ortopedisk traumatologi - med.lu.se · pdf filesensorik = känsel ... respirator med...
Post on 27-Feb-2018
235 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Ortopedisk traumatologi
P.O. Josefsson Ortopediska kliniken SUS - Malmö
Trauma = skada genom yttre
våld
Traumatologi = läran om skador
genom yttre våld
Skador av yttre våld, trauma, har funnits lika länge som mänskligheten.
Det innebär att behandling av skador är en lika gammal företeelse.
Läkta frakturer har påvisats på stenåldersskelett.
1903 hittades i Luxor, Egypten, två mumier med spjälade frakturer, underarm resp. femurdiafys.
Mumierna dateras till flera tusen år f. Kr.
Grekerna före Kristus var väl förtrogna med konservativ frakturbehandling
Hippokrates
400 f Kr
Achilles förbinder en sårad
Homeros, 700 f Kr
460 f kr – 370 f kr
Övernaturliga eller gudomliga krafter orsakar inte sjukdomar.
Betonade miljömässiga faktorer och naturens läkande kraft
Humerus Varnhemiensis found in Sweden 1928. Age 1260 - 1527. Copper (99 %) with holes.
Karl XII:s femurfraktur (varför man inte ska rida på en tältplats)
Anders Wykman. Richard Wallensten Ortopediskt Magasin nr 2, 2009
Behandlad med extern bandagering enligt Hippokrates av ”jourhavande ortoped” regementsfältskär Melchior Neuman
Neuman makade benändarna samman och anlade med hårda linnebindor enligt Hippokrates
Karl XII:s femurfraktur - tidigt mobiliserad !
Gångträning med
kryckor efter 6 veckor
Suttit till häst med ritt 3 mil efter 8 veckor
Läkt med 3 cm´s förkortning utan vinkelfelställning
Första delen av 1900 talet i Sverige - tre helt dominerande frakturbehandlingar
Gips
Sträck
Amputation
Hur gör vi idag?
Anamnes = sjukhistoria
När och hur skadan/besvären uppstått ger oftast en uppfattning om vilka skador Du har att vänta
Allmänt
AT – andning, cirkulation Instabil ryggskada ? Varsamhet vid förflyttning Felställningar - grovreposition - temporär fixation, högläge
Skadetyper
hög – låg energi direkt – indirekt våld sluten – öppen skada
Trauma
Låg energi -fall i plan eller från låg
höjd -äldre dominerar faller ofta dåligt skelett-osteoporos
Hög energi -trafikolycka, fall från
hög höjd ATLS (Advanced
Trauma Life Support)
På olycksplatsen/akutintaget
Temporär stabilisering
Grovreposition + temporär fixering
Spinal board Halskrage Temporärt sträck
(Tomas splint) Trokanter gördel Skena/vakumkudde
På olycksplatsen/akutintaget
Grovreposition
- Traktion + reposition - Behåll traktionen under fixationen
ATLS Advanced Trauma Life Support
aktuellt vid
Hög energi skador Multipelskadade
ATLS for doctors - organisationen kan skilja sjukhus emellan -
ATLS Advanced Trauma Life Support
-program for doctors-
A Airway with cervical spine protection B Breathing C Circulation – control external bleeding D Disability or neurologic status E Exposure (undress) and Environment
(temperature control)
Lokalstatus
Funktion, svullnad, missfärgning, hämatom, ömhet Yttre felställning
Distalstatus !!! - funktion distalt om skada i rygg
eller extremitet-
Motorik = förmåga att aktivt röra Sensorik = känsel Cirkulation = puls/kapillärgenomblödning
Trauma CT
Skalle Halsrygg bröstrygg ländrygg Thorax Buk Bäcken
Skelettröntgen
Vid misstänkta extremitetsfrakturer (syns relativt dåligt på trauma CT)
Högenergetisk bäckenskada livshotande
Högenergetisk bäckenskada
Sfärens volym
Blodstillande åtgärd 1. Adducera ben och inåtrotera fötterna 2. Draglakan eller gördel över trokantrarna för att hålla ihop
bäckenet
Vid behov ersättes draglakanet/gördeln senare av
externfixation (Slätis ram)
Original Slätis Trapetzoid
Instabila bäckenringskador
Definitiv behandling då patienten blivit haemodynamiskt stabil
Dag 5…
Akut omhändertagande av högenergetiskt trauma/frakturer
Early total care (normalfallet)
vs Damage control (vid hotat AT)
Ronnie Petersons olycka på Monza 1978
Högersidig tibiafraktur Högersidig femurfraktur Multipla frakturer höger fot (talus, calcaneus, Lisfrancskada) Vänstersidig tibiafraktur Brännskador vä hand och arm
Fettembolisyndrom - komplicerad bild och många namn -
Fettembolisyndrom Ards (Adult respiratory distress syndrome) Chocklunga DIC (dissiminerad intravasal koagulation) SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) MOF (Multiple Organic Failure)
Lungembolisering av benmärgsfett? Stress med perifer lipolys ? Intravasal koagulation???
Fettembolisyndrom -utan profylax-
Högenergetisk underbensfraktur 3% Högenergetisk femurfraktur 5% Högenergetisk fraktur underben+femur 28%
Profylax - fettembolisyndrom
Vätska, blod Smärtstillande, lugnande Tidig(inom ett dygn) frakturfixation
Diagnos - fettembolisyndrom
Sjunkande trombocyter Sjunkande pO2
Oro Andnöd Peteckier
Behandling - fettembolisyndrom
Respirator med övertrycksandning
Lågenergetiskt trauma med osteoporosrelaterade frakturer
dominerar
Osteoporos/fragilitets fraktur -kännetecken-
Lågenergetisk fraktur Drabbar särskilt trabekulärt ben -kotkroppar -metafyser till långa rörben prox. humerus – dist. humerus prox. ulna – dist. radius prox. femur – dist. femur prox. tibia – dist. tibia/fibula
Frakturfixation sker på många sätt Osteosyntes = fixation av fraktur med implantat
Märgspikar
Rigid spik med förmåga att fylla ut märghålan fördelaktigt
Låsningsspikar ger möjlighet kontrollera längd och rotation
God belastningsförmåga med möjlighet till tidig funktionell träning
Märgspikning kan användas allt mera lednära
Cervical hip fracture -Ledplastik (halv) förankrad med cement
-Tål direkt full belastning
Osteoporosfrakturer och kirurgi
Här osteosyntes med skruv och platta förstärkt med bencement
Gipsar
Akuta skador - Skenor - Uppskurna cirkulära gipsar - vanliga gipsar suger upp vätska och blod samt kan vidgas
utan att fjädra tillbaka -
Glasfiber/plastgipsar
Används senare (dagar-veckor) efter skadan/operation – svullnaden då i successivt minskande – tåligare än vanlig gips
Stödgips/ Gipsskena
Bra på relativt stabila frakturer
Bäst på övre extremitet Bäst vid relativt snabbt
läkande frakturer Negativt är immobilise-
ring av intilliggande led(er)
Hänggips – Hanging cast
Reponerande gips Lämplig på
humerus/reponerar genom att hänga ut armen
Tryckförband /kompressionsförband vid
akut muskelbristning eller fotledsdistorsion för att minska blödning och sekundär svullnad
Tryckförband med pelott + högläge
Efter 20-30 min. kompressionsförband
Elastiska bindor
Lägg inte elastiska bindor runt akut skadat knä
(går inte stoppa blödningen inuti leden med yttre förband)
Tilltagande knäsvullnad
ger venstas och trombos
Frakturläkning Absolut stabilitet – Relativ stabilitet
-direkt frakturläkning- -indirekt frakturläkning-
Absolut stabilitet – Relativ stabilitet -läkning utan callus- -läkning med callus-
Att tänka på vid frakturbehandling
Levande skelett omsättes = kan läka frakturer
Dött skelett omsättes inte = kan ej läka frakturer
Differentieringen av hämatom styrs av signaler från omgivningen
Katarina Le Blanc Läkartidningen 2002
Traumatiserade mjukdelar ogynnsamt för frakturläkning
Hämatom i frakturmiljö → benläkning Hämatom i mjukdelsmiljö → mjukdelsläkning Större mjukdelstrauma i anslutning till fraktur ökar risken för bindvävsläkning (non-union)
Frakturläkning
Rökning försämrar frakturläkning NSAID (antiinflammatoriska medel) försämrar
frakturläkning
Öppna frakturer läker dåligt (delayed union, non-union, pseudartros)
Kräver ofta sekundär läkningsstimulerande kirurgi
Externfixation (bilden visar fri latissimus dorsi lambå på primärt öppen tibiafraktur)
Stor fördel vid rekonstruktionskrävande mjukdelsskador (inget främmande material i den primärt öppna och sannolikt kontaminerade frakturen)
Trombos
Trombos med åtföljande lungemboli är en fruktad och livshotande komplikation till ortopediska skador nedom midjan
Förekommer hos vuxna Vid större skador nedom midjan är
trombosprofylax viktigt och effektivt
Trombos
Förekommer i ca 50% vid höftfraktur
Med profylax ca 25%
Profylax vanligen lågmolekylärt heparin i 8 dagar eller mera
Compartmentsyndrom Blödning och svullnad
inom muskelfacket överstiger kapillärtrycket
Leder obehandlat till muskeldöd
Diagnos - Morfinresistent smärta - Svår smärt vid passiva
tårörelser DISTALSTATUS !
Behandling är att operativt öppna upp muskelfacken innan muskulaturen dör – fasciotomi
Efter någon vecka när vävnaden svullnat av får mjukdelar slutas
Barn är inte små vuxna !
Den växande kroppen skapar speciella förutsättningar och frakturbehandling på barn är helt annorlunda än på vuxna.
top related