pneumonia anak.docx
Post on 10-Feb-2016
68 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
BAB I
ILUSTRASI KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. B
Tanggal Lahir : 27 Januari 2015 / 4 bulan
BB : 4,7 kg
PB : 58 cm
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Pondok Gede, Bekasi
Agama : Islam
Masuk RS : 25 Mei 2015
Keluar RS : 10 Juni 2015
Tanggal Periksa : 28 Mei 2015
II. IDENTITAS ORANG TUA Ayah Ibu
Nama : Tn. E Ny. W
Umur : 31 tahun 26 tahun
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Wirawasta Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam Islam
III. ANAMNESA
Alloanamnesa dengan ibu pasien
Keluhan Utama : Sesak napas sejak 2 jam SMRS
Keluhan Tambahan : Batuk berdahak
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RS PR dengan keluhan sesak nafas
sejak 2 jam SMRS. Sesak dirasakan tiba-tiba dan terasa semakin
memberat. Sesak dicetuskan oleh batuk berdahak yang sulit
dikeluarkan oleh pasien. Sesak menyebabkan pasien kesulitan
bernafas, terdengar seperti suara merintih dan pasien tampak rewel.
Batuk berdahak sudah dialami pasien selama kurang lebih 1
minggu SMRS, batuk disertai dahak, ketika batuk pasien terlihat
kesulitan bernafas. Selama batuk ibu pasien belum memberikan
obat apapun untuk anaknya.
Pasien memiliki riwayat di rawat di RSCM 1 hari SMRS
dengan keluhan serupa, yakni sesak nafas. Pasien dirawat selama 2
minggu, diberikan bantuan pernafasan dengan menggunakan
selang oksigen juga diberikan pengobatan lainnya. Menurut ibu
pasien, belum terlihat adanya perubahan pada anaknya selama
perawatan, namun pasien dipulangkan karena dikatakan sesak yang
sudah mereda. Keluhan penyerta lain seperti demam, kejang, mual
muntah disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien juga memiliki riwayat operasi kolostomi sebanyak 1
kali ketika pasien berusia 1 bulan di RSCM karena tidak
terdapatnya anus ketika dilahirkan, pasien dirawat selama 5 hari
untuk pemulihan pasca operasi. Ibu pasien mengaku setelah operasi
anaknya aktif, frekuensi minum ASI sering dan tidak ada keluhan
berupa batuk, pilek maupun gangguan pernafasan.
Pasca operasi kolostomi, ibu pasien rutin mengganti plastik
kolostomi yang terpasang di perut anaknya 1 minggu sekali, ia
mengatakan biasanya membuang kotoran tersebut 3 hari sekali. Ia
mengatakan biasanya tidak langsung mencuci tangan setelah
membersihkan pampers maupun sesaat setelah membuang kotoran
dari plastik kolostomi
Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur
Alergi - Difteri - Penyakit Jantung
-
Cacingan - Diare berulang
- Penyakit Ginjal
-
Demam berdarah
- Kejang - Penyakit Darah
-
Demam Typhoid
- Kecelakaan - Infeksi pernapasan
+
Otitis - Morbili - Tuberkulosis -
Parotitis - Operasi + Bronchitis -
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Tidak ada riwayat infeksi saluran pernafasan pada kedua
orangtua
- Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara, kakak
pasien tidak mengalami hal serupa
- Tidak terdapat riwayat alergi obat-obatan dan makanan
Riwayat Kebiasaan dalam Keluarga :
- Ayah pasien merupakan seorang perokok aktif yang sering
merokok dekat dengan pasien ketika berada dirumah
- Ayah pasien juga jarang mencuci tangan sesaat sebelum
berinteraksi dengan pasien setelah beraktivitas diluar rumah
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :
Riwayat Tumbuh Kembang :
Riwayat Mak
Riwayat Makan :
Pasien mendapat ASI sejak lahir hingga usia 1 bulan, kemudian
dikombinasi dengan susu formula dikarenakan ASI ibu tidak
mencukupi kebutuhan pasien dan ibu sempat menderita penyakit
campak sehingga ragu untuk memberikan ASI kepada anaknya.
Pasien belum mengkonsumsi tambahan makanan lain selain susu.
Pasien minum ASI 3 kali sehari, diselingi dengan susu formula 2-3
botol susu perhari.
Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan sampai saat ini masih
normal.
Riwayat Imunisasi :
- Imunisasi dilakukan di Puskesmas
- 0 bulan : Hepatitis B 0
- 1 bulan : Polio 1
- Selebihnya pasien belum menerima imunisasi lainnya
Usia Motorik
Kasar
Motorik Halus Bicara Sosial
2 bulan Belajar
mengangkat
kepala
Mengikuti
objek dengan
matanya
Mengoceh
spontan
Mengenal
ibunya dgn
penglihatan,
penciuman,
pendengaran,
kontak
4 bulan Belajar
tengkurap
bolak-balik
Berusaha
meraih benda
dan
menggengga
m benda
Tertawa atau
menjerit bila
diajak
bermain
Bereaksi
terhadap
suara/bunyi
Riwayat Sosial Ekonomi :
- Sosial Ekonomi :
Ayah pasien merupakan wiraswasta dengan jumlah penghasilan
ayah Rp. 3.000.000,- perbulan, untuk menghidupi istri dan 2
orang anaknya. Sementara ibu pasien merupakan ibu rumah
tangga.
- Lingkungan
Pasien tinggal di Pondok Gede, Bekasi. Pasien tinggal dirumah
milik sendiri yang jauh dari jalan utama. Jarak satu rumah
dengan rumah lainnya berdekatan dengan jalanan depan rumah
yang sempit. Rumah berukuran kurang lebih 200m2, ventilasi
dirumah jumlahnya tidak banyak namun jumlah pencahayaan
cukup baik, sarana dan prasarana tempat pembuangan sampah
cukup baik. Didalam rumah terdapat 1 kamar tidur, 1 kamar
mandi, ruangan keluarga dan dapur. Sarana air bersih berasal
dari pompa air tanah dan listrik berasal dari PLN. Fasilitas
kesehatan yang terdekat yakni bidan dan puskemas.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda Vital
o Tekanan Darah : 100/70 mmHg
o Frekuensi Nadi : 140x/menit
o Frekuensi Nafas : 54x/menit
o Suhu : 37,3 derajat C
Kepala : Normocephal, Lingkar kepala 37 cm,
rambut hitam merata, tidak mudah dicabut,
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
Refleks cahaya (+/+), Pupil bulat isokor
Telinga : Normotia, normosepta, serumen (-)
Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-)
Tenggorok : T1-T1 tenang, faring hiperemis
Mulut : Mukosa bibir basah
Leher : KGB tidak teraba membesar, trakea tidak
deviasi
Jantung
a. Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
b. Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga V mid-klavikula
sinistra
c. Perkusi :
i. Batas atas jantung di sela iga 3 garis sternal kiri
ii. Batas kanan jantung di sela iga 4 garis sternal kanan
iii. Batas kiri jantung di sela iga 4 garis midklavikula kiri
d. Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, tidak ada murmur,
tidak ada gallop.
Paru
a. Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tampak
retraksi dinding dada saat bernafas (retraksi
subkostal), tidak ada sikatrik
b. Palpasi : Tidak teraba adanya massa pada dinding dada
c. Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
d. Auskultasi : Suara nafas vesikular (+/+), rhonki basah
halus (+/+), wheezing (-/-)
Abdomen
a. Inspeksi : Cembung simetris, supel, terpasang plastik
kolostomi, tidak tampak sikatrik
b. Auskultasi : Bising usus positif normal
c. Palpasi : Supel, tidak teraba pembesaran lien dan
hepar, turgor kulit baik
d. Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2’, tidak ada edema pada
keempat ekstremitas, tidak ada deformitas.
Genitalia : Atresia ani
Tanda rangsang meningeal :
a. Kaku kuduk : Negatif
b. Brudzinki I : Negatif
c. Brudzinki II : Negatif
d. Kernig : Negatif
e. Lasque : Negatif
Status Gizi
Antropometris :
- Berat Badan (BB) : 4,7 kg
- Tinggi/Panjang badan : 58 cm
- Lingkar Kepala : 37 cm
- Lingkar Lengan Atas : 9 cm
- BB/U : -3 SD
- PB/U : - 2 SD
- BB/TB : -1 SD
- BMI : 13,9
Simpulan status gizi : gizi kurang (underweight, stunted)
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi
Hematologi 25-05-2015 26-05-2015 Nilai RujukanHemoglobin 10,4 g/dL 10,8 – 12,8 g/dL
Hematokrit 33% 35 – 43%
Leukosit 45.180/μL 5500 – 15.500/μL
Eritrosit 4 juta 3.6 – 5.2 juta
Trombosit 644.000/μL 229.000 – 553.000/μL
Basofil 1 0 – 1
Eosinofil 0 1 – 3
Neutrofil
Batang
0 0 – 8
Neutrofil
Segmen
68 17 – 60
Limfosit 18 20 – 70
Monosit 9 1 – 11
LUC 4 < 4
pH 7,38 7,31 7,38 – 7,45
pCO2 37 mmHg 37 mmHg 33 – 44 mmHg
pO2 196 mmHg 142 mmHg 71 – 104 mmHg
BE -2.9 mmol/L -7.7 mmol/L -7 - -1
Saturasi O2 100% 99% 95 – 98 %
Natrium (Na) 140 mmol/L 140 mmol/L 135 – 147 mmol/L
Kalium (K) 5,0 mmol/L 4,8 mmol/L 3,5 – 5,0 mmol/L
Klorida (Cl) 106 mmol/L 107 mmol/L 98 – 108 mmol/L
Hematologi 29-05-2015 01-06-2015 07-06-2015 09-06-2015 Nilai Rujukan
Hemoglobin 8,9 g/dL 9,7 g/dL 10,7 g/dL 10,6 g/dL 10,8 –
12,8 g/dL
Hematokrit 29% 30% 33% 32% 35 – 43%
Leukosit 25.700/μL 35.050/μL 22.450/μL 20.500/μL 5500 –
15.500/μL
Eritrosit 3,6 juta/μL 3,7 juta/μL 4,2 juta/μL 4,1 juta/μL 3.6 – 5.2
juta/μL
Trombosit 829.000/μL 683.000/μL 504.000/μL 481.000/μL 229.000 –
553.000/μL
Basofil 0 1 1 1 0 – 1
Eosinofil 2 1 2 2 1 – 3
Neutrofil
Batang
0 0 0 0 0 – 8
Neutrofil
Segmen
61 64 46 46 17 – 60
Limfosit 24 22 36 37 20 – 70
Monosit 9 8 9 8 1 – 11
LUC 4 4 6 6 < 4
Swab Tenggorok (27-05-2015)
Hasil Biakan Aerob : Escherchia coli
Hasil Resistensi Antibiotik : Amoxicilin (R)
Kultur Darah (27-05-2015)
Tidak ditemukan adanya pertumbuhan organisme
Rontgen Thorax AP dan Lateral (11-05-2015)
Interpretasi :
- Tampak seluruh tulang intak
- Scapula berada diluar costae
- Trakea terletak ditengah, tidak deviasi
- Tampak insipirasi hingga ICS 8
- CRT <50% namun batas jantung tidak jelas
- Sinus konstofrenikus tidak lancip pada kedua diafragma
Kesan :
Infiltrat di suprahiler dan perihiler kanan-kiri, serta di parakardial kanan
Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung
VI. RESUME
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 jam SMRS, sesak
dirasakan terus menerus dan makin memberat. Sesak dicetuskan oleh
batuk berdahak yang sulit dikeluarkan oleh pasien. Batuk sudah
berlangsung selama kurang lebih 1 minggu. Pada hasil pemeriksaan fisik
didapatkan TD: 100/70 mmHg, Nadi 140x/menit, isi cukup, kuat angkat,
Pernafasan 54x/menit. Terlihat nafas cuping hidung, terdengar suara
seperti merintih ketika pasien berusaha untuk bernafas. Pada pemeriksaan
toraks tampak adanya retraksi subkostal ketika bernafas dan terdengar
ronkhi basah halus pada kedua lapang paru. Pada abdomen terpasang
plastik kolostomi post-operasi atresia ani.
Pada pemeriksaan penunjang berupa laboratorium darah rutin
tanggal 25-05-2015 didapatkan peningkatan jumlah leukosit sebanyak
45.180/μL, peningkatan jumlah trombosit sebanyak 644.00/μL. Hasil
pemeriksaan bakteriologi berupa swab tenggorok terisolasi bakteri
Eschercia coli dengan resistensi terhadap antibiotik amoksisilin, sementara
pada kultur darah tidak ditemukan adanya pertumbuhan bakteri. Hasil
pemeriksaan rontgen toraks terdapat gambaran infiltrat di suprahiler dan
perihiler kanan-kiri serta di parakardial kanan.
VII. DIAGNOSIS KERJA
Pneumonia Komuniti / Community-Acquired Pneumonia
Post-kolostomi ec Atresia Ani
VIII. DIAGNOSIS BANDING
Bronkiolitis
IX. PENATALAKSANAAN
A. Non Medikamentosa
- Tirah baring
- Fisioterapi
- Edukasi
B. Medikamentosa
- Oksigenasi O2 Nasal 2 L
- Antibiotik Ceftriaxone 3x125mg (iv)
Amikasin 2x25mg (iv)
- Inhalasi Berotec + NaCl 2cc/6 jam
C. Edukasi
- Edukasi kepada ayah pasien untuk tidak merokok di dekat
pasien.
- Mengajarkan ibu pasien untuk melakukan cuci tangan sebelum
dan sesudah berinteraksi dengan anaknya, terutama sesaat
setelah mengganti pampers maupun membersihkan kantong
kolostomi.
- Mengajarkan ibu cara yang benar untuk membersihkan kantong
kolostomi dan menggantinya tiap 1 minggu sekali.
- Menghindarkan pasien dari orang dewasa yang sedang
menderita batuk maupun pilek (infeksi saluran nafas) karena
pasien rentan tertular.
- Memberi pengajaran pada ibu untuk memperhatikan kebutuhan
asupan makanan pada anaknya.
X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanastionam : dubia ad bonam
top related