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Ottimizzazione della terapia antiaggregante orale nel paziente anziano
Battistina CastiglioniSS Cardiologia Interventistica – UOC Cardiologia 2
Dipartimento cardiovascolare – Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi ASST Sette Laghi - Varese
Ottimizzazione della terapia antiaggregante orale nel paziente anziano
✓ La realta’ delle nostre Cardiologie in un’ Italia di anziani
✓ Quali sono i presupposti per la terapia antiaggregante
✓ Quale DAPT
✓ Per quanto tempo
✓ Scenari clinici particolari
✓ Stratificazione e riduzione del rischio
✓ Prospettive future e conclusioni
AGENDA
L’Italia è sempre più un Paese di anziani.
Al 31 dicembre 2015 ogni 100 giovani c’erano 161,4
over 65, rispetto ai 157,7 dell’anno precedente
Ottimizzazione della terapia antiaggregante orale nel paziente anziano
I pazienti di età >75 anni rappresentano oltre un terzo dei ricoverati di nelle UTIC con sindromi coronariche acute con una mortalita’ doppia rispetto ai pazienti piu’giovani . Due terzi dei pazienti deceduti per IMA ha > 75 anni
Ottimizzazione della terapia antiaggregante orale nel paziente anziano
La quota di pazienti anziani arruolata nei trial clinici non supera invece il 10-20%(negli studi TRITON-TIMI 38 e PLATO, la percentuale di pazienti con età >75 anni è stata del 13% e 15%)
Italian Elderly ACS Tn+ patients N=313 - Mean age 82 years
After eightyNSTEACS 95% Tn+ N=457 - Mean age 85 years
Ottimizzazione della terapia antiaggregante orale nel paziente anziano
Increased invasive approach
De Luca L. OpenHeart 2014, epub Dec 13
Ottimizzazione della terapia antiaggregante orale nel paziente anziano
Significativo aumento della somministrazione della duplice terapia antiaggregante (DAPT) sia nella fase intraospedaliera che alla dimissione, in quest’ultimo caso
prescritta nel 75% dei casi
• Eta’
• Diabete
• Mod. tratto ST
• TnI
• Insuff. Renale
• Ischemia refrattaria
• Disfunzione VS
2007 ESC and ACC/AHA
NSTEACS Guidelines
•Eta’
•Diabete
•Mod. Tratto ST
•TnI
•Insuff . renale
•Sesso femminile
•Ipertensione
•Anemia
Manoukian SV et al. JACC 2007;49:362
PREDITTORI EVENTI ISCHEMICI PREDITTORI SANGUINAMNETO
Ottimizzazione della terapia antiaggregante orale nel paziente anziano
Ottimizzazione della terapia antiaggregante orale nel paziente anziano
Ottimizzazione della terapia antiaggregante orale nel paziente anziano
Ridistribuzione grasso – ridotto assorbimento intestinale – ridotti flusso epatico e funzione renale
RIDOTTA VELOCITA’ DI ASSORBIMENTO – AUMENTATA BIODISPONIBILITA0RIDOTTA ELIMINAZIONE
Ottimizzazione della terapia antiaggregante orale nel paziente anziano
2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistentST-segment elevation
Ottimizzazione della terapia antiaggregante orale nel paziente anziano
Ticagrelor
Aspirina
Clopidogrel
We recommend long-term low-dose aspirin in elderly patients with overt atherothrombotic disease, unless contraindicated because of allergy, active bleeding or prior ICH. For primary prevention, the benefit–risk balance of
treatment is uncertain
Ottimizzazione della terapia antiaggregante orale nel paziente anziano
QUALE SECONDO ANTIAGGREGANTE ?
G. Musumeci. Survey GISE Lombardia
Ottimizzazione della terapia antiaggregante orale nel paziente anziano
Ottimizzazione della terapia antiaggregante orale nel paziente anziano
Newer antiplatelet treatments compared to clopidogrel in ACS: Patients >75 y.o.
25-
20-
15-
10-
5-
0-
18.317.2
25-
20-
15-
10-
5-
0-
18.317.2
3.44.2
7.18.3
PLATO (n=2878)
Adj HR 0.89
(IC 0.74-1.08)
Adj HR 1.18
(IC 0.73-1.59)
D+MI+stroke PLATO non-CABG
major bleeding
D+MI+stroke TIMI non-CABG
major bleeding
HR 0.94
(CI 0.75-1.18)
HR 1.36
(CI 0.81-2.27)
TRITON (n=1809)
Husted S. Circ CV Qual Outcomes 2012;5:680 Wiviott S. N Engl J Med 2007;357:2001
clopidticag
clopidprasug
Ottimizzazione della terapia antiaggregante orale nel paziente anziano
Ottimizzazione della terapia antiaggregante orale nel paziente anziano
Treatment with prasugrel is generally not recommended for patients of ≥75 years of age. If, after a careful individual risk–benefit evaluation by the prescribing physician, treatment is deemed necessary in the ≥75 years age- or lowbodyweight (60 kg) groups then, following a loading dose of 60 mg, a reduced maintenance dose of 5 mg should be prescribed.
PRASUGREL 5 mg improves platelet inhibition in the elderly (patients on chronic treatment)
Ottimizzazione della terapia antiaggregante orale nel paziente anziano
Ottimizzazione della terapia antiaggregante orale nel paziente anziano
Ottimizzazione della terapia antiaggregante orale nel paziente anziano
TICAGRELOR in paziente anziano
Ottimizzazione della terapia antiaggregante orale nel paziente anziano
Ottimizzazione della terapia antiaggregante orale nel paziente anziano
SCENARI CLINICI
STEMI /NSTEMI rivascolarizzato o non rivascolarizzato
ASA + TICAGRELOR
In assenza di alcuna delle seguenti caratteristiche :
• TAO/NAO in atto o indicazione a terapia anticoagulante • Pregresso stroke ischemico e/o emorragico • IRC in terapia dialitica • Epatopatia moderata – severa ( Child B-C)• Elevato rischio emorragico • STEMI sottoposto a fibrinolisi
Che prevedono indicazione a ASA+CLOPIDOGREL In pazienti selezionati opzione Prasugrel 5 mg
Ottimizzazione della terapia antiaggregante orale nel paziente anziano
• Paziente grande anziano ( >85 anni)
• Paziente con nefropatia grave ( Clcr >15 ml/min )
• Paziente con pregresso stroke
• Paziente candidato a triplIce terapia antitrombotica
ASA + CLOPIDOGREL
Scenari particolari
NB . In setting speciali valutare sempre rapporto rischio/beneficio strategia invasiva
Ottimizzazione della terapia antiaggregante orale nel paziente anziano
DURATA DAPT
A score of ≥2 is associated with a favorable benefit/risk ratio for prolonged DAPT while a score of <2 is associated with an unfavorable benefit/risk ratio.
Mantenere DAPT per il minor tempo possibileconsiderando il profilo di rischio ischemico/
emorragico di ciascun paziente
Ottimizzazione della terapia antiaggregante orale nel paziente anziano
Ottimizzazione della terapia antiaggregante orale nel paziente anziano
Rischio emorragico – HAS BLED
Ottimizzazione della terapia antiaggregante orale nel paziente anziano
STRATIFICAZIONE E RIDUZIONE DEL RISCHIO
INDICE DI FRAGILITA’ ( 3 parametri) • Perdita di peso non intenzionale• Esaurimento fisico auto-riferito (exhaustion)• Ridotta forza fisica (valutata mediante test di handgrip)• Camminata lenta/andatura aprassica, scarsa attività fisica.
Ottimizzazione della terapia antiaggregante orale nel paziente anziano
STRATIFICAZIONE E RIDUZIONE DEL RISCHIO
APPROCCIO RADIALE
DES ultima generazione con possibilita’ di ridurre periodo DAPT
EVITARE CIN ( ridurre quantita’ di mezzo di contrasto)
ADEGUATA TERAPIA ANTITROMBOTICA
CORRETTA GESTIONE POST INTERVENTO
INIBITORI POMPA PROTONICA
ADEGUATO FOLLOW UP
Ottimizzazione della terapia antiaggregante orale nel paziente anziano
CONCLUSIONE
• Eta’ anagrafica non deve di per se condizionare la scelta clinica
• Stratificazione rischio ischemico / rischio emorragico per ciascun paziente
• Valutazione aspettativa vita , qualita’ della vita , comorbidita’
• Indici di fragilita’
• Adeguata strategia di trattamento
• Corretta gestione post pocedurale
• Follow – up
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