obligatoriskt övningsmoment för portfolion · b verrucöst nevus c malignt melanom med lokal...
TRANSCRIPT
Hudtumörer/benign malign
Obligatoriskt övningsmoment för
Portfolion
• Detta är ett bildband där tanken är att Ni
skall träna er att beskriva förändringar och
bestämma er för tentativ diagnos och
ibland åtgärd. För att förstå att hudtumör
patienterna kan dyka upp lite var som
helst börjar bandet med några fall….
• Du har tagit ett vikariat på vårdcentralen i Lapplands inland. Där har patienterna långt till doktor. Första dagen ber distrikt sköterskan dig om att ändra ordinationen på ett bensår hon har hållit på och lägga om en tid. Hon tycker själv att det hela börjar dra ut på tiden och har noterat när hon tittat tillbaka i journalen att det faktiskt aldrig gjordes något ankel index på den här patienten! Hennes förslag är att du skall börja med sorbact eftersom hon tycker såret är smetigt.
• Du har egentligen inte tid att titta på den
där patienten för att din mottagning för
dagen är redan full. Det känns lockande
att bara föreslå den ändring som syster
har på förslag. Vad tycker du???
Tursamt nog bestämde du dig för
att titta i alla fall…
När du ser såret får du lite andra
tankar än syster… vilka ?
• Exofytisk tumör som varken ter sig som ett
hypergranulerande ”vanligt sår” eller som ett sår
som skulle ha att göra med cirkulatoriska
förändringar (systers teori). Här måste en tumör
misstänkas, företrädelsevis SCC.
• Du tar biopsi (alt remitterar omedelbart till
hudkliniken) och ser till att få ett snabbt svar
(med tanke på att du inte är kvar så länge) den
här patienten måste säkert åtgärdas kirurgiskt
• Vistelsen i Lappland är snart över men
sista dagen kommer en flicka med sin
mamma. Hon har en förändring på fingret.
• Beskriv lesionen och ge en tentativ
diagnos samt ett förslag på åtgärd!
• Pyogent granulom, curettera eller excidera
och elektrodesickera artären i botten.
• Definition
Pyogent granulom en godartad förändring på hud eller slemhinnor
Förekommer framför allt hos barn, lättblödande
• Förekomst
Pyogent granulom ses framför allt de första fem levnadsåren
• Etiologi och patogenes
Okänd orsak
Trauma kan vara utlösande orsak även virus har föreslagits.
• Diagnos
• Diagnostiska kriterier
Typisk sjukhistoria och kliniska fynd
• Differential diagnoser
Vanligt hemangiom
Skivepitelca
Malignt melanom
• Sjukhistoria
Lesionerna brukar börja som små mindre än 1 cm stora enstaka röda eller gulglänsande papler som snabbt tillväxer och ofta får en stjälkad bas.
Pyogena granumom har extremt lätt för att blöda och de flesta söker pågrund av etta.
• Kliniska fynd
Vaskulär lesion hos barn
Förekomer oftast på huvudet, hals, extremiteter men även slemhinna
Storlek varierar från mm till cm
• Behandling
Excision
• Du har nu ST på kirurgen. En man som
arbetar som snickare har trillat från en
byggställning och var medvetslös en kort
stund och har därför kommit in till akuten.
Egentligen är det ju pga detta du skall gå
in och undersöka honom men väl därinne
ser du något annat….
• Du frågar honom om hans finger…
• Patienten svarar lite nonchalant att han
fick hammaren på fingret för någon månad
sedan och sedan dess har nageln inte
riktigt växt ut som förr…
• Vad tänker och gör du?
• Detta ser inte ut som en skada efter trauma utan
som ett misstänkt malignt melanom.
• Patienten ger av någon anledning inte helt
korrekt anamnes. Förändringen har nog funnits
längre än en månad, att man pga oro beter sig
som ”strutsen” är inte helt ovanligt. Du förklarar
för patienten att det är lika bra att någon tittar på
fingret också när han ändå är inne och tillkallar
handkirurgen.
• Du randar nu på barnkliniken ….. Man
ringer från hud pga ett barn på
mottagningen där som är ca 3 månader
med en förändring i ansiktet…
• Hur skulle du beskriva
förändringen?
Tentativ diagnos?
Varför kontaktas du
av hudkliniken tror du?
• Vulstig kärltumör vid ögat hos barnet, det viktiga är att det nu börjar störa synfältet.Ter sig även ulcererande (krusta ses medialt).
• Hemangiom, tillväxer under barnets första levnadsår går sedan i regress.
• Synfältet är stört därför indikation för behandling propanolol / steroid samt ev laser.
• Du har äntligen hamnat rätt och fått ett
jobb som vikarierande underläkare på
hudkliniken.
Första dagen är det vanlig hudmottagning.
Nydebuterade förändringar står det på
remissen.
• Du kommer in i rummet där en ganska höggravid kvinna sitter. På bålen och benen noterar du flera förändringar som ser ut som den till höger!
• Beskriv lesionen
• Du känner dig osäker på
diagnosen, vad kan du göra för
att bli lite säkrare?
Tentativ diagnos?
• Varför har pat fått dessa
nydebuterade förändringar?
Vad ger du för besked?
• Du tar en mjuk genomskinlig plast skiva
och trycker mot förändringen och vips
försvinner den.
• Nu vet du att detta är en kärlförändring.
Flera små spindel liknande förändringar
röda förändringar som bleknar vid tryck.
Kan detta vara ett spider angiomas?
• Jo det är sk spiders, en central artär och
flera små kärl som radierar från denna,
• Just vid graviditet kan man övergående få
flera sådana. Orsaken torde vara
hormonell, man ser ökning även tex vid
östrogenbehandling.
• Lugnande besked, återbildas efter
förlossning.
• Finns det ngt annat tillstånd då man ser
spiders?
• Då var det dags att träna….
Kom ihåg att ta tillfället i akt att diskutera
med varandra!
• Ses vid lever sjukdom, då framför allt
spiders på bålen.
• Ngn enstaka spider är annars helt normalt
och ses ofta tex på barn och går spontant i
regress.
Patient söker med hudförändring som
tilltagit i storlek. Upplever att
förändringen även ändrat färg.
Beskriv lesionen:
Tentativ diagnos: A Compound nevus
B Malignt melanom
C Pigmenterat
basaliom
Ev förslag på åtgärd:
Rätt svar B
• Lesionen är oregelbunden. Ställvis mörkare, oregelbunden kant samt oregelbunden färg.Delvis nodulär
• Diagnos: Primära diagnosförslaget måste vara ett malignt melanom, oregelbundenheten samt att pat beskriver tilltagande förändringar och tillväxt.
• Åtgärd: Förändringen skall excideras snarast med marginal (vg se nationellt melanom vårdprogram). Beror på tjocklek.
Patient söker med snabbt tillväxande
tumör vid läppen. Inte funnits där mer
än någon månad enl patienten.
Beskriv lesionen:
Tentativ diagnos: A Basaliom
B Granuloma
pyogenicum
C Keratoacanthom
Ev förslag på åtgärd
Rätt svar: C
• Status: Nodulär förändring med central ”krater”, exofytisk, vulkanlik tumör med central hornplugg
• Tentativ diagnos:Keratoacanthom,en mer benign variant av SCC kan jämföras histopatologiskt med en högt differentierad SCC. Keratoacanthom har kliniskt en mycket snabbare tillväxt. Keratoacanthom går ofta i spontan regression efter flera månader men fall med utveckling till scc finns beskrivna. Diff diagnos: Nodulär basalcellsca, skivepitelca.
• Åtgärd: Man rekommenderar excision av denna lesion, med tanke på belägenheten remiss till hudklinik.
Pat som söker med en liten mjuk förändring i armhålan.
Har liknande förändring även på halsen. Vet inte
riktigt hur länge lesionen funnits där. Aldrig blött, tycker
den blivit ngt större.
Beskriv lesionen:
Tentativ diagnos: A Basaliom
B Kondylom
C Skin tag
Ev förslag på åtgärd
Rätt svar: Skin tag
• Status: Liten hudfärgad tumör, mjuk och
stjälkad belägen i armhålan.
• Tentativ diagnos: Skin tag. De växer vanligtvis i
huden runt halsen, i armhålorna eller i
ljumskarna. Oftast ger de inga besvär eller
symtom men kan göra ont eller bli lätt
inflammerade vid trauma.
• Åtgärd: Behövs ingen. Om pat besväras kan
förändringen klippas bort i lokalbedövning
Pat i 45 års åldern. Söker med dessa förändringar
på skuldran. I övrigt pigment lesioner som
markerade.
Dessa förändringar upptäckte patienten för några
månader sedan men har haft mkt att göra och där-
för inte sökt. Kan mycket väl haft lesionerna långt
tidigare.
Beskriv lesionerna:
Tentativ diagnos: A Aktiniska keratoser
B Basaliom
C Lichen sclerosus et atrophicus
Ev förslag på åtgärd
Status: Patient med tre stycken rodnade oregelbundna förändringar på
skuldran. Relativt välavgränsade, den nedre tendens till nodulär de övriga
växer inte infiltrativt utan ter sig mera makulära, nästan lite eksemliknande
Lätt fjällande. Den mer nodulära lesionen har noduli i periferin och centralt
En tendens till krater/ central nedsänkning
och krustan tyder på att lesionen varit ulcererad.
Tentativ diagnos: Basaliom, dels nodulärt dels ytligt växande.
Åtgärd: Dessa lesioner kan curetteras och kryobehandlas.
Rätt svar: Basaliom
Patient söker med denna lesion på ryggen.
Förändringen har tillvuxit och även
blivit mörkare enligt patienten.
Beskriv lesionen:
Tentativ diagnos: A Malignt melanom
B Dysplastiskt nevus
C Seborroisk keratos
Ev förslag på åtgärd
Rätt svar: A
• Status: Starkt pigmenterad förändring med orgelbunden färg, oregelbunden kant. Utan att ens ha tittat i dermatoskop kan man ändå urskilja en tendens till ”bluish veil” dvs ortokeratotisk förtätning i stratum corneum samt lite ärrliknande depigmentering (regressionstecken). Ser även perifera mörkare fläckar. Stöder diagnosen malignt melanom.
• Tentativ diagnos: Primära diagnosförslaget måste vara ett malignt melanom, oregelbundenheten samt att pat beskriver tilltagande förändringar och tillväxt.
• Åtgärd: Förändringen skall excideras snarast med marginal (vg se nationellt melanom vårdprogram). Beror på tjocklek. .
Ung man söker med denna lesion som han
haft sedan han föddes. Har ”växt med honom”.
Beskriv lesionen:
Tentativ diagnos: A Seborroisk keratos
B Verrucöst nevus
C Malignt melanom med lokal
spridning
Ev förslag på åtgärd
Rätt svar B
• Status: Strimformig verrucös förändring.
Lite gråbrun yta.
• Tentativ diagnos: Nevus Verrucosus
• Åtgärd: Benign förändring, lugnande
besked.
Patient som uppvisar denna lesion
på bröstet. Tycker att förändringen
tillvuxit. Aldrig blött.
Beskriv lesionen:
Tentativ diagnos:
A. Seborroisk keratos
B. Malignt melanom
C.Pigmenterat basaliom
Ev förslag på åtgärd
Rätt svar B
• Lesionen är oregelbunden. Ställvis mörkare,
oregelbunden kant samt oregelbunden färg.
• Diagnos: Primära diagnosförslaget måste vara
ett malignt melanom, oregelbundenheten samt
att pat beskriver tilltagande förändringar och
tillväxt.
• Åtgärd: Förändringen skall excideras snarast
med marginal (vg se nationellt melanom
vårdprogram). Beror på tjocklek.
Pat, 55 år,
som senaste året
fått flera lite upphöjda
förändring på bålen.
Beskriv lesionen:
Tentativ diagnos:
A litet hemangiom
B Senilt angiom
C inflammerad seb keratos
Ev förslag på åtgärd
Rätt svar B
• Status: röd kärlproliferation på bålen.
Tryck med en plastspatel och förändringen
bleknar.
• Cherry angiomas/ senilt angiom. Benignt
• Åtgärd: Lugnande besked.
Beskriv lesionen:
Tentativ diagnos: A Aktinisk keratos
B amelanotiskt melanom
C Skivepitelca
Ev förslag på åtgärd
Långsamt tillväxande
förändring hos äldre
patient.
Rätt svar C
• Status: Förändringen tycks växa lokalt
destruktivt men långsamt. Indurerad, lite
fjällande yta.
• Tentativ diagnos: Skivepitelcancer.
Basaliom är möjlig differential diagnos.
• Åtgärd: Biopsi och senare troligen
excision.
Äldre kvinna söker med denna
förändring i ansiktet. Haft
den under lång tid.
Beskriv lesionen:
Tentativ diagnos:
A cafe au lait fläck
B Efelid
C Lentigo maligna
Ev förslag på åtgärd
Rätt svar C
• Färgskiftande, icke infiltrerad, förändring
med oregelbunden kant och
assymmetrisk, även i pigmentet.
• Lentigo maligna
• Remiss hud.
Patient som söker med lätt kliande
förändring som han noterat senaste
året på benet.
Beskriv lesionen:
Tentativ diagnos:
A Basaliom
B Dermatofibrom
C Skin tag
Ev förslag på åtgärd
Rätt svar B
• Status: Fast knapplik rödaktig förändring på underben.
Inget pigment av melanin karaktär ses, speciellt inte om man tittar i dermatoskopet. Den gulbruna färg beror på inlagrat blodfärgämne och inte på melanin.
Diagnos: Histiocytom, dermatofibrom, helt benign, ”ärr” efter insektsbett eller mindre trauma. Återfinns nästan alltid på benen
Åtgärd: Lugnande besked. Om mkt besvärad excision med ngn mm marginal.
Patient inte tidigare känd.Dock
Op för malignt melanom för några
år sedan.
Söker med dessa lesioner
Beskriv lesionen:
A Metastaser från Malignt
melanom
B Venösa sjöar
C Blått nevus
Tentativ diagnos:
Ev förslag på åtgärd
Rätt svar A
• Blåsvarta små nodulära utspridda
förändringar i huden på låret. Ter sig fasta
vid palpation.
• Diagnos: Metastaserande malignt
melanom måste misstänkas.
• Remiss till onkolog. Snabb bedömning
Beskriv lesionen:
Tentativ diagnos:
A Psoriasis
B Eksem
C Mycosis
fungoides
Ev förslag på åtgärd
75 årig man,aldrig tidigare
haft någon hudsjukdom.
Söker med kliande utslag.
Rätt svar C
• Ilsket rodnade fjällande lesioner med viss
infiltration. Ingen stearinartad fjällning.
Mycket välavgränsade.
• Mykosis fungoides. Mer välavgränsat än
eksem och skarpare kant även jft
psoriasis.
• Remiss hud.
Patient som söker med
denna lesion som tillvuxit
senaste månaderna.
Beskriv lesionen:
Tentativ diagnos:
A Seborroisk keratos
B Malignt melanom
C Pigment nevus
Ev förslag på åtgärd
Rätt svar B
• Status: Starkt pigmenterad förändring med orgelbunden färg, oregelbunden kant. Lite ärrliknande depigmentering (regressionstecken). Ser även perifera mörkare fläckar. Stöder diagnosen malignt melanom.
• Tentativ diagnos: Primära diagnosförslaget måste vara ett malignt melanom, oregelbundenheten samt att pat beskriver tilltagande förändringar och tillväxt.
• Åtgärd: Förändringen skall excideras snarast med marginal (vg se nationellt melanom vårdprogram). Beror på tjocklek.
Patient som söker med
denna lesion på bröstet.
Beskriv lesionen:
Tentativ diagnos:
A Malignt melanom
B Dermalt nevus
C Seborroisk keratos
Ev förslag på åtgärd
Rätt svar C
• Status: Verrucös förändring, mer
pigmenterad än patientens pigment nevus.
Ter sig skrovlig, verkar sitta ”på ” huden.
Ytan ter sig lite fet.
• Diagnos. Seborroisk keratos.
• Lugnande besked
Lesion i ansiktet. Pat vet
ej hur länge lesionen funnits.
Kliar ibland.
Beskriv lesionen:
Tentativ diagnos:
A Seborroisk keratos
B Lentigo maligna
C Lentigo
Ev förslag på åtgärd
Rätt svar A
• Status: Mkt ljust pigmenterad ”flack” lesion som ter sig ”påklistrad ” på hudytan.Oregelbunden kant. Vid noggrann inspektion kan ses lite verrucös yta.
• Seborroisk keratos. Den ”påklistrade” ytan och lite gulaktiga feta färgtonen har inte ett lentigo maligna som annars kunde vara differentialdiagnos
• Lugnande besked. OM mkt kosmetiskt störd kryobeh
Pat med tumör som växt relativt
snabbt, senaste månaderna
Beskriv lesionen:
Tentativ diagnos:
A Skivepitelcancer
B Granuloma pyogenicum
C Hemangiom
Ev förslag på åtgärd
Rätt svar A
• Status: Svulstig tumor vid klavickeln.
Rodnad lättblödande vävnad. Erytem runt
förändringen.
• Tentativ diagnos: Skivepitelcancer.
• Åtgärd: Remiss.
Patient som har smärtande , ulcererande
förändring på örat
Beskriv lesionen:
Tentativ diagnos:
A Chondrodermatitis helicis
nodularis
B Skivepitelca
C Trycksår
Ev förslag på åtgärd
Rätt svar B
• Status: Ulcererande förändring på helix.
Erytem runt förändringen. Vid palpation
noteras viss infiltration.
• Diagnos: Skivepitelca
• Åtgärd: Remiss för excision på hud/öron
Långsamt tillväxande förändring på näsan
Beskriv lesionen:
Tentativ diagnos:
A Nodulärt basaliom
B Skivepitelcancer
C Amelanotiskt malignt melanom
Ev förslag på åtgärd
Rätt svar A
• Status: Noduloulcererande lesion på
näsan. Centralt en ulceration i kanterna
glansiga små noduli, bildar en vallartad
kant.
• Tentativ diagnos: Nodulärt basaliom
• Remiss hud/öron för excision
Patient som under längre
tid haft denna lesion i
pannan.
Beskriv lesionen:
Tentativ diagnos:
A Aktinisk keratos
B Morfea basaliom
C Infekterat eksem
Ev förslag på åtgärd
Rätt svar B
• Rodnad, indurerad förändring med svår
definierad kant. Ställvis ulcererad.
• Basaliom av morfea typ dvs infiltrativt
växande. Aktinisk keratos kan vara
differentialdiagnos men ej lika infiltrerad.
• Remiss för excision.
Gammal dam med denna hud-
förändring som tillvuxit, oklart hur
länge.
Beskriv lesionen:
Tentativ diagnos:
A Verruca vulgaris
B Seborroisk keratos
C Cornu cutaneum
Ev förslag på åtgärd
Rätt svar C
• Status: ter sig som ett hudhorn, cornu cutaneum. Keratotiskt horn på basen av lätt rodnad förändring
• Tentativ diagnos: Cornu cutaneum är en deskriptiv diagnos, i basen kan dölja sig en aktinisk keratos likannde lesion eller ev förstadium till skivepitelca
• Med tanke på att det är svårt att veta vad som finns i basen så är det bästa att skära bort förändringen.
Långsamt tillväxande förändring
blött vid några tillfällen
Beskriv lesionen:
Tentativ diagnos:
A Basaliom
B Skivepitelcancer
C Malignt melanom
Ev förslag på åtgärd
Rätt svar A
• Status: Noduloulcererande lesion på
näsan. Centralt en ulceration i kanterna
glansiga små noduli, bildar en vallartad
kant.
• Tentativ diagnos: Nodulärt basaliom
• Remiss hud/öron för excision
Ung man som söker med dessa lesioner
på axeln.
Har blivit hundbiten i barndomen på skuldran
Förändringarna kliar.
Beskriv lesionen:
Tentativ diagnos:
A Nodulära basaliom
B Kelioder
C Dermatofibrom
Ev förslag på åtgärd
Rätt svar B
• I området där patienten blivit hundbiten ses keloider. Välavgränsad hårda nästan glänsande rödaktiga noduli.Hypertrofisk ärr vävnad.
• Tentativ diagnos: Kelioder
• Åtgärd: Man bör inte excidera dessa, keloidbildnings tendensen gör att patienten utvecklar nya lesioner. Cortison bör sprutas intralesionellt, behandlingen måste ofta upprepas flera gånger. Silikoninnehållande plåster kan användas (men har såhär sent i förloppet begränsad effekt och måste användas länge).
Patient som söker med
denna pigmenterade lesion
som vederbörande haft hela
sitt liv.
Beskriv lesionen:
Tentativ diagnos:
A Nevus Becker
B Nevus Spilus
C Lentigo Maligna
Ev förslag på åtgärd
Rätt svar B
• Status: Stort ljuspigmenterat nevus med mörkare fläckar av nevus celler spridda jämt i lesionen
• Diagnos: Nevus Spilus, förändring som kan variera från cm stora till handflate stora förändringar.Benign
• Lugnande besked. Om någon del av nevuset ändrar karaktär, blir mörkare eller mer oregelbunden brukar man be pat själv ta kontakt. Regelbundna kontroller ej indicerat.
Pat söker med lesion
på armen. Övriga pigm
nevus ter sig likadana.
Beskriv lesionen:
Tentativ diagnos:
A Malignt melanom
B Dysplastiskt nevus
C Junction nevus
Ev förslag på åtgärd
Rätt svar C
• Jämn och fin kant symmetrisk, jämnt
pigmentnät och färg. Litet pigmenterat
nevus
• Junction nevus
• Lugnande besked
Pat i yngre tonåren.
Alltid haft detta nevus
Vid ögat. Nu noterat
att förändringen ändrats.
Beskriv lesionen:
Tentativ diagnos:
A Malignt melanom med
Regressionsfenomen
B Halonevus
C Pityriasis alba
Ev förslag på åtgärd
Rätt svar B
• Pigmenterat nevus som ter sig som ett compound nevus, jämn kant och pigment, ngt mörkare centralt. Runt förändringen en hypopigmenterad halo
• Diagnos: Halonevus, Sutton nevus. Benign reaktion med immunologisk aktivitet som startar en process där nevuset slutligen försvinner
• Lugnande besked.
Pat som söker pga pigmenterad lesion på
låret. Förändringen överenstämmer med andra
pigmenterade lesioner pat har på rygg och bål.
Patienten tycker lesionen blivit tjockare.
Beskriv lesionen:
Tentativ diagnos:
A Compound nevus
B Efelid
C Café au lait fläck
Ev förslag på åtgärd
Rätt svar A
• Status: Jämn kant jämnt pigment ngt mörkare
centralt. Inga andra oregelbundenheter. Pat
pigmenterade nevus i övrigt liknar denna.
• Compound nevus.
• Ingen åtgärd. Lugnande besked.Att nevuset
med tiden blir något tjockare är inte konstigt
beror på att de ”mognar” går från junction till
compound nevus när vi blir äldre.