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Norma Técnica de Salud para la Gestión de la
Historia Clínica
RM N° 214-2018/MINSA
Dra. Marita Castillo Romero
Médico Auditor
COMITÉ INSTITUCIONAL DE HISTORIA CLÍNICA
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA
CLINICA
Estructura Básica:
1) Identificación del paciente: Contiene los datos
de identificación única del paciente o usuariode salud.
2) Registro de la Atención: En esta sección seencuentra el registro de la atención de Salud
que se brinda al paciente o usuario de Salud.
3) Información Complementaria: Corresponde a
la sección de resultados de exámenes auxiliares.Entre la información complementaria se tiene la
contenida en el formato de consentimientoinformado, hoja de referencia y contrareferencia, documentación de seguros y otra
que se considere pertinente.
Formatos Básicos de la Historia Clínica:
a. Formatos en Consulta externa:
En el primer Nivel de atención con población asignada
se usan los formatos por ciclos de vida.
RECORDAR QUE LAS FORMATOS DE CONSULTA EXTERNA NO
CONSTAN DE UNA SOLA HOJA, INCLUYE:
- Listado de problemas y plan de atención Integral.
- Datos de filiación y antecedentes
- Seguimiento de factores de riesgo
- Hoja de Consulta
1.- Listado de problemas y plan
de atención
Integral
2.- Identificación del paciente :
Datos de filiación
y antecedentes
3.- Seguimiento de factores de riesgo (adolescente, adulto mujer y varón, adulto mayor)
4.- Primera Consulta y
consulta de
seguimiento
Formatos Básicos de la Historia Clínica:
b. Formatos en emergencia:
Se debe elaborar una historia
Clínica breve, la admisión de
emergencia debe registrarse
en el libro de emergencias
correspondiente.
Elementos de la Historia Clínica de emergencia:
1.- Número de Historia Clínica
2.- Fecha y hora de atención3.- Filiación
4.- Anamnesis, enfermedad actual, motivo de consulta5.- Antecedentes
6.- Examen Físico7.- Diagnóstico
Elementos de la Historia Clínica de emergencia:8.- Exámenes auxiliares
9.- Plan de trabajo10.- Tratamiento
11.- Firma y sello del médico tratante
Además se incluirá en caso corresponda:
- Hoja de consentimiento informado
- Hoja de autorización de procedimiento
quirúrgico.
- En caso de parto: historia clínica
perinatal y Partograma.
Formatos Básicos de la Historia Clínica:
c. Formatos en Hospitalización:
Debe incluir anamnesis, examen clínico, diagnóstico,
tratamiento, Plan de trabajo, evolución y epicrisis.
d. Ficha Familiar:
Permite la identificación del grupo familiar, así como la
definición de riesgos familiares y el seguimiento
correspondiente.
Formatos de la Historia Clínica:
Formatos especiales:
Notas de enfermería
Hoja de control de medicamentos u hoja de
control visible
Grafica de signos vitales
Hoja de Balance Hidroelectrolítico
Formato de interconsulta
Formatos de anestesia
Fichas odonto-estomatológicas
Formato de retiro voluntario
Formato de Referencia y contra referencia
Formato de retiro voluntario
Informe de alta
Gracias…