patologie gastrointestinÁlnÍho -...

PATOLOGIE GASTROINTESTINÁLNÍHO

TRAKTU

JÍCEN – KLINICKÉ PŘÍZNAKY

Dysfagie

obtížné polykání

Odynofagie

bolestivé polykání

Pyróza

retrosternální pálivá bolest (pálení žáhy)

Hematemesis

zvracení krve

ANATOMICKÉ A MOTORICKÉ PORUCHY JÍCNU

1. Atresie = absence lumen + tracheo-esofageální píštěl

novorozenci – aspirace, dušení, pneumonie

2. Stenóza kongenitální

získaná – esofagitis, nádory, zevní komprese

3. Divertikl = vyklenutí stěny přední stěna střední úsek – trakční - adheze k LU

zadní stěna proximální sek – Zenkerův pulzní

epidiafragmatický - pulzní

zánět, ulcerace, perforace

ANATOMICKÉ A MOTORICKÉ PORUCHY JÍCNU

4. Hiátová hernie

protruze segmentu žaludku nad bránici

1. axiální (skluzná) - 95%

+/- refluxní esofagitis

2. paraesofageální – 5%

5. Mallory-Weissův syndrom

longitudinální trhliny

těžké zvracení – chronický alkoholismus

sliznice +/- celá stěna

krvácení

dobré hojení

ANATOMICKÉ A MOTORICKÉ PORUCHY JÍCNU

7. Varixy

portální hypertenze porto-kavální

anastomózy distální úsek jícnu a kardie

dilatované žíly v submukóze

u 2/3 pacientů s cirhózou

těžké krvácení

20-30% pacientů zemře během první epizody

EZOFAGITIS

1. HSV, CMV, Candida (soor, moniliáza, moučnivka)

2. gastroezofageální reflux

dospělí > 40 let

recidivující pyróza

Ma: hyperémie eroze ulcerace

Mi:

hyperplázie bazální zóny + protažení papil l. propria + intraepiteliální leukocyty

komplikace

krvácení, striktura, Barrettův jícen

BARRETTŮV JÍCEN

= náhrada dlaždicobuněčného epitelu

metaplastickým cylindrickým epitelem

s pohárkovými buňkami= epitel intestinální

10% u pacientů s refluxní ezofagitidou

M : Ž = 4 : 1

růžová sliznice

komplikace

!!! 40x riziko adenokarcinomu !!!

KARCINOM JÍCNU

dospělí 50 let, M : Ž … 3 : 1

1. dlaždicobuněčný karcinom – 90%

achalasie, alkohol, kouření, deficit vitaminů

50% střední úsek, 30% dolní úsek, 20% horní úsek

polypoidní x ulcerace x difúzní ztluštění stěny

2. adenokarcinom – 10%

Barrettův jícen

distální úsek +/- kardie

lokální šíření, LN metastázy

špatná prognóza

AKUTNÍ GASTRITIS

příčiny:

Léky, NSAID

alkohol, kouření

stres, ischemie, šok

asymptomatická x nausea, zvracení, krvácení

Ma: slizniční krvácení +/ eroze

Mi: slizniční edém, krvácení, neutrofily

Hojení - kompletní restituce

AKUTNÍ GASTRITIS

CHRONICKÁ GASTRITIS

asymptomatická x necharakteristické, dyspepsie

mikroskopie

lymfocyty +/- plazmatické bb. různě intenzivně

neutrofily – známky aktivity zánětu (chronická aktivní gastritis)

intestinální metaplazie

kompletní – enterocyty, pohárkové bb., Panethovy bb.

nekompletní - NE enterocyty – prekanceróza !!!

může být atrofie žlázek

dysplastické změny - prekanceróza

CHRONICKÁ GASTRITIS

1. chronická neatrofická gastritis (Helicobacter pylori)

lymfoidní tkáň gastrický MALT lymfom 5x riziko karcinomu žaludku

2. chronická atrofická gastritis A) Autoimunitní

Ab x parietální bb. (H,K-ATPáza) HCl + vnitřní faktor achlorhydrie + perniciózní anémie + jiné autoimunitní choroby (HT, AD) 2-4% karcinom B) Multifokální chronická atrofická g. Tělo, antrum , H.p.

Speciální formy gastritidy (lymfocytární, eosinofilní) a reaktivní gastritidy (chemická)

GASTROPATIE

Menetrierova choroba

foveolární hyperplázie

Ma: mozkové závity

protein-losing gastropatie

riziko karcinomu

PEPTICKÝ VŘED

nepoměr mezi protektivními a agresivními faktory

eroze = porušení pouze slizničního epitelu

vřed = porušení sliznice přesahující přes

lamina muscularis mucosae

PATOGENEZE

1. protektivní faktory slizniční hlen (bikarbonát) regenerace epitelu normální průtok krve sliznicí normální slizniční produkce prostaglandinů

2. agresivní faktory Helicobacter pylori NSAID, kortikosteroidy kouření, alkohol psychický stres Zollinger-Ellisonův syndrom

AKUTNÍ VŘED

„stresový vřed“

příčiny

těžké trauma, operace

popáleniny (Curlingův sy)

CNS trauma nebo chirurgie (Cushingův sy)

léky (NSAID, kortikosteroidy)

mnohočetné v celém žaludku, < 1 cm

Mi: eroze, vředy

kompletní restituce

NE prekurzor chronického peptického vředu

CHRONICKÝ PEPTICKÝ VŘED

solitární, duodenum : žaludek … 4 : 1

epigastrická hlodavá bolest, 1-3 hod. po jídle

Ma: ostře vyseknutý, 2 - 4 cm

Duodenum: přední a zadní stěna

Žaludek: malá kurvatura, antrum

mikroskopie

1. nekrotický debritus + leukocyty

2. fibrinoidní nekróza

3. nespecifická granulační tkáň

4. vazivo- jizvení

PEPTICKÝ VŘED - KOMPLIKACE

1. krvácení

1/3 pacientů, může být první příznak

25% letální

2. penetrace

do okolních orgánů (játra, pankreas) vazivovými srůsty

3. perforace – vysoká mortalita

peritonitis

4. pylorostenóza – vzácně

5. maligní transformace – extrémně vzácně

pouze žaludeční vřed

GASTRICKÉ POLYPY

polyp = útvar prominující nad úroveň okolní sliznice

vzácnější, + chronická gastritis

1. hyperplastický polyp – 80%

hyperplastický foveolární epitel + žlázky + edém +/- zánět

!!! NE vztah ke karcinomu !!!

2. adenomatózní polyp (adenom) – 5%

tubulární, vilózní + žlázky s dysplastickými změnami

benigní pravý nádor

!!! prekanceróza !!!

KARCINOM ŽALUDKU

častý, Japonsko, Maďarsko

dospělí > 50 let, M : Ž … 2 : 1

asymptomatický

rizikové faktory

typ stravy ( nitráty, benzpyrén, sůl, ovoce a zelenina)

chronická gastritis (A+B) + nekompletní IM

Genetické f. (skupina A)

pylorus + antrum (50-60%), kardie (25%)

malá kurvatura

KARCINOM ŽALUDKU

polyp x vřed x difúzní ztluštění stěny (linitis plastica)

klasifikace – hloubka invaze

časný karcinom – limitovaný na sliznici a submukózu

pokročilý karcinom – infiltrace muscularis propria

klasifikace – mikroskopie

intestinální (50%) – nádorové žlázky

difúzní (30%) – jednotlivé buňky vzhledu pečetního prstenu

lokální šíření + peritoneum + hematogenní (játra)

LU šíření – regionální + Virchowova (supraklavik.)

ženy - ovaria – Krukenbergův tumor

5-year survival – 20%

NEEPITELIÁLNÍ NÁDORY ŽALUDKU

maligní lymfomy – MALTom, DLBCL

leiomyom

schwannom

neurofibrom

gastrointestinální stromální tumor (GIST)

Cajalovy bb.

c-kit (CD 117) exprese

imatinib mesylate (Gleevec)

VÝVOJOVÉ ANOMÁLIE TENKÉHO STŘEVA

1. Atresie / stenóza

duodenum

2. Meckelův divertikl

nejčastější

inkompletní involuce ductus omphalomesentericus

prstovitý výběžek (6 cm) v ileu

heterotopie sliznice žaludku, pankreatu

asymptomatický x peptický vřed – krvácení, ~

apendicitis

VÝVOJOVÉ ANOMÁLIE TLUSTÉHO STŘEVA

1. Malrotace - abnormální posice – levostranné cecum

2. Hirschprungova choroba (kongenitální megacolon)

1 na 5000 živě narozených, M : Ž … 4 : 1

porucha migrace bb. z neurální lišty do kolonických plexů – aganglionární segment (rektum +/- sigmoideum, zúžení)

oddálená pasáž mekonia + zvracení

průjem + obstipace

dilatace proximálního úseku + zánět, vředy

minerálová dysbalance, perforace

X získané megacolon

Chagasova choroba, IBD

ISCHEMIE STŘEVA

A. celiaca, mesenterisa sup, inf

uzávěr a. mesenterica sup. (30%)

příčiny A) okluzivní

arteriální trombóza ATS, vaskulitis, disekce aorty, angiografie

arteriální embolie srdce, ATS plát aorty

venózní trombóza Hyperkoagulační stav, portální hypertenze

B) Neokluzivní (asi 30% ischemiií) srdeční selhání, šok, vasokonstriktiva

C) volvulus, striktura, herniace + uskřinutí

ISCHEMIE STŘEVA

bolest břicha + krvavý průjem + šok

Ma:

hemoragický infarkt / infarzace + fibrinózní exsudát na

seróze

mikroskopie

transmurální / mukosální nekróza + krvácení

pseudomembrány na sliznici (bakteriální infekce)

gangréna perforace

!!! transmurální nekróza - 90% mortalita !!!

VASKULÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ

Angiodysplasie - dilatace submukózních cév

colon ascendens, > 60 let

krvácení

Hemoroidy - dilatace análních / perianálních submukózních žilních plexů

> 50 let

chronická obstipace, těhotenství, portální hypertenze

interní – rektální sliznice

externí – anální sliznice

krvácení, trombóza, prolaps - uskřinutí

PRŮJEM

diarrhea – množství + frekvence + fluidita

sekreční viry – rotavirus, calicivirus, adenovirus

bakterie – V. cholerae, E. coli, B. cereus

osmotický laktulóza, antacida

exsudativní bakterie – Shigella, Salmonella, Campylobacter

parasity – Entamoeba

IBD

malabsorpce

PRŮJEM

!!! ½ úmrtí dětí !!!

dehydratace sepse

poškození střeva perforace

enteritis, colitis, proctitis

katarální enteritis

V. cholerae, Salmonella

pseudomembranózní enteritis (+ vředy)

bakteriální dysenterie (Shigella dysenteriae)

protozoární dysenterie (Entamoeba histolytica)

léčba ATB (Clostridium difficile), uremie (Treitzova)

PRŮJEM A DYSENTERIE

hnisavá enteritis

Salmonella typhi – břišní tyfus

bakteremie + splenomegalie + aktivace RES

nekróza a ulcerace Peyerových plátů

hojení (krvácení, perforace)

kolonizace žlučníku – nosičství

+ klouby, kosti, meningy, plíce

MALABSORPČNÍ SYNDROM

absorpce tuku, vitaminů, proteinů, karbohydrátů, elektrolytů, minerálů, vody

osmotický průjem + steatorea

primární – porucha enterocytů

deficit disacharidáz (intolerance lactózy)

abetalipoproteinemie

sekundární – enterocyty normální

celiakie

CELIAKIE

= gluten-sensitivní enteropatie, celiakální sprue

gliadin (pšenice, ječmen, …)

!!! incidence 1 na 300 !!!

děti, střední věk

endomysiální Ab (transglutamináza), retikulin

snížení absorpční plochy sliznice tenkého střeva

oploštění a atrofie klků

intraepiteliální T-lymfocyty > 40/100 enterocytů

riziko maligního T-cell lymfomu a karcinomů GIT

WHIPPLEOVA CHOROBA

vzácná systémová choroba

Tropheryma Whippelii

střevo, CNS, klouby

biopsie – PAS pozitivní makrofágy v l. propria

Tropická sprue

cestovatelé, infekce

mikroskopie ~ celiakie

IBD, CROHNOVA CHOROBA

jakákoli část GIT (dutina ústní anus)

ileum (ileitis terminalis) + mesenterium

extraGIT

uveitis, sakroiliitis, polyartritis, sklerózující cholangitis

incidence 3-5 na 100.000

vrchol 20-30 let

Ž : M

průjem, bolest břicha, krvavá stolice

relapsy x kontinuální průběh (20%)

IBD, CROHNOVA CHOROBA

Makro diskontinuální postižení („skip lesions“)

ostře ohraničené segmenty – ztluštění stěny + zúžení lumen

sliznice - hyperemie, eroze, ulcerace, cobblestone

hluboké fisury až k seróze – adhese + píštěle

Mikroskopie transmurální zánět

ulcerace (aftózní vředy)

poruchy architektoniky, atrofie

nekaseifikující granulomy (40-60%) (+LU)

fibróza, lymfoidní agregáty

IBD, CROHNOVA CHOROBA

komplikace

striktura / obstrukce střeva

perforace stěny abscesy / peritonitis

píštěle

jiné kličky střeva, močový měchýř, vagina, perianálně

krvácení

5x riziko karcinomu GIT

AA amyloidóza

IBD, ULCERÓZNÍ KOLITIDA

omezena na sliznici tlustého střeva

extraGIT

uveitis, sakroiliitis, polyartritis, sklerózující cholangitis

incidence 7 na 100.000

vrchol 20-25 let

M : Ž … 1 : 1

krvavý hlenovitý průjem, bolest břicha

relapsy

ULCERÓZNÍ KOLITIDA

rektum (50%) pancolitis

kontinuální postižení

Makro slizniční hyperemie, edém, krvácení

vředy, pseudopolypy

Mikroskopie difúzní slizniční mononukleární zánět

neutrofily – kryptitida, kryptové pseudoabscesy, abscesy

ulcerace – granulační tkáň

submukózní fibróza, porucha architektoniky

ULCERÓZNÍ KOLITIDA

komplikace

toxické megacolon + gangréna

perforace peritonitis

masivní krvácení

riziko karcinomu

rozsah postižení + délka trvání

IBD

DIVERTIKULÓZA

divertikl = slepá výchlipka

kongenitální - vzácná

všechny 3 vrstvy

získaná - častá

prolaps sliznice a submukózy přes muscularis propria

starší pts.

asymptomatická x bolest břicha

příčiny

peristaltické kontrakce – intraluminální tlak

fokální defekty stěny (taeniae coli)

DIVERTIKULÓZA

sigmoideum

mnohočetné - divertikulóza

komplikace

divertikulitis peridivertikulitis perforace

abscesy / peritonitis

jizvení striktura / obstrukce střeva

OBSTRUKCE STŘEVA

= ileus, tenké střevo mechanický ileus hernie adheze intususcepce volvulus zánětlivé struktury žlučové kameny, cizí tělesa, kongenitální anomálie

funkční ileus paralytický ileus

postoperační, léky, konečné stádium mechanického ileu

infarkt / infarzace střeva

NÁDORY STŘEVA

1. Nenádorové polypy hyperplastické

hamartomatózní (juvenilní, …)

2. Epiteliální nádory adenomy (adenomatózní polypy)

adenokarcinom

neuroendokrinní nádory

dlaždicobuněčný karcinom anální zóny

3. Mezenchymální nádory GIST, lipom, leiomyom, schwannom, neurofibrom

lymfomy

NENÁDOROVÉ POLYPY

1. hyperplastické polypy časté u pts. > 60 let

malé (5 mm), mnohočetné

rektosigmoideum

Mi: hyperplastické krypty

NE maligní potenciál x (? serrated adenomy)

2. juvenilní polypy děti

velké (3 cm)

rektum

NE maligní potenciál

ADENOMY

pravé benigní nádory

prevalence u pts. 60 let … > 50%

rektosigmoideum

prekanceróza

low grade dysplázie high grade dysplázie invasivní adenokarcinom

asymptomatický x anémie, krvácení, hypoproteinemie, hypokalemie

ADENOMY

Makro

polypoidní, stopkaté x sesilní, přisedlé

mikroskopie

tubulární x tubovilózní (25-50%) x vilózní (>50%)

riziko kolorektální karcinom

> 1 cm

vilózní komponenta

high-grade dysplazie

!!!všechny adenomy musí být excidovány!!!

SYNDROMY FAMILIÁLNÍ POLYPÓZY

1. Familiální adenomatózní polypóza (AD)

APC gen (5q21)

dětství: 500 – 2.500 adenomatózních polypů

100% riziko pro kolorektální karcinom

2. Gardnerův syndrom

FAP + extra GIT nádory (osteomy, gliomy, …)

3. Peutz-Jeghersův syndrom (AD)

LKB1 gen

hamartomatózní polypy + slizniční /kožní pigmentace

riziko pro GIT a extra GIT nádory

KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM

velmi častý

vrchol incidence 60-70 let, M : Ž … 2 : 1

rizikové faktory

FAP, Lynchův sy,

ulcerózní kolitida

typ stravy

adenom

příznaky

pravostranné - únava, slabost, sideropenická anémie

levostranné – okutní krvácení, změna střevních návyků, bolest

CEA, CA 19-9

KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM

rektosigmoideum, colon ascendens

solitární x mnohočetný (synchronní x metachronní)

makro pravostranné - polypoidní

levostranné - anulární, cirkulární, stenózující, vředy

mikroskopie adenokarcinom +/- hlenotvorba

průběh lokální šíření + LU

hematogenní – játra, plíce, kosti

prognóza – hloubka invaze + metastázy (97-63%)

NEUROENDOKRINNÍ NÁDORY

z neuroendokrinních bb. GIT well differentiated neuroendocrine tumor = karcinoid

well / moderately / poorly differentiated carcinomas

vrchol ~ 60 let

potenciálně maligní místo vzniku, hloubka invaze, velikost

malé + produkce bioaktivních látek

karcinoidový syndrom – serotonin 20% pts. S metastázami v játrech

kožní flash, průjem, zvracení, kašel, dyspnoe

postižení srdce ztluštění trikuspidální a plicní chlopně

NEUROENDOKRINNÍ NÁDORY

apendix ileum rektum žaludek

makro intramurální solidní žlutý nádor

mikroskopie hnízda, trabekuly, plachty

bb.: kulatá jj. + granulární cytoplasma

!!!“karcinoidy“ v apendixu a v rektu téměř nikdy nemetastazují!!!

LYMFOMY GIT

non-Hodgkinovy maligní lymfomy

nejčastější extranodální lokalizace

žaludek tenké střevo tlusté střevo

1. MALTom (extranodal marginal zone lymphoma)

Helicobacter pylori

2. T-cell lymfom, enteropathy-type

celiakie

3. Burkittův lymfom

EBV, děti

AKUTNÍ APPENDICITIS

!!! prevalence … 10% !!!

vrchol incidence … 20-30 let

M : Ž … 1,5 : 1

patogeneze obstrukce (50-80%)

fekalit, žlučníkový kámen, nádor, roup (Oxyuriasis vermicularis)

ischemie pomnožení bakterií zánět

klinicky bolest kolem pupku pravý dolní kvadrant

nausea, zvracení, leukocytóza

AKUTNÍ APPENDICITIS

1. katarální apendicitis

neutrofily v lumen

2. ulceroflegmonózní apendicitis

slizniční vředy, flegmóna, fibrinózně hnisavá periapendicitis

3. gangrenózní apendicitis

nekróza stěny

komplikace

ruptura hnisavá peritonitis / periapendikální abscesy

pyletrombóza portální pyémie abscesy v játrech

NÁDORY

1. mukokéla = dilatace apendixu + nahromadění hlenu pouze popisný termín

obstrukce

asymptomatická x ruptura

2. tumory mucinózní cystadenom

mucinózní cystadenokarcinom

komplikace – pseudomyxoma peritonei

3. neuroendokrinní nádor = „karcinoid“

PATOLOGIE JATER, BILIÁRNÍHO SYSTÉMU

A PANKREATU

DYSTROFICKÉ ZMĚNY JATER

Steatóza jater (TAGs)

- hypoxie + toxické poškození (alkohol, léky, jedy)

- hepatomegalie, měkké, žluté, mastné

- velkokapénková (alkohol, DM)

- malokapénková (závažnější)

Reyeův syndrom

– děti, salicyláty, abnormální mitochondrie ?

- + encefalopatie, mortalita 40%

akutní steatóza těhotných

- 3. trimestr, žloutenka, event. letální

- ukončení těhotenství

POŠKOZENÍ JATER

1. monocelulární nekróza

- koagulační nekróza – ischemie

- apoptóza – toxiny, imunitně podm., Councilmanova tělíska

2. fokální nekróza – skupiny hepatocytů

3. splývající nekróza

3. zonální nekróza

- centrolobulární (městnání, ALD) x periportální (toxické)

4. bridging nekróza

- porto-portální, porto-centrální, centro-centrální, vztah k cirhóze

5. interface hepatitis (piecemeal nekróza)

- porto-centrální, imunitně podmíněná

6. submasivní nekróza – celý lobulus

7. masivní nekróza – celá játra - toxin, fulminantní hepatitis

- akutní – subakutní – chronická “hepatodystrofie“: žlutá-červená-šedá

IKTERUS

= žlutavé zabarvení kůže,sliznic a sklér

bilirubin v krvi (> 2,0 mg/dL)

nekonjugovaný x konjugovaný bilirubin

cholestáza

retence ve žluči roztuštěných látek (bilirubin, žlučové soli, žlučové kyseliny, cholesterol, …)

IKTERUS

1. Nekonjugovaná hyperbilirubinemie (hemolytický, prehepatal

ikterus)

excesivní produkce bilirubinu

hemolytické anémie

inefektivní erytropoiesa (perniciózní anémie, thalassemie)

snížené vychytávání bilirubinu játry

léky

Gilbertův syndrom (varianty)

narušená konjugace bilirubinu

fyziologická žloutenka novorozenců x toxická (Rh) – kern-icterus

Gilbertův syndrom ( aktivita UGTlAl) – prevalence 7%, AR

Crigler-Najjarův syndrom (I a II) – AR

NE / aktivita UGTlAl

difúzní poškození jater (hepatitis, cirhóza)

IKTERUS

2. konjugovaná hyperbilirubinemie (obstrukční, posthepatální

ikterus)

- snížená exkrece bilirubin-glukuronidů z jater

- Dubin–Johnsonův syndrom – AR, pigmentace (lipofuscin?)

- defekt kanalikulárních transportérů

- Rotorův syndrom – NE pigmentace

- léky (OCT)

- hepatocelulární poškození (hepatitis, anabolika, OCT)

- obstrukce odtoku žluči

- intrahepatální (PBC, PSC, GvHD)

- extrahepatální – žlučový kámen, karcinom, biliární atresie

3. smíšená hyperbilirubinemie (hepatocelulární, hepatální ikterus)

IKTERUS – LABORATORNÍ NÁLEZ

Nekonjugovaná hyperbilirubinemie nekonjugovaný bilirubin v krvi x NE v moči

konjugovaný bilirubin ve žluči – tmavá stolice

urobilinogen v moči

Konjugovaná hyperbilirubinemie konjugovaný bilirubin v krvi + v moči - tmavá

NE konjugovaný bilirubin ve žluči – světlá stolice

NE urobilinogen v moči

Cholestáza žlučové kyseliny, cholesterol

alkalická fosfatáza, γ-glutamyltransferáza

JATERNÍ SELHÁNÍ

Příčiny: 1. Masivní nekróza jater (hepatitis, léky, otrava)

2. Chronická jaterní choroba (cirhóza)

3. Hepatální dysfunkce bez nekrózy

- akutní steatóza těhotných, Reyeův syndrom

Příznaky:

- ikterus

- hypoalbuminemie – edém (ascites)

- hyperamonemie

- foetor hepaticus – nasládlý

- hyperestrogenemie – palmární erytém, pavoučkové névy, gynekomastie

- koagulopatie (II, VII, IX, X)

- jaterní encefalopatie – asterixis, flapping tremor

- hepatorenální syndrom – renální selhání u jaterního selhání, vysoká mortalita

PORUCHY CIRKULACE

1. uzávěr jaterní arterie - AS, trombembolie, polyarteritis nodosa - náhlá smrt / intrahepální větev infarkt 2. uzávěr portální žíly (pyelothrombosis)

- pyleflebitis (peritoneální sepse), hyperkoagulace - zvětšení hilových LU, cirhóza, HCC, … - Bantiho syndrom – neonatální omfalitis / katetrizace umbilikální žíly

splenomegalie - intrahepatální větev – Zahnův „infarkt“ (městnání, atrofie)

PORUCHA CIRKULACE

3. porušení průtoku krve játry

- pasivní městnání / centrolobulární nekrózy

- pravostranné – dilatace sinusoid

- levostranné – centrolobulární nekrózy

- muškátová játra, „nutmeg“ liver

- kardiální fibróza

- peliosis hepatis

- primární dilatace sinusoid

- léky

- komplikace - krvácení

PORUCHA CIRKULACE

4. obstrukce jaterních žil

- trombóza jaterních žil (Budd-Chiariho syndrom)

- polycytemia vera, těhotenství, léky, HCC, idiopatická

- vysoká mortalita

- venookluzivní choroba

- toxické poškození endotelu

- fibróza jaterních venul < 1 mm

- po transplantaci KD, alkaloidy, léky, …

- mortalita … 30%

HEPATITIDY

= difúzní intersticiální nehnisavý zánět jater

+ poškození hepatocytů

aminotransferázy (ALT, AST)

Makro

necharakteristický, lehce zvětšená

žlutá x zelená

hepatodystrofie x fibróza x cirhóza

AKUTNÍ HEPATITIDY

< 6 měsíců

HAV

HBV

HDV

HEV

autoimunitní hepatitis

lékové poškození

CHRONICKÉ HEPATITIDY

> 6 měsíců

1. HBV, event. HBV+HBD

2. HCV

3. léky

4. autoimunitní hepatitis

5. jiné virové hepatitidy

VIROVÉ HEPATITIDY

Hepatitis Virus Přenos Chronicita Nosičství Fulminant

A RNA fekálně-orální NE NE 0.4%

B DNA parenterální 5-10% 1% 1%

C RNA parenterální 80% 1% vzácně

D RNA parenterální 5% ko

80% super

10% 4% ko-i.

E RNA fekálně-orální NE NE 20%

těhotných

VIROVÉ HEPATITIDY

Hepatitis A virus

– i. p. 14 - 45 dnů, NE HCCa

Hepatitis B virus (Daneova částice)

– HBsAg, HBeAg, HBcAg, DNA polymeráza

- i. p. 4 - 26 týdnů, ANO HCCa

Hepatitis C virus

- i. p. 8 - 12 týdnů, ANO HCCa

Hepatitis D virus

- defektní virus, i. p. 4 – 7 týdnů

Hepatitis E virus

– endemie v Indi, Afrika, i. p. 1 – 2 měsíců

Hepatitis G virus

- RNA virus ~ HCV

Jiné virové hepatitidy - EBV, CMV, HSV

PATOGENEZE POŠKOZENÍ HEPATOCYTŮ

1. Přímý cytopatický efekt

- hepatitidy C a D

2. Imunitně zprostředkovaný

hepatitis B

virus v hepatocytu CD8 T-lymfocyty smrt buňky

- těžký průběh eliminace viru

- lehký průběh (subklinický)

chronická hepatitis

nosičství

KLINICKÝ PRŮBĚH

1. nosičství

bez příznaků

2. asymptomatická infekce

- jen laboratorní známky

3. akutní hepatitis

- inkubační doba

- preikterická fáze – únava, nausea, bolest hlavy

- ikterická fáze – ikterus x anikterický průběh – HBV (50%), HCV

- rekonvalescence

4. chronická hepatitis

5. fulminantní hepatitis

- submasivní / masivní nekróza

MORFOLOGIE

1. akutní hepatitis – panlobulární lokalizace - balónová degenerace, pyknóza

+/- cholestáza, steatóza (HCV)

- matnicové „ground glass“ hepatocyty (HBV)

- nekróza: cytolýza x apoptóza

- bridging nekrózy

- portální zánět

2. chronická hepatitis – portální lokalizace - periportální zánět – lymfocyty, plazmatické bb.

- interface hepatitis, bridging nekrózy

- perisinusoidální / periportální fibróza velkouzlová cirhóza

AUTOIMUNITNÍ HEPATITIS

= chronická hepatitis + imunologické abnormality

- typ 1 (85%): anti-nukleární Ab / anti-smooth muscle Ab

- typ 2 (5%): liver/kidney microsomal type 1 Ab

- typ 3 (10%): soluble liver/pancreas antigen Ab

- ženy (70%)

- NE laboratorní známky virových hepatitid

- sérový IgG

- titry Ab

+ další autoimunitní choroby (RA, HT, SS, UC)

- kortikosteroidy

- komplikace – cirhóza (5% pts.)

LÉKOVÉ A TOXICKÉ POŠKOZENÍ JATER

Hepatotoxicita

- faloidin, žlutý fosfor, aflatoxin

Idiosynkrazie – hypersensitivita na lék či metabolit

- halotan, chlorpromazin, cytostatika, paracetamol

Histologické změny - akutní a chronická hepatitis – methyl-dopa

- zonální nekrózy / masivní nekróza - halotan

- cholestáza - chlorpromazin

- steatóza / steatohepatitis - TTC

- fibróza / cirhóza – etanol, metotrexát

- granulomy - sulfonamidy

- vaskulární poruchy – veno-okluzivní ch., Budd-Chiari, peliosis hepatis

- nádory – HCA, HCC, cholangiokarcinom, angiosarkom

ALKOHOLICKÁ CHOROBA JATER

I. alkoholická steatóza (80%)

- hepatomegalie (měkká, žlutá, mastná)

- centrolobulární velkokapénková steatóza

- kompletně reverzibilní za 2-4 týdny

II. alkoholická steatohepatitis (10-35%)

- regresivní změny hepatocytů + Malloryho hyalin

+ neutrofily + sinusoidální / perivenulární fibróza

III. alkoholická cirhóza (10%)

- hnědá, svraštělá, tuhá

- malouzlová cirhóza

NON-ALCOHOLIC STEATOHEPATITIS

NASH

obesita, diabetes mellitus, léky

vzrůstající incidence

vzácně do cirhózy

většina tzv. kryptogenních cirhóz ???

CIRHÓZA

= ireverzibilní uzlovitá přestavba celých jater

- smrt hepatocytů + nodulární regenerace + přemosťující

vazivová septa

velikost: malouzlová (< 3 mm) x velkouzlová (> 3 mm)

etiologie:

1. alkoholická choroba jater (60-70%)

2. virové hepatitidy (10%) – HBV, HCV, HDV

3. biliární choroby (5-10%)

4. hereditární hemochromatóza (5%)

5. Wilsonova choroba, deficit alfa1-antitrypsinu

6. léky, dětství – galaktosemie, tyrosinemie

7. kryptogenní cirhóza (10-15%)

BILIÁRNÍ CIRHÓZA I. primární biliární cirhóza

- destrukce IH žlučovodů + portální zánět / jizvení cirhóza

- lymfocytární / granulomatózní zánět, duktopenie

- ženy středního věku

- anti-mitochondriální Ab (90% pts.) – pyruvát dehydrogenáza (M2)

+ SS, sklerodermie, RA, glomerulonefritis, celiakie

II. sekundární biliární cirhóza

- dlouhodobá obstrukce EH žlučových cest

- Mi: duktulární proliferace + městnání žluči

- komplikace: ascendentní cholangitis - abscesy

BILIÁRNÍ CIRHÓZA

III. primární sklerózující cholangitis

- zánět + obliterativní fibróza IH + EH žlučovodů

+ ulcerózní kolitida (70% pts.)

- střední věk

- M : Ž … 2 : 1

- pANCA (80% pts.)

- Mi: fibrózující cholangitis – vazivová jizva

klinicky: cholestáza (pruritus), ikterus, cholangiografie

Makro: žlutozelená cirhóza

HEMOCHROMATÓZA

= zvýšené vstřebávání železa ve střevě

depozita hemosiderinu

játra + pankreas + kůže + srdce

gen HFE, vztah k receptoru pro transferin

čokoládová cirhóza

fibróza pankreatu bronzový diabetes mellitus

pigmentace kůže (bronz)

kardiomyopatie

WILSONOVA CHOROBA

= hepatolentikulární degenerace

porucha metabolismu mědi

defekt na úrovni ceruloplasminu

akumulace: játra + mozek + rohovka

cirhóza

bazální ganglia (neurologické symptomy)

Kayser-Fleischerův prstenec

CIRHÓZA – KOMPLIKACE

1. Portální hypertenze (> 10 mmHg)

- portosystémové zkraty

- rektum – hemoroidy

- kardioesofageální junkce – jícnové varixy

- břišní stěna – caput medusae

- ascites

- splenomegalie

- GIT kongesce

2. Hemoragická diathesa

3. Progresivní jaterní selhání

4. Hepatocelulární karcinom

PORTÁLNÍ HYPERTENZE

1. prehepatální

- trombóza / stenóza v. portae

2. intrahepatální

- cirhóza

- masivní steatóza

- nodulární hyperplázie

- granulomatózní choroby (TBC, sarkoidóza)

3.posthepatální

- těžké pravostranné srdeční selhání

- konstriktivní perikarditis

- Budd-Chiariho syndrom

NÁDORY

I. Primární benigní nádory

1. kavernózní hemangiom

- mesenchymální, nejčastější

- červenomodrý uzel, subkapsulárně

!!!percutaneous needle biopsy – krvácení!!!

NÁDORY

2. hepatocelulární adenom

- ženy - OCT

- muži - anabolika

- dobře ohraničený uzel, několik cm

- Mi: trabekuly hepatocytů, NE portální pole

- ruptura (těhotenství – estrogeny) - krvácení

3. cholangioadenom, cholangiohamartom (von Meyenburgův komplex)

- malé mnohočetné subkapsulární uzlíky

- Mi: tubulární struktury + vazivové stroma

NÁDORY

II. Primární maligní nádory: 1. hepatocelulární karcinom - Afrika, Asie (Čína), Japonsko - M : Ž … 3-8 : 1, 60-70 let - chronické hepatidy (HBV, HCV) + cirhóza + strava - klinicky: alfa-fetoprotein - unifokální x multifokální x difúzní, žlutobílý - invaze cévních prostor (portální / jaterní žíly) - Mi: dobře / nízce diferencovaný - fibrolamelární karcinom – mladí, ~ FNH, prognóza - metastázy – LU, plíce, kosti, … - špatná prognóza (7 měsíců) kachexie, krvácení z GIT, jaterní selhání

NÁDORY

2. cholangiokarcinom - z epitelu IH žlučovodů - PSC, Thorotrast, Opisthorchis sinensis - Mi: desmoplastický adenokarcinom 3. hepatoblastom - dětství - epiteliální +/- mesenchymální komponenta 4. angiosarkoma – mesenchymální, vysoce maligní - vinyl chloride, Thorotrast 5. metastázy - karcinomy GIT, prsu, ledviny, melanom, leukeme, lymfomy

ŽLUČNÍK

I. chole(cysto)litiasis - prevalence … 10%

- žlučové kameny: cholesterolové x pigmentované x smíšené

- 1. cholesterolové (cholesterol monohydrát):

- supersaturace žluči cholesterolem + nukleace (mikroprecipitaty Ca solí) + stáza

- věk, ženy, těhotenství, obesita, hyperlipidemie

- bledě žlutý, objemný, solitární x mnohočetné (fasetované)

- 2. pigmentované (Ca soli bilirubinu):

- chronická hemolýza + infekce biliárního systému

- černé, malé, mnohočetné

- asymptomatické (70-80% pts.) x žlučníková kolika

komplikace: - cholecystitis

- hydrops

- enterobiliární píštěl (duodenum) – biliární ileus x perforace – peritonitis

- ikterus (obstrukce biliárního systému)

- akutní nekróza pankreatu

CHOLECYSTITIS 1. akutní kalkulózní cholecystitis - zvětšený, fibrin na seróze, kámen v krčku - hnis v lumen (až empyém), gangrenózní cholecystitis - Mi: zánět ve stěně bolest, horečka, nausea 2. akutní akalkulózní cholecystitis - pooperačně, trauma, popáleniny, sepse 3. chronická cholecystitis - z akutní cholecystitis x de novo - recidivy - slizniční ulcerace + fibroproduktivní zánět

CHOLESTEROLÓZA

častá

“jahodový žlučník“

EXTRAHEPATÁLNÍ ŽLUČOVODY

I. biliární atresie

II. choledocholitiasis

- ze žlučníku x primárně

III. cholangitis

- komplikace choledocholithiasy, ascendentní (Gram- tyčky)

- hnisavý zánět – abscesy v játrech

Jaterní absces

bakterie, fungi, parasité (Echinococcus)

zdroj: portální žíla x jaterní tepna x biliární systém

komplikace: perforace – peritonitis

NÁDORY I. Karcinom žlučníku

- ženy, 7. dekáda, cholelitiasis (+ chronická cholecystitis)

- klinický němý – dg. v pokročilém stádiu

- Ma: exofytický x infiltrující, krček žlučníku

- Mi: adenokarcinom / dlaždicová diferenciace

- invaze do jater / žlučovodu + LU + peritoneum, GIT, plíce

- 5-year survival: 1%

II. karcinom EH žlučovodů (méně častý)

- starší muži, PSC, ikterus

- Ma: tuhý šedavý uzel ve stěně x infiltrativní

- Mi: adenokarcinom

- Klatskinův tumor – oblast bifurkace choledochu

- ampulla Vateri – „ampullom“

CYSTICKÁ FIBRÓZA

nejčastější AR choroba u bělochů

frekvence nosičů 1 na 30

prevalence 1 na 2.000

defekt sekrečního procesu všech exokrinních

žlaz

CYSTICKÁ FIBRÓZA

defektní CFTRs defekt transportu chloridových iontů přes epitel epitel je neprostupný pro chloridy

dehydratovaný viskózní hlen se zvýšeným obsahem NaCl

CFTR gen (7q31-32), 300 mutací

70% pts.: δF508

CYSTICKÁ FIBRÓZA

GIT - pankreas (80% pts.)

hlen v dilatovaných vývodech

atrofie (Langerhansovy ostrůvky ušetřeny)

fibrocystická choroba

malabsorpce tuku + vitaminů A, D, E, K

CYSTICKÁ FIBRÓZA

GIT – malé žlázky

novorozenec: viskózní mekonium mekoniový ileus ruptura peritonitis

GIT - žlučovody

sekundární biliární cirhóza

muži – vas deferens

infertilita (95% mužů)

PANKREATITIS

1. akutní intersticiální nehnisavá pankreatitis

- virová infekce - příušnice

2. akutní intersticiální hnisavá pankreatitis

- vzácná

- ascendentní x hematogenní

3. akutní hemoragická pankreatitis / nekróza

AKUTNÍ HEMORAGICKÁ PANKREATITIS

= autodigesce pankreatu aktivovanými enzymy

etiologie

- obstrukce ductus pancreaticus + alkoholismus

- hyperlipoproteinemie, hyperkalcemie, léky, trauma, šok, viry

- hereditární pankreatitis – AD, predisposice pro karcinom

- proteolýza (trypsin) + tuková nekróza (lipáza) + krvácení (elastáza)

Ma: krvácení + šedobílé nekrózy

tuková nekróza (Balserova) – křídová, mastné kyseliny + Ca

Mi: stínové obrysy

komplikace:

- pseudocysty, jizvení

CHRONICKÁ PANKREATITIS

= ztráta acinárního parenchymu + fibróza

?vztah k akutní pankreatitidě?

- muži středního věku

- alkohol

- fokální (~ tumor) x difúzní

Ma: tuhý tkáň, dilatované dukty + sekret, kalcifikace, pseudocysty

Mi: acinární atrofie + fibróza + L. ostrůvky ušetřeny

komplikace:

- obstrukce žlučovodu - ikterus

- exocrinní deficit – malabsorpce

- DM

NÁDORY

1. Cystadenomy ženy

serózní x mucinózní (benigní x borderline x maligní)

2. Intraduktální papilární mucinózní tumor muži, hlavní vývod

benigní x borderline x maligní

3. Solidní pseudopapilární tumor mladé ženy

lokálně agresivní, low-grade malignita

4. Pankreatoblastom maligní nádor dětství

KARCINOM PANKREATU

- častý

- rizikové faktory

- kouření

- hereditární pankreatitis (40x)

- muži staršího věku, 60-80 let

- asymptomatický x bolest, ikterus, migrující tromboflebitis

- hlava (60-70%) x tělo (5-10%) x ocas (20%) x difúzní (20%)

Ma: tuhý šedobílý nepravidelný

Mi: duktální adenokarcinom + desmoplasie, +/- hlenotvorba

lokální šíření (duodenum, retroperitoneum), nervy + regionální LU

hematogenní - játra, plíce, kosti

5-year survival: < 5%

ENDOKRINNÍ PANKREAS

I. diabetes mellitus

- atrofie a fibróza ostrůvků, insulitis, amyloid

II. nádory L. ostrůvků – vzácné

- neuroendocrine tumors (NETs)

- pankreas x peripankreatická tkáň, malé, mnohočetné

1. insulinom

- insulin – hypoglykémie

- většinou benigní

2. gastrinom

- gastrin – peptické vředy – Zollinger-Ellisonův syndrom

- většinou maligní