patologie gastrointestinÁlnÍho -...
TRANSCRIPT
PATOLOGIE GASTROINTESTINÁLNÍHO
TRAKTU
JÍCEN – KLINICKÉ PŘÍZNAKY
Dysfagie
obtížné polykání
Odynofagie
bolestivé polykání
Pyróza
retrosternální pálivá bolest (pálení žáhy)
Hematemesis
zvracení krve
ANATOMICKÉ A MOTORICKÉ PORUCHY JÍCNU
1. Atresie = absence lumen + tracheo-esofageální píštěl
novorozenci – aspirace, dušení, pneumonie
2. Stenóza kongenitální
získaná – esofagitis, nádory, zevní komprese
3. Divertikl = vyklenutí stěny přední stěna střední úsek – trakční - adheze k LU
zadní stěna proximální sek – Zenkerův pulzní
epidiafragmatický - pulzní
zánět, ulcerace, perforace
ANATOMICKÉ A MOTORICKÉ PORUCHY JÍCNU
4. Hiátová hernie
protruze segmentu žaludku nad bránici
1. axiální (skluzná) - 95%
+/- refluxní esofagitis
2. paraesofageální – 5%
5. Mallory-Weissův syndrom
longitudinální trhliny
těžké zvracení – chronický alkoholismus
sliznice +/- celá stěna
krvácení
dobré hojení
ANATOMICKÉ A MOTORICKÉ PORUCHY JÍCNU
7. Varixy
portální hypertenze porto-kavální
anastomózy distální úsek jícnu a kardie
dilatované žíly v submukóze
u 2/3 pacientů s cirhózou
těžké krvácení
20-30% pacientů zemře během první epizody
EZOFAGITIS
1. HSV, CMV, Candida (soor, moniliáza, moučnivka)
2. gastroezofageální reflux
dospělí > 40 let
recidivující pyróza
Ma: hyperémie eroze ulcerace
Mi:
hyperplázie bazální zóny + protažení papil l. propria + intraepiteliální leukocyty
komplikace
krvácení, striktura, Barrettův jícen
BARRETTŮV JÍCEN
= náhrada dlaždicobuněčného epitelu
metaplastickým cylindrickým epitelem
s pohárkovými buňkami= epitel intestinální
10% u pacientů s refluxní ezofagitidou
M : Ž = 4 : 1
růžová sliznice
komplikace
!!! 40x riziko adenokarcinomu !!!
KARCINOM JÍCNU
dospělí 50 let, M : Ž … 3 : 1
1. dlaždicobuněčný karcinom – 90%
achalasie, alkohol, kouření, deficit vitaminů
50% střední úsek, 30% dolní úsek, 20% horní úsek
polypoidní x ulcerace x difúzní ztluštění stěny
2. adenokarcinom – 10%
Barrettův jícen
distální úsek +/- kardie
lokální šíření, LN metastázy
špatná prognóza
AKUTNÍ GASTRITIS
příčiny:
Léky, NSAID
alkohol, kouření
stres, ischemie, šok
asymptomatická x nausea, zvracení, krvácení
Ma: slizniční krvácení +/ eroze
Mi: slizniční edém, krvácení, neutrofily
Hojení - kompletní restituce
AKUTNÍ GASTRITIS
CHRONICKÁ GASTRITIS
asymptomatická x necharakteristické, dyspepsie
mikroskopie
lymfocyty +/- plazmatické bb. různě intenzivně
neutrofily – známky aktivity zánětu (chronická aktivní gastritis)
intestinální metaplazie
kompletní – enterocyty, pohárkové bb., Panethovy bb.
nekompletní - NE enterocyty – prekanceróza !!!
může být atrofie žlázek
dysplastické změny - prekanceróza
CHRONICKÁ GASTRITIS
1. chronická neatrofická gastritis (Helicobacter pylori)
lymfoidní tkáň gastrický MALT lymfom 5x riziko karcinomu žaludku
2. chronická atrofická gastritis A) Autoimunitní
Ab x parietální bb. (H,K-ATPáza) HCl + vnitřní faktor achlorhydrie + perniciózní anémie + jiné autoimunitní choroby (HT, AD) 2-4% karcinom B) Multifokální chronická atrofická g. Tělo, antrum , H.p.
Speciální formy gastritidy (lymfocytární, eosinofilní) a reaktivní gastritidy (chemická)
GASTROPATIE
Menetrierova choroba
foveolární hyperplázie
Ma: mozkové závity
protein-losing gastropatie
riziko karcinomu
PEPTICKÝ VŘED
nepoměr mezi protektivními a agresivními faktory
eroze = porušení pouze slizničního epitelu
vřed = porušení sliznice přesahující přes
lamina muscularis mucosae
PATOGENEZE
1. protektivní faktory slizniční hlen (bikarbonát) regenerace epitelu normální průtok krve sliznicí normální slizniční produkce prostaglandinů
2. agresivní faktory Helicobacter pylori NSAID, kortikosteroidy kouření, alkohol psychický stres Zollinger-Ellisonův syndrom
AKUTNÍ VŘED
„stresový vřed“
příčiny
těžké trauma, operace
popáleniny (Curlingův sy)
CNS trauma nebo chirurgie (Cushingův sy)
léky (NSAID, kortikosteroidy)
mnohočetné v celém žaludku, < 1 cm
Mi: eroze, vředy
kompletní restituce
NE prekurzor chronického peptického vředu
CHRONICKÝ PEPTICKÝ VŘED
solitární, duodenum : žaludek … 4 : 1
epigastrická hlodavá bolest, 1-3 hod. po jídle
Ma: ostře vyseknutý, 2 - 4 cm
Duodenum: přední a zadní stěna
Žaludek: malá kurvatura, antrum
mikroskopie
1. nekrotický debritus + leukocyty
2. fibrinoidní nekróza
3. nespecifická granulační tkáň
4. vazivo- jizvení
PEPTICKÝ VŘED - KOMPLIKACE
1. krvácení
1/3 pacientů, může být první příznak
25% letální
2. penetrace
do okolních orgánů (játra, pankreas) vazivovými srůsty
3. perforace – vysoká mortalita
peritonitis
4. pylorostenóza – vzácně
5. maligní transformace – extrémně vzácně
pouze žaludeční vřed
GASTRICKÉ POLYPY
polyp = útvar prominující nad úroveň okolní sliznice
vzácnější, + chronická gastritis
1. hyperplastický polyp – 80%
hyperplastický foveolární epitel + žlázky + edém +/- zánět
!!! NE vztah ke karcinomu !!!
2. adenomatózní polyp (adenom) – 5%
tubulární, vilózní + žlázky s dysplastickými změnami
benigní pravý nádor
!!! prekanceróza !!!
KARCINOM ŽALUDKU
častý, Japonsko, Maďarsko
dospělí > 50 let, M : Ž … 2 : 1
asymptomatický
rizikové faktory
typ stravy ( nitráty, benzpyrén, sůl, ovoce a zelenina)
chronická gastritis (A+B) + nekompletní IM
Genetické f. (skupina A)
pylorus + antrum (50-60%), kardie (25%)
malá kurvatura
KARCINOM ŽALUDKU
polyp x vřed x difúzní ztluštění stěny (linitis plastica)
klasifikace – hloubka invaze
časný karcinom – limitovaný na sliznici a submukózu
pokročilý karcinom – infiltrace muscularis propria
klasifikace – mikroskopie
intestinální (50%) – nádorové žlázky
difúzní (30%) – jednotlivé buňky vzhledu pečetního prstenu
lokální šíření + peritoneum + hematogenní (játra)
LU šíření – regionální + Virchowova (supraklavik.)
ženy - ovaria – Krukenbergův tumor
5-year survival – 20%
NEEPITELIÁLNÍ NÁDORY ŽALUDKU
maligní lymfomy – MALTom, DLBCL
leiomyom
schwannom
neurofibrom
gastrointestinální stromální tumor (GIST)
Cajalovy bb.
c-kit (CD 117) exprese
imatinib mesylate (Gleevec)
VÝVOJOVÉ ANOMÁLIE TENKÉHO STŘEVA
1. Atresie / stenóza
duodenum
2. Meckelův divertikl
nejčastější
inkompletní involuce ductus omphalomesentericus
prstovitý výběžek (6 cm) v ileu
heterotopie sliznice žaludku, pankreatu
asymptomatický x peptický vřed – krvácení, ~
apendicitis
VÝVOJOVÉ ANOMÁLIE TLUSTÉHO STŘEVA
1. Malrotace - abnormální posice – levostranné cecum
2. Hirschprungova choroba (kongenitální megacolon)
1 na 5000 živě narozených, M : Ž … 4 : 1
porucha migrace bb. z neurální lišty do kolonických plexů – aganglionární segment (rektum +/- sigmoideum, zúžení)
oddálená pasáž mekonia + zvracení
průjem + obstipace
dilatace proximálního úseku + zánět, vředy
minerálová dysbalance, perforace
X získané megacolon
Chagasova choroba, IBD
ISCHEMIE STŘEVA
A. celiaca, mesenterisa sup, inf
uzávěr a. mesenterica sup. (30%)
příčiny A) okluzivní
arteriální trombóza ATS, vaskulitis, disekce aorty, angiografie
arteriální embolie srdce, ATS plát aorty
venózní trombóza Hyperkoagulační stav, portální hypertenze
B) Neokluzivní (asi 30% ischemiií) srdeční selhání, šok, vasokonstriktiva
C) volvulus, striktura, herniace + uskřinutí
ISCHEMIE STŘEVA
bolest břicha + krvavý průjem + šok
Ma:
hemoragický infarkt / infarzace + fibrinózní exsudát na
seróze
mikroskopie
transmurální / mukosální nekróza + krvácení
pseudomembrány na sliznici (bakteriální infekce)
gangréna perforace
!!! transmurální nekróza - 90% mortalita !!!
VASKULÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ
Angiodysplasie - dilatace submukózních cév
colon ascendens, > 60 let
krvácení
Hemoroidy - dilatace análních / perianálních submukózních žilních plexů
> 50 let
chronická obstipace, těhotenství, portální hypertenze
interní – rektální sliznice
externí – anální sliznice
krvácení, trombóza, prolaps - uskřinutí
PRŮJEM
diarrhea – množství + frekvence + fluidita
sekreční viry – rotavirus, calicivirus, adenovirus
bakterie – V. cholerae, E. coli, B. cereus
osmotický laktulóza, antacida
exsudativní bakterie – Shigella, Salmonella, Campylobacter
parasity – Entamoeba
IBD
malabsorpce
PRŮJEM
!!! ½ úmrtí dětí !!!
dehydratace sepse
poškození střeva perforace
enteritis, colitis, proctitis
katarální enteritis
V. cholerae, Salmonella
pseudomembranózní enteritis (+ vředy)
bakteriální dysenterie (Shigella dysenteriae)
protozoární dysenterie (Entamoeba histolytica)
léčba ATB (Clostridium difficile), uremie (Treitzova)
PRŮJEM A DYSENTERIE
hnisavá enteritis
Salmonella typhi – břišní tyfus
bakteremie + splenomegalie + aktivace RES
nekróza a ulcerace Peyerových plátů
hojení (krvácení, perforace)
kolonizace žlučníku – nosičství
+ klouby, kosti, meningy, plíce
MALABSORPČNÍ SYNDROM
absorpce tuku, vitaminů, proteinů, karbohydrátů, elektrolytů, minerálů, vody
osmotický průjem + steatorea
primární – porucha enterocytů
deficit disacharidáz (intolerance lactózy)
abetalipoproteinemie
sekundární – enterocyty normální
celiakie
CELIAKIE
= gluten-sensitivní enteropatie, celiakální sprue
gliadin (pšenice, ječmen, …)
!!! incidence 1 na 300 !!!
děti, střední věk
endomysiální Ab (transglutamináza), retikulin
snížení absorpční plochy sliznice tenkého střeva
oploštění a atrofie klků
intraepiteliální T-lymfocyty > 40/100 enterocytů
riziko maligního T-cell lymfomu a karcinomů GIT
WHIPPLEOVA CHOROBA
vzácná systémová choroba
Tropheryma Whippelii
střevo, CNS, klouby
biopsie – PAS pozitivní makrofágy v l. propria
Tropická sprue
cestovatelé, infekce
mikroskopie ~ celiakie
IBD, CROHNOVA CHOROBA
jakákoli část GIT (dutina ústní anus)
ileum (ileitis terminalis) + mesenterium
extraGIT
uveitis, sakroiliitis, polyartritis, sklerózující cholangitis
incidence 3-5 na 100.000
vrchol 20-30 let
Ž : M
průjem, bolest břicha, krvavá stolice
relapsy x kontinuální průběh (20%)
IBD, CROHNOVA CHOROBA
Makro diskontinuální postižení („skip lesions“)
ostře ohraničené segmenty – ztluštění stěny + zúžení lumen
sliznice - hyperemie, eroze, ulcerace, cobblestone
hluboké fisury až k seróze – adhese + píštěle
Mikroskopie transmurální zánět
ulcerace (aftózní vředy)
poruchy architektoniky, atrofie
nekaseifikující granulomy (40-60%) (+LU)
fibróza, lymfoidní agregáty
IBD, CROHNOVA CHOROBA
komplikace
striktura / obstrukce střeva
perforace stěny abscesy / peritonitis
píštěle
jiné kličky střeva, močový měchýř, vagina, perianálně
krvácení
5x riziko karcinomu GIT
AA amyloidóza
IBD, ULCERÓZNÍ KOLITIDA
omezena na sliznici tlustého střeva
extraGIT
uveitis, sakroiliitis, polyartritis, sklerózující cholangitis
incidence 7 na 100.000
vrchol 20-25 let
M : Ž … 1 : 1
krvavý hlenovitý průjem, bolest břicha
relapsy
ULCERÓZNÍ KOLITIDA
rektum (50%) pancolitis
kontinuální postižení
Makro slizniční hyperemie, edém, krvácení
vředy, pseudopolypy
Mikroskopie difúzní slizniční mononukleární zánět
neutrofily – kryptitida, kryptové pseudoabscesy, abscesy
ulcerace – granulační tkáň
submukózní fibróza, porucha architektoniky
ULCERÓZNÍ KOLITIDA
komplikace
toxické megacolon + gangréna
perforace peritonitis
masivní krvácení
riziko karcinomu
rozsah postižení + délka trvání
IBD
DIVERTIKULÓZA
divertikl = slepá výchlipka
kongenitální - vzácná
všechny 3 vrstvy
získaná - častá
prolaps sliznice a submukózy přes muscularis propria
starší pts.
asymptomatická x bolest břicha
příčiny
peristaltické kontrakce – intraluminální tlak
fokální defekty stěny (taeniae coli)
DIVERTIKULÓZA
sigmoideum
mnohočetné - divertikulóza
komplikace
divertikulitis peridivertikulitis perforace
abscesy / peritonitis
jizvení striktura / obstrukce střeva
OBSTRUKCE STŘEVA
= ileus, tenké střevo mechanický ileus hernie adheze intususcepce volvulus zánětlivé struktury žlučové kameny, cizí tělesa, kongenitální anomálie
funkční ileus paralytický ileus
postoperační, léky, konečné stádium mechanického ileu
infarkt / infarzace střeva
NÁDORY STŘEVA
1. Nenádorové polypy hyperplastické
hamartomatózní (juvenilní, …)
2. Epiteliální nádory adenomy (adenomatózní polypy)
adenokarcinom
neuroendokrinní nádory
dlaždicobuněčný karcinom anální zóny
3. Mezenchymální nádory GIST, lipom, leiomyom, schwannom, neurofibrom
lymfomy
NENÁDOROVÉ POLYPY
1. hyperplastické polypy časté u pts. > 60 let
malé (5 mm), mnohočetné
rektosigmoideum
Mi: hyperplastické krypty
NE maligní potenciál x (? serrated adenomy)
2. juvenilní polypy děti
velké (3 cm)
rektum
NE maligní potenciál
ADENOMY
pravé benigní nádory
prevalence u pts. 60 let … > 50%
rektosigmoideum
prekanceróza
low grade dysplázie high grade dysplázie invasivní adenokarcinom
asymptomatický x anémie, krvácení, hypoproteinemie, hypokalemie
ADENOMY
Makro
polypoidní, stopkaté x sesilní, přisedlé
mikroskopie
tubulární x tubovilózní (25-50%) x vilózní (>50%)
riziko kolorektální karcinom
> 1 cm
vilózní komponenta
high-grade dysplazie
!!!všechny adenomy musí být excidovány!!!
SYNDROMY FAMILIÁLNÍ POLYPÓZY
1. Familiální adenomatózní polypóza (AD)
APC gen (5q21)
dětství: 500 – 2.500 adenomatózních polypů
100% riziko pro kolorektální karcinom
2. Gardnerův syndrom
FAP + extra GIT nádory (osteomy, gliomy, …)
3. Peutz-Jeghersův syndrom (AD)
LKB1 gen
hamartomatózní polypy + slizniční /kožní pigmentace
riziko pro GIT a extra GIT nádory
KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM
velmi častý
vrchol incidence 60-70 let, M : Ž … 2 : 1
rizikové faktory
FAP, Lynchův sy,
ulcerózní kolitida
typ stravy
adenom
příznaky
pravostranné - únava, slabost, sideropenická anémie
levostranné – okutní krvácení, změna střevních návyků, bolest
CEA, CA 19-9
KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM
rektosigmoideum, colon ascendens
solitární x mnohočetný (synchronní x metachronní)
makro pravostranné - polypoidní
levostranné - anulární, cirkulární, stenózující, vředy
mikroskopie adenokarcinom +/- hlenotvorba
průběh lokální šíření + LU
hematogenní – játra, plíce, kosti
prognóza – hloubka invaze + metastázy (97-63%)
NEUROENDOKRINNÍ NÁDORY
z neuroendokrinních bb. GIT well differentiated neuroendocrine tumor = karcinoid
well / moderately / poorly differentiated carcinomas
vrchol ~ 60 let
potenciálně maligní místo vzniku, hloubka invaze, velikost
malé + produkce bioaktivních látek
karcinoidový syndrom – serotonin 20% pts. S metastázami v játrech
kožní flash, průjem, zvracení, kašel, dyspnoe
postižení srdce ztluštění trikuspidální a plicní chlopně
NEUROENDOKRINNÍ NÁDORY
apendix ileum rektum žaludek
makro intramurální solidní žlutý nádor
mikroskopie hnízda, trabekuly, plachty
bb.: kulatá jj. + granulární cytoplasma
!!!“karcinoidy“ v apendixu a v rektu téměř nikdy nemetastazují!!!
LYMFOMY GIT
non-Hodgkinovy maligní lymfomy
nejčastější extranodální lokalizace
žaludek tenké střevo tlusté střevo
1. MALTom (extranodal marginal zone lymphoma)
Helicobacter pylori
2. T-cell lymfom, enteropathy-type
celiakie
3. Burkittův lymfom
EBV, děti
AKUTNÍ APPENDICITIS
!!! prevalence … 10% !!!
vrchol incidence … 20-30 let
M : Ž … 1,5 : 1
patogeneze obstrukce (50-80%)
fekalit, žlučníkový kámen, nádor, roup (Oxyuriasis vermicularis)
ischemie pomnožení bakterií zánět
klinicky bolest kolem pupku pravý dolní kvadrant
nausea, zvracení, leukocytóza
AKUTNÍ APPENDICITIS
1. katarální apendicitis
neutrofily v lumen
2. ulceroflegmonózní apendicitis
slizniční vředy, flegmóna, fibrinózně hnisavá periapendicitis
3. gangrenózní apendicitis
nekróza stěny
komplikace
ruptura hnisavá peritonitis / periapendikální abscesy
pyletrombóza portální pyémie abscesy v játrech
NÁDORY
1. mukokéla = dilatace apendixu + nahromadění hlenu pouze popisný termín
obstrukce
asymptomatická x ruptura
2. tumory mucinózní cystadenom
mucinózní cystadenokarcinom
komplikace – pseudomyxoma peritonei
3. neuroendokrinní nádor = „karcinoid“
PATOLOGIE JATER, BILIÁRNÍHO SYSTÉMU
A PANKREATU
DYSTROFICKÉ ZMĚNY JATER
Steatóza jater (TAGs)
- hypoxie + toxické poškození (alkohol, léky, jedy)
- hepatomegalie, měkké, žluté, mastné
- velkokapénková (alkohol, DM)
- malokapénková (závažnější)
Reyeův syndrom
– děti, salicyláty, abnormální mitochondrie ?
- + encefalopatie, mortalita 40%
akutní steatóza těhotných
- 3. trimestr, žloutenka, event. letální
- ukončení těhotenství
POŠKOZENÍ JATER
1. monocelulární nekróza
- koagulační nekróza – ischemie
- apoptóza – toxiny, imunitně podm., Councilmanova tělíska
2. fokální nekróza – skupiny hepatocytů
3. splývající nekróza
3. zonální nekróza
- centrolobulární (městnání, ALD) x periportální (toxické)
4. bridging nekróza
- porto-portální, porto-centrální, centro-centrální, vztah k cirhóze
5. interface hepatitis (piecemeal nekróza)
- porto-centrální, imunitně podmíněná
6. submasivní nekróza – celý lobulus
7. masivní nekróza – celá játra - toxin, fulminantní hepatitis
- akutní – subakutní – chronická “hepatodystrofie“: žlutá-červená-šedá
IKTERUS
= žlutavé zabarvení kůže,sliznic a sklér
bilirubin v krvi (> 2,0 mg/dL)
nekonjugovaný x konjugovaný bilirubin
cholestáza
retence ve žluči roztuštěných látek (bilirubin, žlučové soli, žlučové kyseliny, cholesterol, …)
IKTERUS
1. Nekonjugovaná hyperbilirubinemie (hemolytický, prehepatal
ikterus)
excesivní produkce bilirubinu
hemolytické anémie
inefektivní erytropoiesa (perniciózní anémie, thalassemie)
snížené vychytávání bilirubinu játry
léky
Gilbertův syndrom (varianty)
narušená konjugace bilirubinu
fyziologická žloutenka novorozenců x toxická (Rh) – kern-icterus
Gilbertův syndrom ( aktivita UGTlAl) – prevalence 7%, AR
Crigler-Najjarův syndrom (I a II) – AR
NE / aktivita UGTlAl
difúzní poškození jater (hepatitis, cirhóza)
IKTERUS
2. konjugovaná hyperbilirubinemie (obstrukční, posthepatální
ikterus)
- snížená exkrece bilirubin-glukuronidů z jater
- Dubin–Johnsonův syndrom – AR, pigmentace (lipofuscin?)
- defekt kanalikulárních transportérů
- Rotorův syndrom – NE pigmentace
- léky (OCT)
- hepatocelulární poškození (hepatitis, anabolika, OCT)
- obstrukce odtoku žluči
- intrahepatální (PBC, PSC, GvHD)
- extrahepatální – žlučový kámen, karcinom, biliární atresie
3. smíšená hyperbilirubinemie (hepatocelulární, hepatální ikterus)
IKTERUS – LABORATORNÍ NÁLEZ
Nekonjugovaná hyperbilirubinemie nekonjugovaný bilirubin v krvi x NE v moči
konjugovaný bilirubin ve žluči – tmavá stolice
urobilinogen v moči
Konjugovaná hyperbilirubinemie konjugovaný bilirubin v krvi + v moči - tmavá
NE konjugovaný bilirubin ve žluči – světlá stolice
NE urobilinogen v moči
Cholestáza žlučové kyseliny, cholesterol
alkalická fosfatáza, γ-glutamyltransferáza
JATERNÍ SELHÁNÍ
Příčiny: 1. Masivní nekróza jater (hepatitis, léky, otrava)
2. Chronická jaterní choroba (cirhóza)
3. Hepatální dysfunkce bez nekrózy
- akutní steatóza těhotných, Reyeův syndrom
Příznaky:
- ikterus
- hypoalbuminemie – edém (ascites)
- hyperamonemie
- foetor hepaticus – nasládlý
- hyperestrogenemie – palmární erytém, pavoučkové névy, gynekomastie
- koagulopatie (II, VII, IX, X)
- jaterní encefalopatie – asterixis, flapping tremor
- hepatorenální syndrom – renální selhání u jaterního selhání, vysoká mortalita
PORUCHY CIRKULACE
1. uzávěr jaterní arterie - AS, trombembolie, polyarteritis nodosa - náhlá smrt / intrahepální větev infarkt 2. uzávěr portální žíly (pyelothrombosis)
- pyleflebitis (peritoneální sepse), hyperkoagulace - zvětšení hilových LU, cirhóza, HCC, … - Bantiho syndrom – neonatální omfalitis / katetrizace umbilikální žíly
splenomegalie - intrahepatální větev – Zahnův „infarkt“ (městnání, atrofie)
PORUCHA CIRKULACE
3. porušení průtoku krve játry
- pasivní městnání / centrolobulární nekrózy
- pravostranné – dilatace sinusoid
- levostranné – centrolobulární nekrózy
- muškátová játra, „nutmeg“ liver
- kardiální fibróza
- peliosis hepatis
- primární dilatace sinusoid
- léky
- komplikace - krvácení
PORUCHA CIRKULACE
4. obstrukce jaterních žil
- trombóza jaterních žil (Budd-Chiariho syndrom)
- polycytemia vera, těhotenství, léky, HCC, idiopatická
- vysoká mortalita
- venookluzivní choroba
- toxické poškození endotelu
- fibróza jaterních venul < 1 mm
- po transplantaci KD, alkaloidy, léky, …
- mortalita … 30%
HEPATITIDY
= difúzní intersticiální nehnisavý zánět jater
+ poškození hepatocytů
aminotransferázy (ALT, AST)
Makro
necharakteristický, lehce zvětšená
žlutá x zelená
hepatodystrofie x fibróza x cirhóza
AKUTNÍ HEPATITIDY
< 6 měsíců
HAV
HBV
HDV
HEV
autoimunitní hepatitis
lékové poškození
CHRONICKÉ HEPATITIDY
> 6 měsíců
1. HBV, event. HBV+HBD
2. HCV
3. léky
4. autoimunitní hepatitis
5. jiné virové hepatitidy
VIROVÉ HEPATITIDY
Hepatitis Virus Přenos Chronicita Nosičství Fulminant
A RNA fekálně-orální NE NE 0.4%
B DNA parenterální 5-10% 1% 1%
C RNA parenterální 80% 1% vzácně
D RNA parenterální 5% ko
80% super
10% 4% ko-i.
E RNA fekálně-orální NE NE 20%
těhotných
VIROVÉ HEPATITIDY
Hepatitis A virus
– i. p. 14 - 45 dnů, NE HCCa
Hepatitis B virus (Daneova částice)
– HBsAg, HBeAg, HBcAg, DNA polymeráza
- i. p. 4 - 26 týdnů, ANO HCCa
Hepatitis C virus
- i. p. 8 - 12 týdnů, ANO HCCa
Hepatitis D virus
- defektní virus, i. p. 4 – 7 týdnů
Hepatitis E virus
– endemie v Indi, Afrika, i. p. 1 – 2 měsíců
Hepatitis G virus
- RNA virus ~ HCV
Jiné virové hepatitidy - EBV, CMV, HSV
PATOGENEZE POŠKOZENÍ HEPATOCYTŮ
1. Přímý cytopatický efekt
- hepatitidy C a D
2. Imunitně zprostředkovaný
hepatitis B
virus v hepatocytu CD8 T-lymfocyty smrt buňky
- těžký průběh eliminace viru
- lehký průběh (subklinický)
chronická hepatitis
nosičství
KLINICKÝ PRŮBĚH
1. nosičství
bez příznaků
2. asymptomatická infekce
- jen laboratorní známky
3. akutní hepatitis
- inkubační doba
- preikterická fáze – únava, nausea, bolest hlavy
- ikterická fáze – ikterus x anikterický průběh – HBV (50%), HCV
- rekonvalescence
4. chronická hepatitis
5. fulminantní hepatitis
- submasivní / masivní nekróza
MORFOLOGIE
1. akutní hepatitis – panlobulární lokalizace - balónová degenerace, pyknóza
+/- cholestáza, steatóza (HCV)
- matnicové „ground glass“ hepatocyty (HBV)
- nekróza: cytolýza x apoptóza
- bridging nekrózy
- portální zánět
2. chronická hepatitis – portální lokalizace - periportální zánět – lymfocyty, plazmatické bb.
- interface hepatitis, bridging nekrózy
- perisinusoidální / periportální fibróza velkouzlová cirhóza
AUTOIMUNITNÍ HEPATITIS
= chronická hepatitis + imunologické abnormality
- typ 1 (85%): anti-nukleární Ab / anti-smooth muscle Ab
- typ 2 (5%): liver/kidney microsomal type 1 Ab
- typ 3 (10%): soluble liver/pancreas antigen Ab
- ženy (70%)
- NE laboratorní známky virových hepatitid
- sérový IgG
- titry Ab
+ další autoimunitní choroby (RA, HT, SS, UC)
- kortikosteroidy
- komplikace – cirhóza (5% pts.)
LÉKOVÉ A TOXICKÉ POŠKOZENÍ JATER
Hepatotoxicita
- faloidin, žlutý fosfor, aflatoxin
Idiosynkrazie – hypersensitivita na lék či metabolit
- halotan, chlorpromazin, cytostatika, paracetamol
Histologické změny - akutní a chronická hepatitis – methyl-dopa
- zonální nekrózy / masivní nekróza - halotan
- cholestáza - chlorpromazin
- steatóza / steatohepatitis - TTC
- fibróza / cirhóza – etanol, metotrexát
- granulomy - sulfonamidy
- vaskulární poruchy – veno-okluzivní ch., Budd-Chiari, peliosis hepatis
- nádory – HCA, HCC, cholangiokarcinom, angiosarkom
ALKOHOLICKÁ CHOROBA JATER
I. alkoholická steatóza (80%)
- hepatomegalie (měkká, žlutá, mastná)
- centrolobulární velkokapénková steatóza
- kompletně reverzibilní za 2-4 týdny
II. alkoholická steatohepatitis (10-35%)
- regresivní změny hepatocytů + Malloryho hyalin
+ neutrofily + sinusoidální / perivenulární fibróza
III. alkoholická cirhóza (10%)
- hnědá, svraštělá, tuhá
- malouzlová cirhóza
NON-ALCOHOLIC STEATOHEPATITIS
NASH
obesita, diabetes mellitus, léky
vzrůstající incidence
vzácně do cirhózy
většina tzv. kryptogenních cirhóz ???
CIRHÓZA
= ireverzibilní uzlovitá přestavba celých jater
- smrt hepatocytů + nodulární regenerace + přemosťující
vazivová septa
velikost: malouzlová (< 3 mm) x velkouzlová (> 3 mm)
etiologie:
1. alkoholická choroba jater (60-70%)
2. virové hepatitidy (10%) – HBV, HCV, HDV
3. biliární choroby (5-10%)
4. hereditární hemochromatóza (5%)
5. Wilsonova choroba, deficit alfa1-antitrypsinu
6. léky, dětství – galaktosemie, tyrosinemie
7. kryptogenní cirhóza (10-15%)
BILIÁRNÍ CIRHÓZA I. primární biliární cirhóza
- destrukce IH žlučovodů + portální zánět / jizvení cirhóza
- lymfocytární / granulomatózní zánět, duktopenie
- ženy středního věku
- anti-mitochondriální Ab (90% pts.) – pyruvát dehydrogenáza (M2)
+ SS, sklerodermie, RA, glomerulonefritis, celiakie
II. sekundární biliární cirhóza
- dlouhodobá obstrukce EH žlučových cest
- Mi: duktulární proliferace + městnání žluči
- komplikace: ascendentní cholangitis - abscesy
BILIÁRNÍ CIRHÓZA
III. primární sklerózující cholangitis
- zánět + obliterativní fibróza IH + EH žlučovodů
+ ulcerózní kolitida (70% pts.)
- střední věk
- M : Ž … 2 : 1
- pANCA (80% pts.)
- Mi: fibrózující cholangitis – vazivová jizva
klinicky: cholestáza (pruritus), ikterus, cholangiografie
Makro: žlutozelená cirhóza
HEMOCHROMATÓZA
= zvýšené vstřebávání železa ve střevě
depozita hemosiderinu
játra + pankreas + kůže + srdce
gen HFE, vztah k receptoru pro transferin
čokoládová cirhóza
fibróza pankreatu bronzový diabetes mellitus
pigmentace kůže (bronz)
kardiomyopatie
WILSONOVA CHOROBA
= hepatolentikulární degenerace
porucha metabolismu mědi
defekt na úrovni ceruloplasminu
akumulace: játra + mozek + rohovka
cirhóza
bazální ganglia (neurologické symptomy)
Kayser-Fleischerův prstenec
CIRHÓZA – KOMPLIKACE
1. Portální hypertenze (> 10 mmHg)
- portosystémové zkraty
- rektum – hemoroidy
- kardioesofageální junkce – jícnové varixy
- břišní stěna – caput medusae
- ascites
- splenomegalie
- GIT kongesce
2. Hemoragická diathesa
3. Progresivní jaterní selhání
4. Hepatocelulární karcinom
PORTÁLNÍ HYPERTENZE
1. prehepatální
- trombóza / stenóza v. portae
2. intrahepatální
- cirhóza
- masivní steatóza
- nodulární hyperplázie
- granulomatózní choroby (TBC, sarkoidóza)
3.posthepatální
- těžké pravostranné srdeční selhání
- konstriktivní perikarditis
- Budd-Chiariho syndrom
NÁDORY
I. Primární benigní nádory
1. kavernózní hemangiom
- mesenchymální, nejčastější
- červenomodrý uzel, subkapsulárně
!!!percutaneous needle biopsy – krvácení!!!
NÁDORY
2. hepatocelulární adenom
- ženy - OCT
- muži - anabolika
- dobře ohraničený uzel, několik cm
- Mi: trabekuly hepatocytů, NE portální pole
- ruptura (těhotenství – estrogeny) - krvácení
3. cholangioadenom, cholangiohamartom (von Meyenburgův komplex)
- malé mnohočetné subkapsulární uzlíky
- Mi: tubulární struktury + vazivové stroma
NÁDORY
II. Primární maligní nádory: 1. hepatocelulární karcinom - Afrika, Asie (Čína), Japonsko - M : Ž … 3-8 : 1, 60-70 let - chronické hepatidy (HBV, HCV) + cirhóza + strava - klinicky: alfa-fetoprotein - unifokální x multifokální x difúzní, žlutobílý - invaze cévních prostor (portální / jaterní žíly) - Mi: dobře / nízce diferencovaný - fibrolamelární karcinom – mladí, ~ FNH, prognóza - metastázy – LU, plíce, kosti, … - špatná prognóza (7 měsíců) kachexie, krvácení z GIT, jaterní selhání
NÁDORY
2. cholangiokarcinom - z epitelu IH žlučovodů - PSC, Thorotrast, Opisthorchis sinensis - Mi: desmoplastický adenokarcinom 3. hepatoblastom - dětství - epiteliální +/- mesenchymální komponenta 4. angiosarkoma – mesenchymální, vysoce maligní - vinyl chloride, Thorotrast 5. metastázy - karcinomy GIT, prsu, ledviny, melanom, leukeme, lymfomy
ŽLUČNÍK
I. chole(cysto)litiasis - prevalence … 10%
- žlučové kameny: cholesterolové x pigmentované x smíšené
- 1. cholesterolové (cholesterol monohydrát):
- supersaturace žluči cholesterolem + nukleace (mikroprecipitaty Ca solí) + stáza
- věk, ženy, těhotenství, obesita, hyperlipidemie
- bledě žlutý, objemný, solitární x mnohočetné (fasetované)
- 2. pigmentované (Ca soli bilirubinu):
- chronická hemolýza + infekce biliárního systému
- černé, malé, mnohočetné
- asymptomatické (70-80% pts.) x žlučníková kolika
komplikace: - cholecystitis
- hydrops
- enterobiliární píštěl (duodenum) – biliární ileus x perforace – peritonitis
- ikterus (obstrukce biliárního systému)
- akutní nekróza pankreatu
CHOLECYSTITIS 1. akutní kalkulózní cholecystitis - zvětšený, fibrin na seróze, kámen v krčku - hnis v lumen (až empyém), gangrenózní cholecystitis - Mi: zánět ve stěně bolest, horečka, nausea 2. akutní akalkulózní cholecystitis - pooperačně, trauma, popáleniny, sepse 3. chronická cholecystitis - z akutní cholecystitis x de novo - recidivy - slizniční ulcerace + fibroproduktivní zánět
CHOLESTEROLÓZA
častá
“jahodový žlučník“
EXTRAHEPATÁLNÍ ŽLUČOVODY
I. biliární atresie
II. choledocholitiasis
- ze žlučníku x primárně
III. cholangitis
- komplikace choledocholithiasy, ascendentní (Gram- tyčky)
- hnisavý zánět – abscesy v játrech
Jaterní absces
bakterie, fungi, parasité (Echinococcus)
zdroj: portální žíla x jaterní tepna x biliární systém
komplikace: perforace – peritonitis
NÁDORY I. Karcinom žlučníku
- ženy, 7. dekáda, cholelitiasis (+ chronická cholecystitis)
- klinický němý – dg. v pokročilém stádiu
- Ma: exofytický x infiltrující, krček žlučníku
- Mi: adenokarcinom / dlaždicová diferenciace
- invaze do jater / žlučovodu + LU + peritoneum, GIT, plíce
- 5-year survival: 1%
II. karcinom EH žlučovodů (méně častý)
- starší muži, PSC, ikterus
- Ma: tuhý šedavý uzel ve stěně x infiltrativní
- Mi: adenokarcinom
- Klatskinův tumor – oblast bifurkace choledochu
- ampulla Vateri – „ampullom“
CYSTICKÁ FIBRÓZA
nejčastější AR choroba u bělochů
frekvence nosičů 1 na 30
prevalence 1 na 2.000
defekt sekrečního procesu všech exokrinních
žlaz
CYSTICKÁ FIBRÓZA
defektní CFTRs defekt transportu chloridových iontů přes epitel epitel je neprostupný pro chloridy
dehydratovaný viskózní hlen se zvýšeným obsahem NaCl
CFTR gen (7q31-32), 300 mutací
70% pts.: δF508
CYSTICKÁ FIBRÓZA
GIT - pankreas (80% pts.)
hlen v dilatovaných vývodech
atrofie (Langerhansovy ostrůvky ušetřeny)
fibrocystická choroba
malabsorpce tuku + vitaminů A, D, E, K
CYSTICKÁ FIBRÓZA
GIT – malé žlázky
novorozenec: viskózní mekonium mekoniový ileus ruptura peritonitis
GIT - žlučovody
sekundární biliární cirhóza
muži – vas deferens
infertilita (95% mužů)
PANKREATITIS
1. akutní intersticiální nehnisavá pankreatitis
- virová infekce - příušnice
2. akutní intersticiální hnisavá pankreatitis
- vzácná
- ascendentní x hematogenní
3. akutní hemoragická pankreatitis / nekróza
AKUTNÍ HEMORAGICKÁ PANKREATITIS
= autodigesce pankreatu aktivovanými enzymy
etiologie
- obstrukce ductus pancreaticus + alkoholismus
- hyperlipoproteinemie, hyperkalcemie, léky, trauma, šok, viry
- hereditární pankreatitis – AD, predisposice pro karcinom
- proteolýza (trypsin) + tuková nekróza (lipáza) + krvácení (elastáza)
Ma: krvácení + šedobílé nekrózy
tuková nekróza (Balserova) – křídová, mastné kyseliny + Ca
Mi: stínové obrysy
komplikace:
- pseudocysty, jizvení
CHRONICKÁ PANKREATITIS
= ztráta acinárního parenchymu + fibróza
?vztah k akutní pankreatitidě?
- muži středního věku
- alkohol
- fokální (~ tumor) x difúzní
Ma: tuhý tkáň, dilatované dukty + sekret, kalcifikace, pseudocysty
Mi: acinární atrofie + fibróza + L. ostrůvky ušetřeny
komplikace:
- obstrukce žlučovodu - ikterus
- exocrinní deficit – malabsorpce
- DM
NÁDORY
1. Cystadenomy ženy
serózní x mucinózní (benigní x borderline x maligní)
2. Intraduktální papilární mucinózní tumor muži, hlavní vývod
benigní x borderline x maligní
3. Solidní pseudopapilární tumor mladé ženy
lokálně agresivní, low-grade malignita
4. Pankreatoblastom maligní nádor dětství
KARCINOM PANKREATU
- častý
- rizikové faktory
- kouření
- hereditární pankreatitis (40x)
- muži staršího věku, 60-80 let
- asymptomatický x bolest, ikterus, migrující tromboflebitis
- hlava (60-70%) x tělo (5-10%) x ocas (20%) x difúzní (20%)
Ma: tuhý šedobílý nepravidelný
Mi: duktální adenokarcinom + desmoplasie, +/- hlenotvorba
lokální šíření (duodenum, retroperitoneum), nervy + regionální LU
hematogenní - játra, plíce, kosti
5-year survival: < 5%
ENDOKRINNÍ PANKREAS
I. diabetes mellitus
- atrofie a fibróza ostrůvků, insulitis, amyloid
II. nádory L. ostrůvků – vzácné
- neuroendocrine tumors (NETs)
- pankreas x peripankreatická tkáň, malé, mnohočetné
1. insulinom
- insulin – hypoglykémie
- většinou benigní
2. gastrinom
- gastrin – peptické vředy – Zollinger-Ellisonův syndrom
- většinou maligní