pilotage stratégique et opérationnel de la culture de la ... · erreur active ou injection de...
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Le 5 juin 2012
Rencontre 2012 « Qualité et Sécurité des Soins »
Pilotage stratégique et opérationnelde la culture de la sécurité
Gestion des risques
« a priori »Gestion des
risques
« a posteriori »
Déclarations EI
Formations gestion des
risques
CREX
EPP/
RMM
Enquête « a priori » auprès
des professionnels
Etat des lieux en matière de
prévention/précaution
Document unique
Etude des risques encourus par les patients liés à la
PEC médicamenteuse
Retour d’expérience
en cas de crise
ICSLIN
Accréditation des médecins
Gestion des risques
« a priori »Gestion des
risques
« a posteriori »
Déclarations EI
Formations gestion des
risques
CREX
EPP/
RMM
Enquête « a priori » auprès
des professionnels
Etat des lieux en matière de
prévention/précaution
Document unique
Etude des risques encourus par les patients liés à la
PEC médicamenteuse
Retour d’expérience
en cas de crise
ICSLIN
Accréditation des médecins
Structure méthodologiqueVS
Energie
Gestion des risques
« a priori »Gestion des
risques
« a posteriori »
Déclarations EI
Formations gestion des
risques
CREX
EPP/
RMM
Enquête « a priori » auprès
des professionnels
Etat des lieux en matière de
prévention/précaution
Document unique
Etude des risques encourus par les patients liés à la
PEC médicamenteuse
Retour d’expérience
en cas de crise
ICSLIN
Accréditation des médecins
Acceptabilité : Exemple du sport extrême
Le risque fait partie de la vie. Il est présent dans toute activité humaine,
particulièrement dans les établissements de santé.
Modèle de James Reason :
Une chaîne d’incidents,
6 facteurs de risque6
Oubli du clignotant
Une moto double la voiture
Lecture de SMSOubli de
regarder àgauche
Excès de vitesse
Accident
Source : 2008, www.securite-routiere.equipement.gouv.fr/
Soleil
Exemple 1 : analyseModèle de James Reason :
Lecture de SMS
Oubli du clignotant
Oubli de regarder à
gauche
Excès de vitesse
Une moto double la voiture
4 prises de risque =
4 défaillances patentes
2 défaillances latentes
AccidentSoleil
Conduire la nuit,
dans les embouteillages.
LATENTImposé
Caractéristique d’un système,
routine
PATENTPrise de risque
Erreur active
Ou
LATENTImposé
Caractéristique d’un système,
routine
PATENTPrise de risque
Erreur active
Ou
Tempête de mer
LATENTImposé
Caractéristique d’un système,
routine
PATENTPrise de risque
Erreur active
Ou
Pas de demande d’aide lors du branchement d’un nouveau respirateur.
LATENTImposé
Caractéristique d’un système,
routine
PATENTPrise de risque
Erreur active
Ou
Climat peu favorable
LATENTImposé
Caractéristique d’un système,
routine
PATENTPrise de risque
Erreur active
Ou
Non respect des règles de conservation des électrodes
LATENTImposé
Caractéristique d’un système,
routine
PATENTPrise de risque
Erreur active
Ou
Auparavant la RN9, était en 3 voies
LATENTImposé
Caractéristique d’un système,
routine
PATENTPrise de risque
Erreur active
Ou
Injection de médicament par une élève infirmière seule
Gestion des risques
« a priori »Gestion des
risques
« a posteriori »
Déclarations EI
Formations gestion des
risques
CREX
EPP/
RMM
Enquête « a priori » auprès
des professionnels
Etat des lieux en matière de
prévention/précaution
Document unique
Etude des risques encourus par les patients liés à la
PEC médicamenteuse
Retour d’expérience
en cas de crise
ICSLIN
Accréditation des médecins
Gestion des risques
« a priori »Gestion des
risques
« a posteriori »
Déclarations EI
Formations gestion des
risques
CREX
EPP/
RMM
Enquête « a priori » auprès
des professionnels
Etat des lieux en matière de
prévention/précaution
Document unique
Etude des risques encourus par les patients liés à la
PEC médicamenteuse
Retour d’expérience
en cas de crise
ICSLIN
Accréditation des médecins
Objectif :Ne pas rester sur le terrain du discours, mais
interagir concrètement sur le cours des événements.
POLITIQUE DE GESTION DES RISQUES
PROGRAMME D’ACTIONS VALIDE PAR Dir/CME
BANQUE-ARCHIVAGE DES ACTIONS D’AMELIORATION EN PHOTO
(revue interne, réunions, diaporama sur intranet)
Constat : La gestion des risques est méconnue des
professionnels.
Objectif :Une communication, motivation des
professionnels sur la gestion des risques est un réel défit, mais aussi un facteur de succès.
.
Au final, il s’agit de faire connaître au personnel les améliorations et susciter leurs
intérêts dans le partage du retour d’expériences.
« Il est plus nécessaire d'étudier les hommes que les livres »
Rochefoucauld , écrivain français (1613-1681)
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