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Forma para pacientes hombres nuevos Formulario #3

NRM: ____________________

Mis principales problemas son:

☐ Agrandamiento de próstata ☐ Sangre en la orina ☐ APE elevado ☐ Infección de la vejiga

☐ Cálculos renales ☐ Infección de la próstata ☐ Incontinencia urinaria ☐ Cáncer de vejiga

☐ Cáncer de próstata ☐ Disfunción eréctil ☐ Vejiga hiperactiva ☐ Infertilidad

☐ Protuberancia en el testículo ☐ Otro: ___________________________________________________________

Alergias:

☐ Ninguna ☐ Penicilina ☐ Sulfa ☐ Cipro ☐ Yodo/contraste

☐ Otro: ___________________________________________________________________________

Medicación (enumere toda la medicación actual):

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Antecedentes quirúrgicos: ☐ Apendicectomía ☐ Espalda/Cadera/Rodilla ☐ Cistoscopia ☐ Vesícula biliar

☐ Revascularización coronaria ☐ Cirugía por cálculos renales ☐ Litotricia ☐ Biopsia de próstata ☐ Implante

de próstata

☐ Cirugía de próstata ☐ Otro: ________________________________ ☐ Sin cambios

Historia clínica: ☐ Diabetes ☐ Enfisema ☐ Infarto ☐ Soplo cardíaco

☐ Hepatitis ☐ Hernia ☐ Hipertensión ☐ Parkinson ☐ Derrame cerebral

Cáncer: ☐ Próstata ☐ Riñón ☐ Testículos ☐ Otro: ______________ ☐ Sin cambios

Antecedentes familiares: ☐ Cáncer de próstata ☐ Cáncer de riñón ☐ Cálculos renales ☐ Enfermedad cardíaca

Historial social:

Estado civil: ☐ Soltero ☐ Casado ☐ Divorciado ☐ Viudo

Fuma: ☐ No ☐ Sí Ocupación: ________________________ ☐ Jubilado

Mis síntomas son:

General/Constitucional ☐ Fiebre ☐ Pérdida de peso ☐ Escalofríos

Ojos ☐ Visión borrosa ☐ Visión doble ☐ Cataratas

Orejas, nariz, boca, garganta ☐ Pérdida de audición ☐ Congestión nasal ☐ Dolor de garganta

Cardiovascular ☐ Dolores de pecho ☐ Tobillos hinchados ☐ Latido cardíaco irregular

Respiratorio ☐ Dificultad respiratoria ☐ Sibilancias ☐ Tos crónica

Gastrointestinal ☐ Dolor abdominal ☐ Náuseas/vómito ☐ Cambio en los intestinos

Genitourinario ☐ Incontinencia ☐ Dolor al orinar ☐ Sangre en la orina

Musculoesquelético ☐ Dolor crónico en la espalda ☐ Dolor crónico en el cuello ☐ Dolores musculares

Integumentario/Piel ☐ Sarpullido ☐ Comezón persistente ☐ Antecedentes de cáncer de

piel

Neurológico ☐ Entumecimiento ☐ Hormigueo ☐ Mareos

Hematológico/Linfático ☐ Glándulas inflamadas ☐ Hemorragia anormal ☐ Antecedentes de

transfusión

Mis síntomas urinarios son:

☐ Vaciado incompleto ☐ Frecuencia ☐ Intermitencia ☐ Flujo débil ☐ Distensión

☐ Dolor testicular ☐ Dolor en el costado D/I ☐ Veces que orina durante la noche _____

Nombre del paciente Fecha

¿Quién lo refirió a este consultorio? Médico/Médico de atención

primaria

¿Por qué consulta a un médico hoy?

¿Cuándo comenzó su problema? Farmacia (Nombre y Número)