psiquiatria dependência química de álcool 09-04
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Transtornos Mentais Decorrentes do Uso de Substâncias
Roberto Ratzke
Prof. Assistente da FEPAR
2009
Transtornos Mentais Induzidos Pelo Uso de Substâncias
• 1) Intoxicação
• 2) Abstinência
• 3) Psicoses
• 4) Transtornos do humor
• 5) Transtornos de ansiedade
• 6) Outros: delirium, demência, do sono, disfunções sexuais
Transtornos Mentais Por Uso da Substância:
• 1) Uso Nocivo (CID-10) ou Abuso (DSM-IVTR)
• 2) Dependência
Uso nocivo /abuso:
• -Uso nocivo (CID-10): dano à saúde física ou mental
• Abuso (DSM-IV): dano à saúde física, mental, problemas sociais, interpessoais, ocupacionais, uso em situações que representam perigo
• período de 12 meses
Dependência Química (DQ):
• - Forte desejo de usar a substância• - Dificuldade de controlar uso• - Persistência no uso apesar de
consequências nocivas• - Maior prioridade dada à substância em
relação a outras atividades ou obrigações• - Tolerância• - Abstinência
Tolerância:
• Necessidade de quantidades progressivamente maiores da substância para adquirir a intoxicação ou o efeito desejado.
OU• Acentuada redução do efeito com o uso
continuado da mesma quantidade de substância.
DSM-IVTR, 2000
Abstinência:
• Síndrome de abstinência característica para a substância
OU• A mesma substância (ou substância
estreitamente relacionada) é consumida para aliviar ou evitar sintomas de abstinência
DSM-IVTR, 2000
Critérios Diagnósticos para DQ:
• Durante 12 meses• Prejuízo clinicamente significativo• 3 ou + de 7 critérios: • 1) Tolerância• 2) Abstinência• 3) Uso em maiores quantidades ou por períodos
mais longos que o desejado
DSM-IVTR,2000
Critérios Diagnósticos para DQ:
• 4) Desejo persistente ou esforços mal sucedidos de reduzir ou controlar uso
• 5) Muito tempo gasto em obtenção• 6) Atividades sociais e recreativas importantes
abandonadas• 7) Uso persiste apesar da percepção de problemas
físicos ou psicológicos persistentes ou recorrentes
DSM-IVTR,2000
Principais substâncias psicoativas utilizadas em nosso meio:
• A) Nicotina
• B) Cafeína
• C) Álcool
• D) Cannabis
• E) Cocaína (e crack)
Principais substâncias psicoativas utilizadas em nosso meio:
• F) Anfetaminas
• G) Sedativos, ansiolíticos, hipnóticos
• H) Inalantes
• I) Opióides
• J) Alucinógenos
Álcool
Introdução:
• Consumido por 90 % da população adulta no Ocidente
• Ligado a mortalidade por acidentes de trânsito, violência e suicídio
• 20 a 40 % de pacientes internados em hospital geral (problemas ligados a álcool)
Farmacocinética:
• Etanol ou CH3CH2OH• Hidrossolúvel• Rapidamente absorvido no estômago (20 %) ou
intestino delgado (80 %)• Absorção gástrica: quantidade de alimentos,
superfície de contato• Absorção intestinal: velocidade de esvaziamento
gástrico, presença de alimentos ou tipo de bebidas
Farmacocinética:
• Distribuição rápida para quase todo o corpo
• Atravessa barreira hemato-encefálica e barreira placentária
• Metabolização: fígado, em aldeído
• Excreção: pulmões, suor, urina
Farmacodinâmica:
• Depressor do SNC• Ansiolítico: mimetiza GABA• Estimulante: ação dopaminérgica (bem-
estar e reforço)• Analgésico: diminui ação excitatória do
glutamato sobre NMDA• Ação em membranas plasmáticas do
neurônio, canais de cálcio
Epidemiologia:
• 17,1 % H e 5,7 % M dependência de álcool (Carlini et al., 2001)
• 50 % homicídios
• 50 % óbitos em acidentes de trânsito
• 25 % suicídios
Como medir o consumo de álcool?
• Unidade de álcool: 10 a 12 gramas de álcool puro
• Cerveja 350 ml: 17 gramas de álcool= 150 ml vinho=40 ml de destilados
Unidades de álcool e risco para a saúde (em unidades por semana)
Risco: Homens Mulheres
Baixo <21 <14
Moderado 21-50 15-35
Alto >50 >36
Mulheres toleram menos o álcool
• Maior gordura corporal
• Menor quantidade de álcool-desidrogenase
• Variações no metabolismo do álcool decorrentes do ciclo menstrual
Complicações Clínicas:
• Gastrointestinais
• Cardiovasculares
• Hematológicas
• Neurológicas
• Obstétricas
Gastrointestinais:
• Esofagite• Refluxo
gastroesofágico• Esôfago de Barret• Câncer de esôfago
• Diarréia crônica• Hepatite alcóolica• Pancreatite crônica• Cirrose hepática• Insuf. hepática
Cardiovasculares
• Miocardiopatia alcóolica
• Hipertensão arterial sistêmica
• Insuficiência cardíaca por deficiência de vitamina B1
Hematológicas
• Anemia megaloblástica
• Anemia por diminuição de produção de hemáceas pela medula óssea
• Anemia hemolítica
• Trombocitopenia
• Leucopenia
Neurológicas
• Polineuropatia periférica Demência
• Encefalopatia de Wernicke
• Síndrome de Korsakoff
• Amnésia (“blackouts”)
• Coma
• Convulsões
Obstétricas
• Síndrome Alcóolica Fetal:
Microcefalia
Malformações craniofaciais
Defeitos de membros e coração
Baixa estatura
Retardo Mental
Transtornos relacionados ao álcool:
• Abuso (uso nocivo) e dependência
• Induzidos por álcool: intoxicação, intoxicação patológica, abstinência, delirium, demência, transtornos amnésticos, Wernicke-Korsakoff, psicoses, alucinose, disfunção sexual, transtornos da ansiedade, do humor e do sono
Intoxicação - diagnóstico:
• Fala arrastada• Falta de coordenação• Marcha instável• Nistagmo• Prejuízo de atenção e
memória• Hiperemia conjuntival• Estupor, coma
• Desinibição• Querelância• Agressividade• Humor lábil• Dificuldade em
manter-se em pé• Rubor facial• Delirium
Intoxicação patológica:
• Ingestão pequena de álcool
• Início rápido
• Agressividade verbal e física intensas
• Comportamento não é típico da pessoa quando sóbria
Intoxicação - tratamento:
• Avaliar melhor local para tratamento (ex: pronto-socorro, UTI)
• medidas suportivas
• assegurar proteção ao paciente e equipe
• em geral, duração de 3 a 12 horas
Abstinência - diagnóstico:
• Hiperatividade autonômica
• Tremores (6 hs)• Insônia• Náusea ou vômitos• Ansiedade
• Convulsões (12-24 hs)• Delirium tremens (72
hs)• alucinações ou ilusões
visuais, táteis ou auditivas (8-12 hs)
Abstinência - tratamento:
• tipo I (leve e moderada):
• ambulatorial, internação domiciliar
• tiamina 300 mg IM + VO
• sedativos se necessário (Diazepam 20- 40 mg/d, Clordiazepóxido 100-200 mg/d, Lorazepam 4-8 mg/d VO)
Rev Bras Psiquiatr 2000; 22(2):62 -71
Abstinência - tratamento:
• tipo II (grave) :
• internação hospitalar
• tiamina 300 mg IM + VO
• sedativos (Diazepam 10-20 mg h/h, Clordiazepóxido 50-100 mg h/h, Lorazepam 2-4 mg h/h VO) ou Diazepam 10 mg EV em 4 min.
Rev Bras Psiquiatr 2000; 22(2):62 -71
Delirium- diagnóstico:
• Por intoxicação ou abstinência ( D tremens)
• 72 horas até 1 semana
• alteração no nível de consciência, hiperatividade autonômica, distorções perceptivas, alterações intensas na psicomotricidade
• doença física, desnutrição
Delirium- tratamento:
• Internação hospitalar
• Medidas suportivas (Ex: suporte respiratório)
• Abordar como abstinência complicada, tipo II
Demência:
• Cortical: apraxia, agnosia, afasia e disfunção de função executiva
• Avaliar outras causas (como traumas, desnutrição, infecção, etc.)
• demência persistente induzida por álcool (DSM-IV)
Síndrome de Wernicke-Korsakoff:
• Transtorno amnéstico persistente induzido por álcool (DSM-IV)
• Síndrome amnéstica (CID-10)
• encefalopatia álcoolica (Wernicke)
• deficiência de tiamina
Wernicke:
• Quadro agudo
• Ataxia, disfunção vestibular, confusão mental, oftalmoplegia
• Reversível com o uso de tiamina parenteral
Korsakoff:
• Quadro crônico
• Amnésia recente e anterógrada
• Confabulação
• 20 % são reversíveis com tiamina
Alucinose alcóolica:
• Alucinações, sem delírios
• Durante a abstinência de álcool
• Em geral duram 1 semana
• Crítica preservada
• Tratamento da abstinência, raramente necessário uso de antipsicóticos.
Epidemiologia:
• Uso na vida: 90 %
• Uso atual (1 a 3 meses): 60-70 %
• Problemas temporários: 40 %
• Abuso: 10 % H, 5 % M
Epidemiologia:
• 17,1 % H e 5,7 % M dependência de álcool (Carlini et al., 2001)
• 50 % homicídios
• 50 % óbitos em acidentes de trânsito
• 25 % suicídios
Etiologia:
• Desconhecida
• Multifatorial
• Fatores genéticos: familiares próximos 3-4 X problemas, adoção
• Fatores sociais, psicodinâmicos, comportamentais
Comorbidades:
• Primário X secundário
• Personalidade anti-social
• Transtornos Humor (30- 40 % depressão)
• Transtornos de Ansiedade (25 - 50 %)
• Esquizofrenia
Avaliação da Motivação para o Tratamento:
• 1) Pré-contemplação
• 2) Contemplação
• 3) Ação
• 4) Manutenção
Prochaska e DiClemente, 1986
Local de tratamento:
• Depende da motivação do paciente, apoio familiar
• Ambulatorial (atendimento primário, saúde mental)
• Hospital dia
• Internação domiciliar
• Internação hospitalar (desintoxicação)
Tratamento Psicoterápico:
• Motivar paciente para o tratamento: Entrevista Motivacional
• Intervenção breve: 1 a 3 consultas, abuso
• Promoção e manutenção de abstinência
• Intervenção Familiar
• Comportamental : prevenção de recaída
• Grupos de auto-ajuda (AA)
Terapia Farmacológica:
• Pouco eficaz sem psicoterapia associada
• Dissulfiram 250 mg/dia
• Naltrexone 50 mg/dia
• Acamprosato 2000 mg/d
• Tratamento de comorbidades
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