[ok: klini~ka prezentacija na patfizilo{kite kompenzatorni ... · *anoksi~na bolest na kletkite, so...

[OK:

Klini~ka prezentacija na

Patfizilo{kite kompenzatorni mehanizmi

Z. Nikolova Todorova

Medicinski fakultet, Skopje

[OK:*Sostojba? Zo{to i koga

*Sindrom i Bolest? Zo{to i koga

*Koj e bolniot organ?

*Koi se klini~kite znaci?

SHOCK> cirkulat. deficitSHOCK> namaleno iskoristuvawe na

O2 vo periferijata

CO avO2D CO avO2D

SHOCK>hipovoleni~en SHOCK> kardiogen SHOCK> septi~en

HEMODINAMSKA KLASIFIKACIJA NA

[OKOVA SOSTOJBA > preodna >

>Oporavuvawe...bez posledici

>Bolest ... so posledici ?

Anatomofunkcionalna edinica na SHOCK

Koi organi mo`e da stradaat?

Site organi

Zo{to site organi?

*Koj e bolniot organ?

Principot na Fick

• VO2 = koli~estvo na O2 potro{en od kletkite za edna minuta

• CO = srcev minuten volumen

• avO2D = arterovenska razlika na O2

VO2= CO x avO2D

-

-

[okot e bolest na site kletki i tkiva:

Predizvikana od anoksija ili dizoksija

SHOCK – poradi

Cirkulatoren DeficitStradaweto na kletkite e posledica na

namaluvwe na volumenot {to cirkulira ili poradi namaluvawe na srcevata snaga:

SHOCK > HIPOVOLEMI^EN

SHOCK > KARDIOGEN

PRAZEN

VENTRIKULSRCEVA SLABOST

KATEHOLAMINI

ARTERIOLARNA

VAZOKONSTRIKCIJAVENOKOSTRIKCIJA

Frekfrncija

srcevaKontraktilnost

srceva

*Koi se klini~kite znaci?

KUTANA MUSKULNA SPLANHNI^NA

ISKLU^UVAWE

Ko`a Muskuli Splanhnikus

KORONARNA CEREBRALNA

Tkiva-Organi so PRIORITET br.I

PRIORITET br. III PRIORITET br. II

Riduciraniot cirkulatoren volumen

Porastot na kateholaminite (adrenalin):*Tahikardija (>srce +inotropni, dromotropno,

batmotropno, hronotropno)

*Bledilo (>vazokonstrikcija na nivo na arteriolite, porast na sistemska rezistencija, a na venulite im se zgolemuva kapacitetot)

*Ladna periferija

Klini~ki znaci:

*Bledilo na ko`ata

*Tahikardija nad 90/min

*Hpotenzija pod 90 mmHg vodi kon letargia i koma

*Agitacija i hiperventilacija

*Oligurija do anurija

Laboratoriski znaci:

*Hmatokrit i hemoglobin (nesigurni

pokazateli)

*Acidoza metabolna (siguren), i pad na

periferna Tt

*CVP pod 6 sm voden stolb

*Saturacija na O2 vo me{ana arteriovenska

krv pod 60%

Dijagnoza na {ok:

•Anamneza

•Klini~ki znaci

•Pregled-Monitoring

• Terapija+ Monitoring + Dijagnostika

Kompenzirana

Dinami~na sostojba

dekompenzacija

Pregled:

•Vitalni znaci; KVS, RS

•Mentalen status

•Ko`a

•Urinoprodukcija

Te`inata na {okot zavisi od goleminata na

zagubeniot krven volumen

Klasifikacija na hipovolemi~en {ok

• KLASA (Tip) I nema promeni na hemodinamskite parametri

• KLASA (Tip) II namaluvawe na sredniot AKP so so~uvan

sistolen pritisok

• KLASA (Tip) III i IV manifestna sistolna hipotenzija i

kompromitiran mentalen status

[ok > Dinami~na sostojba?

Tip I < 15% (< 750ml)

Vitalni znaci: (ortostatska hipotenzija)

srceva i di{na frekfenc. normalni

Ko`a: normalna boja i toplina

Mentalen status: normalen

Urinoprodukcija: > 30ml/~.

-------------------------------------------------------------

PRVA POMO[ i RESUSCITACIJA

horizontalna polo`ba

infuzija na kristaloidi (Ringer, doza

3:1, vo odnos na presmetanata zaguba)

Tip II - krvozaguba> 15% (> 750ml.)

Vitalni znaci: AKP normalen, srceva

frekf >100/min., di{ewe>20/min,

puls slabo polnet

Ko`a: lesno namaleno kapilarno

polnewe (1-2sek)

Mentalen status: anksioznost

Urinoprodukcija: 20-30ml./~

--------------------------------------------

PRVA POMO[ i RESUSCITACIJA

horizontalna polo`ba

kristaloidi (Ringer 1:3)

Tip III - krvozaguba >30% (>1 500ml.)

Vitalni znaci: AKP<90mmHg, srceva

frekfencija>120/min, do{ewe >30/min

Mentalen status: konfuzen pacient

Ko`a: kapilarno polnewe pomalo od 2sek.

Urinoprodukcija: pomala od 20ml/~

----------------------------------------------

PRVA POMO[ i RESUSCITACIJA

*Krv - itno (2/3 od krvozagubata)

*Plazma ekspander (500-1 000ml)

*Hipertoni~en (7,5%) NaCl 4,5ml/kgTt

*Kristaloidi itno 1000ml+5%

odTt. (3500/70kg.)

Tip IV - krvozaguba >40% (>2 000ml)

Vitalni znaci: AKP <70, puls>140,

di{na frekfencija >35/min

Mentalen status: sopor ili koma

Ko`a: ladna kapilarno polnewe otsutno

Urinoprodukcija: nema

---------------------------------------------

PRVA POMO[ i RESUSCITACIJA

*Krv - itno (2/3 od krvozagubata)

*Plazmaekspanderi 500-1000ml

*Hipertoni~en (7,5%) NaCl 4,5ml/kg Tt

*Kristaloidi itno 1000ml + 5%

od Tt (3500/70kg)

PRVA POMO[ kaj [OK Tip III>IV:

• Anamneza

• Klini~ki znaci

• Pregled-Monitoring

• Terapija + Monitoring + Dijagnostika

Shock> Hipovolemi~en

Neuroendokrin Odgovor

Redistribucija na cirkulira~kata krv

Povlekuvawe na te~nosti, intravaskularno

Nemo`nost da se dostavat

energensi do potro{uva~ite

Redukcijata na

Cirkulatorniot Volumen:

•ANTIDIURETSKI HORMON

•ALDOSTERON

•RENIN

Tubularna

reapsorpcijana H2O i Na+.

Predizvikano od ADH zgolemuva

la~ewe na Angiotenzin II

Obnovuvawe na volemijata

*Transkapilarno filtrirawe

*Porast na ADH, Renina i Aldosteron

_________________________________________________

*Porast na produkcijata na Kortizol i Glukagon

*Smaluvawe na nivo na Insulin

*Glukoneogeneza i produkcija na NEMK

(neesterificirani masni kiselini)

*Metabolna acidoza poradi namalena produkcija na

ATP

Dali “STRESOT” mo`e da

Predizvika bolest bolest?

INFUZIONI rastvori

za terapija na {ok

•KRISTALOIDI a) elektrolitni

b) so dekstroza

c) so specijalna namena

•KOLOIDI a) sintetski

b) derivati na humana krv

VIDOVI bistri RASTVORI

KRISTALOIDI

Dekstrosa 5% vo voda

Dekstros 5% vo NaCl 0.45%

Ringer acetatRinger lactatFizioloski r-r 0.9%

Koncentrirani NaCL 7,4%, 10%

Specijalni Na BicarbonatNaCL 10%KCL 7,4%

» (kaloriski r-r Aminokiselinski, Lipidni...)

SPECIAJALNI rastvori:

• NA BICARBONAT 8,4% ili 4,2%

RASTVORI koi ostanuvaat vo

cirkulacijata dovolno vreme

KOLOIDI:

PRIRODNI Krv i derivati

SINTETSKI DekstraniGelatinePolysaharidi

Koloidni rastvori (PLAZMA EKSPANDERI)

• POLIDISPERZIRANI RASTVORI:

• Dekstran 70 i 40, • Gelatin, • Hydroxiethil Starch

Prepora~ani

MONODISPERZIRANI RASTVORIAlbumin (ne se prepora~uva)

Traumatski [ok -hipovolemi~en

*Neadekvatna tkivna perfuzija

*Anoksi~na bolest na kletkite, so

klini~ki simptomi od:

- vitalnova`ni organi (srce, bel drob)

-krajni organi (mozok, bubrezi)Te`inata na {okot zavisi od goleminata na

zagubeniot krven volumen

>TRANSPORT

REZIME

MONITORING(CIRKULACIJA)

*ARTERISKI PRITISOK

*FREKFENCIJA

*C.V.P.

*DIUREZA

*AGITACIJA PSIHOMOTORNA

*KONFUZEN PACIENT

*NEZAINTERESIRAN

*KOMA

NEVROLO[KI ZNACI NA [OK

• VENI NA PERIFERIJA

• VENA JUGULARIS EXTERNA

• VENA FEMORALIS

• VENA SAFENA (preparirana) !!!

• JUGULARIS INTERNA !!!

Jugularis externa

Nerv, arteria i vena Femoralis

Golemata Vena Safena

Hirur{ko preparirawe na

Hirur{ko preparirawe na Vena safena

Pristap na Vena jugularis interna

Monolumenski Dvolumenski

Trilumenski

Simpatikomimetici lekovi za

tkivnata perfuzija

• Dopamin 5-10 mg/Kg/min (dejstvuva brzo:

inotropno, hronotropno, predizvikuva

periferna vazokostrikcija i centralizacija

na cirkulacijata)

• Adrenalin 0,02 mg/Kg/min (dejstvuva

momentalno na hemodinamikata)

Septi~niot {ok e sostojba

na hemodinamska

dekompenzacija pri SEPSA

Stradaweto na kletkite e predizvikano od poremetuvaweto vo mikrocirkulacijata,

Koe predizvikuva redukcija ekstrakcijata na O2 vo periferijata.

Najte{ko hemodinamsko rastrojstvo

predizvikano od citokinite e

SEPTI^NIOT [OK so slednite karakteristiki:

niska vaskularna rezistencija

sistemska vazodilatacija (poradi zaguben

vaskularen tonus t.e vazoplegija)

namalen srcev minuten volumen

namalen kardiak indeks

lesno namalen AKP (< 90mmHg)

hipoperfuzija na tkivata (kako pri~ina za

poka~uvawe na laktatite)

(smrtnost 70-90%, srcevata slabost e

naj~estata pri~ina za letalen ishod)

1. Bakterii

2. Brojni aktivatori na:

Koagilacijata

Fibrinolizata i

3. Inflamatorni medijatori

CIRKULACIJATA PRI SEPTI^EN [OK:

Bogata so:

GRAM negativna

GRAM pozitivna

LIPOPOLISAHARIDi EGZOTOKSINI ?(LPS) (SUPERANTIGENI)

FRAGMENTI NA KLETKI

(peptidoglicani, acido teicoico, acido lipoteicoico)

“^uvstvitelnost” na BAKTERISKA INVAZIJA

GRAM-NEGATIVNI GRAM-POSITIVNI

TNF, IL-1, IL-6, IL-8, IFN, NO, PAF EICOSANOIDI etc.

infekcija, trauma i dr

endotoxin, TNF, cytokini, dr

inhibicija:konstitutivno NO

sinteza

indukcija:induciblna NO sinteza

Namalen odgovor kon

vazokonstriktoriNamalen odgovor na

endotelium-zavisnite

vazodilatatori

vazodilatac

hipotenzija + miokardijalna slabost

Aktivacija na

polimorfonuklearite (PMN):

• Produkti od ubuvawe na bakteriite: proteazi i

slobodni O2 liberali

• Lezija na endotelot, zgolemena permeabilnost,

eksudacija, edemi vo intersticium,liberirawe na

PAF, Leukotrieni, agregacija na trombociti i

formirawe na mikrotrombi

• Alteracija na difuzijata na O2 vo tkivata i

redukcija na arterio-venskata razlika na O2

(<avO2D)

Klini~ka slika na (te{ka infekcija) sepsa:

*Temperatura > 38.5S

*Tahikardija >90/min

*Tahipnea >20/min

*Bledilo

*Puls zabrzan, mek, filiformen

*Potewe-studena pot

*Leukocitoza >12000; neutrofilija >10%

*Splenomegalija

Kriteriumi za terapija

• Eventualen hirur{ki tretman

• Antibiotska terapija

• Pridru`na suportivna terapija:

Hemodinamska podr{ka na volemijata so

te~nosti i inotropni lekovi + Nutricija

• Etiopatogenetska terapija:

Steroidi

Monoklonali antitela

Antioksidanti 2a FAZA

1a FAZA

Anatomofunkcionalna edinica na SHOCK

MOS

•Posledicite na SIRS doveduva do

progresivno naru{uvawe na senzoriumot i o{tetuvawe na tkivata i organite

•Insuficiencija na gasnata razmena

•Bubre`na insuficiencija

•Hepatalna insuficiencija

•Kardiorespiratorna insuficiencija

KARDIOGEN [OK

KARDIOGEN [OK(CIRKULATOREN DEFICIT)

• Patofiziolo{ka sosotojba pri koja srceto ne e vo

mo`nost da gi odr`i potrebite za perfuzijata-

cirkulacijata na perifernite tkiva.

• Intrakardijalni pri~ini:

AMI, Arimii, Valvularni defekti, Tamponada

• Ekstakardijalni pri~ini: Belodrobna embolija i

hipertenzija, pneumotoraks...

Esencijalno za postavuvawe na

dijagnoza:

•HIPOTENZIJA so TAHIKARDIJA

•OLIGURIJA

•MENTALEN STATUS promenet

•DISTENDIRANI VRATNI VENI

Op{ti preporaki za terapija:

• SBMO ako e potrebno

• Venska linija obavezna + Kislorod

• Vazodilatatori: (Na nitroprusid vo doza 0.5-15 mg/Kg/min, Nitroglicerin 40-80 mg/Kg/min)

• Dobutamin 2-10 mg/Kg/min

• Dopamin 5-10 mg/Kg/min

• Inibitori na fosfodiesteraza

(amrinone 5-10 mg/Kg/min

• Diuretici

Kontropulsator