polyarthrite rhumatoïde du sujet âgé: prise en charge · rheumatoid arthritis should be a state...
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Polyarthrite Rhumatoïde du sujet âgé:
Prise en charge
Cédric LUKAS Département de Rhumatologie
CHU Lapeyronie et Université de Montpellier
Plan général
Prise en charge de la PR: concepts
Nouvelles stratégies
Nouvelles molécules
Consensus, recommandations internationales
Spécificités thérapeutiques chez le sujet âgé
Place des biomédicaments
Balance bénéfices/risques des traitements
La corticothérapie
Prise en charge de la PR
Les objectifs
Les moyens
Outils
Traitements
Les stratégies
Les objectifs thérapeutiques de la PR en 2015
Contrôler
la progression
radiographique
Prévenir
le handicap
irréversible
Prévenir
les complications
générales :
cardiovasculaires ,
ostéoporose….
Induire et
maintenir
la rémission
Traitement de la PR: concepts généraux
Avancées considérables ces 15 dernières années
Nouvelles stratégies
Traitement par objectif(s) (T2T ou Treat-to-Target):
définition d’emblée d’un objectif à atteindre
Suivi rapproché (« Tight Control »)
Visites d’évaluation régulières, rapprochées au début et tant que
l’objectif n’est pas atteint
Methotrexate confirmé comme pierre angulaire
Indication d’emblée sauf contre-indications
Optimisation « rapide »
Intérêt en association à d’autres médicaments
Treat to Target initiative & EULAR
recommendations
T2T EULAR
1- The primary target for treatment of
rheumatoid arthritis should be a state of
clinical remission
2007-10Treatment should be aimed at
reaching a target of remission or low
disease activity as soon as possible in
every patient…
2- Clinical remission is defined as the
absence of signs and symptoms of significant
inflammatory disease activity
3- While remission should be a clear target,
based on available evidence low disease
activity may be an acceptable alternative
therapeutic goal, particularly in established,
long-standing disease
…
Smolen J et al Ann Rheum Dis 2010; 69:631-7
Stratégies thérapeutiques de la PR
Traitement de 1ère ligne:
2014
Recommandations EULAR 20132
1 Gaujoux-Viala C, et al. Recommendations of the French Society for Rheumatology for managing rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine, 2014 2 Smolen J, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying abtirheumatic
drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis, 2014
« Le méthotrexate (MTX) est le traitement de fond de première ligne chez les patients ayant une PR active ; la dose optimale doit être atteinte au maximum en 4 à 8
semaines1».
« Le méthotrexate devrait faire partie de la première ligne thérapeutique en cas de PR active2».
Stratégie recommandée
Société Française de Rhumatologie
C Gaujoux-Viala et al. Recommandations de la Société française de rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite
rhumatoïde Revue du Rhumatisme, Volume 81, Issue 4, 2014, 303–312
C Gaujoux-Viala et al. Recommandations de la Société française de rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite
rhumatoïde Revue du Rhumatisme, Volume 81, Issue 4, 2014, 303–312
Stratégie recommandée
Société Française de Rhumatologie
Nouvelles molécules
1980s
MTX
2000s
Anti-TNF
(IV et SC)
Anti-IL1
rituximab (2006)
anti-LyB
Anti-CD20
tocilizumab (2009)
Inhibiteur de l’IL-6R
2006
abatacept (2006)
Modulateur du LyT
golimumab (2011)
Ac Anti-TNF
2009 - 2011
certolizumab (2010)
Anti-TNF-pegol
infliximab (1999)
etanercept (1999)
adalimumab (2003)
anakinra (2002)
2014-…
Anti-Ly
(IV)
Anti-TNF
Anti-IL6
(IV et SC)
Biosimilaires
Anti-Ly SC
Anti-IL6 SC
Autres voies…
Traitement de la PR: Spécificités du sujet âgé
Spécificités contextuelles
Tolérance
Observance/Compliance
Polymédication
Comorbidités
Mais surtout: tendance à un traitement suboptimal!
Diagnostiques
Formes plus bruyantes souvent
Formes particulières (« PPR », oedémateuses…)
Diagnostics différentiels fréquents
(arthrites microcristallines, paranéoplasiques…)
Un traitement souvent sous-optimal?
USA: augmentation progressive (attendue) de la prescription de biomédicaments:
Cohorte EORA
3% à 6,7% entre 1999-2001 et 2008-2009
MAIS probabilité diminuée de 50% si >65 ans versus <45 ans
Ng B et al. BMJ Open 2013;3(4): e002468.
Registres USA (CORRONA), Pays-Bas, Suédois
MTX plus souvent en monothérapie, et à une posologie inférieure
Moins d’associations de traitements de fond
Moins de biomédicaments
Plus de corticothérapie
Tutuncu et al. Ann Rheum Dis 2006;65: 1226–9
Radovits et al. Rheumatology 2009;48: 906–10
Registre Suisse
Corticothérapie en première ligne, et en lieu et place d’un traitement de fond chez 68% des
malades âgés (versus 25,4% des sujets jeunes)
Moins de biomédicaments (6,6% versus 14,1%)
Mueller et al. Rheumatology (Oxford). 2014 Apr;53(4):671-7
Les traitements de fond sont-ils plus mal
tolérés par le sujet âgé?
Traitements de fond conventionnels
Méthotrexate: précautions
Compensation en acide folique
Surveillance biologique régulière (hémogramme, bilan hépatique)
Métabolisme rénal prédominant: adaptation posologique si besoin
Leflunomide
Vigilance particulière vis-à-vis de l’HTA
Adaptation posologique si insuffisance rénale
Les traitements de fond sont-ils plus mal
tolérés par le sujet âgé?
Traitements de fond biologiques
Risque principal: infectieux (contexte d’immunosenescence)
tendance supérieure chez le sujet âgé mais à des taux généralement
comparables à ceux observés sous MTX
Bathon et al. J Rheumatol 2006;33:234–43
Schneeweiss et al. Arthritis Rheum 2007;56:1754–64
Filippini et al. Clin Rev Allergy Immunol 2010;38:90–6*
Galloway et al. Rheumatology (Oxford) 2011;50:124–31
Lane et al. Medicine(Baltimore)2011;90:139–45*
Curtis et al. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64:1480–9*
Risque majoré de réactivation tuberculeuse et VZV
Kim et al. Clin Rheumatol. 2014 Sep;33(9):1307-12
McDonald et al. Clin Infect Dis 2009;48: 1364–71
Les traitements de fond sont-ils plus mal
tolérés par le sujet âgé?
Traitements de fond biologiques
Risque néoplasique?
Résultats discordants (en tenant compte du surrisque intrinsèque)
La plupart du temps comparable biomédicaments/MTX
Setoguchi et al. Arthritis Rheum 2006;54:2757–64
et al. Ann Rheum Dis 2013;72:79–82
Askling et al, Arthritis Rheum 2009;60:3180–9
Genevay et al. Arthritis Rheum 2007;57:679–85*
Filippini et al. Clin Rev Allergy Immunol 2010;38:90–6.
Un écueil à éviter: compenser par la corticothérapie!
Bon effet symptomatique, « général », voire structural…
Mais balance bénéfices/risques toujours défavorable au long
cours, en particulier chez le sujet âgé!
Risque infectieux
Schneeweiss et al. Arthritis Rheum 2007;56:1754–64
Dixon et al. Ann Rheum Dis 2012;71:1128–33
Risque cardiovasculaire
Risque osseux (multiplicatif, y compris aux plus faibles posologies)
Ophtlamo, cutané, métabolique etc…
En pratique
Nombreuses possibilités thérapeutiques
La plupart du temps applicables, sous réserve d’une
vigilance particulière
Ne pas tout faire reposer sur la corticothérapie
Ne pas négliger les moyens associés
Rééducation, soins locaux…
Merci de votre attention
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