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Forma para pacientes hombres nuevos Formulario #3
NRM: ____________________
Mis principales problemas son:
☐ Agrandamiento de próstata ☐ Sangre en la orina ☐ APE elevado ☐ Infección de la vejiga
☐ Cálculos renales ☐ Infección de la próstata ☐ Incontinencia urinaria ☐ Cáncer de vejiga
☐ Cáncer de próstata ☐ Disfunción eréctil ☐ Vejiga hiperactiva ☐ Infertilidad
☐ Protuberancia en el testículo ☐ Otro: ___________________________________________________________
Alergias:
☐ Ninguna ☐ Penicilina ☐ Sulfa ☐ Cipro ☐ Yodo/contraste
☐ Otro: ___________________________________________________________________________
Medicación (enumere toda la medicación actual):
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Antecedentes quirúrgicos: ☐ Apendicectomía ☐ Espalda/Cadera/Rodilla ☐ Cistoscopia ☐ Vesícula biliar
☐ Revascularización coronaria ☐ Cirugía por cálculos renales ☐ Litotricia ☐ Biopsia de próstata ☐ Implante
de próstata
☐ Cirugía de próstata ☐ Otro: ________________________________ ☐ Sin cambios
Historia clínica: ☐ Diabetes ☐ Enfisema ☐ Infarto ☐ Soplo cardíaco
☐ Hepatitis ☐ Hernia ☐ Hipertensión ☐ Parkinson ☐ Derrame cerebral
Cáncer: ☐ Próstata ☐ Riñón ☐ Testículos ☐ Otro: ______________ ☐ Sin cambios
Antecedentes familiares: ☐ Cáncer de próstata ☐ Cáncer de riñón ☐ Cálculos renales ☐ Enfermedad cardíaca
Historial social:
Estado civil: ☐ Soltero ☐ Casado ☐ Divorciado ☐ Viudo
Fuma: ☐ No ☐ Sí Ocupación: ________________________ ☐ Jubilado
Mis síntomas son:
General/Constitucional ☐ Fiebre ☐ Pérdida de peso ☐ Escalofríos
Ojos ☐ Visión borrosa ☐ Visión doble ☐ Cataratas
Orejas, nariz, boca, garganta ☐ Pérdida de audición ☐ Congestión nasal ☐ Dolor de garganta
Cardiovascular ☐ Dolores de pecho ☐ Tobillos hinchados ☐ Latido cardíaco irregular
Respiratorio ☐ Dificultad respiratoria ☐ Sibilancias ☐ Tos crónica
Gastrointestinal ☐ Dolor abdominal ☐ Náuseas/vómito ☐ Cambio en los intestinos
Genitourinario ☐ Incontinencia ☐ Dolor al orinar ☐ Sangre en la orina
Musculoesquelético ☐ Dolor crónico en la espalda ☐ Dolor crónico en el cuello ☐ Dolores musculares
Integumentario/Piel ☐ Sarpullido ☐ Comezón persistente ☐ Antecedentes de cáncer de
piel
Neurológico ☐ Entumecimiento ☐ Hormigueo ☐ Mareos
Hematológico/Linfático ☐ Glándulas inflamadas ☐ Hemorragia anormal ☐ Antecedentes de
transfusión
Mis síntomas urinarios son:
☐ Vaciado incompleto ☐ Frecuencia ☐ Intermitencia ☐ Flujo débil ☐ Distensión
☐ Dolor testicular ☐ Dolor en el costado D/I ☐ Veces que orina durante la noche _____
Nombre del paciente Fecha
¿Quién lo refirió a este consultorio? Médico/Médico de atención
primaria
¿Por qué consulta a un médico hoy?
¿Cuándo comenzó su problema? Farmacia (Nombre y Número)