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Norma Técnica de Salud para la Gestión de la

Historia Clínica

RM N° 214-2018/MINSA

Dra. Marita Castillo Romero

Médico Auditor

COMITÉ INSTITUCIONAL DE HISTORIA CLÍNICA

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA

CLINICA

Estructura Básica:

1) Identificación del paciente: Contiene los datos

de identificación única del paciente o usuariode salud.

2) Registro de la Atención: En esta sección seencuentra el registro de la atención de Salud

que se brinda al paciente o usuario de Salud.

3) Información Complementaria: Corresponde a

la sección de resultados de exámenes auxiliares.Entre la información complementaria se tiene la

contenida en el formato de consentimientoinformado, hoja de referencia y contrareferencia, documentación de seguros y otra

que se considere pertinente.

Formatos Básicos de la Historia Clínica:

a. Formatos en Consulta externa:

En el primer Nivel de atención con población asignada

se usan los formatos por ciclos de vida.

RECORDAR QUE LAS FORMATOS DE CONSULTA EXTERNA NO

CONSTAN DE UNA SOLA HOJA, INCLUYE:

- Listado de problemas y plan de atención Integral.

- Datos de filiación y antecedentes

- Seguimiento de factores de riesgo

- Hoja de Consulta

1.- Listado de problemas y plan

de atención

Integral

2.- Identificación del paciente :

Datos de filiación

y antecedentes

3.- Seguimiento de factores de riesgo (adolescente, adulto mujer y varón, adulto mayor)

4.- Primera Consulta y

consulta de

seguimiento

Formatos Básicos de la Historia Clínica:

b. Formatos en emergencia:

Se debe elaborar una historia

Clínica breve, la admisión de

emergencia debe registrarse

en el libro de emergencias

correspondiente.

Elementos de la Historia Clínica de emergencia:

1.- Número de Historia Clínica

2.- Fecha y hora de atención3.- Filiación

4.- Anamnesis, enfermedad actual, motivo de consulta5.- Antecedentes

6.- Examen Físico7.- Diagnóstico

Elementos de la Historia Clínica de emergencia:8.- Exámenes auxiliares

9.- Plan de trabajo10.- Tratamiento

11.- Firma y sello del médico tratante

Además se incluirá en caso corresponda:

- Hoja de consentimiento informado

- Hoja de autorización de procedimiento

quirúrgico.

- En caso de parto: historia clínica

perinatal y Partograma.

Formatos Básicos de la Historia Clínica:

c. Formatos en Hospitalización:

Debe incluir anamnesis, examen clínico, diagnóstico,

tratamiento, Plan de trabajo, evolución y epicrisis.

d. Ficha Familiar:

Permite la identificación del grupo familiar, así como la

definición de riesgos familiares y el seguimiento

correspondiente.

Formatos de la Historia Clínica:

Formatos especiales:

Notas de enfermería

Hoja de control de medicamentos u hoja de

control visible

Grafica de signos vitales

Hoja de Balance Hidroelectrolítico

Formato de interconsulta

Formatos de anestesia

Fichas odonto-estomatológicas

Formato de retiro voluntario

Formato de Referencia y contra referencia

Formato de retiro voluntario

Informe de alta

Gracias…