phcn đau dây tk toa

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

BỆNH NHÂN

ĐAU DÂY THẦN KINH TOẠ

Bs trần

xuân liệu

1. Đại cương

- Đau dây TK toạ là bệnh lý rất thường gặp.

- Bệnh hay gặp ở tuổi 30 - 50.

- TVĐĐ là sự dịch chuyển chỗ của nhân nhầy ra khỏi vùng giới hạn sinh lý của vòng xơ.

- TVĐĐ CSTL chiếm 63-73% các trường hợp đau vùng TL. - 72% đau dây TK toạ là do TVĐĐ CSTL

- Đau TK tọa chiếm 11.5% tổng số BN điều trị tại khoa Cơ xương khớp BV Bạch Mai.

- TVĐĐ CSTL ảnh hưởng rất lớn đến khả năng sản xuất, đời sống, kinh tế và xã hội

2. Giải phẫu dây thần kinh toạ

- Dây Tk hông to được tạo nên trong hố chậu bởi đám rối thắt lưng - cùng, gồm các rễ TK thắt lưng 4 - 5 và cùng 1-2-3.

- Dây Tk hông to chui ra khỏi chậu hông qua lỗ mẻ hông to, qua bờ dưới cơ tháp, qua điểm giữa ụ ngồi-mấu chuyển lớn và đi xuống dọc theo phần giữa mặt sau đùi đến đỉnh trám khoeo chia thành 2 nhánh tận :

•TK chầy ( TK hông khoeo trong )•TK mác chung (TK hông khoeo ngoài )

- Dây Tk mác chung (Dây Tk hông khoeo ngoài) • Vận động: nhóm cơ khu trước ngoài cẳng chân và các cơ

mu chân.• Cảm giác vùng mặt trước ngoài cẳng chân, mắt cá ngoài và mu chân.

- Dây Tk chầy (Dây Tk hông khoeo trong) • Vận động: nhóm cơ cẳng chân sau, cơ vùng khoeo, cơ gan bàn chân.

• Cảm giác vùng cẳng chân sau, gan bàn chân • Đảm nhận phản xạ gân gót.

3. Giải phẫu đĩa đệm và dây chằng CSTL

3.1. Đĩa đệm3.1.1. Nhân nhầy- Có hình cầu hoặc hình bầu dục, - Chứa 80% là nước, không có mạch máu và TK

- Chiếm khoảng 40% bề mặt của ĐĐ cắt ngang.- Khi vận động (cúi, nghiêng, ưỡn) thì nhân nhầy sẽ di chuyển

dồn lệch về phía đối diện và đồng thời vòng sụn cũng chun giãn.

Đĩa đệm

3.1.2. Vòng sợi - Gồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm, được cấu tạo bằng những sợi sụn rất chắc và đàn hồi, đan xen với nhau kiểu xoắn ốc.

- Tuy vòng sợi có cấu trúc rất vững chắc, nhưng phía sau và sau bên vòng sợi mỏng và chỉ gồm một số ít những bó sợi tương đối mảnh, đó là « điểm yếu nhất của vòng sợi ».Chính vì vậy nhân nhầy lồi về phía sau nhiều hơn.

3.2. Dây chằng Dc Dọc trước

Dc Liên mỏm ngang

Dc Liên gai

Dc Mỏm gai

Dc Vàng

Dc Dọc trước

Đĩa Liên đốt sống

Dc Vàng

Dc Dọc sau

Dc Liên gai

Dc Trên gai

4. Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm CSTL

• CSTL nâng đỡ 80% trọng lượng cơ thể và là vùng có VĐ lớn, ĐĐ TL sớm bị loạn dưỡng và

thoái hóa.• Lực tác động vào CS đột ngột như sai tư thế, CT làm rách

vòng sợi, nhân nhày dịch chuyển ra khỏi vị trí tạo nên hiện tượng TVĐĐ.

• Nhân nhầy thoát ra chèn ép vào rễ TK gây KT cơ học và phản ứng viêm tại vị trí chèn ép dẫn đến RLCG da theo rễ TK, teo và yếu các cơ.

95% TVĐĐ ở L4-L5 và L5-S1. Hay ở vị trí sau bên.

5. SƠ ĐỒ THOÁI HOÁ ĐĨA ĐỆMĐĩa đệm bình thường

ĐĐ thoái hoá sinh lý (do tải trọng tĩnh, tải trọng động)

ĐĐ thoái hoá bệnh lý (chấn thương nhẹ, viêm nhiễm)

Hư xương sụn cột sống CTCS(Tai nạn GT,

LĐ,TT)

Thoát vị đĩa đệm

Đau thần kinh toạ

*Nằm thoải mái 25kg

*Đứng thẳng 100kg

*Ngồi thẳng 150kg

*Ngồi cúi ra trước 200kg

*Ngồi cúi ra trước + tay xách 20kg 275kg

*Khi ho, hắt hơi, cười tăng thêm 50kg

Cơ sở của biện pháp mặc áo nẹp mềm

CSTL

7. Lâm sàng7.1. Hội chứng cột sống.*Đau CSTL: đau có tính chất cơ học: đau tăng lên khi ho, hắt

hơi, khi ngồi đứng lâu, khi TĐTT, giảm khi được nghỉ ngơi.*Biến dạng CS: mất đường cong SL, vẹo CSTL, căng các cơ

cạnh sống.*Điểm đau CS và cạnh CSTL.*Hạn chế TVĐ CSTL: hạn chế khả năng vận động CS với tư thế

chống đau và hạn chế khả năng cúi (khoảng Schober giảm).

7.2. Hội chứng rễ thần kinh

• Đặc điểm đau rễ: đau lan theo sự chi phối của rễ, đau có tính chất cơ học.

• Dấu hiệu KT rễ: - Dấu hiệu Lassègue - Dấu hiệu Bấm chuông: - Dấu hiệu Valleix - Nghiệm pháp Néri• Các dấu hiệu tổn thương rễ - RL cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cảm ở

da theo khu vực rễ TK chi phối.

- RL vận động: khi ép rễ L5 lâu làm yếu các cơ cẳng chân trước ngoài khiến BN không đi được bằng gót. Khi ép rễ S1 lâu làm làm yếu các cơ cẳng chân sau khiến BN không đi được bằng mũi chân.

- Giảm PXGX: có thể giảm hoặc mất phản xạ gân gót S1 nếu tổn thương S1.

- Có thể gặp teo cơ và RL cơ tròn: nhất là khi có TT vùng đuôi ngựa (bí đại tiểu tiện, đại tiểu tiện không tự chủ hoặc RL chức năng SD).

8. Cận lâm sàng

8.1. Chụp x-quang- Cho biết đường cong SL- Kích thước và vị trí đốt sống.- Khoang gian đốt và đĩa đệm.- Kích thước lỗ tiếp hợp.- Các dị tật

8.2. Chụp bao rễ TK (Radiculography). Là PP đưa thuốc vào khoang dưới nhện qua chọc dò CSTL.

8.3. Chụp CLVT (CT Scanner)Chẩn đoán CX đối với nhiều thể TVĐĐChẩn đoán PB với hẹp ống sống, u tuỷ

8.4. Chụp CHT (MRI)

Chẩn đoán XĐ TVĐĐ, nó cho biết vị trí và mức độ thoát vị, cho biết về xương và các phần mềm xung quanh.

8.5. Các thể TVĐĐ *Phình, lồi ĐĐ: ĐĐ phình nhẹ ra sau, chưa tổn thương

bao xơ.*TVĐĐ : nhân nhày lồi khu trú, tổn thương bao xơ, hay

gặp TVĐĐ ra sau.*TVĐĐ di trú: mảnh ĐĐ rời ra, không liên tục với khoang

ĐĐ, di chuyển đến vị trí khác và thường gây tổn thương dây chằng dọc sau ở vị trí sau bên.

Phình ĐĐ Thoát vị ĐĐ Thoát vị ĐĐ di trú

Các thể TVĐĐCác thể TVĐĐ

TVĐĐ L4-L5

Thoát vị lỗ tiếp hợp

L3-L4

Thoát vị di trú

9. Chẩn đoán xác định TVĐĐ 9.1. Lâm sàng : Theo Saporta trên LS có từ 4/6 TC sau đây có

thể CĐ là TVĐĐ. - Yếu tố chấn thương, vi chấn thương. - Đau rễ TK có tính chất cơ học. - Có tư thế chống đau. - Có dấu hiệu Bấm chuông. - Dấu hiệu Lassègue (+). - Có dấu hiệu gậy góc cột sống (VCS) 9.2. Cận lâm sàng : dựa vào chụp CLVT và chụp CHT.

10 . Chẩn đoán phân biệt 10.1. Viêm khớp cùng chậu - NP ép bửa khung chậu (+)- XQ có hình ảnh mờ, hẹp và dính khớp cùng chậu 10.2. Viêm cơ thắt lưng chậu - HC nhiễm trùng,- Tư thế nằm co, không duỗi thẳng chân được. 10.3. Viêm khớp háng: NP Patrich ( + ). Để gót chân bên đau cố định ở đầu gối bên đối diện, dạng và khép đùi bên đau, BN sẽ đau vùng khớp háng

11. Chẩn đoán nguyên nhân

- TVĐĐ: là NN thường gặp nhất - Trượt thân đốt sống- Thoái hóa CS - Viêm CS dính khớp - Do chèn ép: lao, u di căn, u tủy chèn ép- Dị dạng CS : hẹp ống sống, gai đôi, cùng hóa L5, thắt lưng

hoá S1.- RL chuyển hoá: ĐTĐ

12. Điều trị12.1. Điều trị bảo tồn12.1.1.Nội khoa.*Nằm nghỉ trên giường : giai đoạn đau cấp, thời gian 3-5 ngày. Có tác dụng làm giảm áp lực lên vùng CSTL, giảm đè ép lên rễ dây TK tọa.*Thuốc chống viêm giảm đau không steroid*Thuốc giãn cơ *Vitamin nhóm B *Phong bế tại chỗ *Phong bế ngoài màng cứng

12.1.2. Vật lý trị liệu.Phương pháp nhiệt trị liệuParaffin, hồng ngọai, túi nước nóngThời gian 20-30 phút/lần.

Dòng cao tần trị liệu (sóng ngắn)Dòng điện xungDòng giao thoaDòng điện phânSiêu âmTừ trườngXoa bóp

Kéo giãn CSTL bằng bàn kéo Tác dụng cơ học• Làm giảm áp lực nội đĩa đệm• Điều chỉnh sai lệch của khớp đốt sống và CS• Giảm chèn ép rễ TK• Làm giãn cơ thụ độngTác dụng lâm sàng• Giảm hội chứng đau CS• Giảm hội chứng chèn ép rễ TK• Giảm cong VCS, giảm co cứng cơ• Tăng khả năng VĐ và linh hoạt của CS

Châm cứu: có tác dụng hạn chế các xung động dẫn truyền đau từ ngoại biên về trung ương đồng thời có tác dụng giãn cơ, giúp tăng cấp máu.

12.1.3. Các bài tập PHCN vùng CSTL6 động tác vận động CSTL của CT Williams • Làm mạnh cơ bụng, kéo dãn các cơ co rút

• Tăng TVĐ cột sống, mở rộng lỗ liên ĐS • Các động tác đơn giản, dễ tập.

Động tác 1: BN nằm ngửa, hai gối gấp, bàn chân đặt dưới sàn, từ từ ngồi dậy, với tay tới ngón chân, động tác này làm mạnh cơ bụng và kéo giãn cơ duỗi lưng dưới.

Động tác 2: BN nằm ngửa, gối gấp, hai tay để trên bụng, nâng mông lên cao, lưng tỳ xuống sàn, giữ ở tư thế này 30 giây, động tác này làm mạnh cơ bụng và cơ mông, đồng thời kéo giãn cơ gập hông.

Động tác 3: BN nằm ngửa, hai tay kéo ép hai gối lên sát nách, giữ 30 giây, rồi nghỉ, động tác này nhằm kéo giãn cơ duỗi lưng dưới

Động tác 4: BN ngồi dậy và duỗi hai gối, vươn người ra trước, hai tay với về phía ngón chân, động tác này kéo giãn cơ duỗi lưng dưới.

Động tác 5: BN ngồi xổm trên chân trước, chân kia duỗi về phía sau, gối giữ thẳng, tay cùng bên chân trước chống xuống sàn hướng về phía trước, động tác này kéo giãn cơ gập hông.

Động tác 6: BN đặt hai chân lên mặt sàn cách nhau 30cm, bàn chân sát sàn nhà, ngồi xổm, cúi đầu về phía trước, tay để hướng về trước và ở giữa hai gối, động tác này kéo giãn cơ duỗi lưng dưới.

12.1.4. ĐT bằng áo nẹp mềm cột sống • Áo phủ lên vùng CSTL, được khóa ở phía trước bởi một loại khóa Velcro.

• Hạn chế lực lên CS • Giảm sự mệt mỏi và căng cơ • Giảm TVĐ

12.2. Các can thiệp không phẫu thuật12.2.1. PP tiêu nhân nhầy đĩa đệm- Các chất được tiêm vào ĐĐ có tác dụng tiêu protein hoặc làm giảm áp lực căng phồng của ĐĐ.

-Smith (1964) sử dụng Chymopapaine (chiết xuất từ cây đu đủ). Craemer (1974) sử dụng Aprotinin (là polypeptid kép).

- PP này tuy đạt được một số KQ nhưng còn gặp nhiều biến chứng đặc biệt Shock phản vệ.

12.2.2 PP tiêm máu tự thân vào trong ĐĐ Máu tự thân ngấm vào, nhân nhầy ĐĐ bị đứt đoạn và vòng sợi bị đứt rách sẽ thúc đẩy sự xơ hoá ĐĐ. Nó sẽ trở thành sẹo quắt lại do đó không chèn ép hoặc kích thích rễ TK.

12.2.3. Điều trị bằng Laser- PP này gọi là PLDD (Percutaneous Laser Disc Decompression, nghĩa là giảm áp lực của đĩa đệm bằng laser xuyên qua da).

- PLDD chỉ có hiệu quả nếu đĩa đệm thoát vị còn chưa xé rách dây chằng dọc sau.

- Sau khi gây tê, một cây kim sẽ được chích từ ngoài da vào đĩa đệm. Một sợi dây bằng thủy tinh nối với máy phát laser được luồn qua kim tới đĩa đệm. Laser sẽ đốt cháy một phần đĩa đệm.

12.2.4. Điều trị bằng Sóng radio cao tần Đưa sóng radio vào phần đĩa đệm bị thoát vị của BN chỉ thông qua một mũi kim. Ở nhiệt độ từ 40 - 70°C, sóng radio sẽ làm thay đổi điện tích trong đĩa đệm, giúp cho đĩa đệm tiết dịch trở lại làm tăng áp lực, giúp cho nhân đĩa đệm (phần bị lệch) trở lại được vị trí ban đầu.

12.3. Điều trị ngoại khoa*CĐ tuyệt đối

• Thoát vị đã gây hội chứng đuôi ngựa.• Thiếu sót TK nặng: yếu và teo cơ nhiều

CĐ tương đối• ĐT bảo tồn tích cực sau 6 tuần không kết quả• TVĐĐ tái phát nhiều lần không đáp ứng với ĐT bảo tồn nữa.

*Chống chỉ định • Lao tiến triển, đái đường, suy gan, suy thận • Xơ gan, HA cao, sốt >38°, BN chưa muốn PT

12.3.1. Kỹ thuật mổ mởMổ mở bằng đường vào phía sau cột sống với 2 KT

- Cắt cung sau - Mở cửa sổ xương.*Biến chứng sau PT• Rách màng cứng, tổn thương rễ TK• Thiếu hụt VĐ hai chân hoặc bàn chân• Hội chứng đuôi ngựa• Tụt HA, Bí tiểu, chảy máu• NT vết mổ, viêm mặt sụn ĐĐ

12.3.1. Mổ nội soi lấy đĩa đệm cột sống- Gây tê ngoài da. Xác định vị trí, đưa ống soi vào, dò thiết bị đến khi BN có cảm giác đau thì dừng lại.

- Ưu điểm là BN không bị chảy máu, vết mổ nhỏ, mau lành. Thiết bị nội soi sẽ đi ngoài đĩa đệm, chỉ lấy phần nhân thoát vị, không lấy cả đĩa đệm, không lấy phần xơ, do vậy CS còn vững.

- PP này áp dụng cho BN bị TVĐĐ bên, BN bị đau hoặc liệt một chân, không áp dụng cho thoát vị nhiều tầng, CS đã mất vững.

13. Phòng bệnh

13.1. Những điều nên làm- Tập TD, TT thường xuyên- Tập thể dục CS những lúc nghỉ giải lao giữa giờ làm việc.

- Khi làm bất cứ công việc gì cũng phải luôn luôn đảm bảo CS thẳng.

13.1. Những điều không nên làm- Không được cố gắng kiễng chân với một vật gì ở trên cao.

- Không được cố gắng với vật gì ở xa tầm tay trong tư thế không thoải mái, CS bị vặn vẹo.

- Không đuợc cúi xuống để cố gắng nâng một vật quá nặng, dễ gây TVĐĐ cấp.

Thank you