o. baldesi desc réanimation médicale st etienne 2005
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CYTOSOL MITOCHONDRIE glucose
GLYCOLYSE pyruvate
CYCLE DE
KREBS
NAD+
NADH
lactate
ßoxydation (Ac gras libres)
acétyl CoA
pyruvatedéshydrogenase
ADP
ATPATP synthase
NADH déshydrogénase
NAD+
e-
cytochromeoxydase
CHAINE RESPIRATOIRE
H+H+
H+
O2 e-
e-
e-
I
II
IIIIV
LDHPFK,PK
Pyruvate
Lactate
PEP
Glucose
Pyruvate kinase
T
ADPATP
3 Na+3 Na+
2 K+2 K+
Na+, K+, Mg++ ATPase
Pompe Na K ATPase
introduction
• Argument activité de la pompe Na K ATPase et stimulation glycolyse et glycogénolyse
• Hyperlactatémie ≠ acidose lactique
Etude in vivo de la relation entre Na+K+ATPase musculaire et
lactate chez des patients en choc septique
Bundgaard et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2003
Matériel et méthodes (1)
• Critères d’inclusion:– Patients en choc septique– Évolution < 12h
• Traitement selon recommandations internationales:– Antibiothérapie large spectre– HSHC (test au Synachtène)– Protéine C activée– Remplissage vasculaire– Adrénaline ou noradrénaline– Cathéter artériel – VVC – Swan Ganz
• Technique de microdialyse:
– 2 cathéters par patients– 1 dans chaque quadriceps– Infusion ( 0,3 µl/min):
• Ringer sans lactate• Ringer sans lactate + ouabain (107 mol/l) • Ouabain = inhibiteur sélectif de la pompe Na K ATPase (digitalique)
– 1 h d’équilibration– Data horaire pendant 24h
• Lactate / pyruvate
Matériel et méthodes (2)
Henriksson et al. Proc Nutr Soc 1999
• Mesure de la pression partielle tissulaire en O2:
– Cathéter dans quadriceps– Sujet sain: 15-30 mmHg
• Dosage des lactates artériels
Matériel et méthodes (2)
Résultats (1)
• 14 patients inclus • 4 décès (29 %)• Tous les patients étaient ventilés• 10 patients étaient hémofiltrés• Vasopresseurs:
– 8 sous adrénaline – 6 sous noradrénaline
Résultats (2)
age 65 +/- 12
FC 110 +/- 15
PAM 75 +/- 8
lactates 4,0 +/- 2,1
SvO2 76 +/- 6
pH 7,29 +/- 0,02
IC 4,0 +/- 0,4
noradrénaline 0,9 +/- 0,1
adrénaline 1,0 +/- 0,1
Lactate/pyruvate 27 +/- 8
PtO2 36 +/- 4 à 44 +/- 7
Caractéristiques générales
Discussion(1)
L’Ouabain en inhibant de façon sélective la pompe Na K ATPase est à l’origine de l’
arrêt de la SURPRODUCTION MUSCULAIRE
de lactate et de pyruvate
fructose 6P
glucose
fructose 1,6P
glucose 6P
glyceraldehyde 3P
1,3 DPG
3 PG
phosphoenolpyruvate
pyruvate
Mitochondriecytosol
pyruvate
acetyl CoA
oxaloacetatecitrateCycle
de Krebs
fructose 6P
glucose
fructose 1,6P
glucose 6P
glyceraldehyde 3P
1,3 DPG
3 PG
phosphoenolpyruvate
pyruvate
Mitochondriecytosol
LACTATE
pyruvate
acetyl CoA
oxaloacetatecitrateCycle
de Krebs
NAD
Hypoxie tissulaireHypovolémie
Insuffisance cardiaque
Ischémie focale
fructose 6P
glucose
fructose 1,6P
glucose 6P
glyceraldehyde 3P
1,3 DPG
3 PG
phosphoenolpyruvate
pyruvate
Mitochondriecytosol
pyruvate
acetyl CoA
oxaloacetatecitrateCycle
de Krebs
LACTATE
non hypoxique
élimination
fructose 6P
glucose
fructose 1,6P
glucose 6P
glyceraldehyde 3P
1,3 DPG
3 PG
phosphoenolpyruvate
pyruvate
Mitochondriecytosol
pyruvate
acetyl CoA
oxaloacetatecitrateCycle
de Krebs
LACTATE
Activation par:
Cathécolamines
Réponse inflammatoire
dépassement des capacités oxydatives
ou
dysfonction mitochondriale
Gore et al. Ann Surg 1996
Brealey et al. Lancet 2002
Choc septique
Protection?
Discussion (2)
• chez le volontaire sain: pas de gradient et pas de variation après injection de ouabain.
• PtO2 = 36 à 44 mmHg: pas d’hypoxie tissulaire
• Donc dans le choc septique: SURPRODUCTION MUSCULAIRE en « AEROBIE »
• Muscles = 40% des cellules de l’organisme
Sair et al. Crit Care Med 2001
• Chez volontaires sains:– Adrénaline augmente lactatémie (repos et exercice)– en condition purement aérobie
• Si choc septique:– Augmentation endogène +/- exogène
• Chez les brulés:– Propanolol baisse la concentration de lactate artériel
Cathécolamines et lactates
Clutter et al. J Clin Invest 1980
Mazzeo et al. J Appl Physiol 1989
James et al. Lancet 1999
SEPSIS ET CATECHOLAMINES
glycogène
pyruvatelactate
ADP
ATP
glucose 6-P
Compartiment "oxydatif"
O2
mitochondrie
Compartiment "glycolytique"
glycogénolyse
glycolyse
lactate
+
+
AMPc
adrénaline
pompe Na/K
2K
3Na
James et al. Lancet 1999
Cathécolamines et lactates
Rôles de la pompe Na K ATPase
• Efflux cellulaire de lactate:
– Passif
– Échange transmembranaire (Cl- ou HCO3-)
– Transporteur monocarboxylate B- H+
Réduction indirecte de l’activité
si présence de ouabain
Transporteur monocarboxylate B- H+
SEPSIS ET CATECHOLAMINES
glycogène
pyruvatelactate
ADP
ATP
glucose 6-P
Compartiment "oxydatif"
O2
mitochondrie
Compartiment "glycolytique"
glycogénolyse
glycolyse
lactate
+
+
AMPc
adrénaline
pompe Na/K
2K
3Na
James et al. Lancet 1999
Cathécolamines et lactates
H+
commentaires
• Limites:– amines différentes …mais effet – pO2 tissulaire et non cellulaire
• Intérêts:– Utilisation de la microdialyse– Indirectement mise en évidence de la diminution du
gradient H+ (dysfonction mitochondriale ?)
• … à méditer:
– -bloquant: lactatémie !!!
– Interprétation d’une augmentation des lactates dans les 1er heures de la réanimation ???
commentaires
Conclusion
• Muscle squelettique est une source de production de lactate
• Glycolyse « aérobie » +++
• Marqueur de sévérité et mortalité
• Donc hyperlactatémie ≠ hypoxie tissulaire
ne pas surcompenser!!!
Essai non randomisé
Faible effectif
Modification per protocole
Analyse multivariée p> 0,05
Résultat non significatif
St Etienne 2005
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