obligatoriskt övningsmoment för portfolion · b verrucöst nevus c malignt melanom med lokal...

Hudtumörer/benign malign

Obligatoriskt övningsmoment för

Portfolion

• Detta är ett bildband där tanken är att Ni

skall träna er att beskriva förändringar och

bestämma er för tentativ diagnos och

ibland åtgärd. För att förstå att hudtumör

patienterna kan dyka upp lite var som

helst börjar bandet med några fall….

• Du har tagit ett vikariat på vårdcentralen i Lapplands inland. Där har patienterna långt till doktor. Första dagen ber distrikt sköterskan dig om att ändra ordinationen på ett bensår hon har hållit på och lägga om en tid. Hon tycker själv att det hela börjar dra ut på tiden och har noterat när hon tittat tillbaka i journalen att det faktiskt aldrig gjordes något ankel index på den här patienten! Hennes förslag är att du skall börja med sorbact eftersom hon tycker såret är smetigt.

• Du har egentligen inte tid att titta på den

där patienten för att din mottagning för

dagen är redan full. Det känns lockande

att bara föreslå den ändring som syster

har på förslag. Vad tycker du???

Tursamt nog bestämde du dig för

att titta i alla fall…

När du ser såret får du lite andra

tankar än syster… vilka ?

• Exofytisk tumör som varken ter sig som ett

hypergranulerande ”vanligt sår” eller som ett sår

som skulle ha att göra med cirkulatoriska

förändringar (systers teori). Här måste en tumör

misstänkas, företrädelsevis SCC.

• Du tar biopsi (alt remitterar omedelbart till

hudkliniken) och ser till att få ett snabbt svar

(med tanke på att du inte är kvar så länge) den

här patienten måste säkert åtgärdas kirurgiskt

• Vistelsen i Lappland är snart över men

sista dagen kommer en flicka med sin

mamma. Hon har en förändring på fingret.

• Beskriv lesionen och ge en tentativ

diagnos samt ett förslag på åtgärd!

• Pyogent granulom, curettera eller excidera

och elektrodesickera artären i botten.

• Definition

Pyogent granulom en godartad förändring på hud eller slemhinnor

Förekommer framför allt hos barn, lättblödande

• Förekomst

Pyogent granulom ses framför allt de första fem levnadsåren

• Etiologi och patogenes

Okänd orsak

Trauma kan vara utlösande orsak även virus har föreslagits.

• Diagnos

• Diagnostiska kriterier

Typisk sjukhistoria och kliniska fynd

• Differential diagnoser

Vanligt hemangiom

Skivepitelca

Malignt melanom

• Sjukhistoria

Lesionerna brukar börja som små mindre än 1 cm stora enstaka röda eller gulglänsande papler som snabbt tillväxer och ofta får en stjälkad bas.

Pyogena granumom har extremt lätt för att blöda och de flesta söker pågrund av etta.

• Kliniska fynd

Vaskulär lesion hos barn

Förekomer oftast på huvudet, hals, extremiteter men även slemhinna

Storlek varierar från mm till cm

• Behandling

Excision

• Du har nu ST på kirurgen. En man som

arbetar som snickare har trillat från en

byggställning och var medvetslös en kort

stund och har därför kommit in till akuten.

Egentligen är det ju pga detta du skall gå

in och undersöka honom men väl därinne

ser du något annat….

• Du frågar honom om hans finger…

• Patienten svarar lite nonchalant att han

fick hammaren på fingret för någon månad

sedan och sedan dess har nageln inte

riktigt växt ut som förr…

• Vad tänker och gör du?

• Detta ser inte ut som en skada efter trauma utan

som ett misstänkt malignt melanom.

• Patienten ger av någon anledning inte helt

korrekt anamnes. Förändringen har nog funnits

längre än en månad, att man pga oro beter sig

som ”strutsen” är inte helt ovanligt. Du förklarar

för patienten att det är lika bra att någon tittar på

fingret också när han ändå är inne och tillkallar

handkirurgen.

• Du randar nu på barnkliniken ….. Man

ringer från hud pga ett barn på

mottagningen där som är ca 3 månader

med en förändring i ansiktet…

• Hur skulle du beskriva

förändringen?

Tentativ diagnos?

Varför kontaktas du

av hudkliniken tror du?

• Vulstig kärltumör vid ögat hos barnet, det viktiga är att det nu börjar störa synfältet.Ter sig även ulcererande (krusta ses medialt).

• Hemangiom, tillväxer under barnets första levnadsår går sedan i regress.

• Synfältet är stört därför indikation för behandling propanolol / steroid samt ev laser.

• Du har äntligen hamnat rätt och fått ett

jobb som vikarierande underläkare på

hudkliniken.

Första dagen är det vanlig hudmottagning.

Nydebuterade förändringar står det på

remissen.

• Du kommer in i rummet där en ganska höggravid kvinna sitter. På bålen och benen noterar du flera förändringar som ser ut som den till höger!

• Beskriv lesionen

• Du känner dig osäker på

diagnosen, vad kan du göra för

att bli lite säkrare?

Tentativ diagnos?

• Varför har pat fått dessa

nydebuterade förändringar?

Vad ger du för besked?

• Du tar en mjuk genomskinlig plast skiva

och trycker mot förändringen och vips

försvinner den.

• Nu vet du att detta är en kärlförändring.

Flera små spindel liknande förändringar

röda förändringar som bleknar vid tryck.

Kan detta vara ett spider angiomas?

• Jo det är sk spiders, en central artär och

flera små kärl som radierar från denna,

• Just vid graviditet kan man övergående få

flera sådana. Orsaken torde vara

hormonell, man ser ökning även tex vid

östrogenbehandling.

• Lugnande besked, återbildas efter

förlossning.

• Finns det ngt annat tillstånd då man ser

spiders?

• Då var det dags att träna….

Kom ihåg att ta tillfället i akt att diskutera

med varandra!

• Ses vid lever sjukdom, då framför allt

spiders på bålen.

• Ngn enstaka spider är annars helt normalt

och ses ofta tex på barn och går spontant i

regress.

Patient söker med hudförändring som

tilltagit i storlek. Upplever att

förändringen även ändrat färg.

Beskriv lesionen:

Tentativ diagnos: A Compound nevus

B Malignt melanom

C Pigmenterat

basaliom

Ev förslag på åtgärd:

Rätt svar B

• Lesionen är oregelbunden. Ställvis mörkare, oregelbunden kant samt oregelbunden färg.Delvis nodulär

• Diagnos: Primära diagnosförslaget måste vara ett malignt melanom, oregelbundenheten samt att pat beskriver tilltagande förändringar och tillväxt.

• Åtgärd: Förändringen skall excideras snarast med marginal (vg se nationellt melanom vårdprogram). Beror på tjocklek.

Patient söker med snabbt tillväxande

tumör vid läppen. Inte funnits där mer

än någon månad enl patienten.

Beskriv lesionen:

Tentativ diagnos: A Basaliom

B Granuloma

pyogenicum

C Keratoacanthom

Ev förslag på åtgärd

Rätt svar: C

• Status: Nodulär förändring med central ”krater”, exofytisk, vulkanlik tumör med central hornplugg

• Tentativ diagnos:Keratoacanthom,en mer benign variant av SCC kan jämföras histopatologiskt med en högt differentierad SCC. Keratoacanthom har kliniskt en mycket snabbare tillväxt. Keratoacanthom går ofta i spontan regression efter flera månader men fall med utveckling till scc finns beskrivna. Diff diagnos: Nodulär basalcellsca, skivepitelca.

• Åtgärd: Man rekommenderar excision av denna lesion, med tanke på belägenheten remiss till hudklinik.

Pat som söker med en liten mjuk förändring i armhålan.

Har liknande förändring även på halsen. Vet inte

riktigt hur länge lesionen funnits där. Aldrig blött, tycker

den blivit ngt större.

Beskriv lesionen:

Tentativ diagnos: A Basaliom

B Kondylom

C Skin tag

Ev förslag på åtgärd

Rätt svar: Skin tag

• Status: Liten hudfärgad tumör, mjuk och

stjälkad belägen i armhålan.

• Tentativ diagnos: Skin tag. De växer vanligtvis i

huden runt halsen, i armhålorna eller i

ljumskarna. Oftast ger de inga besvär eller

symtom men kan göra ont eller bli lätt

inflammerade vid trauma.

• Åtgärd: Behövs ingen. Om pat besväras kan

förändringen klippas bort i lokalbedövning

Pat i 45 års åldern. Söker med dessa förändringar

på skuldran. I övrigt pigment lesioner som

markerade.

Dessa förändringar upptäckte patienten för några

månader sedan men har haft mkt att göra och där-

för inte sökt. Kan mycket väl haft lesionerna långt

tidigare.

Beskriv lesionerna:

Tentativ diagnos: A Aktiniska keratoser

B Basaliom

C Lichen sclerosus et atrophicus

Ev förslag på åtgärd

Status: Patient med tre stycken rodnade oregelbundna förändringar på

skuldran. Relativt välavgränsade, den nedre tendens till nodulär de övriga

växer inte infiltrativt utan ter sig mera makulära, nästan lite eksemliknande

Lätt fjällande. Den mer nodulära lesionen har noduli i periferin och centralt

En tendens till krater/ central nedsänkning

och krustan tyder på att lesionen varit ulcererad.

Tentativ diagnos: Basaliom, dels nodulärt dels ytligt växande.

Åtgärd: Dessa lesioner kan curetteras och kryobehandlas.

Rätt svar: Basaliom

Patient söker med denna lesion på ryggen.

Förändringen har tillvuxit och även

blivit mörkare enligt patienten.

Beskriv lesionen:

Tentativ diagnos: A Malignt melanom

B Dysplastiskt nevus

C Seborroisk keratos

Ev förslag på åtgärd

Rätt svar: A

• Status: Starkt pigmenterad förändring med orgelbunden färg, oregelbunden kant. Utan att ens ha tittat i dermatoskop kan man ändå urskilja en tendens till ”bluish veil” dvs ortokeratotisk förtätning i stratum corneum samt lite ärrliknande depigmentering (regressionstecken). Ser även perifera mörkare fläckar. Stöder diagnosen malignt melanom.

• Tentativ diagnos: Primära diagnosförslaget måste vara ett malignt melanom, oregelbundenheten samt att pat beskriver tilltagande förändringar och tillväxt.

• Åtgärd: Förändringen skall excideras snarast med marginal (vg se nationellt melanom vårdprogram). Beror på tjocklek. .

Ung man söker med denna lesion som han

haft sedan han föddes. Har ”växt med honom”.

Beskriv lesionen:

Tentativ diagnos: A Seborroisk keratos

B Verrucöst nevus

C Malignt melanom med lokal

spridning

Ev förslag på åtgärd

Rätt svar B

• Status: Strimformig verrucös förändring.

Lite gråbrun yta.

• Tentativ diagnos: Nevus Verrucosus

• Åtgärd: Benign förändring, lugnande

besked.

Patient som uppvisar denna lesion

på bröstet. Tycker att förändringen

tillvuxit. Aldrig blött.

Beskriv lesionen:

Tentativ diagnos:

A. Seborroisk keratos

B. Malignt melanom

C.Pigmenterat basaliom

Ev förslag på åtgärd

Rätt svar B

• Lesionen är oregelbunden. Ställvis mörkare,

oregelbunden kant samt oregelbunden färg.

• Diagnos: Primära diagnosförslaget måste vara

ett malignt melanom, oregelbundenheten samt

att pat beskriver tilltagande förändringar och

tillväxt.

• Åtgärd: Förändringen skall excideras snarast

med marginal (vg se nationellt melanom

vårdprogram). Beror på tjocklek.

Pat, 55 år,

som senaste året

fått flera lite upphöjda

förändring på bålen.

Beskriv lesionen:

Tentativ diagnos:

A litet hemangiom

B Senilt angiom

C inflammerad seb keratos

Ev förslag på åtgärd

Rätt svar B

• Status: röd kärlproliferation på bålen.

Tryck med en plastspatel och förändringen

bleknar.

• Cherry angiomas/ senilt angiom. Benignt

• Åtgärd: Lugnande besked.

Beskriv lesionen:

Tentativ diagnos: A Aktinisk keratos

B amelanotiskt melanom

C Skivepitelca

Ev förslag på åtgärd

Långsamt tillväxande

förändring hos äldre

patient.

Rätt svar C

• Status: Förändringen tycks växa lokalt

destruktivt men långsamt. Indurerad, lite

fjällande yta.

• Tentativ diagnos: Skivepitelcancer.

Basaliom är möjlig differential diagnos.

• Åtgärd: Biopsi och senare troligen

excision.

Äldre kvinna söker med denna

förändring i ansiktet. Haft

den under lång tid.

Beskriv lesionen:

Tentativ diagnos:

A cafe au lait fläck

B Efelid

C Lentigo maligna

Ev förslag på åtgärd

Rätt svar C

• Färgskiftande, icke infiltrerad, förändring

med oregelbunden kant och

assymmetrisk, även i pigmentet.

• Lentigo maligna

• Remiss hud.

Patient som söker med lätt kliande

förändring som han noterat senaste

året på benet.

Beskriv lesionen:

Tentativ diagnos:

A Basaliom

B Dermatofibrom

C Skin tag

Ev förslag på åtgärd

Rätt svar B

• Status: Fast knapplik rödaktig förändring på underben.

Inget pigment av melanin karaktär ses, speciellt inte om man tittar i dermatoskopet. Den gulbruna färg beror på inlagrat blodfärgämne och inte på melanin.

Diagnos: Histiocytom, dermatofibrom, helt benign, ”ärr” efter insektsbett eller mindre trauma. Återfinns nästan alltid på benen

Åtgärd: Lugnande besked. Om mkt besvärad excision med ngn mm marginal.

Patient inte tidigare känd.Dock

Op för malignt melanom för några

år sedan.

Söker med dessa lesioner

Beskriv lesionen:

A Metastaser från Malignt

melanom

B Venösa sjöar

C Blått nevus

Tentativ diagnos:

Ev förslag på åtgärd

Rätt svar A

• Blåsvarta små nodulära utspridda

förändringar i huden på låret. Ter sig fasta

vid palpation.

• Diagnos: Metastaserande malignt

melanom måste misstänkas.

• Remiss till onkolog. Snabb bedömning

Beskriv lesionen:

Tentativ diagnos:

A Psoriasis

B Eksem

C Mycosis

fungoides

Ev förslag på åtgärd

75 årig man,aldrig tidigare

haft någon hudsjukdom.

Söker med kliande utslag.

Rätt svar C

• Ilsket rodnade fjällande lesioner med viss

infiltration. Ingen stearinartad fjällning.

Mycket välavgränsade.

• Mykosis fungoides. Mer välavgränsat än

eksem och skarpare kant även jft

psoriasis.

• Remiss hud.

Patient som söker med

denna lesion som tillvuxit

senaste månaderna.

Beskriv lesionen:

Tentativ diagnos:

A Seborroisk keratos

B Malignt melanom

C Pigment nevus

Ev förslag på åtgärd

Rätt svar B

• Status: Starkt pigmenterad förändring med orgelbunden färg, oregelbunden kant. Lite ärrliknande depigmentering (regressionstecken). Ser även perifera mörkare fläckar. Stöder diagnosen malignt melanom.

• Tentativ diagnos: Primära diagnosförslaget måste vara ett malignt melanom, oregelbundenheten samt att pat beskriver tilltagande förändringar och tillväxt.

• Åtgärd: Förändringen skall excideras snarast med marginal (vg se nationellt melanom vårdprogram). Beror på tjocklek.

Patient som söker med

denna lesion på bröstet.

Beskriv lesionen:

Tentativ diagnos:

A Malignt melanom

B Dermalt nevus

C Seborroisk keratos

Ev förslag på åtgärd

Rätt svar C

• Status: Verrucös förändring, mer

pigmenterad än patientens pigment nevus.

Ter sig skrovlig, verkar sitta ”på ” huden.

Ytan ter sig lite fet.

• Diagnos. Seborroisk keratos.

• Lugnande besked

Lesion i ansiktet. Pat vet

ej hur länge lesionen funnits.

Kliar ibland.

Beskriv lesionen:

Tentativ diagnos:

A Seborroisk keratos

B Lentigo maligna

C Lentigo

Ev förslag på åtgärd

Rätt svar A

• Status: Mkt ljust pigmenterad ”flack” lesion som ter sig ”påklistrad ” på hudytan.Oregelbunden kant. Vid noggrann inspektion kan ses lite verrucös yta.

• Seborroisk keratos. Den ”påklistrade” ytan och lite gulaktiga feta färgtonen har inte ett lentigo maligna som annars kunde vara differentialdiagnos

• Lugnande besked. OM mkt kosmetiskt störd kryobeh

Pat med tumör som växt relativt

snabbt, senaste månaderna

Beskriv lesionen:

Tentativ diagnos:

A Skivepitelcancer

B Granuloma pyogenicum

C Hemangiom

Ev förslag på åtgärd

Rätt svar A

• Status: Svulstig tumor vid klavickeln.

Rodnad lättblödande vävnad. Erytem runt

förändringen.

• Tentativ diagnos: Skivepitelcancer.

• Åtgärd: Remiss.

Patient som har smärtande , ulcererande

förändring på örat

Beskriv lesionen:

Tentativ diagnos:

A Chondrodermatitis helicis

nodularis

B Skivepitelca

C Trycksår

Ev förslag på åtgärd

Rätt svar B

• Status: Ulcererande förändring på helix.

Erytem runt förändringen. Vid palpation

noteras viss infiltration.

• Diagnos: Skivepitelca

• Åtgärd: Remiss för excision på hud/öron

Långsamt tillväxande förändring på näsan

Beskriv lesionen:

Tentativ diagnos:

A Nodulärt basaliom

B Skivepitelcancer

C Amelanotiskt malignt melanom

Ev förslag på åtgärd

Rätt svar A

• Status: Noduloulcererande lesion på

näsan. Centralt en ulceration i kanterna

glansiga små noduli, bildar en vallartad

kant.

• Tentativ diagnos: Nodulärt basaliom

• Remiss hud/öron för excision

Patient som under längre

tid haft denna lesion i

pannan.

Beskriv lesionen:

Tentativ diagnos:

A Aktinisk keratos

B Morfea basaliom

C Infekterat eksem

Ev förslag på åtgärd

Rätt svar B

• Rodnad, indurerad förändring med svår

definierad kant. Ställvis ulcererad.

• Basaliom av morfea typ dvs infiltrativt

växande. Aktinisk keratos kan vara

differentialdiagnos men ej lika infiltrerad.

• Remiss för excision.

Gammal dam med denna hud-

förändring som tillvuxit, oklart hur

länge.

Beskriv lesionen:

Tentativ diagnos:

A Verruca vulgaris

B Seborroisk keratos

C Cornu cutaneum

Ev förslag på åtgärd

Rätt svar C

• Status: ter sig som ett hudhorn, cornu cutaneum. Keratotiskt horn på basen av lätt rodnad förändring

• Tentativ diagnos: Cornu cutaneum är en deskriptiv diagnos, i basen kan dölja sig en aktinisk keratos likannde lesion eller ev förstadium till skivepitelca

• Med tanke på att det är svårt att veta vad som finns i basen så är det bästa att skära bort förändringen.

Långsamt tillväxande förändring

blött vid några tillfällen

Beskriv lesionen:

Tentativ diagnos:

A Basaliom

B Skivepitelcancer

C Malignt melanom

Ev förslag på åtgärd

Rätt svar A

• Status: Noduloulcererande lesion på

näsan. Centralt en ulceration i kanterna

glansiga små noduli, bildar en vallartad

kant.

• Tentativ diagnos: Nodulärt basaliom

• Remiss hud/öron för excision

Ung man som söker med dessa lesioner

på axeln.

Har blivit hundbiten i barndomen på skuldran

Förändringarna kliar.

Beskriv lesionen:

Tentativ diagnos:

A Nodulära basaliom

B Kelioder

C Dermatofibrom

Ev förslag på åtgärd

Rätt svar B

• I området där patienten blivit hundbiten ses keloider. Välavgränsad hårda nästan glänsande rödaktiga noduli.Hypertrofisk ärr vävnad.

• Tentativ diagnos: Kelioder

• Åtgärd: Man bör inte excidera dessa, keloidbildnings tendensen gör att patienten utvecklar nya lesioner. Cortison bör sprutas intralesionellt, behandlingen måste ofta upprepas flera gånger. Silikoninnehållande plåster kan användas (men har såhär sent i förloppet begränsad effekt och måste användas länge).

Patient som söker med

denna pigmenterade lesion

som vederbörande haft hela

sitt liv.

Beskriv lesionen:

Tentativ diagnos:

A Nevus Becker

B Nevus Spilus

C Lentigo Maligna

Ev förslag på åtgärd

Rätt svar B

• Status: Stort ljuspigmenterat nevus med mörkare fläckar av nevus celler spridda jämt i lesionen

• Diagnos: Nevus Spilus, förändring som kan variera från cm stora till handflate stora förändringar.Benign

• Lugnande besked. Om någon del av nevuset ändrar karaktär, blir mörkare eller mer oregelbunden brukar man be pat själv ta kontakt. Regelbundna kontroller ej indicerat.

Pat söker med lesion

på armen. Övriga pigm

nevus ter sig likadana.

Beskriv lesionen:

Tentativ diagnos:

A Malignt melanom

B Dysplastiskt nevus

C Junction nevus

Ev förslag på åtgärd

Rätt svar C

• Jämn och fin kant symmetrisk, jämnt

pigmentnät och färg. Litet pigmenterat

nevus

• Junction nevus

• Lugnande besked

Pat i yngre tonåren.

Alltid haft detta nevus

Vid ögat. Nu noterat

att förändringen ändrats.

Beskriv lesionen:

Tentativ diagnos:

A Malignt melanom med

Regressionsfenomen

B Halonevus

C Pityriasis alba

Ev förslag på åtgärd

Rätt svar B

• Pigmenterat nevus som ter sig som ett compound nevus, jämn kant och pigment, ngt mörkare centralt. Runt förändringen en hypopigmenterad halo

• Diagnos: Halonevus, Sutton nevus. Benign reaktion med immunologisk aktivitet som startar en process där nevuset slutligen försvinner

• Lugnande besked.

Pat som söker pga pigmenterad lesion på

låret. Förändringen överenstämmer med andra

pigmenterade lesioner pat har på rygg och bål.

Patienten tycker lesionen blivit tjockare.

Beskriv lesionen:

Tentativ diagnos:

A Compound nevus

B Efelid

C Café au lait fläck

Ev förslag på åtgärd

Rätt svar A

• Status: Jämn kant jämnt pigment ngt mörkare

centralt. Inga andra oregelbundenheter. Pat

pigmenterade nevus i övrigt liknar denna.

• Compound nevus.

• Ingen åtgärd. Lugnande besked.Att nevuset

med tiden blir något tjockare är inte konstigt

beror på att de ”mognar” går från junction till

compound nevus när vi blir äldre.