penanganan terkini hiperbilirubinemia atau penyakit kuning pada bayi baru lahir
Post on 13-Feb-2015
121 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Penanganan Terkini Hiperbilirubinemia Atau Penyakit Kuning Pada Bayi Baru Lahir
Meningkatnya kadar bilirubin total pada minggu pertama
kelahiran. Kadar normal maksimal adalah 12-13 mg% (205-220
µmol/L). Penyakit kuning adalah kondisi paling umum yang
memerlukan perhatian medis pada bayi baru lahir. Pewarnaan
kuning pada kulit dan sklera pada bayi baru lahir dengan penyakit
kuning adalah hasil dari akumulasi bilirubin tak terkonjugasi.
Pada sebagian besar bayi, hiperbilirubinemia tak terkonjugasi
mencerminkan fenomena transisi normal. Namun, dalam
beberapa bayi, tingkat serum bilirubin akan naik, yang dapat
menjadi perhatian karena bilirubin tak terkonjugasi adalah
neurotoksik dan dapat menyebabkan kematian pada bayi baru
lahir dan gejala sisa neurologis seumur hidup pada bayi yang
bertahan hidup yang disebabkan karena kernikterus.
Pertimbangan berbahaya tersebut membuat penyakit kuning
neonatal sering harus memerlukan kecermatan evaluasi
diagnostik.
Ikterus neonatal mungkin pertama telah dijelaskan dalam buku teks Cina
1000 tahun yang lalu. Tesis medis, esai, dan buku pelajaran dari abad 18
dan 19 berisi diskusi tentang penyebab dan pengobatan penyakit kuning
neonatal. Beberapa teks-teks ini juga menjelaskan akibat mematikan
pada bayi yang memiliki isoimunisasi Rh. Pada tahun 1875, Orth pertama
kali menjelaskan pewarnaan kuning otak yang mebuat kematian pada
bayi kemudian disebut sebagai kernikterus.
Patofisiologi
Produksi bilirubin yang meningkat : peningkatan jumlah sel darah
merah, penurunan umur sel darah merah, peningkatan pemecahan sel
darah merah (Inkompatibilitas golongan darah dan Rh, defek sel
darah merah pada defisiensi G6PD atau sferositosis, polisitemia,
sekuester darah, infeksi).
Penurunan konjugasi Bilirubin: prematuritas, ASI , defek kongenital
yang jarang.
Peningkatan Reabsorpsi Bilirubin dalam saluran cerna : ASI, asfiksia,
pemberian ASI yang terlambat, obstruksi saluran cerna.
Kegagalan ekskresi cairan empedu : infeksi intrauterin, sepsis,
hepatitis, sindrom kolestatik, atresia biliaris, fibrosis kistik.
Neonatal jaundice fisiologis dapat terjadi dari hasil simultan
dari 2 fenomena berikut:
1. Bilirubin produksi meningkat karena kerusakan peningkatan eritrosit
janin. Ini adalah hasil dari jangka hidup singkat dari eritrosit janin dan
massa eritrosit lebih tinggi pada neonatus.
2. Hati kapasitas ekskretoris rendah baik karena konsentrasi rendah dari
ligandin protein mengikat dalam hepatosit dan karena rendahnya
aktivitas transferase glucuronyl, enzim bertanggung jawab untuk
bilirubin mengikat asam glukuronat, sehingga membuat air bilirubin
larut (konjugasi).
Bilirubin diproduksi di sistem retikuloendotelial sebagai produk akhir
katabolisme hem dan terbentuk melalui reaksi oksidasi-reduksi.
Sekitar 75% bilirubin berasal dari hemoglobin, tapi degradasi
mioglobin, sitokrom, katalase dan juga berkontribusi. Pada langkah
oksidasi pertama, biliverdin terbentuk dari heme melalui aksi heme
oxygenase, tingkat membatasi langkah dalam proses, melepaskan besi
dan karbon monoksida. Sedangkan karbon monoksida diekskresikan
melalui paru-paru dan dapat diukur dalam napas pasien untuk
mengukur produksi bilirubin.
Selanjutnya, larut dalam air biliverdin direduksi menjadi bilirubin,
yang, karena ikatan hidrogen intramolekul, hampir tidak larut dalam
air dalam bentuk isomer yang paling umum nya (bilirubin IXα Z, Z).
Karena sifat hidrofobik nya, bilirubin tak terkonjugasi diangkut dalam
plasma terikat erat pada albumin. Mengikat protein lain dan eritrosit
juga terjadi, tetapi peran fisiologis mungkin terbatas. Mengikat
bilirubin peningkatan albumin postnatal dengan usia dan berkurang
pada bayi yang sakit.
Kehadiran pesaing mengikat endogen dan eksogen, seperti obat-
obatan tertentu, juga mengurangi afinitas pengikatan albumin untuk
bilirubin. Sebuah fraksi bilirubin tak terkonjugasi menit dalam serum
tidak terikat pada albumin. Bilirubin bebas mampu melintasi lipid
yang mengandung membran, termasuk penghalang darah-otak, yang
menyebabkan neurotoksisitas. Dalam kehidupan janin, bilirubin bebas
dapat melewati plasenta, tampaknya dengan difusi pasif, dan ekskresi
bilirubin dari janin terjadi terutama melalui organisme ibu.
Saat mencapai hati, bilirubin diangkut ke dalam sel hati, di mana ia
mengikat ligandin. Serapan bilirubin ke dalam hepatosit meningkat
dengan konsentrasi ligandin meningkat. Konsentrasi Ligandin rendah
saat lahir tetapi meningkat pesat selama beberapa minggu pertama
kehidupan. Konsentrasi Ligandin dapat ditingkatkan dengan
pemberian agen farmakologis seperti fenobarbital.
Bilirubin terikat dengan asam glukuronat (terkonjugasi) dalam
retikulum endoplasma hepatosit dalam reaksi dikatalisis oleh uridin
diphosphoglucuronyltransferase (UDPGT). Monoconjugates terbentuk
pertama dan mendominasi pada bayi baru lahir. Diconjugates
tampaknya terbentuk pada membran sel dan mungkin memerlukan
kehadiran tetramer UDPGT.
Konjugasi bilirubin secara biologis penting karena mengubah molekul
air yang tidak larut bilirubin menjadi molekul yang larut dalam air. Air
kelarutan bilirubin terkonjugasi memungkinkan untuk dibuang ke
dalam empedu. Aktivitas UDPGT rendah saat lahir tetapi meningkat
dengan nilai-nilai orang dewasa dengan usia 4-8 minggu. Selain itu,
obat-obatan tertentu (fenobarbital, deksametason, clofibrate) dapat
diberikan untuk meningkatkan aktivitas UDPGT.
Bayi yang memiliki sindrom Gilbert atau senyawa yang heterozigot
untuk promotor Gilbert dan mutasi struktural daerah pengkode
UDPGT1A1 berada pada peningkatan risiko hiperbilirubinemia
signifikan. Interaksi antara genotipe Gilbert dan anemia hemolitik
seperti glukosa-6-fosfatase dehidrogenase (G-6-PD) kekurangan,
sferositosis herediter, atau penyakit hemolitik ABO juga tampaknya
meningkatkan risiko penyakit kuning neonatal parah.
Selanjutnya, pengamatan penyakit kuning pada beberapa bayi dengan
stenosis pilorus hipertropi juga mungkin terkait dengan varian
Gilbert-jenis. Genetik polimorfisme untuk protein transporter anion
organik OATP-2 berkorelasi dengan risiko 3 kali lipat untuk
mengembangkan ikterus neonatal ditandai. Kombinasi polimorfisme
OATP-2 gen dengan gen UDPGT1A1 varian selanjutnya akan
meningkatkan risiko ini menjadi 22 kali lipat. Studi juga menunjukkan
bahwa polimorfisme pada gen untuk glutathione-S-transferase
(ligandin) dapat menyebabkan tingkat yang lebih tinggi dari bilirubin
total serum.
Genetik. faktor genetik yang terlibat dalam patogenesis
hiperbilirubinemia neonatal. Dalam studi kasus kontrol nested, kami
menentukan 1) frekuensi timin-adenin (TA) n polimorfisme promotor
dan mutasi Gly71Arg di uridin diphosphoglucuronate-
glucuronosyltransferase 1A1 (UGT1A1) gen pada neonatus> atau =
35-minggu usia kehamilan yang mengalami tingkat bilirubin> 18 mg /
dL dan kontrol, 2) interaksi antara (TA) n polimorfisme promotor,
glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G6PD) mutasi gen, dan puncak
bilirubin. Terdapat kaitan genetis antara difosfat uridin-
glucuronosyltransferase1A1 (UGT1A1) Gly71Arg, UGT1A1 promotor
TATA-box dan mutasi gen glukosa-6-fosfat dehidrogenase
(G6PD) dalam pengembangan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi
neonatal.
Dengan demikian, beberapa variasi antarindividu dalam kegiatan dan
tingkat keparahan penyakit kuning neonatal dapat dijelaskan secara
genetik. Sebagai dampak dari varian genetik lebih sepenuhnya
dipahami, pengembangan panel tes genetik untuk risiko penyakit
kuning neonatal berat atau berkepanjangan dapat menjadi wajar.
Setelah diekskresikan ke dalam empedu dan ditransfer ke usus,
bilirubin ini akhirnya dikurangi menjadi tidak berwarna tetrapyrroles
oleh mikroba dalam usus besar. Namun, beberapa deconjugation
terjadi di usus kecil proksimal melalui aksi B-glucuronidases terletak
di perbatasan kuas. Ini bilirubin tak terkonjugasi dapat diserap
kembali ke dalam sirkulasi, meningkatkan kolam plasma bilirubin
total. Siklus penyerapan, konjugasi, ekskresi, deconjugation, dan
reabsorpsi disebut ‘enterohepatik sirkulasi. Proses ini mungkin
meluas pada masa neonatus, sebagian karena asupan gizi terbatas
pada hari-hari pertama kehidupan, memperpanjang waktu transit
usus.
Pada ibu yang sedang mengalami kesulitan dengan pembentukan ASI,
cairan dan asupan gizi yang tidak memadai sering menyebabkan
penurunan berat badan yang signifikan setelah melahirkan pada bayi.
Bayi tersebut memiliki peningkatan risiko penyakit kuning
berkembang melalui sirkulasi enterohepatik meningkat, seperti
dijelaskan di atas. Fenomena ini sering disebut sebagai penyakit
kuning dan menyusui ini berbeda dengan penyakit kuning ASI
dijelaskan di bawah.
Faktor-faktor tertentu hadir dalam ASI dari beberapa ibu juga dapat
menyebabkan sirkulasi enterohepatik bilirubin meningkat (ASI
jaundice). β-glukuronidase mungkin memainkan peran dengan
uncoupling bilirubin dari ikatannya dengan asam glukuronat,
sehingga membuatnya tersedia untuk reabsorpsi. Data menunjukkan
bahwa risiko penyakit kuning ASI secara signifikan meningkat pada
bayi yang memiliki polimorfisme genetik pada urutan coding dari
UDPGT1A1 atau OATP2 gen. Meskipun mekanisme yang
menyebabkan fenomena ini belum disepakati, bukti menunjukkan
bahwa suplementasi dengan pengganti ASI tertentu dapat
mengurangi tingkat penyakit kuning ASI (lihat terapi lain).
Ikterus neonatal, meskipun fenomena transisi normal di sebagian
besar bayi, kadang-kadang dapat menjadi lebih jelas. Golongan darah
yang tidak kompatibel (misalnya, Rh, ABO) dapat meningkatkan
produksi bilirubin melalui hemolisis meningkat. Secara historis,
isoimunisasi Rh adalah penyebab penting penyakit kuning yang parah,
sering mengakibatkan perkembangan kernikterus. Meskipun kondisi
ini telah menjadi relatif jarang terjadi di negara-negara industri
setelah penggunaan profilaksis Rh di Rh-negatif, isoimunisasi Rh tetap
umum di negara berkembang.
Gangguan hemolitik nonimmune (sferositosis, G-6-PD kekurangan)
juga dapat menyebabkan penyakit kuning meningkat, dan
peningkatan hemolisis tampaknya telah hadir di beberapa bayi
dilaporkan telah dikembangkan kernikterus di Amerika Serikat pada
10-15 tahun terakhir. Interaksi yang mungkin antara kondisi tersebut
dan varian genetik dari Gilbert dan UDPGT1A1 gen, serta varian
genetik dari beberapa protein lain dan enzim yang terlibat dalam
metabolisme bilirubin, dibahas di atas.
Penemuan ini juga menyoroti tantangan yang terlibat dalam
penggunaan umum dari penyakit kuning segi fisiologis dan ikterus
patologis. Meskipun penyakit kuning fisiologis merupakan konsep
membantu dari perspektif didaktis, menerapkannya pada sebuah
neonatus dengan penyakit kuning yang sebenarnya lebih sulit.
Perhatikan metafora berikut: Pikirkan bilirubin serum total ikterus
neonatal sebagai gunung tertutup oleh gletser. Jika pengukuran
ketinggian gunung tersebut diambil ketika berdiri di puncak, jumlah
batu dan jumlah es yang terdiri dari pengukuran ini tidak jelas. Hal
yang sama berlaku bagi banyak bilirubin total nilai serum yang
diperoleh dalam ikterus neonatal. Sebuah fondasi proses fisiologis dan
proses patologis (misalnya, ketidakcocokan rhesus) dengan jelas dapat
berkontribusi untuk pengukuran. Namun, berapa banyak dari total
nilai terukur berasal dari masing-masing komponen tidak jelas. Juga,
karena varian genetik dalam metabolisme bilirubin hanya sangat
dikejar dalam diagnostik kerja-up bayi dengan penyakit kuning,
mungkin kontribusi mereka terhadap bilirubin serum total yang
diukur biasanya tidak diketahui.
Beberapa penelitian terkini menunjukkan bahwa infeksi saluran
kencing (ISK) ditemukan pada 7,5% asimtomatik, afebris, pada bayi
kuning usia kurang 8 minggu. Selain itu, bayi dengan timbulnya
ikterus setelah 8 hari usia atau pasien dengan fraksi bilirubin
terkonjugasi tinggi lebih mungkin untuk memiliki sebuah ISK. Oleh
karena itu, disarankan pengujian untuk ISK dimasukkan sebagai
bagian dari evaluasi dalam asimtomatik, bayi kuning yang datang ke
gawat darurat.
Epidemiologi
Hiperbilirubinemia neonatal sangat umum karena hampir setiap bayi
baru lahir mengalami tingkat serum bilirubin tak terkonjugasi lebih
dari 30 umol / L (1,8 mg / dL) selama minggu pertama kehidupan.
Angka kejadian sulit untuk membandingkan karena banyak peneliti
berbeda yang tidak menggunakan definisi yang sama untuk
hiperbilirubinemia neonatal signifikan atau penyakit kuning. Selain
itu, identifikasi bayi yang akan diuji tergantung pada pengakuan
visual dari penyakit kuning oleh penyedia layanan kesehatan, yang
sangat bervariasi dan tergantung baik pada perhatian pengamat dan
pada karakteristik bayi seperti ras dan usia kehamilan.
Dengan peringatan di atas, penelitian epidemiologi memberikan suatu
kerangka acuan untuk kejadian diperkirakan. Pada tahun 1986,
Maisels dan Gifford dilaporkan 6,1% bayi dengan kadar bilirubin
serum lebih dari 220 umol / L (12,9 mg / dL)
Dalam sebuah studi tahun 2003 di Amerika Serikat, 4,3% dari 47.801
bayi memiliki total serum bilirubin. dalam rentang di mana fototerapi
direkomendasikan oleh tahun 1994 American Academy of Pediatrics
(AAP) pedoman, dan 2,9% memiliki nilai dalam rentang di mana tahun
1994 AAP pedoman menyarankan fototerapi mempertimbangkan.
Di dunia insiden bervariasi dengan etnisitas dan geografi. Insidensi
lebih tinggi pada orang Asia Timur dan Indian Amerika dan lebih
rendah pada orang kulit hitam. Yunani yang hidup di Yunani memiliki
insiden yang lebih tinggi daripada yang keturunan Yunani yang
tinggal di luar Yunani. Insidensi lebih tinggi pada penduduk yang
tinggal di ketinggian. Pada tahun 1984, Moore dkk melaporkan 32,7%
bayi dengan kadar bilirubin serum lebih dari 205 umol / L (12 mg / dL)
pada 3100 m dari ketinggian.
Sebuah studi dari Turki melaporkan penyakit kuning yang signifikan
dalam 10,5% bayi yang panjang dan dalam 25,3% dari jangka dekat
bayi. Penyakit kuning yang signifikan didefinisikan menurut umur
kehamilan dan pasca kelahiran dan mendatar pada 14 mg / dL (240
umol / L) pada 4 hari pada bayi prematur dan 17 mg / dL (290 umol /
L) pada bayi panjang. Studi tampaknya menunjukkan bahwa beberapa
variabilitas etnis dalam kejadian dan tingkat keparahan penyakit
kuning neonatal mungkin berhubungan dengan perbedaan dalam
distribusi varian genetik dalam metabolisme bilirubin dibahas di atas.
Kernikterus terjadi pada 1,5 dari 100.000 kelahiran di Amerika
Serikat. Kematian dari neonatal jaundice fisiologis sebenarnya tidak
harus terjadi. Kematian dari kernikterus dapat terjadi, terutama di
negara-negara kurang berkembang sistem perawatan medis. Dalam
sebuah penelitian kecil dari pedesaan Nigeria, 31% bayi dengan
ikterus klinis diuji memiliki G-6-PD kekurangan, dan 36% bayi dengan
G-6-PD kekurangan meninggal dengan kernikterus diduga
dibandingkan dengan hanya 3% dari bayi dengan G-6-PD yang normal
skrining hasil tes.
Insiden penyakit kuning neonatal meningkat pada bayi dari Asia
Timur, Indian Amerika, dan keturunan Yunani, meskipun yang
terakhir tampaknya hanya berlaku untuk bayi yang lahir di Yunani dan
dengan demikian mungkin lingkungan bukan etnis di asal. Bayi kulit
hitam yang terpengaruh lebih sering daripada bayi putih. Untuk
alasan ini, penyakit kuning yang signifikan dalam manfaat bayi hitam
evaluasi lebih dekat dari kemungkinan penyebab, termasuk G-6-PD
kekurangan. Pada tahun 1985, Linn dkk melaporkan pada seri di
mana 49% dari Asia Timur, 20% dari putih, dan 12% bayi kulit hitam
memiliki kadar bilirubin serum lebih dari 170 umol / L (10 mg / dL).
Kemungkinan dampak polimorfisme genetik pada variasi etnis dalam
insiden dan keparahan harus diakui. Dengan demikian, dalam studi
bayi Taiwan, Huang dkk melaporkan bahwa neonatus yang membawa
211 dan 388 varian dalam UGT1A1 dan OATP2 gen dan yang disusui
beresiko sangat tinggi untuk hiperbilirubinemia parah.
Risiko pengembangan penyakit kuning neonatal signifikan lebih tinggi
pada bayi laki-laki. Ini tidak muncul terkait dengan tingkat produksi
bilirubin, yang mirip dengan yang ada di bayi perempuan. Risiko
penyakit kuning neonatal signifikan berbanding terbalik dengan usia
kehamilan.
Penyebab Ikterus fisiologis disebabkan oleh kombinasi produksi bilirubin
meningkat sekunder terhadap kerusakan percepatan eritrosit,
penurunan kapasitas ekskretoris sekunder rendahnya tingkat ligandin
dalam hepatosit, dan aktivitas rendah dari uridin enzim bilirubin
konjugasi diphosphoglucuronyltransferase (UDPGT).
Ikterus neonatus patologis terjadi bila faktor tambahan menemani
mekanisme dasar yang dijelaskan di atas. Contohnya termasuk anemia
hemolitik imun atau nonimmune, polisitemia, dan adanya ekstravasasi
memar atau darah.
Penurunan bilirubin mungkin memainkan peran dalam penyakit
kuning menyusui, penyakit kuning ASI, dan dalam beberapa metabolik
dan gangguan endokrin.
Faktor risiko meliputi:
1. Ras: Insiden lebih tinggi di Asia Timur dan Indian Amerika dan lebih
rendah di Afrika Amerika.
2. Geografi: Insiden lebih tinggi pada penduduk yang tinggal di
ketinggian. Yunani yang hidup di Yunani memiliki insiden yang lebih
tinggi daripada mereka yang tinggal di luar Yunani.
3. Genetika dan keluarga: Insiden lebih tinggi pada bayi dengan
saudara kandung yang menderita sakit kuning neonatal signifikan dan
terutama pada bayi yang lebih tua saudara dirawat karena penyakit
kuning neonatal. Insiden juga lebih tinggi pada bayi dengan mutasi /
polimorfisme pada gen yang kode untuk enzim dan protein yang
terlibat dalam metabolisme bilirubin, dan pada bayi dengan homozigot
atau heterozigot glukosa-6-fosfatase dehidrogenase (G-6-PD)
kekurangan dan anemia hemolitik herediter . Kombinasi varian
genetik seperti tampaknya memperburuk penyakit kuning neonatal
4. Gizi: Insiden lebih tinggi pada bayi yang mendapat ASI atau yang
menerima nutrisi yang tidak memadai. Mekanisme untuk fenomena ini
mungkin tidak sepenuhnya dipahami. Namun, ketika volume makan
yang tidak memadai yang terlibat, peningkatan sirkulasi
enterohepatik bilirubin mungkin memberikan kontribusi untuk
penyakit kuning yang berkepanjangan. Data terbaru menunjukkan
bahwa payudara sakit kuning susu berkorelasi dengan kadar faktor
pertumbuhan epidermal, baik dalam ASI dan dalam serum bayi.
Menunjukkan bahwa perbedaan antara ASI dan susu formula bayi
mungkin kurang jelas dengan beberapa rumus yang modern . Namun,
formula yang mengandung hidrolisat protein telah terbukti
meningkatkan ekskresi bilirubin.
5. Faktor ibu: Bayi dari ibu dengan diabetes memiliki insiden yang lebih
tinggi. Penggunaan beberapa obat dapat meningkatkan kejadian,
sedangkan yang lain menurunkan kejadian.
6. Usia kehamilan dan berat lahir: Insiden lebih tinggi pada bayi
prematur dan pada bayi dengan berat lahir rendah.
7. Infeksi Kongenital
Manifestasi Klinis Kulit, mukosa dan konjungtiva kuning.
Biasanya, presentasi adalah pada hari kedua atau ketiga kehidupan.
Penyakit kuning yang terlihat selama 24 jam pertama kehidupan
mungkin akan nonphysiologic; evaluasi lebih lanjut disarankan.
Bayi dengan penyakit kuning setelah 3-4 hari hidup juga mungkin
memerlukan pengawasan yang lebih ketat dan pemantauan.
Pada bayi dengan penyakit kuning yang parah atau penyakit kuning
yang terus di luar 1-2 minggu pertama kehidupan, hasil dari layar
metabolik baru lahir harus diperiksa untuk hipotiroidisme
galaktosemia dan kongenital, riwayat keluarga harus dieksplorasi
lebih lanjut (lihat di bawah), kurva berat badan bayi harus dievaluasi,
tayangan ibu sejauh kecukupan ASI harus diperoleh, dan warna tinja
harus dinilai.
Riwayat keluarga
Sebelumnya saudara kandung dengan penyakit kuning pada periode
neonatal, pengobatan terutama jika penyakit kuning diperlukan
Anggota keluarga dengan penyakit kuning atau sejarah keluarga yang
dikenal sindrom Gilbert
Anemia, splenektomi, atau batu empedu pada anggota keluarga atau
faktor keturunan dikenal untuk gangguan hemolitik
Penyakit hati
Riwayat kehamilan dan persalinan:
penyakit sugestif dari infeksi virus atau lainnya
asupan obat ibu
tertundanya pengikatan plasenta
lahir trauma dengan memar
Riwayat Postnatal
Kehilangan warna tinja
Gangguan imaturitas saluran cerna
Menyusui
Penurunan berat badan kurang rata-rata
Gejala atau tanda-tanda hipotiroidisme
Gejala atau tanda-tanda penyakit metabolik (misalnya, galaktosemia)
Paparan gizi orangtua
Pemeriksaan Fisik Ikterus neonatal pertama akan terlihat dalam wajah dan dahi.
Identifikasi dibantu oleh tekanan pada kulit, karena blansing
mengungkapkan warna yang mendasarinya.
Penyakit kuning kemudian secara bertahap menjadi terlihat pada
badan dan ekstremitas.
Perkembangan kuning secara cephalocaudal harus dengan baik
dijelaskan. Penyakit kuning menghilang ke arah yang berlawanan.
Penjelasan untuk fenomena ini tidak dipahami dengan baik, namun
kedua perubahan bilirubin-albumin mengikat berkaitan dengan pH
dan perbedaan suhu kulit dan aliran darah telah diusulkan.
Fenomena ini secara klinis berguna karena, independen dari faktor
lainnya, penyakit kuning terlihat di ekstremitas bawah sangat
menunjukkan kebutuhan untuk memeriksa tingkat bilirubin, baik
dalam serum atau noninvasively melalui bilirubinometry transkutan.
Pada sebagian besar bayi, warna kuning ditemukan hanya pada
pemeriksaan fisik. Penyakit kuning lebih intens mungkin berhubungan
dengan kantuk. Batang otak pendengaran-membangkitkan potensi
dilakukan saat ini dapat mengungkapkan perpanjangan latency,
penurunan amplitudo, atau keduanya.
Temuan neurologis, seperti perubahan dalam otot, kejang, atau
menangis karakteristik berubah, pada bayi secara signifikan kuning
adalah tanda-tanda bahaya dan membutuhkan perhatian segera untuk
mencegah kernikterus. Dengan adanya gejala atau tanda-tanda,
fototerapi yang efektif harus dimulai segera tanpa menunggu hasil uji
laboratorium (lihat Studi Laboratorium). Kebutuhan potensial untuk
transfusi tukar tidak harus menghalangi inisiasi langsung dari
fototerapi
Hepatosplenomegali, petechiae, dan mikrosefali mungkin
berhubungan dengan anemia hemolitik, sepsis, dan infeksi bawaan
dan harus memicu evaluasi diagnostik diarahkan diagnosa ini. Ikterus
neonatal dapat diperburuk dalam situasi ini.
DIAGNOSIS
anamnesis : riwayat ikterus pada anak sebelumnya, riwayat keluarga
anemi dan pembesaran hati dan limpa, riwayat penggunaan obat
selama ibu hamil, riwayat infeksi maternal, riwayat trauma persalinan,
asfiksia.
Pemeriksaan fisik :
1. Umum : keadaan umum (gangguan nafas, apnea, instabilitas suhu, dll)
2. Khusus : Dengan cara menekan kulit ringan dengan memakai jari
tangan dan dilakukan pada pencahayaan yang memadai.
Berdasarkan Kramer dibagi :
Derajat
ikterus Daerah ikterus
Perkiraan
kadar bilirubin
I Kepala dan leher 5,0 mg%
II
Sampai badan atas (di atas
umbilikus) 9,0 mg%
III
Sampai badan bawah (di bawah
umbilikus) hingga tungkai atas
(di atas lutut) 11,4 mg/dl
IV
Sampai lengan, tungkai bawah
lutut 12,4 mg/dl
V Sampai telapak tangan dan kaki 16,0 mg/dl
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium: kadar bilirubin, golongan darah (ABO dan
Rhesus) ibu dan anak, darah rutin, hapusan darah, Coomb tes, kadar
enzim G6PD (pada riwayat keluarga dengan defisiensi enzim G6PD).
Pengukuran Bilirubin termasuk yang berikut:
1. Bilirubinometry transkutan dapat dilakukan dengan menggunakan
perangkat genggam yang menggabungkan algoritma optik canggih.
Penggunaan perangkat tersebut telah terbukti mengurangi kebutuhan
untuk pengambilan sampel darah pada bayi dengan ikterus. Namun,
tidak dapat digunakan untuk memantau kemajuan fototerapi.
2. Bilirubinometry transkutan lebih baik dari penilaian visual. Yang
terakhir ini bukanlah teknik yang dapat diandalkan untuk
memperkirakan tingkat bilirubin, tetapi tidak adanya penyakit kuning
sebagaimana dinilai oleh mata dalam kondisi pencahayaan yang baik
memiliki keakuratan yang cukup tinggi sejauh yang memprediksi bayi
mana yang berkembang menjadi nilai kadar serum bilirubin yang
tinggi
3. Pada bayi dengan ikterus ringan, bilirubinometri transkutan mungkin
diperlukan untuk memastikan bahwa tingkat bilirubin total dengan
aman di bawah yang membutuhkan intervensi.
4. Pada bayi dengan ikterus moderat, bilirubinometry transkutan
mungkin berguna dalam memilih pasien yang memerlukan proses
mengeluarkan darah atau pengambilan sampel darah kapiler untuk
pengukuran bilirubin serum.
5. Pada bayi dengan penyakit kuning yang ekstrim, bilirubinometry
transkutan dapat menjadi alat yang berguna untuk jalur cepat seperti
bayi terhadap terapi yang cepat dan agresif.
6. Biasanya, tes serum total kadar bilirubin adalah satu-satunya
diperlukan pada bayi dengan penyakit kuning moderat yang
menyajikan pada hari kedua atau ketiga khas hidup tanpa sejarah dan
temuan fisik sugestif dari proses patologis. Pengukuran fraksi
bilirubin (terkonjugasi vs tak terkonjugasi) dalam serum biasanya
tidak diperlukan pada bayi yang hadir seperti dijelaskan di atas.
Namun, pada bayi yang memiliki hepatosplenomegali, petechiae,
trombositopenia, atau temuan lainnya sugestif penyakit hepatobiliary,
gangguan metabolisme, atau infeksi bawaan, pengukuran awal fraksi
bilirubin disarankan. Hal yang sama berlaku untuk bayi yang tetap
kuning di luar 7-10 hari pertama kehidupan, dan untuk bayi dengan
total bilirubin serum pengobatan.
Pemeriksaan tambahan dapat diindikasikan dalam situasi berikut:
Bayi dengan penyakit kuning pada hari pertama atau setelah hari
ketiga kehidupan
Bayi yang mengalami anemia saat kelahiran
Bayi sakit
Tingkat bilirubin serum yang meningkat cukup untuk memicu
pengobatan
kuning yang signifikan tetap ada setelah 2 minggu pertama kehidupan
Riwayat keluarga, ibu, kehamilan, menunjukkan kemungkinan proses
patologis
Pemeriksaan fisik mengungkapkan temuan bukan faktor
hiperbilirubinemia fisiologis sederhana
Selain jumlah kadar bilirubin serum, pemeriksaan lain yang
dianjurkan bila curiga kuning non patologis:
Golongan darah dan tekad Rh pada ibu dan bayi
Direct antiglobulin test (DAT) pada bayi (Coombs test)
Hemoglobin dan hematokrit
Tingkat albumin serum: menjadi tambahan yang berguna dalam
mengevaluasi risiko tingkat toksisitas karena albumin mengikat
bilirubin dalam perbandingan 1:1 di lokasi tinggi afinitas utama
mengikat.
Nomogram for hour-specific bilirubin values: alat yang berguna untuk
memprediksi, baik sebelum atau saat keluar rumah sakit, bayi yang
berpotensi nilai bilirubin tinggi. Bayi diidentifikasi dengan cara ini
memerlukan pemantauan ketat tindak lanjut dan diulang bilirubin
pengukuran. Kemampuan prediksi telah terbukti baik untuk nilai
bilirubin diukur dalam serum dan untuk nilai-nilai diukur
transcutaneously. Nomogram ini juga telah terbukti bekerja dengan
baik untuk DAT-positif bayi dengan ketidakcocokan AB0. Hasil DAT
tes positif tidak menambahkan nilai apapun kepada manajemen klinis
bayi ini di luar yang sudah diperoleh nilai bilirubin jam khusus diplot
ke nomogram.
Pengukuran end-tidal carbon monoxide dalam napas: End-tidal carbon
monoxide in breath (ETCO) dapat digunakan sebagai indeks produksi
bilirubin. Pengukuran ETCO dapat membantu dalam mengidentifikasi
individu dengan produksi bilirubin meningkat dan, dengan demikian,
pada peningkatan risiko mengembangkan tingkat tinggi bilirubin.
Aparat telah dikembangkan untuk mengukur ETCO simple (CO-Stat
End Tidal Breath Analyzer; Natus Medical Inc).
Darah tepi untuk morfologi eritrosit
Jumlah Retikulosit
Nilai Konjugasi bilirubin : Mengukur fraksi bilirubin dapat
diindikasikan dalam keadaan dijelaskan di atas. Perhatikan bahwa
pengukuran bilirubin langsung sering tidak akurat, tunduk pada
variasi antar laboratorium dan intralaboratory signifikan, dan
umumnya bukan alat sensitif untuk mendiagnosis kolestasis kecuali
pengukuran ulang mengkonfirmasi adanya bilirubin terkonjugasi
tinggi.
Tes fungsi hati: Aspartate aminotransferase (ASAT atau SGOT) dan
alanin aminotransferase (ALAT atau SGPT) tingkat yang meningkat
pada penyakit hepatoselular. Fosfatase alkalin dan γ-
glutamyltransferase (GGT) tingkat sering meningkat pada penyakit
kolestasis. Sebuah rasio γ-GT/ALAT lebih dari 1 adalah sangat sugestif
dari obstruksi bilier. Namun, tidak membedakan antara kolestasis
intrahepatik dan ekstrahepatik.
Tes untuk mencari infeksi virus atau parasit: diindikasikan pada bayi
dengan hepatosplenomegali, petechiae, trombositopenia, atau bukti
lain dari penyakit hepatoseluler.
Reducing substance urin: tes skrining yang berguna untuk
galaktosemia, asalkan bayi telah menerima jumlah yang cukup susu.
Pengukuran gas darah: Risiko toksisitas SSP bilirubin meningkat pada
asidosis, asidosis terutama pernapasan.
Bilirubin-binding tests: Meski merupakan alat penelitian yang
menarik, tetapi tes ini belum digunakan secara luas dalam praktek
klinis. Meskipun peningkatan kadar terikat (“gratis”) bilirubin
berhubungan dengan peningkatan risiko ensefalopati bilirubin,
bilirubin terikat hanyalah salah satu dari beberapa faktor yang
menengahi / memodulasi toksisitas bilirubin.
Fungsi tiroid tes
Studi pencitraan
Ultrasonografi: Ultrasonografi dari saluran-saluran hati dan empedu
diperlukan pada bayi dengan laboratorium atau tanda-tanda klinis
penyakit kolestasis.
Radionuklida scanning: Scan hati radionuklida untuk penyerapan
asam hepatoiminodiacetic (HIDA) diindikasikan jika atresia bilier
ekstrahepatik diduga. Di institusi penulis, pasien pra-perawatan
dengan fenobarbital 5 d mg / kg / hari selama 3-4 hari sebelum
melakukan scan.
Tes lainnya
Auditory and visually evoked potentials yang terpengaruh selama
penyakit kuning yang sedang berlangsung, namun ada kriteria telah
ditetapkan yang memungkinkan ekstrapolasi dari temuan potensial
ditimbulkan dari resiko kernikterus.
Data menunjukkan bahwa kemungkinan mengenai respon batang otak
pendengaran otomatis (AABR) dengan konsentrasi bilirubin terikat.
Karena terikat bilirubin konsentrasi dapat lebih erat berkorelasi
dengan bilirubin neurotoksisitas, mungkin menunjukkan peningkatan
risiko neurotoksisitas bilirubin. Hasil AABR yang diperoleh tak lama
setelah bayi didiagnosis kuning untuk perawatan segera dan agresif.
Brainstem auditory-evoked potentials harus dilakukan evaluasi setelah
terjadi ikterus neonatus berat untuk menyingkirkan gangguan
pendengaran sensorineural. Pada ikterus fisiologis, Brainstem
auditory-evoked potentials normal dengan resolusi hiperbilirubinemia.
Namun, pada pasien dengan ikterus neonatal yang signifikan atau
kernikterus, the auditory-evoked potential dan fungsi pendengaran
mungkin abnormal.
Karakteristik fonetik dari tangisan bayi akan mengalami perubahan
pada ikterus neonatal yang signifikan, namun analisis komputerisasi
karakteristik fonetis tidak digunakan dalam praktek klinis.
Temuan histologis
Organ tubuh, termasuk otak, berwarna kuning dengan penyakit
kuning yang signifikan, namun, warna kuning tidak selalu
menunjukkan toksisitas SSP. Perbedaan ini tidak selalu dipahami
dengan jelas dalam deskripsi “low-bilirubin kernicterus.”Saat ini, telah
membuat kebingungan dan ketidakpastian mengenai pedoman terapi
dan tingkat intervensi.
Diagnosis Banding
Biliary Atresia
Breast Milk Jaundice
Cholestasis
Cytomegalovirus Infection
Dubin-Johnson Syndrome
Duodenal Atresia
Galactose-1-Phosphate Uridyltransferase Deficiency (Galactosemia)
Hemolytic Disease of Newborn
Hepatitis B
Hypothyroidism
Komplikasi
Ensefalopati hiperbilirubinemia (bisa terjadi kejang, malas minum,
letargi dan dapat berakibat pada gangguan pendengaran, palsi
serebralis).
The BiliSoft Phototherapy System (LED Phototherapy) the 2004 AAP Guidelines for
intensive phototherapy
Penatalaksanaan Fototerapi, immune globulin intravena (IVIG), dan transfusi tukar
adalah modalitas terapi yang paling banyak digunakan pada bayi
dengan ikterus neonatal.
Fototerapi
Fototerapi adalah pengobatan utama pada neonatus dengan
hiperbilirubinemia unkonjugasi. Prinsip terapi ini ditemukan di Inggris
pada tahun 1950 dan sekarang bisa dibilang terapi yang paling luas
dalam bentuk apapun (tidak termasuk perawatan profilaksis) yang
digunakan pada bayi baru lahir.
Fototerapi efektif karena 3 reaksi dapat terjadi ketika bilirubin
terkena cahaya, sebagai berikut:
Awalnya, fotooksidasi diyakini bertanggung jawab atas efek
menguntungkan dari fototerapi. Namun, meskipun bilirubin yang
diputihkan melalui aksi cahaya, prosesnya lambat dan sekarang
diyakini berkontribusi hanya minimal untuk efek terapi dari fototerapi.
Isomerisasi Configurational adalah proses yang sangat cepat yang
mengubah beberapa 4z dominan, 15Z bilirubin isomer untuk larut
dalam air isomer yang salah satu atau kedua obligasi intramolekul
dibuka (E, Z; Z, E, atau E, E). Pada bayi manusia, 4z itu, 15E isomer
mendominasi, dan, pada kondisi kesetimbangan, isomer yang
merupakan sekitar 20-25% dari bilirubin yang beredar setelah
beberapa jam dari fototerapi. Proporsi ini tidak secara signifikan
dipengaruhi oleh intensitas cahaya. Data menunjukkan bahwa
pembentukan photoisomers adalah signifikan setelah hanya 15 menit
dari fototerapi.
Isomerisasi Struktural terdiri dari siklisasi intramolekul, sehingga
pembentukan lumirubin. Proses ini ditingkatkan dengan
meningkatkan intensitas cahaya. Selama fototerapi, lumirubin dapat
merupakan 2-6% dari konsentrasi bilirubin serum total.
Para photoisomers bilirubin yang diekskresikan dalam empedu dan,
sampai batas tertentu, dalam urin. Waktu paruh dari lumirubin dalam
serum jauh lebih pendek dari yang di isomer E, dan lumirubin adalah
pigmen utama yang ditemukan dalam empedu selama fototerapi.
Ingatlah saat memulai fototerapi bahwa menurunkan konsentrasi
bilirubin serum total mungkin hanya sebagian dari manfaat
terapeutik. Karena photoisomers, berdasarkan larut dalam air alami
mereka, tidak harus dapat melewati sawar darah-otak, fototerapi
dapat mengurangi risiko bilirubin-induced neurotoksisitas segera
setelah lampu dinyalakan. Pada setiap konsentrasi total bilirubin
serum yang diberikan, kehadiran 20-25% dari photoisomers berarti
bahwa hanya 75-80% dari bilirubin total mungkin ada dalam bentuk
yang dapat masuk ke otak. Perlu diketahui bahwa meskipun secara
teoritis yang koheren, tidak ada data eksperimental mendukung
spekulasi ini.
Fototerapi dapat diberikan dalam beberapa cara. Untuk memahami
manfaat dan keterbatasan dari berbagai pendekatan, beberapa prinsip
dasar tentang panjang gelombang dan jenis cahaya dibahas di bawah
ini dengan komentar dan saran mengenai setiap sistem. Yang harus
diperhatikan adalah
1. Panjang gelombang harus dipertimbangkan. Bilirubin menyerap
cahaya terutama sekitar 450-460 nm. Namun, kemampuan cahaya
untuk menembus kulit juga penting; panjang gelombang lagi
menembus lebih baik. Dengan demikian, lampu dengan output
terutama di daerah biru dari spektrum (460-490 nm) mungkin paling
efektif. Dalam prakteknya, cahaya yang digunakan dalam, putih biru,
panjang gelombang pirus, dan hijau.
2. Hubungan dosis-respons dapat diamati antara jumlah iradiasi dan
pengurangan dalam serum bilirubin hingga pada tingkat iradiasi
μW/cm2/nm 30-40. Banyak unit fototerapi tua memberikan energi
yang banyak, beberapa di atau dekat tingkat minimal yang efektif,
yang tampaknya menjadi sekitar 6 μW/cm2/nm. Di sisi lain, unit
fototerapi lebih baru, bila dikonfigurasi dengan benar dan dengan
penggunaan mencerminkan selimut dan tirai dapat memberikan
energi cahaya di atas μW/cm2/nm 40 menjadi tingkat jenuh.
3. Energi yang dikirim ke kulit bayi menurun dengan semakin jauh
jaraknya antara bayi dan sumber cahaya. Jarak ini tidak harus lebih
besar dari 50 cm (20 in) dan bisa kurang (turun sampai 10 cm) yang
disediakan suhu bayi dipantau.
4. Efisiensi fototerapi tergantung pada jumlah bilirubin yang diradiasi.
Penyinaran area kulit permukaan besar lebih efisien daripada
penyinaran daerah kecil, dan efisiensi meningkat fototerapi dengan
konsentrasi bilirubin serum.
5. Sifat dan karakter sumber cahaya dapat mempengaruhi pengiriman
energi. Iradiasi tingkat menggunakan lampu sorot halida kuarsa
maksimal di tengah lingkaran cahaya dan menurunkan tajam terhadap
perimeter lingkaran. Bayi besar dan bayi yang dapat menjauh dari
pusat lingkaran dapat menerima fototerapi kurang efisien.
Sifat dan karakter sumber cahaya Fototerapi
Meskipun lampu hijau secara teoritis menembus kulit lebih baik, itu
belum terbukti secara tegas untuk lebih efisien dalam penggunaan
klinis dari cahaya biru atau putih. Karena cahaya hijau membuat bayi
terlihat sakit dan tidak menyenangkan untuk bekerja di, lampu hijau
tidak mendapat penerimaan yang luas.
Tabung neon biru banyak digunakan untuk fototerapi. Lampu biru
spektrum sempit (biru khusus) muncul untuk bekerja terbaik,
sementara biasa lampu neon biru mungkin setara dengan standar
lampu siang hari putih. Lampu biru dapat menyebabkan
ketidaknyamanan pada anggota staf rumah sakit, yang dapat
diperbaiki dengan mencampur tabung biru dan putih di unit
fototerapi.
Tabung neon Putih (siang hari) kurang efisien daripada lampu biru
khusus, namun, mengurangi jarak antara bayi dan lampu dapat
mengkompensasi efisiensi yang lebih rendah. Penggunaan bahan yang
mencerminkan juga membantu. Dengan demikian, di negara
berkembang di mana biaya lampu biru khusus dapat menjadi
penghalang, fototerapi efisien dicapai dengan lampu putih.
Lampu kuarsa putih merupakan bagian tidak terpisahkan dari
beberapa penghangat cerah dan inkubator. Mereka memiliki
komponen biru signifikan dalam spektrum cahaya. Ketika digunakan
sebagai lampu sorot, bidang energi sangat terfokus terhadap pusat,
dengan kurang energi secara signifikan disampaikan di perimeter,
seperti dibahas di atas.
Lampu kuarsa juga digunakan dalam bank tunggal atau ganda dari
lampu 3-4 melekat pada sumber panas overhead dari beberapa
penghangat bercahaya. Bidang energi yang dikirim oleh jauh lebih
homogen dibandingkan dengan lampu sorot, dan keluaran energi
cukup tinggi. Namun, karena lampu yang terpasang ke unit pemanas
overhead, kemampuan untuk meningkatkan pengiriman energi
dengan bergerak lebih dekat ke lampu bayi terbatas.
Light-emitting diode (LED) LED ditemukan di beberapa unit
fototerapi baru. Keuntungan termasuk konsumsi daya rendah,
produksi panas rendah, dan masa hidup lebih lama dari cahaya-
emitting unit (20.000 jam) dibandingkan dengan sumber cahaya yang
lebih tua. Lampu LED biru memiliki band spektral sempit tinggi
intensitas cahaya yang tumpang tindih spektrum penyerapan
bilirubin. Percobaan membandingkan fototerapi LED untuk sumber
cahaya lainnya baru-baru ini ditinjau oleh Cochrane Collaboration.
Para penulis menyimpulkan bahwa keberhasilan lampu LED dalam
mengurangi jumlah kadar serum bilirubin adalah sebanding dengan
sumber cahaya konvensional seperti lampu neon atau halogen.
Namun, studi lebih lanjut diperlukan untuk mengevaluasi efikasi yang
sebanding dari lampu LED pada bayi dengan ikterus hemolitik atau
dengan hiperbilirubinemia berat. “Double” dan “triple” fototerapi,
yang berarti penggunaan bersamaan dari 2 atau 3 unit fototerapi
untuk mengobati pasien yang sama, telah sering digunakan dalam
pengobatan bayi dengan tingkat yang sangat tinggi serum bilirubin.
Studi yang muncul untuk menunjukkan manfaat dengan pendekatan
ini dilakukan dengan lama, relatif berkadar rendah unit fototerapi.
Unit fototerapi baru memberikan tingkat jauh lebih tinggi dari radiasi,
yang mungkin sebenarnya dekat dengan tingkat kejenuhan jelas
photoisomerization bilirubin. Apakah fototerapi dua atau tiga juga
bermanfaat dengan unit baru, belum diuji dalam uji sistematis.
Cahaya serat optik juga digunakan dalam unit fototerapi. Unit ini
memberikan tingkat energi yang tinggi, tetapi untuk luas permukaan
terbatas. Efisiensi mungkin sebanding dengan konvensional rendah-
output unit biaya overhead fototerapi tetapi tidak untuk yang unit
overhead yang digunakan dengan output maksimal. Kelemahan dari
unit fototerapi serat optik termasuk kebisingan dari kipas dalam
sumber cahaya dan mengurangi energi disampaikan dengan penuaan
dan / atau kerusakan dari serat optik.
Keuntungan Cahaya serat optik meliputi:
1. Resiko overheating bayi rendah
2. Tidak perlu untuk pelindung mata
3. Kemampuan untuk memberikan fototerapi dengan bayi dalam
keranjang di samping tempat tidur ibu
4. Penyebaran sedehana untuk fototerapi rumah
5. Kemungkinan penyinaran area permukaan besar bila dikombinasikan
dengan unit fototerapi overhead yang konvensional (ganda / fototerapi
triple)
Tujuan dari mengobati penyakit kuning neonatal adalah untuk
menghindari neurotoksisitas. Dengan demikian, indikasi untuk
pengobatan telah didasarkan pada studi klinis bayi yang
dikembangkan kernikterus. Data historis, banyak yang berasal dari
bayi dengan ikterus hemolitik, tampaknya menunjukkan bahwa serum
bilirubin total lebih dari 350 umol / L (20 mg / dL) dikaitkan dengan
peningkatan risiko neurotoksisitas, setidaknya dalam penuh panjang
bayi.
Pengobatan bayi prematur menjadi lebih luas dan semakin sukses
pada paruh terakhir abad ke-20, temuan autopsi dan data tindak
lanjut menyarankan bahwa bayi belum matang beresiko ensefalopati
bilirubin di bawah tingkat bilirubin total serum dari bayi dewasa.
Pengobatan dimulai di tingkat bawah untuk bayi tersebut.
Sampai tahun 1940-an, pengobatan benar-benar efektif tidak tersedia.
Pada saat itu, pertukaran transfusi terbukti layak dan kemudian
digunakan dalam pengobatan Rh-diimunisasi bayi dengan anemia
berat, hiperbilirubinemia, atau hidrops. Namun, transfusi tukar bukan
tanpa risiko bagi bayi, dan hanya dengan penemuan fototerapi tidak
ikterus neonatal mulai menjadi indikasi untuk pengobatan pada skala
yang lebih luas. Setelah fototerapi terbukti menjadi pengobatan yang
agak berbahaya, lampu tersebut menyala di bawah nilai bilirubin
serum daripada yang telah memicu transfusi tukar.
Transfusi tukar
Transfusi tukar menjadi pengobatan lini kedua saat fototerapi gagal
mengendalikan kadar bilirubin serum. Namun, data menunjukkan
bahwa pengobatan dengan IVIG pada bayi dengan isoimunisasi Rh
atau ABO dapat secara signifikan mengurangi kebutuhan untuk
transfusi tukar.
Padabeberapa NICU dimana transfusi tukar dulu sering dlakukan,
saat ini hanya 0-2 prosedur tersebut per tahun dilakukan, dan IVIG
telah menggantikan transfusi tukar sebagai pengobatan lini kedua
pada bayi dengan ikterus isoimmune.
Data ilmiah pedoman terapi saat ini didasarkan memiliki kelemahan
yang sangat signifikan. Sayangnya, karena titik akhir bilirubin
neurotoksisitas adalah kerusakan otak permanen
Di bangsal neonatal, total bilirubin serum tingkat digunakan sebagai
ukuran utama risiko ensefalopati bilirubin. Banyak orang akan lebih
memilih untuk menambahkan tes untuk albumin serum pada kadar
bilirubin tinggi karena bilirubin masuk ke dalam otak, untuk
ensefalopati bilirubin, meningkat ketika rasio bilirubin-albumin tidak
normal.
Pengujian bilirubin-albumin mengikat atau nilai bilirubin terikat
digunakan gagal untuk mendapatkan penerimaan luas. Alat-alat
analisis baru untuk pengukuran bilirubin terikat yang telah
menyederhanakan proses, tetapi berpengaruh pada praktek klinis
masih harus dilihat.
Tahun 2004 AAP mengeluarkan pedoman perubahan yang signifikan
dari pedoman tahun 1994. Dengan demikian, penekanan pada
tindakan pencegahan dan evaluasi risiko jauh lebih kuat. Sebuah
algoritma membantu dalam penilaian risiko dan keputusan tentang
manajemen lebih lanjut dan tindak lanjut. Algoritma untuk
pengelolaan penyakit kuning di kamar bayi baru lahir.
Untuk bayi kurang dari 1000 gram berat lahir, memulai fototerapi
pada 100 umol / L (6 mg / dL) pada usia 24 jam, meningkat secara
bertahap sampai 150 umol / L (8,8 mg / dL) pada usia 4 hari, dan sisa
stabil setelahnya di tingkat itu. Tingkat intervensi tergantung pada
usia dan apakah setelah melahirkan bayi dialokasikan untuk fototerapi
konservatif atau agresif.
Hal penting dalam pelaksanaan praktis dari fototerapi termasuk
pengiriman energi dan memaksimalkan luas permukaan yang tersedia
harus mempertimbangkan hal berikut:
Bayi harus telanjang kecuali popok (gunakan ini hanya jika dianggap
mutlak diperlukan dan memotong mereka ke ukuran yang bisa
diterapkan minimum), dan mata harus ditutup untuk mengurangi
resiko kerusakan retina.
Periksa jarak antara kulit bayi dan sumber cahaya. Dengan lampu
neon, jarak harus tidak lebih besar dari 50 cm (20 in). Jarak ini dapat
dikurangi sampai 10-20 cm jika homeostasis suhu dipantau untuk
mengurangi resiko overheating. Catatan bahwa ini tidak berlaku
untuk lampu kuarsa.
Penutup bagian dalam keranjang bayi untuk mencerminkan material
cahaya; linen putih bekerja dengan baik. Menggantung tirai putih di
sekitar unit fototerapi dan keranjang bayi. Ini expedients sederhana
dapat memperbanyak pengiriman energi dengan beberapa kali lipat.
Bila menggunakan lampu sorot, pastikan bahwa bayi ditempatkan di
pusat lingkaran cahaya, karena photoenergy tetes dari arah perimeter
lingkaran. Amati bayi erat untuk memastikan bahwa bayi tidak
bergerak jauh dari daerah energi tinggi. Lampu sorot mungkin lebih
tepat untuk bayi prematur kecil daripada yang lebih besar jangka
dekat bayi.
Fototerapi dikaitkan dengan peningkatan insensible water loss,
sehingga banyak dokter secara rutin menambahkan persentase
tertentu dengan kebutuhan diperkirakan bayi cairan dasar.
Data baru menunjukkan bahwa jika homeostasis suhu dipertahankan,
kehilangan cairan tidak mengalami kenaikan sebesar fototerapi.
Cairan suplemen rutin untuk bayi di bawah fototerapi tidak lagi
dianjurkan. Sebaliknya, bayi dimonitor untuk menurunkan berat
badan, air seni, dan gravitasi urin tertentu. Asupan cairan yang
disesuaikan. Pada bayi yang diberi makan secara oral, cairan yang
dipilih adalah susu karena berfungsi sebagai kendaraan untuk
mengangkut bilirubin keluar dari usus.
Pada bayi dengan nilai bilirubin serum tinggi (> 500 umol / L atau 30
mg / dL), pemantauan harus dilakukan setiap jam atau setiap jam
lainnya. Penurunan nilai bilirubin serum 85 umol / L / jam (5 mg / dL /
jam) telah didokumentasikan dalam keadaan seperti itu.
Pada bayi dengan peningkatan yang lebih moderat dari bilirubin
serum, pemantauan setiap 6-12 jam mungkin sudah memadai.
Harapan mengenai kemanjuran fototerapi harus disesuaikan dengan
keadaan. Pada bayi di antaranya konsentrasi bilirubin serum masih
meningkat, penurunan yang signifikan dari tingkat kenaikan dapat
memuaskan. Pada bayi di antaranya konsentrasi bilirubin serum yang
dekat dengan puncak, fototerapi harus menghasilkan pengurangan
terukur dalam kadar bilirubin serum dalam beberapa jam. Secara
umum, semakin tinggi mulai konsentrasi bilirubin serum, semakin
dramatis tingkat awal dari penurunan.
Penghentian fototerapi adalah masalah penilaian, dan keadaan
individu harus dipertimbangkan. Dalam prakteknya, fototerapi
dihentikan pada saat tingkat bilirubin serum turun 25-50 umol / L
(1,5-3 mg / dL) di bawah tingkat yang memicu inisiasi fototerapi.
Bilirubin serum level dapat pulih setelah perawatan telah dihentikan,
dan tindak lanjut tes harus diperoleh dalam waktu 6-12 jam setelah
penghentian.
Indikasi untuk fototerapi profilaksis bisa diperdebatkan. Fototerapi
mungkin tidak ada gunanya pada bayi yang tidak klinis kuning. Secara
umum, semakin rendah tingkat bilirubin serum, yang kurang efisien
fototerapi ini. Tampaknya lebih rasional untuk menerapkan fototerapi
benar-benar efektif sekali serum (dan kulit) bilirubin telah mencapai
tingkat di mana foton dapat melakukan beberapa baik.
Dimanapun fototerapi ditawarkan sebagai modalitas terapi, alat untuk
mengukur radiasi disampaikan oleh peralatan yang digunakan harus
siap di tangan. Ini membantu dalam mengkonfigurasi fototerapi set-up
untuk memberikan efisiensi yang optimal. Beberapa
merekomendasikan ini secara rutin, setiap fototerapi waktu dimulai,
dan menggunakan ini sebagai alat untuk memfokuskan perhatian staf
pada memaksimalkan pengiriman energi.
Umumnya, fototerapi sangat aman dan mungkin tidak memiliki efek
jangka panjang yang serius pada neonatus, namun efek samping dan
komplikasi berikut telah dicatat:
Insensible water loss dapat terjadi, tetapi data menunjukkan bahwa
masalah ini tidak sama pentingnya dengan yang diyakini sebelumnya.
Suplemen cairan disesuaikan dengan kebutuhan individu bayi, yang
diukur melalui evaluasi kurva berat badan, output urin, gravitasi urin
spesifik, dan kehilangan air tinja.
Fototerapi pada bayi prematur berat lahir kurang dari 1000 gram,
angka kematian meningkat sebesar 5 poin persentase dalam
subkelompok 501-750 gram berat lahir menerima fototerapi agresif.
Meskipun tidak signifikan, perlu dicatat efek negatif dari fototerapi
agresif pada bayi kecil
Fototerapi mungkin berhubungan dengan tinja cair. Peningkatan
kehilangan air tinja dapat menciptakan kebutuhan untuk suplementasi
cairan.
Kerusakan retina telah diamati pada beberapa model binatang selama
fototerapi intensif. Dalam lingkungan NICU, bayi terkena tingkat
cahaya yang lebih tinggi ditemukan memiliki peningkatan risiko
retinopati. Menutup mata bayi menjalani fototerapi dengan patch
mata adalah tinskan rutin yang harus selalu dilakukan. Perawatan
harus diambil agar patch tergelincir dan meninggalkan mata tertutup
atau menutup jalan satu atau kedua nares.
Kombinasi hiperbilirubinemia dan fototerapi dapat menghasilkan
DNA-untai kerusakan dan efek lain pada material genetik sel. Dalam
data vitro dan hewan belum menunjukkan implikasi terhadap
pengobatan neonatus manusia. Namun, karena kebanyakan rumah
sakit menggunakan (cut-down) popok selama fototerapi, isu gonad
perisai dapat diperdebatkan.
Aliran darah kulit meningkat selama fototerapi, tetapi efek ini kurang
jelas dalam inkubator servocontrolled modern. Namun, redistribusi
aliran darah dapat terjadi pada bayi prematur kecil. Peningkatan
insiden patent ductus arteriosus (PDA) telah dilaporkan dalam
keadaan ini.
Hypocalcemia tampaknya lebih sering pada bayi prematur dengan
terpai fototerapi. Disarankan untuk dimediasi oleh metabolisme
melatonin. Konsentrasi asam amino tertentu dalam total solusi nutrisi
parenteral. Melindungi solusi total nutrisi parenteral dari cahaya
sebanyak mungkin.
Pemeliharaan rutin dari peralatan yang diperlukan karena kecelakaan
telah dilaporkan, termasuk luka bakar yang dihasilkan dari kegagalan
untuk mengganti filter UV.
Intravena imun globulin
Dalam beberapa tahun terakhir, IVIG telah digunakan untuk kondisi
imunologi. Dengan keberadaan Rh, ABO, atau tidak kompatibel
kelompok lain darah yang menyebabkan penyakit kuning neonatal
signifikan, IVIG telah terbukti secara signifikan mengurangi
kebutuhan untuk transfusi tukar.
Tahun 2004 AAP menyarankan berbagai pedoman dosis untuk IVIG
dari 500-1000 mg / kg. Dosis 500 mg / kg infus intravena selama 2 jam
untuk inkompatibilitas Rh atau ABO ketika serum bilirubin total
tingkat pendekatan atau melampaui batas transfusi tukar, diulang
dosis 2-3 kali. Dalam kebanyakan kasus, ketika ini dikombinasikan
dengan fototerapi intensif, menghindari transfusi tukar adalah
mungkin. Dalam evaluasi penggunaan sekitar 750 IVIG di NICU per
tahun, penggunaan transfusi tukar turun menjadi 0-2 per tahun
setelah pelaksanaan IVIG terapi untuk Rh dan ABO isoimunisasi.
IVIG mungkin berhasil bila bayi adalah anemia (Hb <10 g / dL).
Tranfusi Tukar
Transfusi tukar diindikasikan untuk menghindari neurotoksisitas
bilirubin ketika modalitas terapi lainnya telah gagal atau tidak cukup.
Selain itu, prosedur dapat diindikasikan pada bayi dengan
eritroblastosis yang hadir dengan anemia berat, hidrops, atau
keduanya, bahkan tanpa adanya tinggi tingkat bilirubin serum.
Transfusi tukar pernah menjadi prosedur umum. Bagian penting
dilakukan pada bayi dengan isoimunisasi Rh. Imunoterapi dalam Rh-
negatif perempuan pada risiko sensitisasi secara signifikan telah
mengurangi kejadian eritroblastosis Rh parah. Oleh karena itu, jumlah
bayi yang memerlukan transfusi tukar sekarang jauh lebih kecil, dan
bahkan NICUs besar mungkin hanya melakukan beberapa prosedur
per tahun.
Inkompatibilitas ABO telah menjadi penyebab paling sering penyakit
hemolitik di negara industri.
70 µmol/L or 4.5 mg/dL, Transfusi tukar dini biasanya sudah dilakukan
karena anemia (hemoglobin kabel <11 g / dL), kabel kadar bilirubin
tinggi (> 70 umol / L atau 4,5 mg / dL), atau keduanya. 15-20
µmol/L /h or 1 mg/dL/h
Kenaikan cepat bilirubin serum (> 15-20 umol / L / jam atau 1 mg /
dL / jam) adalah indikasi untuk transfusi tukar, seperti tingkat yang
lebih moderat kenaikan (> 8-10 umol / L / jam atau 0,5 mg / dL / jam)
dengan adanya anemia sedang (11-13 g / dL).
Tingkat bilirubin serum yang memicu transfusi tukar pada bayi
dengan ikterus hemolitik adalah 350 umol / L (20 mg / dL) atau
tingkat kenaikan yang diperkirakan tingkat atau lebih tinggi. Ketaatan
pada tingkat 20 mg / dL telah jocularly disebut sebagai vigintiphobia
(takut 20).
Saat ini, sebagian besar ahli menganjurkan pendekatan individual,
mengakui bahwa transfusi tukar bukan prosedur bebas risiko, bahwa
fototerapi efektif mengubah 15-25% dari bilirubin untuk isomer tidak
beracun, dan bahwa transfusi volume kecil sel darah merah dikemas
dapat memperbaiki anemia. Administrasi IVIG (500 mg / kg) telah
terbukti mengurangi kerusakan sel darah merah dan untuk membatasi
tingkat kenaikan kadar bilirubin serum pada bayi dengan Rh dan ABO
isoimunisasi
Pedoman AAP saat ini membedakan antara 3 kategori risiko: rendah,
menengah, dan tinggi. Hal l ini sesuai dengan 3 tingkat intervensi
yang disarankan, yang meningkat dari kelahiran dan dataran tinggi
pada usia 4 hari.
Intervensi yang terkait dengan transfusi tukar lebih tinggi
dibandingkan dengan fototerapi. Fototerapi intensif sangat dianjurkan
dalam persiapan untuk transfusi tukar. Bahkan, fototerapi intensif
harus dilakukan pada suatu keadaan darurat pada bayi dirawat untuk
penyakit kuning diucapkan, jangan menunggu hasil uji laboratorium
dalam kasus ini.
Fototerapi memiliki efek samping yang minimal, sedangkan masa
tunggu untuk hasil tes laboratorium dan darah untuk pertukaran
dapat mengambil jam dan dapat merupakan perbedaan antara
kelangsungan hidup dan kelangsungan hidup utuh dengan
kernikterus. Jika fototerapi tidak signifikan lebih rendah kadar serum
bilirubin, pertukaran transfusi harus dilakukan.
Banyak yang percaya bahwa penyakit kuning hemolitik merupakan
risiko lebih besar untuk neurotoksisitas dari penyakit kuning
nonhemolytic, meskipun alasan untuk keyakinan ini tidak jelas,
dengan asumsi bahwa tingkat serum bilirubin total adalah sama.
Dalam penelitian hewan, bilirubin masuk ke dalam atau izin dari otak
tidak terpengaruh oleh adanya anemia hemolitik.
Teknik transfusi tukar, termasuk efek samping dan komplikasi,
dibahas secara luas di tempat lain. Untuk informasi lebih lanjut,
silakan berkonsultasi Penyakit hemolitik dari baru lahir.
Manajemen bayi dengan ikterus sangat tinggi
Banyak kasus telah dilaporkan di mana bayi telah diterima kembali ke
rumah sakit dengan penyakit kuning yang ekstrim. Dalam beberapa
kasus, keterlambatan signifikan telah terjadi antara waktu bayi
pertama kali terlihat oleh tenaga medis dan dimulainya sebenarnya
terapi yang efektif
Setiap bayi yang kembali ke rumah sakit dengan penyakit kuning yang
signifikan dalam 1-2 minggu pertama lahir harus segera diprioritaskan
dengan pengukuran bilirubin transkutaneous. Nilai tinggi harus
menghasilkan inisiasi langsung pengobatan.
Jika alat pengukur tidak tersedia, atau jika bayi menyajikan terdapat
gejala neurologis, bayi harus diletakkan di fototerapi sebagai prosedur
darurat, sebaiknya dengan cepat pelacakan bayi ke NICU. Menunggu
hasil laboratorium tidak diperlukan sebelum melakukan terapi
tersebut karena tidak ada kontraindikasi yang valid untuk fototerapi.
Rencana untuk transfusi tukar bukan merupakan argumen untuk
menunda atau tidak melakukan fototerapi. Manfaat langsung dapat
diperoleh dalam beberapa menit, segera setelah konversi bilirubin
menjadi larut dalam air photoisomers dapat diukur
Kebutuhan hidrasi intravena pada bayi tersebut telah dibahas. Dengan
tidak adanya tanda-tanda klinis dehidrasi, tidak ada bukti
menunjukkan overhydration yang membantu. Jika bayi mengalami
dehidrasi, hidrasi harus diberikan sebagai klinis yang ditunjukkan.
Namun, jika bayi mampu mentoleransi pemberian makanan oral,
hidrasi oral dengan pengganti ASI cenderung lebih unggul hidrasi
intravena karena mengurangi sirkulasi enterohepatik bilirubin dan
membantu “mencuci” bilirubin keluar dari usus
Pedoman Terapi
Ikterus yang timbul sebelum 24 jam pasca kelahiran adalah
patologis. Tindakan fototerapi dan mempersiapkan tindakan
tranfusi tukar.
Pada usia 25-48 jam pasca kelahiran, fototerapi dianjurkan bila
kadar bilirubin serum total > 12 mg/dl (170mmol/L). Fototerapi
harus dilaksanakan bila kadar bilirubin serum total ³ 15 mg/dl
(260mmol/L). Bila fototerapi 2 x 24 jam gagal menurunkan kadar
bilirubin serum total < 20 mg/dl (340 mmol/L), dianjurkan untuk
dilakukan tranfusi tukar. Bila kadar bilirubin serum total ³ 20 mg/dl
(> 340 mmol/L) dilakukan fototerapi dan mempersiapkan tindakan
tranfusi tukar. Bila kadar bilirubin serum total > 15 mg/dl (> 260
mmol/L) pada 25-48 jam pasca kelahiran, mengindikasikan
perlunya pemeriksaan laboratorium ke arah penyakit hemolisis.
Pada usia 49-72 jam pasca kelahiran, fototerapi dianjurkan bila
kadar bilirubin serum total > 15 mg/dl (260mmol/L). Fototerapi
harus dilaksanakan bila kadar bilirubin serum total ³ 18 mg/dl
(310mmol/L). Bila fototerapi 2 x 24 jam gagal menurunkan kadar
bilirubin serum total < 25 mg/dl (430 mmol/L), dianjurkan untuk
dilakukan tranfusi tukar. Bila kadar bilirubin serum total > 18
mg/dl (> 310 mmol/L) fototerapi dilakukan sambil mempersiapkan
tindakan tranfusi tukar. Bila kadar bilirubin serum total > 25 mg/dl
(> 430 mmol/L) pada 49-72 jam pasca kelahiran, mengindikasikan
perlunya pemeriksaan laboratorium ke arah penyakit hemolisis.
Pada usia > 72 jam pasca kelahiran, fototerapi harus
dilaksanakan bila kadar bilirubin serum total > 17 mg/dl
(290mmol/L). Bila fototerapi 2 x 24 jam gagal menurunkan kadar
bilirubin serum total < 20 mg/dl (340 mmol/L), dianjurkan untuk
dilakukan tranfusi tukar. Bila kadar bilirubin serum total sudah
mencapai > 20 mg/dl (> 340 mmol/L) dilakukan fototerapi sambil
mempersiapkan tindakan tranfusi tukar. Bila kadar bilirubin serum
total > 25 mg/dl (> 430 mmol/L) pada usia > 72 jam pasca
kelahiran, masih dianjurkan untuk pemeriksaan laboratorium ke
arah penyakit hemolisis.
Pemberian phenobarbital/luminal, hanya diberikan pada kasus-
kasus tertentu seperti ikterus yang berkepanjangan dengan
pemeriksaan bilirubin urin yang negatif. Bila bilirubin urin positif
diperlukan pemeriksaan lebih lanjur seperti USG abdomen untuk
mencari sebab lain (atresia bilier).
Tatalaksana hiperbilirubinemia pada bayi berat lahir rendah
Berat
badan
(gram
)
Konsentrasi bilirubin indirek (mg/dL)
5-7 7-9
10
-
12 12-15
15
-
20
> 20
>25
< 1000 FT TT
1000 –
1500
Obs.
Ulan
g Bil. FT TT
1500 –
2000
Obs.
Ulan
g Bil. FT TT
2000 –
2500 Obs.
Obs.
Ulan
g Bil. FT
T
T
> 2500 Obs. Bil. FT
T
T
Keterangan :
Obs : observasi
FT : fototerapi
TT : transfusi tukar
Bil : bilirubin
Medikamentosa
Obat biasanya tidak diberikan pada bayi dengan ikterus neonatus
fisiologis.
Fenobarbital Dalam kasus tertentu, fenobarbital, sebuah induser
metabolisme hepatik bilirubin, telah digunakan untuk meningkatkan
metabolisme bilirubin. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa
fenobarbital efektif dalam mengurangi rata-rata nilai bilirubin serum
selama minggu pertama kehidupan. Fenobarbital dapat diberikan
sebelum lahir pada ibu atau postnatal pada bayi.
Dalam populasi di mana kejadian ikterus neonatal atau kernikterus
tinggi, jenis pengobatan farmakologis dapat menjadi pertimbangan.
Namun, kekhawatiran mengelilingi efek jangka panjang dari
fenobarbital. Oleh karena itu, pengobatan ini mungkin tidak
dibenarkan dalam populasi dengan insiden penyakit kuning neonatal
yang rendah. Obat lain dapat menyebabkan metabolisme bilirubin,
tetapi kurangnya data keamanan yang memadai mencegah
penggunaan mereka di luar protokol penelitian.
Imunoglobulin intravena (IVIG) pada 500 mg / kg telah terbukti
secara signifikan mengurangi kebutuhan untuk transfusi tukar pada
bayi dengan penyakit hemolitik isoimmune. Mekanisme ini tidak
diketahui tetapi mungkin berkaitan dengan cara menangani sistem
kekebalan sel-sel merah yang memiliki telah dilapisi dengan antibodi.
Meski data terbatas, tetapi pemberian imunoglobulin dilaporkan
mengurangi resiko untuk transfusi tukar.
Metal mesoporphyrins dan protoporphyrins Sebuah terapi baru
saat ini sedang dikembangkan meliputi penghambatan produksi
bilirubin melalui penyumbatan heme oxygenase. Hal ini dapat dicapai
melalui penggunaan metal mesoporphyrins dan protoporphyrins.
Ternyata, heme dapat langsung dibuang melalui empedu, dengan
demikian, penghambatan heme oxygenase tidak mengakibatkan
akumulasi heme yang belum diproses. Pendekatan ini hampir dapat
menghilangkan penyakit kuning neonatal sebagai masalah klinis.
Namun, sebelum pengobatan dapat diterapkan pada skala luas,
pertanyaan penting tentang keamanan jangka panjang dari obat
tersebut harus dijawab. Juga, mengingat data yang menunjukkan
bahwa bilirubin mungkin memainkan peran penting sebagai pemadam
radikal bebas, pemahaman yang lebih lengkap dari peran ini diduga
untuk bilirubin diperlukan sebelum penghambatan produksinya
Follow Up
Rawat Inap
Bayi yang telah dirawat untuk penyakit kuning neonatal dapat
dilepaskan saat kita berikan makanan secara memadai dan memiliki 2
berturut-turut kadar bilirubin serum menunjukkan kecenderungan
nilai-nilai yang lebih rendah.
Tes fungsi pendengaran, disarankan pada bayi yang memiliki penyakit
kuning yang parah.
Pedoman AAP 2004 merekomendasikan penilaian risiko sistematis
untuk risiko hiperbilirubinemia pada semua bayi . Orang tua harus
diberi informasi verbal dan tertulis tentang penyakit kuning.
Perawatan Rawat Jalan
Bayi baru lahir dalam 48 jam pertama kehidupan perlu diamati cermat
untuk penyakit kuning dalam waktu 1-2 hari.
Penggunaan nomogram bilirubin jam-spesifik mungkin dapat
membantu dalam memilih bayi dengan kemungkinan tinggi
mengembangkan hiperbilirubinemia signifikan.
Tahun 2004 AAP pedoman menekankan pentingnya penilaian yang
sistematis universal untuk risiko hiperbilirubinemia parah
Ikterus neonatal adalah salah satu alasan paling umum mengapa
neonatus dibawa ke bagian gawat darurat setelah keluar dari rumah
sakit kelahiran.
Jangka dekat bayi berisiko lebih tinggi daripada bayi panjang untuk
mengembangkan penyakit kuning yang signifikan dan pantas
pengawasan lebih dekat.
Pertanyaan tentang skrining bilirubin universal telah mendapat
perhatian dan merupakan subyek perdebatan.
Beberapa data menunjukkan bahwa skrining predischarge bilirubin
mengurangi jumlah bayi dengan penyakit kuning yang parah, serta
tingkat readmissions rumah sakit
Orang lain telah menemukan bahwa program Home Visit dimana
perawat mengunjungi rumah adalah sebuah penghematan biaya dan
mencegah readmissions untuk penyakit kuning dan dehidrasi. Namun,
efektivitas biaya mencegah kernikterus dengan skrining universal
telah dipertanyakan
Pada tahun 2004 pedoman AAP penyakit kuning Maisels dkk
memberikan rekomendasi yang jelas dalam mendukung skrining
predischarge bilirubin, baik dengan pengukuran transkutan atau
dengan analisis serum.
Para penulis juga menyarankan pendekatan yang lebih terstruktur
untuk manajemen dan tindak lanjut sesuai dengan predischarge
serum total bilirubin dan bilirubin transkutaneous (TcB) tingkat, usia
kehamilan, dan faktor risiko lain untuk hiperbilirubinemia.
Faktor-faktor risiko meliputi:
predischarge bilirubin total serum atau transkutaneous pengukuran
bilirubin tingkat di zona berisiko tinggi atau high-intermediate-risiko
usia kehamilan yang lebih rendah
ASI eksklusif, terutama jika menyusui tidak berjalan dengan baik dan
penurunan berat badan yang berlebihan
Kuning diamati dalam 24 jam pertama
Penyakit hemolitik Isoimmune atau lainnya (misalnya, G-6-PD
defisiensi)
Riwayat saudara kandung dengan penyakit kuning
Cephalohematoma atau signifikan memar
Ras Asia Timur
Konsultasi telepon tidak dianjurkan karena laporan orang tua tidak dapat
diukur dengan tepat. Baru-baru ini, bayi telah mengalami kernikterus,
akibat komunikasi tidak memadai antara praktisi atau orang tua.
Ketersediaan perangkat baru untuk pengukuran transkutan dari kadar
bilirubin harus memfasilitasi tindak lanjut evaluasi bayi habis sebelum 48
jam kehidupan.
Fototerapi di rumah digunakan dalam upaya untuk membatasi biaya
tinggi terapi di rumah sakit.
Perawatan di rumah dapat menghindari atau membatasi pemisahan
orang tua-anak.
Perawatan di rumah harus digunakan dengan hati-hati, karena
pencegahan neurotoksisitas. Beberapa berpendapat bahwa bayi yang
beresiko kerusakan neurologis tidak harus di rumah.
Dengan strategi pengobatan efektif, durasi rata-rata fototerapi di
kamar bayi neonatal rutin kurang dari 17 jam. Apakah upaya dan
biaya untuk membuat terapi rumah adalah berharga masih bisa
diperdebatkan. Penilaian ini mungkin berbeda di berbagai keadaan
sosial ekonomi dan pembiayaan kesehatan.
Bayi yang telah dirawat untuk penyakit kuning hemolitik memerlukan
tindak lanjut pengamatan selama beberapa pekan karena tingkat
hemoglobin dapat jatuh lebih rendah dibandingkan yang terlihat pada
anemia fisiologis. Transfusi eritrosit mungkin diperlukan jika bayi
mengalami anemia gejala.
Rawat Inap Rawat Jalan & Obat-obatan
Meskipun obat yang mempengaruhi metabolisme bilirubin telah
digunakan dalam studi, obat-obatan tidak biasa digunakan dalam
hiperbilirubinemia neonatal tak terkonjugasi.
Rujukan
Bayi yang membutuhkan transfusi tukar lahir pada atau dirawat di
fasilitas tidak mampu melakukan prosedur ini harus ditransfer ke
fasilitas terdekat dengan kemampuan tersebut.
Selain catatan lengkap, bayi harus disertai dengan sampel darah ibu
karena ini dibutuhkan oleh bank darah untuk mencocokkan darah.
Namun, dalam menentukan rujukan serta waktu merujuk, faktor-
faktor berikut harus dipertimbangkan:
1. Jika bayi dalam bahaya dari kernikterus, atau sudah menunjukkan
tanda-tanda kompromi neurologis, dengan fototerapi yang paling
efisien mungkin dalam situasi harus segera dimulai dan harus
dilanjutkan sampai transfer dimulai. Jika serat optik atau jenis lain
dari fototerapi secara teknis layak selama transportasi, harus terus
sepanjang durasi transportasi.
2. Jika hiperbilirubinemia adalah karena isoimunisasi golongan darah,
infus immunoglobulin intravena (IVIG) pada 500 mg / kg harus segera
dimulai dan terus sebelum dan selama transfer sampai selesai (2 jam).
3. Bahkan jika rumah sakit menentukan bahwa menerima transfusi tukar
harus dilakukan, terus fototerapi optimal sampai prosedur pertukaran
yang sebenarnya dapat dimulai adalah penting.
4. Jika fototerapi serat optik tersedia, bayi dapat dibiarkan di atas kasur
serat optik sementara bursa dilakukan. Hidrasi oral dengan pengganti
ASI dapat membantu pembersihan bilirubin dari usus, sehingga
menghambat sirkulasi enterohepatik bilirubin, dan harus diberikan
dengan jelas kecuali kontraindikasi oleh negara klinis bayi.
5. Meskipun tidak satupun dari saran ini telah diuji dalam uji acak
terkendali, kasus laporan, bilirubin Photobiology, dan pendapat ahli
menyarankan bahwa mereka mungkin bermanfaat dan, setidaknya
tidak berbahaya.
Pencegahan
Pencegahan penyakit kuning neonatal parah yang terbaik dicapai
melalui perhatian terhadap status risiko bayi sebelum pulang dari
rumah sakit lahir, melalui pendidikan orang tua, dan melalui
perencanaan yang matang dari postdischarge tindak lanjut.
Sebuah predischarge bilirubin pengukuran, diperoleh dengan
pengukuran transkutan atau serum dan diplot menjadi nomogram jam
tertentu, telah terbukti menjadi alat yang berguna pada bayi yang
membedakan dengan risiko rendah kemudian mengembangkan nilai-
nilai tinggi bilirubin.
Faktor risiko klinis termasuk usia kehamilan kurang dari 38 minggu,
penggunaan oksitosin atau vakum pada saat persalinan, pemberian
ASI eksklusif, saudara yang lebih tua dengan penyakit kuning
neonatal yang dibutuhkan fototerapi, kenaikan ≥ 6 mg / dL / hari (≥
100 μ mol / L / hari) secara total kadar bilirubin serum, dan hematoma
atau memar yang luas. Berat lahir juga berhubungan dengan risiko
pengembangan penyakit kuning yang signifikan; semakin tinggi berat
lahir, semakin tinggi risiko.
Prognosa
Prognosis baik jika pasien mendapat penanganan berdasarkan
pedoman.
Kerusakan otak akibat kernikterus tetap menjadi risiko, dan insiden
meningkat jelas kernikterus dalam beberapa tahun terakhir mungkin
karena kesalahpahaman bahwa penyakit kuning pada bayi sehat tidak
berbahaya dan dapat diabaikan.
Orang tua harus dididik tentang ikterus neonatal dan menerima
informasi tertulis sebelum pulang dari rumah sakit kelahiran. Leaflet
informasi orang tua sebaiknya harus tersedia dalam beberapa bahasa.
DAFTAR PUSTAKA
Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE. Neonatology,
management, procedures, on call problems disease and drugs. New
York : Lange Books/Mc Graw-Hill, 2004; 247-50.
Martin CR, Cloherty JP. Neonatal hyperbilirubinemia. In: Cloherty JP,
Stark AR, eds. Manual of neonatal care; edisi ke-5. Boston : Lippincott
Williams & Wilkins, 2004; 185-222.
Rennie MJ, Roberton NRC. A manual of neonatal intensive care; 4.
London : Arnold, 2002; 414-31.
Sun LL, Chen YS, Yu ZZ, Huang BX, Xu G, Ma DL, Li CG, Liu L, Liu
XH. Genetic factors in the occurrence of neonatal unconjugated
hyperbilirubinemia. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2012
Apr;14(4):256-9.
Maisels MJ, Gifford K. Normal serum bilirubin levels in the newborn
and the effect of breast- feeding. Pediatrics. Nov 1986;78(5):837-43.
Atkinson LR, Escobar GJ, Takyama JI, Newman TB. Phototherapy use
in jaundiced newborns in a large managed care organization: do
clinicians adhere to the guideline?.Pediatrics. 2003;111:e555.
Francisco J. Garcia, Alan L. Nager. Jaundice as an Early Diagnostic
Sign of Urinary Tract Infection in Infancy. Pediatrics Vol. 109 No.
5 May 1, 2002 pp. 846 -851
Omar C, Hamza S, Bassem AM, Mariam R. Urinary tract infection and
indirect hyperbilirubinemia in newborns. N Am J Med Sci. 2011
Dec;3(12):544-7.
Moore LG, Newberry MA, Freeby GM, Crnic LS. Increased incidence
of neonatal hyperbilirubinemia at 3,100 m in Colorado. Am J Dis Child.
Feb 1984;138(2):157-61.
Sarici SU, Serdar MA, Korkmaz A, et al. Incidence, course, and
prediction of hyperbilirubinemia in near-term and term
newborns. Pediatrics. 2004;113:775-80.
Huang MJ, Kua KE, Teng HC, Tang KS, Weng HW, Huang CS. Risk
factors for severe hyperbilirubinemia in neonates. Pediatr Res. Nov
2004;56(5):682-9.
Yusoff S, Van Rostenberghe H, Yusoff NM, Talib NA, Ramli N, Ismail
NZ. Frequencies of A(TA)7TAA, G71R, and G493R mutations of the
UGT1A1 gene in the Malaysian population. Biol Neonate.
2006;89(3):171-6.
Slusher TM, Vreman HJ, McLaren DW, Lewison LJ, Brown AK,
Stevenson DK. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency and
carboxyhemoglobin concentrations associated with bilirubin-related
morbidity and death in Nigerian infants. J Pediatr. Jan
1995;126(1):102-8.
Linn S, Schoenbaum SC, Monson RR, Rosner B, Stubblefield PG, Ryan
KJ. Epidemiology of neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics. Apr
1985;75(4):770-4.
Knudsen A. The influence of the reserve albumin concentration and
pH on the cephalocaudal progression of jaundice in newborns. Early
Hum Dev. Jan-Feb 1991;25(1):37-41.
Purcell N, Beeby PJ. The influence of skin temperature and skin
perfusion on the cephalocaudal progression of jaundice in newborns. J
Paediatr Child Health. Oct 2009;45(10):582-6.
[Guideline] Bhutani VK, Maisels MJ, Stark AR, Buonocore G.
Management of jaundice and prevention of severe neonatal
hyperbilirubinemia in infants >or=35 weeks gestation. Neonatology.
2008;94(1):63-7.
Bhutani VK, Johnson LH, Maisels MJ, et al. Kernicterus:
epidemiological strategies for its prevention through systems-based
approaches. J Perinatol. 2004;24:650-62.
Hua L, Shi D, Bishop PR, Gosche J, May WL, Nowicki MJ. The role of
UGT1A1*28 mutation in jaundiced infants with hypertrophic pyloric
stenosis. Pediatr Res. Nov 2005;58(5):881-4
Yamamoto A, Nishio H, Waku S, Yokoyama N, Yonetani M, Uetani Y.
Gly71Arg mutation of the bilirubin UDP-glucuronosyltransferase 1A1
gene is associated with neonatal hyperbilirubinemia in the Japanese
population. Kobe J Med Sci. Aug 2002;48(3-4):73-7.
Kumral A, Ozkan H, Duman N, Yesilirmak DC, Islekel H, Ozalp Y.
Breast milk jaundice correlates with high levels of epidermal growth
factor. Pediatr Res. Aug 2009;66(2):218-21.
Mishra S, Chawla D, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK, Bhutani VK.
Transcutaneous bilirubinometry reduces the need for blood sampling
in neonates with visible jaundice.Acta Paediatr. Dec
2009;98(12):1916-9.
Bhutani VK, Gourley GR, Adler S, et al. Noninvasive measurement of
total serum bilirubin in a multiracial predischarge newborn population
to assess the risk of severe hyperbilirubinemia. Pediatrics. Aug
2000;106(2):E17.
Keren R, Tremont K, Luan X, Cnaan A. Visual assessment of jaundice
in term and late preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.
Sep 2009;94(5):F317-22.
Riskin A, Tamir A, Kugelman A, Hemo M, Bader D. Is visual
assessment of jaundice reliable as a screening tool to detect
significant neonatal hyperbilirubinemia?. J Pediatr. Jun
2008;152(6):782-7, 787.e1-2.
Schutzman DL, Sekhon R, Hundalani S. Hour-specific bilirubin
nomogram in infants with ABO incompatibility and direct Coombs-
positive results. Arch Pediatr Adolesc Med. Dec 2010;164(12):1158-
64.
Ahlfors CE, Parker AE. Unbound bilirubin concentration is associated
with abnormal automated auditory brainstem response for jaundiced
newborns. Pediatrics. May 2008;121(5):976-8
Kumar P, Chawla D, Deorari A. Light-emitting diode phototherapy for
unconjugated hyperbilirubinaemia in neonates. Cochrane Database
Syst Rev. Dec 7 2011;12:CD007969.
Gottstein R, Cooke RW. Systematic review of intravenous
immunoglobulin in haemolytic disease of the newborn. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed. Jan 2003;88(1):F6-10.
Rubo J, Albrecht K, Lasch P, et al. High-dose intravenous immune
globulin therapy for hyperbilirubinemia caused by Rh hemolytic
disease. J Pediatr. Jul 1992;121(1):93-7.
Huizing K, Roislien J, Hansen T. Intravenous immune globulin reduces
the need for exchange transfusions in Rhesus and AB0
incompatibility. Acta Paediatr. Oct 2008;97(10):1362-5.
Hansen TW. Therapeutic approaches to neonatal jaundice: an
international survey. Clin Pediatr (Phila). Jun 1996;35(6):309-16.
[Guideline] American Academy of Pediatrics Subcommittee on
Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the
newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. Jul
2004;114(1):297-316.
Morris BH, Oh W, Tyson JE, et al. Aggressive vs. conservative
phototherapy for infants with extremely low birth weight. N Engl J
Med. Oct 30 2008;359(18):1885-96.
Hintz SR, Stevenson DK, Yao Q, et al. Is phototherapy exposure
associated with better or worse outcomes in 501- to 1000-g-birth-
weight infants?. Acta Paediatr. Jul 2011;100(7):960-965.
Madan JC, Kendrick D, Hagadorn JI, Frantz ID 3rd. Patent ductus
arteriosus therapy: impact on neonatal and 18-month
outcome. Pediatrics. Feb 2009;123(2):674-81.
Johnson L, Bhutani VK, Karp K, Sivieri EM, Shapiro SM. Clinical
report from the pilot USA Kernicterus Registry (1992 to 2004). J
Perinatol. Feb 2009;29 Suppl 1:S25-45.
Hansen TW, Nietsch L, Norman E, et al. Reversibility of acute
intermediate phase bilirubin encephalopathy. Acta Paediatr. Oct
2009;98(10):1689-94.
Calado CS, Pereira AG, Santos VN, Castro MJ, Maio JF. What brings
newborns to the emergency department?: a 1-year study. Pediatr
Emerg Care. Apr 2009;25(4):244-8.
Newman TB, Liljestrand P, Escobar GJ. Combining clinical risk factors
with serum bilirubin levels to predict hyperbilirubinemia in
newborns. Arch Pediatr Adolesc Med. Feb 2005;159(2):113-9.
Bhutani VK, Johnson LH, Keren R. Diagnosis and management of
hyperbilirubinemia in the term neonate: for a safer first week. Pediatr
Clin North Am. Aug 2004;51(4):843-61, vii.
Eggert LD, Wiedmeier SE, Wilson J, Christensen RD. The effect of
instituting a prehospital-discharge newborn bilirubin screening
program in an 18-hospital health system. Pediatrics. May
2006;117(5):e855-62.
Paul IM, Phillips TA, Widome MD, Hollenbeak CS. Cost-effectiveness
of postnatal home nursing visits for prevention of hospital care for
jaundice and dehydration. Pediatrics. Oct 2004;114(4):1015-22.
Suresh GK, Clark RE. Cost-effectiveness of strategies that are
intended to prevent kernicterus in newborn infants. Pediatrics. Oct
2004;114(4):917-24.
[Guideline] Maisels MJ, Bhutani VK, Bogen D, Newman TB, Stark AR,
Watchko JF. Hyperbilirubinemia in the newborn infant > or =35
weeks’ gestation: an update with clarifications. Pediatrics. Oct
2009;124(4):1193-8.
Alcock GS, Liley H. Immunoglobulin infusion for isoimmune
haemolytic jaundice in neonates. Cochrane Database Syst Rev.
3:CD003313.
Bartoletti AL, Stevenson DK, Ostrander CR, Johnson JD. Pulmonary
excretion of carbon monoxide in the human infant as an index of
bilirubin production. I. Effects of gestational and postnatal age and
some common neonatal abnormalities. J Pediatr. Jun 1979;94(6):952-5.
Bhutani VK, Johnson L, Sivieri EM. Predictive ability of a predischarge
hour-specific serum bilirubin for subsequent significant
hyperbilirubinemia in healthy term and near-term
newborns. Pediatrics. Jan 1999;103(1):6-14.
Buiter HD, Dijkstra SS, Oude Elferink RF, Bijster P, Woltil HA,
Verkade HJ. Neonatal jaundice and stool production in breast- or
formula-fed term infants. Eur J Pediatr. May 2008;167(5):501-7.
Carbonell X, Botet F, Figueras J, Riu-Godo A. Prediction of
hyperbilirubinaemia in the healthy term newborn. Acta Paediatr. Feb
2001;90(2):166-70.
Cremer RJ, Perryman PW. Influence of light on the hyperbilirubinemia
of infants.Lancet. 1958;1:1094-7.
De Carvalho M, De Carvalho D, Trzmielina S, et al. Intensified
phototherapy using daylight fluorescent lamps. Acta Paediatr. Jul
1999;88(7):768-71.
Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK. Neonatal
hyperbilirubinemia. NEJM. 2001;344:581-90.
Ebbesen F, Andersson C, Verder H, Grytter C, Pedersen-Bjergaard L,
Petersen JR. Extreme hyperbilirubinaemia in term and near-term
infants in Denmark. Acta Paediatr. Jan 2005;94(1):59-64.
Gibbs WN, Gray R, Lowry M. Glucose-6-phosphate dehydrogenase
deficiency and neonatal jaundice in Jamaica. Br J Haematol. Oct
1979;43(2):263-74.
Glass P, Avery GB, Subramanian KN, et al. Effect of bright light in the
hospital nursery on the incidence of retinopathy of prematurity. N
Engl J Med. Aug 15 1985;313(7):401-4.
[Best Evidence] Gourley GR, Li Z, Kreamer BL, Kosorok MR. A
controlled, randomized, double-blind trial of prophylaxis against
jaundice among breastfed newborns.Pediatrics. Aug 2005;116(2):385-
91.
Grohmann K, Roser M, Rolinski B, et al. Bilirubin measurement for
neonates: comparison of 9 frequently used methods. Pediatrics. Apr
2006;117(4):1174-83.
Hansen TW. Acute management of extreme neonatal jaundice–the
potential benefits of intensified phototherapy and interruption of
enterohepatic bilirubin circulation. Acta Paediatr. Aug
1997;86(8):843-6.
Hansen TW. Recent advances in the pharmacotherapy for
hyperbilirubinaemia in the neonate. Expert Opin Pharmacother.
2003;4(11):1939-48.
Hansen TW, Allen JW. Hemolytic anemia does not increase entry into,
nor alter rate of clearance of bilirubin from rat brain. Biol Neonate.
1996;69(4):268-74.
Hart C, Cameron R. The importance of irradiance and area in neonatal
phototherapy.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005;90:F437-F440.
Hervieux, J. De l’ictere des nouveau-nes. Paris: These med. 1847.
Ho HT, Ng TK, Tsui KC, Lo YC. Evaluation of a new transcutaneous
bilirubinometer in Chinese newborns. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed. Nov 2006;91(6):F434-8.
Ip S, Chung M, Kulig J, et al. An Evidence-Based Review of Important
Issues Concerning Neonatal Hyperbilirubinemia. Pediatrics.
2004;114:e130-e153.
Kapitulnik J, Horner-Mibashan R, Blondheim SH, et al. Increase in
bilirubin-binding affinity of serum with age of infant. J Pediatr. Mar
1975;86(3):442-5.
Kaplan M, Bromiker R, Schimmel MS, Algur N, Hammerman C.
Evaluation of discharge management in the prediction of
hyperbilirubinemia: the Jerusalem experience. J Pediatr. Apr
2007;150(4):412-7.
Kaplan M, Hammerman C, Rubaltelli FF, et al. Hemolysis and bilirubin
conjugation in association with UDP-glucuronosyltransferase 1A1
promoter polymorphism.Hepatology. Apr 2002;35(4):905-11.
Kawade N, Onishi S. The prenatal and postnatal development of UDP-
glucuronyltransferase activity towards bilirubin and the effect of
premature birth on this activity in the human liver. Biochem J. Apr 15
1981;196(1):257-60.
Keren R, Bhutani VK, Luan X, Nihtianova S, Cnaan A, Schwartz JS.
Identifying newborns at risk of significant hyperbilirubinaemia: a
comparison of two recommended approaches. Arch Dis Child. Apr
2005;90(4):415-21.
Kaplan M, Renbaum P, Vreman HJ, Wong RJ, Levy-Lahad E,
Hammerman C. (TA)n UGT 1A1 Promoter Polymorphism: A Crucial
Factor in the Pathophysiology of Jaundice in G-6-PD Deficient
Neonates. Pediatr Res. Apr 5 2007;
Kaplan M, Shchors I, Algur N, Bromiker R, Schimmel MS,
Hammerman C. Visual screening versus transcutaneous
bilirubinometry for predischarge jaundice assessment.Acta Paediatr.
Jun 2008;97(6):759-63.
Kappas A, Drummond GS, Henschke C, Valaes T. Direct comparison of
Sn-mesoporphyrin, an inhibitor of bilirubin production, and
phototherapy in controlling hyperbilirubinemia in term and near-term
newborns. Pediatrics. Apr 1995;95(4):468-74.
Kjartansson S, Hammarlund K, Sedin G. Insensible water loss from the
skin during phototherapy in term and preterm infants. Acta Paediatr.
Oct 1992;81(10):764-8.
Kuzniewicz MW, Escobar GJ, Wi S, Liljestrand P, McCulloch C,
Newman TB. Risk factors for severe hyperbilirubinemia among infants
with borderline bilirubin levels: a nested case-control study. J Pediatr.
Aug 2008;153(2):234-40.
Lin Z, Fontaine J, Watchko JF. Coexpression of gene polymorphisms
involved in bilirubin production and metabolism. Pediatrics. Jul
2008;122(1):e156-62.
Litwack G, Ketterer B, Arias IM. Ligandin: a hepatic protein which
binds steroids, bilirubin, carcinogens and a number of exogenous
organic anions. Nature. Dec 24 1971;234(5330):466-7.
Maisels MJ, McDonagh AF. Phototherapy for neonatal jaundice. N
Engl J Med. Feb 28 2008;358(9):920-8.
Maisels MJ, Newman TB. Predicting hyperbilirubinemia in newborns:
the importance of timing. Pediatrics. Feb 1999;103(2):493-5
Maisels MJ, Newman TB, Watchko JF. Effect of predischarge bilirubin
screening on subsequent hyperbilirubinemia. Pediatrics. Oct
2006;118(4):1796; author reply 1976-7.
Muslu N, Dogruer ZN, Eskandari G, Atici A, Kul S, Atik U. Are
glutathione S-transferase gene polymorphisms linked to neonatal
jaundice?. Eur J Pediatr. Jan 2008;167(1):57-61.
Newman TB, Liljestrand P, Escobar GJ. Infants with bilirubin levels of
30 mg/dL or more in a large managed care organization. Pediatrics.
Jun 2003;111(6 Pt 1):1303-11.
[Best Evidence] Newman TB, Liljestrand P, Jeremy RJ, Ferriero DM,
Wu YW, Hudes ES. Outcomes among newborns with total serum
bilirubin levels of 25 mg per deciliter or more. N Engl J Med. May 4
2006;354(18):1889-900.
Newman TB, Xiong B, Gonzales VM, Escobar GJ. Prediction and
prevention of extreme neonatal hyperbilirubinemia in a mature health
maintenance organization. Arch Pediatr Adolesc Med. Nov
2000;154(11):1140-7.
Seidman DS, Moise J, Ergaz Z. A new blue light-emitting phototherapy
device: a prospective randomized controlled study. J Pediatr.
2000;136:771-4.
Slusher TM, Angyo IA, Bode-Thomas F, Akor F, Pam SD, Adetunji AA.
Transcutaneous bilirubin measurements and serum total bilirubin
levels in indigenous African infants.Pediatrics. Jun 2004;113(6):1636-
41.
Smitherman H, Stark AR, Bhutan VK. Early recognition of neonatal
hyperbilirubinemia and its emergent management. Semin Fetal
Neonatal Med. Jun 2006;11(3):214-24.
Nielsen HE, Haase P, Blaabjerg J, et al. Risk factors and sib
correlation in physiological neonatal jaundice. Acta Paediatr Scand.
May 1987;76(3):504-11.
Odell GB, Cukier JO, Seungdamrong S, Odell JL. The displacement of
bilirubin from albumin. Birth Defects Orig Artic Ser. 1976;12(2):192-
204.
Ostrow JD, Jandl JH, Schmid R. The formation of bilirubin from
hemoglobin in vivo. J Clin Invest. 1962;41:1628-37.
Palmer DC, Drew JH. Jaundice: a 10 year review of 41,000 live born
infants. Aust Paediatr J. Jun 1983;19(2):86-9.
Stevenson DK, Vreman HJ. Carbon monoxide and bilirubin production
in neonates.Pediatrics. Aug 1997;100(2 Pt 1):252-4.
Stevenson DK, Wong RJ, Vreman HJ, et al. NICHD Conference on
Kernicterus: Research on Prevention of Bilirubin-Induced Brain Injury
and Kernicterus: Bench-to-Bedside–Diagnostic Methods and
Prevention and Treatment Strategies. J Perinatol. Aug 2004;24(8):521-
5.
Sun G, Wu M, Cao J, Du L. Cord blood bilirubin level in relation to
bilirubin UDP-glucuronosyltransferase gene missense allele in Chinese
neonates. Acta Paediatr. Nov 2007;96(11):1622-5.
Tan KL. Glucose-6-phosphate dehydrogenase status and neonatal
jaundice. Arch Dis Child. Nov 1981;56(11):874-7.
Tan KL, Lim GC, Boey KW. Efficacy of “high-intensity” blue-light and
“standard” daylight phototherapy for non-haemolytic
hyperbilirubinaemia. Acta Paediatr. Nov 1992;81(11):870-4.
Vander Jagt DL, Garcia KB. Immunochemical comparisons of proteins
that bind heme and bilirubin: human serum albumin, alpha-fetoprotein
and glutathione S-transferases from liver, placenta and
erythrocyte. Comp Biochem Physiol B. 1987;87(3):527-31.
Vreman HJ, Wong RJ, Stevenson DK, et al. Light-emitting diodes: a
novel light source for phototherapy. Pediatr Res. 1998;44:804-9.
Watchko JF. Vigintiphobia revisited. Pediatrics. Jun 2005;115(6):1747-
53.
Tayaba R, Gribetz D, Gribetz I, Holzman IR. Noninvasive estimation of
serum bilirubin.Pediatrics. Sep 1998;102(3):E28.
Valaes T, Petmezaki S, Doxiadis SA. Effect on neonatal
hyperbilirubinemia of phenobarbital during pregnancy or after birth:
practical value of the treatment in a population with high risk of
unexplained severe neonatal jaundice. Birth Defects Orig Artic Ser.
Jun 1970;6(2):46-54.
top related