Методы защиты головного мозга при рентген...

Методы защиты головного мозга при рентген-эндоваскулярных операциях на сонных артериях

Сергей Владимирович Волков

История

* Théron J, Raymond J, Casasco A et al. Percutaneous angioplasty of atherosclerotic and postsurgical stenosis of carotid arteries. AJNR Am J Neuroradiol.1987 May-Jun;8(3):495-500.

• 1987 год – J. Theron

• Первое устройство –баллон для дистальной окклюзии

• Снижение частоты развития периоперационного инсульта на 50%

Принципы обеспечения защиты

* Knur R. Technique and clinical evidence of neuroprotection in carotid artery stenting. Vasa. 2014 Mar;43(2):100-12

Фильтрациякровотока

Блокирование антеградного кровотока

- Twin One

- Gore FRS- MICHI NS

-MoMa

- Emboshield NAV6

- RX Accunet- Angioguard RX

- Spider FX

- FilterWire EZ

Дистальное Проксимальное

Защите – быть!

* Knur R. Technique and clinical evidence of neuroprotection in carotid artery stenting. Vasa. 2014 Mar;43(2):100-12

Без УЦЗ с УЦЗ

Частота развития инсульта или смерти в течение 30 дней в группах без и с УЦЗ

УЦЗ – устройство церебральной защиты

Защите – быть!

* Knur R. Technique and clinical evidence of neuroprotection in carotid artery stenting. Vasa. 2014 Mar;43(2):100-12

Без УЦЗ Без УЦЗ Без УЦЗ Без УЦЗдо

до

с УЦЗ с УЦЗ

симптомные асимптомныеcимптомные +асимптомные

cимптомные +асимптомные

с УЦЗ с УЦЗ

с

Малый ИИ Большой ИИ Смерть

Результаты регистров ALKK, Global-CAS, Pro-CAS. Частота развития смерти или инсульта в течение 30

дней в группах без и с УЦЗ при каротидном стентировании

Защите – быть!

* Mousa AY, Campbell JE, Aburahma AF et al. Current update of cerebral embolic protection devices. J Vasc Surg. 2012 Nov;56(5):1429-37

Частота развития периоперационных инсультов в крупнейших исследованиях

Фильтр или проксимальная защита?

* Giri J Proximal versus distal embolic protection for carotid artery stenting: a national cardiovascular data registry analysis. JACC Cardiovasc Interv,2015 Apr 20;8(4):609-15.

• Регистр NCDR CARE• 10 246 КС (590 с УПЗ, 9 656 с фильтрами)• с 2009 по 2013 гг.

Фильтры

Alberto CremonesiICI 2010

Comparison of Protected versus Unprotected CAS

Retrospective evaluation2079 arteries treated

1984 – 1998 unprotected 1,2221999 – 2003 protected 857

Prof. Mathias: Dortmund CAS Series

1999-2003

Stroke rate 3.5% 1.4 %

57% reduction of cerebral deficits

withcerebral

protection

withoutcerebral

protection

Efficacy of Cerebral Protection

дистальной защиты

проксимальной защиты

проксимально-дистальной защиты

окклюзионные фильтры

Внутрисосудистые защитные устройства

Защитные устройства

Окклюзионные устройства дистальной защиты

• Преимущества:– Церебральная протекция посредством перекрытия

кровотока

• Недостатки:– Прохождение через стеноз– Перекрытие кровотока (недопустимо при разомкнутом

Виллизиевом круге)– Отсутствие ангиографической визуализации– Спазм и/или диссекция– Нет контроля эффективности аспирации– Теоретическая вероятность эмболизации через НСА

Окклюзионные устройства дистальной защиты

Окклюзионные устройства проксимальной защиты

Окклюзионные устройства проксимальной защиты

• Преимущества:– Обеспечение протекции перед прохождением стеноза– Реверсия кровотока

• Недостатки:– Большой размер устройства устанавливаемого в ОСА– Противопоказано ряду пациентов с разомкнутым

Виллизиевым кругом– Возможен обратный ток крови из НСА в ВСА

Окклюзионные устройства проксимально-дистальной защиты

Окклюзионные устройства проксимально-дистальной защиты

Преимущества: Обеспечение протекции перед прохождением стеноза Исключение эмболии через НСА

Недостатки: Большой размер устройства Значительная длительность установки устройства Противопоказано при контралатеральных поражениях

Фильтры

Фильтры

Преимущества: Сохранение кровотока на протяжении всей операции

Недостатки: Прохождение через стеноз Вероятность пропускания мелких эмболов:

Через микропоры в мембране фильтра Во время удаления фильтра

Возможность возникновения спазма и диссекции Тромбоз фильтра

Типы дуг аорты

• Тип I: основные артерии отходят на уровне пика дуги• Тип II: БЦС и левая общая СА отходят ниже уровня пика• Тип III: все артерии отходят значительно ниже уровня пика• «Бычья»: левая общая СА отходит от БЦС (~10% пац.)

ANGIOGUARD

Фильтры

Фильтры

Фильтры

Фильтры

Проксимальная защита

Проксимальная защита

Проксимальная защита

Проксимальная защита

Стентирование ВСАБольной Т., 1947 г.р.ИБС, стенокардия напряжения, ФК-3. Постинфарктный (май 2001 г.) кардиосклерозПри коронарографии: диффузное поражение коронарных артерийПри ангиографии МАГ: стеноз 90% правой ВСА

Стентирование ВСАБольной С., 1938 г.р.Атеросклероз МАГ, критический стеноз правой ВСА, дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст. ГБ 2 ст.

Стентирование ВСАБольной С., 1938 г.р.

Клинический случай #1(б-ная Е-С 56 лет, 99% ВСА)

Клинический случай #1(б-ная Е-С 56 лет, 99% ВСА)

Клинический случай #1(б-ная Е-С 56 лет, 99% ВСА)

Клинический случай #3(б-ной С., 57 лет, асимптомный стеноз, ИБС IIФК)

Снижение ОКП практически на 40%

в обеих лобных, теменных и на 30% в левой височной

долях

На 6 сутки увеличение ОКП до 90%. Равномерное распределение КП

по всей коре с преобладанием

перфузии в бассейне обеих позвоночных

артерий.

Клинический случай #4(б-ной С., 72 лет, инсульт в анамнезе, стеноз 85% левой ВСА, ИБС IIIФК)

ОФЭКТ за 24 часа до стентирования левой ВСА

ОФЭКТ через 6 мес.

ТКДГ правой СМА во время баллонной дилатации

ТКДГ правой СМА после вмешательства

ТКДГ правой СМА при установке фильтра

Транскраниальная допплерография

Monitoring during angioplasty

Jordan et al. Cardiovasc Surg 1999;7:33-8PTA with stenting is associated with more than eight times the rate of microemboli seen during CEA.

Crawley et al. Stroke 2000;31:1329-1334There was no significant correlation between emboli and neuropschychological change scores at either 6-week or the 6-month time period.

ТКДГ-мониторинг церебральных микроэмболий в ходе стентирования

Этапы стентирования Общее количество эпизодов микроэмболий

абс. %*

Прохождение фильтром зоны стеноза 21 38,2

Предилатация 1 1,8

ВСУЗИ до стентирования 2 3,6

Имплантация стента 6 10,9

Постдилатация 13 23,6

ВСУЗИ после стентирования 0 0,0* - от общего количества стентирований (n=55)

Стентирование при мультифокальном атеросклерозе

Содержимое извлеченных фильтров

ANGIOGUARD (Cordis)

Эмболия М-1 сегмента СМА

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

• Стентирование ВСА может успешно применяться в лечении стенозов ВСА наравне с КЭАЭ.

Критерии успеха:• Опыт хирурга и всей бригады в целом• Соблюдение четких протоколов ведения

пациентов• 100% использование защитных устройств

Спасибо за внимание!