnose

Ressourcevurdering

Behandlingsplan

tyggeapparatetBevægemønstrekæbekroppenLedtest

Vævsundersøgelse

anamneseanamnese

Lokale og globale Sx

Tænder

tidl. tandregulering,

ansigtsmertehovedpine -placering/karaktertandpine/- hypersenstivitetkæbesmerter/-træthedtunge-/gummeømhedøresmerte/-susen/ -prop, tinnitussvimmelhed, kvalmeglobulusfornemmelsesynkebesværsmerte i OErestaurering/

proteser, traumer, tandudtræk/tandmangel

Hormonelle forandringer

Psyko-sociale forhold

Medicinindtag

smerte i OE

Døgnrytme

varighed, styrke

lettende/forværrende faktore

fysiurgisk us 2• Manuel funktionel analyse:

• palpation af relevant muskulatur

• aktive - passive fysiologiske og accesoriske bevægelser for smerte og bevægelighed, symmetri

• palpation af ledstrukturer

• kapsel

• retro-laminære rum

• neurologisk us

• funktionel observation af okklusion og tandstatus

26-11-2009

12

kliniske test

• tandlæge/læge

• rgt af kæbeled/columna

• blodprøver

• scintigrafi

• bidaftryk - model af okklussion

• UL (læge/fys)

RødeRøde flagflagDef: “Røde flag” :

Kontraindiktationer og risikofaktorer ved funktionel undersøgelse og behandling

Uændret/spredning af nedsat sensibilitet på kind

Spontan forværring af natlige symptomer,

Boissonault, 1995

“traumatiske, neoplastiske og inflammatoriske processer, der kræver øjeblikkelig medicinsk opmærksomhed”

p g g y p ,som ikke mindskes/påvirkes af holdning eller bevægelse

Lammende fornemmelse af ganen

Vægttab uden kendt årsag

Træthed uden kendt årsag

konklusion på anamnesen• Skal tp være varsom i US?

• Smerteniveau

• Irrtabilitet

• “Nature”

• US lokalt/generelt udfra symptomområde og pt´s ressourcer

SIN

generel generel inspektioninspektion

H ld i lHoldningsanalyse

sagittalt plan

frontalt plan

GH (gen. health)

inspektion inspektion tyggeapparatettyggeapparatet

Rødme/hævelse/varme => tendinitis, hæmartron

Habituelle bevægelserHabituelle bevægelser

Position af underkæbe/hoved under samtale

Højt os hyoideum (“knækhage”) => øget tungeaktivitet

Tunge “blondekant” => pgra tungepres

a-/symmetri i ansigt, kæbekontur, profil

habituelle bevægelser /hyperaktivitet

bruksisme (tænderskæren/tandpres) Nat/dag

primær tyggeside

specifikt bidfunktionwait

titleclick blueclick first redclick for 2nd red + 3 whiteclickfinal red

wait

titleclick blueclick first redclick for 2nd red + 3 whiteclickfinal red

bid i tunge, læbe, kind, negle, hår, blyanter, tyggegummi, pibe etc.

tungepres mod gane eller tænder, sutterefleks

Bede pt være detektiv på sig selv!

26-11-2009

13

Ømhed

Ydre undersøgelse

kvantitativtMobilitet

condyl

temporalt

Lyddannelse kvalitativt

Supplerende undersøgelser

waitwait

specifik vævsundersøgelse

• Mastikationsmuskler (tyggeapparatets muskler)

• supra- og infrahyoidmuskler

• cervikalcolumna

• muskulatur

• in-/stabilitet/sikkerhedstest

VævsundersøgelseVævsundersøgelse

kapselømhed i kæbeled

skeletale strukturer (form a-/symmetri)

Palpation

skeletale strukturer (form, a-/symmetri)

kvalitet /kvantitet muskel: forkortede, svage

smerteniveau

triggerpunkter (Simon-Travel)

Mønstre ifht funktionen?

BevægemønstreBevægemønstrehyper/hypomobilitet

kæbeled

Cx

Beightons score

stabilitetstests Cx/Lx

Ledtest kæbeledLedtest kæbeledAccesoriske bevægelser

Fysiologiske bevægelser - aktive/passive +/- OP

åbne-lukke ( ca. 45 mm)

pro-/retrud. (10-12 mm)

sidedeviation (sv.t. 1.5 tand)

kvantitet: store normale udsving

kvalitet : ujævnt gab, deviation under gab

•Hængselsbevægelse - i NEDRE ledkammer•om horisontal akse gennem caput

Test: Tungespids i post. i ganen. Gab op uden caput glider frem på tuberc. Føl med 2 fingre på TMJ.

26-11-2009

14

Glide bevægelseGlide bevægelsei ØVRE ledkammeri ØVRE ledkammer

pro- /retrudering

Test: Tungen bag nederste fortænder, skyd underkæben frem og mærk at diskus og caput glider frem på tub. articulare

RotationsRotations--bevægelsebevægelsebevægelsebevægelse

om vertikal akse gennem caput mandibulae

image 1stwords autoimage 1stwords auto

Ledtests Ledtests (siddende/liggende)(siddende/liggende)

endfeel

sideforskel

+/- smerte

Accessoriske bevægelser (a.m. Maitland)

ant/post/med/lat

t ktitraktionsomatosensorisk smerte

ofte længerevarende smerteperioder

smertemekanismerwaitwait

mekaniskrefereret smertecentral smerteInfektion/inflammatorisk/kemiske smerte

konklusion på konklusion på undersøgelseundersøgelse

Leddegeneration

knas, krepetition

Myofasciel dysfunktion: Hyperaktivitet, habituelle bevægelser

Holdnings-/bevægedysfunktion → Mastikationssystemet

Mastikationssystemet → Holdnings/bevægedysfunktion

Okkusale forhold: bidtyper, tandstilling og - status

Differential diagnoser(de vigitgste)

• scalenius anticus syndrom

• tinnitus

• trigeminusneuralgi

26-11-2009

15

M. temporalis tendinit OBS! diff.diag.: trigeminusneuralgi

Behandling

• vævspatologi

• smertevidenskab

• pt involvering

• re-vurdering/-test

fysiurgisk indfaldsvinkel• Lokal us/behandling

• akut smertebeh., reponering af discus

• vævskvalitet: f.eks aktivitetsniveau, længde, irritabilitet/smertereaktion, atrofi, degeneration

• Global us/beh.

• initial smertebehandling

• ophæve holdningsændringer/dysfunktioner i bevægeapparatet

• opnå stabilitet vha neuromuskulær styring

• smertehåntering

prognose• svært, men meget vigtigt

• angst, frygt, depression, katastroficering kan reduceres ved tidlig info om mulig varighed af symptomer

• Moseley 2000

behandling af CMD

• multi-strukturelle - multi-disciplinære behandlingstilgange, dvs. samarbejde mellem professionermellem professioner

• individualiseret behandling

• fysioterapi/manuel terapi kan være en vigtig del af den ikke-invasive tilgang

Fysiurgiske indfaldsvinkler

Holdning : lokalt ~ generelt (udv, tilegnet, påført)

Funktion : lokalt ~ generelt ( udv, tilegnet, påført)

N l i k f h ld if t CNS i lt “ t ”Neurologiske forhold : perifert, CNS, socialt, sm “set up”

Vævskvalitetter : muskellængde, spænding/tonus, degeneratione

Balancer : fx reponering af disloceret led,

akut vævsskade i msk, tab af støttezoner

26-11-2009

16

Relationen kæbe(-led) ~ rygsøjlen

Relationen kæbe(-led) ~ rygsøjlen

• Kæberelationer på skeletalt og muskulært niveau påvirker andre steder

• Kæberelationer på skeletalt og muskulært niveau påvirker andre steder

SkinnerSkinnerRedskab Releksændrindringer fx frigørelse Afprøve funktionsmønstre fx balanceret artikulationAfprøve funktionsmønstre fx balanceret artikulation

eller hjørnetandsføring osvPåvirke / arbejde med holdning fx post cranie rotationer,

position af UK, øge arbejdshøjdeAflastning af strukturer under fx patologisk destruktion

& reponeringer v/fx (sub)luxationer & overføre fx slid til SKI fremfor tandsubstans

bidfunktionel undersøgelserTypisk

forløbfor

fysiurgiskfor styret proces

bidskinne behandling• Mål med beh.

• eliminere mal-okklusion

• guide mandiblen til optimale f i l i k iti f k b l dfysiologiske position for kæbeled, tænder og tyggeapparatets strukturer

• Skinnetyper• styrende (specialiseret)

• RFS (alm. reflexfrigørende), glat

• NTI - på fortænder

Tandlægen Fysioterapeuten

skinne

eliminere dysfunktioner

korrektion af skinne

udspænde forkortede strukturer

optræne svage strukturer

Aktive Proces

optræne svage strukturer

etablere stabilitet og holdning

bestemmelse af pts egentlige bid, hovedholdning mv

opbygning, indslibning, ortodonti mv

Vedligeholdelse

Behandling - bevidstgørelse• ÆNDRE HABITUELLE MØNSTRE!

• hyperaktivitet med kæbe/tunge

• bruge feed-back er svært (Grindcare), huskesedler

• holdning

• korrigerende tape ryg/skuldre, hælkile, indlæg, støttende puder o.lign.

• vedligeholdende faktorer

• smertemekanismer, stressfaktorer, hormoner, kopingstrategier

26-11-2009

17

manuel behandling • Ledmobilisering

• Kæbeled:

• Akut dis-/subluxation: reponering af discus

• Subakutte dis /subluxationer kapselstramning• Subakutte dis-/subluxationer, kapselstramning

• Caudal traktion, accessoriske bevægelser

• Cervikalt:

• passive, aktive øvelser

• Udspænding

• MFR, MET, neurodynamisk

selvtræning

www.bidfunktion.com

26-11-2009

18

management• Vurdering af kort- og langsigtede mål ang. smerte, dysfunktion etc.

• tilstrækkelig selv-behandlende strategier

• muskel/ledkontrol øv., holdningkorrigerende øv.

• selvmobilisering

• af-/udspænding

• korrektion af uvaner

• flere strategier ad gangen: manuel terapi, øvelsesterapi, mundtlig kommunikation

Dysfunktion i systemet

leddegeneration

holdningsændring

funktionsændring

neurologisk plan

rod i systemet lille dysfunktion

pludselig stor neurologisk output

IHS klassifikation

Diagnostic criteria:•Recurrent pain in one or more regions of the head and/or face fulfilling criteria C and DX-ray, MRI and/or bone scintigraphy demonstrate TMJ disorder•Evidence that pain can be attributed to the TMJ disorder, based on at least one of the following:•pain is precipitated by jaw movements and/or chewing of hard or tough food•reduced range of or irregular jaw openingreduced range of or irregular jaw opening•noise from one or both TMJs during jaw movements•tenderness of the joint capsule(s) of one or both TMJsA.Headache resolves within 3 months, and does not recur, after successful treatment of the TMJ disorder

Comment:Pain from the temporomandibular joint or related tissues is common. It is due to the so-called temporomandibular joint disorders (eg, disk displacements, osteoarthritis, joint hypermobility) or rheumatoid arthritis, and may be associated with myofascial pain and headache.

Neurologiske perspektiv

Tænder -tunge funktion er en del af hoved halsubalancer give smerter

Interessegruppe for Craniomandubulære dysfunktioner

tværfagligt forum til vidensdeling og netværksdannelse ml f eks tandlægernetværksdannelse ml. f.eks. tandlæger

og fysioterapeuter

www.muskuloskeletal.dkunder MIG

26-11-2009

19

b) perifer neurogen: ikke stim/respons. Ex: trigeminus neuralgi. Årsag demyelinisering el. abnorm AIGS. Lokal/ref./paræstesi.output mekansimer sympatisk/parasymp. motorisk ns.neuroendokrine systemneuroimmune systemdescenderende impulser

• input mekanismer

• a) nociceptive: stimulus-respons mek. Ex: irriteret ledkapsel => lokal sm ved palpation og bevægelse.

• b) perifer neurogen: ikke stim/respons. Ex: trigeminus neuralgi. Årsag demyelinisering el. abnorm AIGS. Årsag demyelinisering el. abnorm AIGS. Lokal/ref./paræstesi.

• output mekansimer

• sympatisk/parasymp.

• motorisk ns.

• neuroendokrine system

centrale smertemekanismer

• centrale mekanismer

• uafh af bevægelse, afh følelsr og kognitive faktorer. Ex. atypisk ansigt-el. tandsm., ngl tinnitusformer

iti t t• mange positive tests

• ROM kan være i.a., uden klin. tegn

• ingen stimulus- respons karakteristika

• årsager. kognitive, patologiske, affektive

Vedligeholdende/forværrende faktorer

• tidligere oplevelser

• humør

• følelserfølelser

• læreprocesser

• viden

• væremåde

• neurobiologiske egenskaber

Klinisk ræsonnering• 1960 og -´70´erne : fys/manueltp koncetper specifikke led og

muskelteknikker (Evjenth/Hamburg 1984, Maitland 1986)

• nu: hypotese guidede modeller : undersøgelse og analyse af bevægedysfunktion, resultat heraf kan pege mod forskellige behandlingsmetoder. Pgra usikre tests (validitet, prognose, ætiologi): kli i k i d l j l f k lli ilkliniske ræssoneringsmodel : overvejeleser om forskellige tilgange:

• anatomisk, biomekanisk, biopsykosocialt etc.

• pt er individuel og central

Andre symptomer Andre symptomer ved TMJ disordersved TMJ disorders

muskelsmerter :

diffuse smerter temporalt, øre, mandibel (Naeije, van

Loon 1988, Okeson 1995)

diffuse i området

pos. triggerpoints (Fricton et al. 1985) => referred pain

stivhed, “trætte” kæber

temporalistendinti

Head posture & symptoms & signs of TMD

• Cranielle dimensioner - hvd position - bidkraft ----- TMD

• 96 børn (51F,45M) 7-13 år

• us 37 variable: hp; ansigts sm; kn; kæbe mob; msk ømhed; k-leds ømhed + Helkimos anamnestiske & dysfunktions index.

• Hoved i (mirror position) rtg• Hoved i (mirror position) rtg

•

• MSK ømhed - long face + lav bidkraft - SWAYBACKS HP HP - større maxillgd + maxillær prognati

• KYFOTISK-LORDOTISK

• European J of Orthodontics 2001,Apr,23(2):179-92 Sonnesen L, Bakke M & Solow B

26-11-2009

20

Head posture & symptoms & signs

Head posture & symptoms & signs gof TMD

gof TMD

European J of Orthodontics

2001, Apr, 23 (2) : 179 ~ 92

Sonnesen L, Bakke M & Solow B

European J of Orthodontics

2001, Apr, 23 (2) : 179 ~ 92

Sonnesen L, Bakke M & Solow B

Head posture & craniofacial

h l

Head posture & craniofacial

h lmorphologymorphology

Cross sectional studyby

Solow & Tallgren 1976

Cross sectional studyby

Solow & Tallgren 1976

Growth changes in head posture related to

Growth changes in head posture related torelated to craniofacial development

related to craniofacial development

Longitudinal studyby

Solow & Siersbæk-Nielsen 1986

Longitudinal studyby

Solow & Siersbæk-Nielsen 1986

Cervical & craniocervical posture as predictor of craniofacial growth

Cervical & craniocervical posture as predictor of craniofacial growthcraniofacial growthcraniofacial growth

Predictive Studyby

Solow & Siersbæk-Nielsen 1992

Predictive Studyby

Solow & Siersbæk-Nielsen 1992

Premature contacts in the immediate physio-

l d l i

Premature contacts in the immediate physio-

l d l irelaxed occlussionrelaxed occlussion

Voreaux P, Robellaz C

Chirugien Dentaire Francaise

Voreaux P, Robellaz C

Chirugien Dentaire Francaise 1986 maj 15, 56 (338) p 45 ~ 501986 maj 15, 56 (338) p 45 ~ 50

Physiotherapy in diagnosis & treatment of myofacial pain

Physiotherapy in diagnosis & treatment of myofacial painof myofacial pain dysfunction syndromeof myofacial pain dysfunction syndrome

Trott PH, Goss AN

Int J Oral Surg

1978 aug 7(4) : 360 ~ 5

Trott PH, Goss AN

Int J Oral Surg

1978 aug 7(4) : 360 ~ 5

26-11-2009

21

Bidtyper Angel klassifikation

• Angel Class I: Normal okklusion

• Angel Class II 1/2: Overbid

• Angel Class III: Underbid

• Andre typer: Dybt bid

• Åbent bid

• Kryds bid

• Saksbid

Udvikling af craniomandibulær dysfunktion

• genetisk indflydelse

• dysfunktionel okklusion, da tænder kan modvirke fri bevægelse af underkæben

• mal-okklusion fra barnalder kan fortsætte til permanent bid

• inkongruente tandbuer

• narresutter, tommelsutning

• når væksten stopper, mindre adaptation i systemet

Incidens børn/unge

• meta-analyse af 21 studier viste stor variation af craniomandibulære smerter hos børn og ungebørn og unge (Drangsholt/LeResche 1999):

• 0,7% af alle børn 11-16 år oplever svær smerte (Sieber 1997)

• til 18,6% i finske børn 12-15 år (Heikinheimo 1989)

26-11-2009

22

Kvinder

• Hormonelle ændringer hos kvinder kan forklare højrere prevalens af craniofacielle smerter. Kopp 2001

DefinitionerDefinitionerIP intercuspidations position

SP struktur position

IP intercuspidations position

SP struktur position

Laterotrusion

Protrusion

Retraktion

Laterotrusion

Protrusion

Retraktion

International Headache Society Klassifikation af hovedpine

IHS klassifikation

Diagnostic criteria:• Tilbagevendende smerte i et eller flere områder af hovedet og/eller ansigt opfyldende kriterium C og D samt DX-ray, MRI og/eller knogleskintigrafi, der viser TMJ DISORDER• Evidens/bevis på at smerte kan være attributed/skyldes TMJ disorder, baseret på mindst en af følgende:1. Smerter fremkommer/forværres ved kæbebevægelser og/eller ved tygning af hårde eller seje fødeemner2. Nedsat eller ujævn gabebevægelse3 L dd l f ll b k b l d d k b b l

11.7 Headache or facial pain attributed to temporomandibular joint (TMJ) disorder [K07.6]

3. Lyddannelse fra et eller begge kæbeled under kæbebevægelser4. Ømhed af ledkapsel(-er) i et eller begge kæbeledC. Hovedpine forsvinder indenfor 3 mdr., uden recidiv, efter succesful behandling

kæbeledsdysfunktion/ TMJ disorderD....

Kommentar:Smerte fra kæbeleddet eller relaterede vævsstrukturer er common/almindeligt?/hyppigt forrekommende. Det skyldes det såkaldte kæbeledssdysfunktion (f.eks. diskus forskydning, osteoarthritis, led hypermobilitet) eller rheumatoid arthritis, og kan være associeret med myofasciel smerte og hovedpine.

IHS: 11.6 ICD-10: G44.846

Headache attributed to disorder of teeth, jaws or related structures [K00-K14]Diagnostic criteria:•Headache accompanied by pain in the teeth and/or jaw(s) and fulfilling criteria C and DE id f di d f t th j l t d t ta d u g c te a C a d•Evidence of disorder of teeth, jaws or related structures•Headache and pain in teeth and/or jaw(s) develop in close temporal relation to the disorder•Headache and pain in teeth and/or jaw(s) resolve within 3 months after successful treatment of the disorderComment:Disorders of the teeth usually cause toothache and/or facial pain, and those causing headache are rare. Pain from the teeth may be referred, however, and cause diffuse headache. The most common cause of headache is periodontitis or pericoronitis as the result of infection or traumatic irritation around a partially-erupted lower wisdom tooth.

ICD-1011.2.1Cervicogenic headache [M99] G44.841 Previously used terms: Cervical headacheCoded elsewhere .Diagnostic criteria:•Pain, referred from a source in the neck and perceived in one or more regions of the head and/or face, fulfilling criteria C and D•Clinical, laboratory and/or imaging evidence of a disorder or lesion within the cervical spine or soft tissues of the neck known to be or within the cervical spine or soft tissues of the neck known to be, or generally accepted as, a valid cause of headache1•Evidence that the pain can be attributed to the neck disorder or lesion based on at least one of the following:1.demonstration of clinical signs that implicate a source of pain in the neck2

•abolition of headache following diagnostic blockade of a cervical structure or its nerve supply using placebo- or other adequate controls3

A.Pain resolves within 3 months after successful treatment of the causative disorder or lesion

26-11-2009

23

IHS 11.2.2Headache attributed to retropharyngeal tendonitis [M79.8]ICD-10: G44.842

Diagnostic criteria:A.Unilateral or bilateral non-pulsating pain in the back of the neck, radiating to the back of the head or to the whole head and fulfilling criteria C and DB.Swollen prevertebral soft tissues, in adults measuring >7 mm at the level between C1 and C4 (special x-ray technique may be required)C.Pain is aggravated severely by bending the head backwardsD.Pain is alleviated within 2 weeks of treatment with non-steroidal anti-inflammatory drugs in their recommended dosesinflammatory drugs in their recommended dosesComments:Body temperature and erythrocyte sedimentation rate (ESR) are usually elevated. Although retroflexion of the neck most consistently aggravates pain, this also usually happens with rotation and swallowing. The transverse processes of the upper three vertebrae are usually tender to palpation.In several cases amorphous calcific material has been aspirated from the swollen prevertebral tissues. Thin calcification in prevertebral tissues is best seen on CT.Upper carotid dissection should be ruled out.

IHS : 11.2.3 ICD-10 G44.841

Headache attributed to craniocervical dystonia [G24]Diagnostic criteria:•Sensation of cramp, tension or pain in the neck, radiating to the back of the head or to the whole head and fulfilling criteria C and D•Abnormal movements or defective posture of neck or head due to muscular hyperactivity•Evidence that pain is attributed to muscular hyperactivity based on at least one of the following:•demonstration of clinical signs that implicate a source of pain in the hyperactive muscle (eg, pain is precipitated or exacerbated by muscle contraction, movements, i d l )muscle (eg, pain is precipitated or exacerbated by muscle contraction, movements, sustained posture or external pressure)•simultaneous onset of pain and muscular hyperactivity•Pain resolves within 3 months after successful treatment of the causative disorderComment:Focal dystonias of the head and neck accompanied by pain are pharyngeal dystonia, spasmodic torticollis, mandibular dystonia, lingual dystonia and a combination of the cranial and cervical dystonias (segmental craniocervical dystonia). Pain is caused by local contractions and secondary changes.

klinisk ræsonnering

• Fys. diagnose omfatter typisk:

• mobilitets-/bevægelses- og statusdiagnose baseret på ICF-klassifikation (WHO 2001)( )

• evaluere fund hos enkelte pt: bevægelsesdysfunkt, tidl. historie, personlig opfattelse af problem, før behandlingsplan lægges (Hengeveld 1998/99)

• Ved kroniske cr.f. smertesyndromer af ukendt årsag anbefales stærkt at bruge non-invasive teknikker us/beh. (Green 2001)

Klinisk ræsonnering

• fys og manuel tp bør lægge vægt på analyse, og hvis relevant, behandling af bevægedysfunktioner for cr.f dysfunktion og smerter (KGNF 1992)

patobiologiske mekanismer i craniofacial og mandibular regionen

• Hovedparten af symptomer er svære at klassificere:p y phovedpine +/- svh, tinnitus, atypisk tandpine af længere varighed, ubehagelige fornemmelser i ansigtet

• Potentielle hypoteser for smertemekanismer: summation, accumulation, interfens. Woda & Pionchon 2000

waveswaves

Dybt bid

26-11-2009

24

• TMJ er det eneste led i menneskekroppen, der ikke hovedsageligt er styret af muskelkraft, men også af tændernes position

Anatomi

GabebevægelseGabebevægelse

hængsel (ca. 20 mm)fremadglidningca. 45...mm

Test: Tungen bag nederste fortænder, gab op, mærk at caput og diskus glider frem på tub. articulare

title 1stimage 2nd2nd block = fast individual

title 1stimage 2nd2nd block = fast individual

Sidedeviationtilbageglid-rotation i samme side

fremadglid i modsatte side

ca. 10-12 mm, sv.t. 1-1.5 tand

Test: Glid kæben ud til siden med lille åbning

litteraturCarlson, Magnusson(1999): Temporomandibular Disorders in the General Dental Practice. Carlson, Magnusson(1999): Temporomandibular Disorders in the General Dental Practice. Quintessence Disorders in the General Quintessence Disorders in the General Dental Practice Publishing Co. 1. udg. Ch. 4 Dental Practice Publishing Co. 1. udg. Ch. 4 –– 1111

European J of Orthodontics 2001,Apr,23(2):179-92 Sonnesen L, Bakke M & Solow B*Kaufman 1980Rocabado 1983Rocabado 1983Malofsky et al 1989Huggare & Raustia 1992Malofsky et al 1989Huggare & Raustia 1992Esposito et al 1993Esposito et al 1993Kopp & Plato 1996, Plato & Kopp 1996Kopp & Plato 1996, Plato & Kopp 1996Fink et al 2003Fink et al 2003Balters 1964Balters 1964Schöttl 1991Schöttl 1991Capurso et al 1992Capurso et al 1992Kopp & Plato 1995Kopp & Plato 1995Slavicek 2000Slavicek 2000

referencer:

Gary D. Hack (1), Peter Ratiu (2), John P. Kerr (2), Gwendolyn F. Dunn (3), Mi Young Toh (4)

Visualization of the Muscle-Dural Bridge in the Visible Human Female Data Set