non stress test oxitocine stress test
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HOSPITAL JUAN JOSÉ ARÉVALO BERMEJO (HJJAB)
¿ Como sabe usted que viene bien
el bebé, si él está adentro
y todos estamos afuera?
MONITOREO
ANTEPARTO
E INTRAPARTO
Cardiotocografía
Siglo XIX
Pinard 1876
SigloXX
Doppler 1964
Scalp fetal 70´s
Carrillo María; Puertas Alberto. Cardiotografia intraparto. España 2006www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia/documentos/Ponencias2006/2006cardiotocografia_intraparto.pdf
Objetivo
Prevención de resultados perinatales adversos identificando la acidemia hipóxica
Acidosis metabólica 0.5 – 2 %
Déficit neurológicos < 20 %
Carrillo María; Puertas Alberto. Cardiotografia intraparto. España 2006www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia/documentos/Ponencias2006/2006cardiotocografia_intraparto.pdf
Parálisis Cerebral
Acidosis metabólica (pH < 7 y déficit de bases > 12 mmol/L)
Encefalopatía neonatal de moderada a severa
Presencia de parálisis cerebral (tipo disquinético o cuatripléjica espástica)
Antecedente de suceso hipóxico antes o durante el parto
• GRADO DE RECOMENDACIÓN A
Carrillo María; Puertas Alberto. Cardiotografia intraparto. España 2006www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia/documentos/Ponencias2006/2006cardiotocografia_intraparto.pdf
Monitorización Continúa vs Intermitente
Intermitente:
En fase activa del TP después de la contracción durante 60 seg
Cada 15 min en la primera fase y cada 5 min en la segunda fase
“Recomendable en gestantes sanas con un embarazo sin riesgo”
Grado de recomendación A y nivel de evidencia Ib.
Carrillo María; Puertas Alberto. Cardiotografia intraparto. España 2006www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia/documentos/Ponencias2006/2006cardiotocografia_intraparto.pdf
Monitorización Continúa vs Intermitente
Continua
En gestaciones que estuvieran previamente con auscultación intermitente si la FCF es < 110 o >160 lpm, hay evidencia de desaceleraciones o aparece algún factor de riesgo intraparto o preparto
Grado de recomendación A y nivel de evidencia Ia
Carrillo María; Puertas Alberto. Cardiotografia intraparto. España 2006www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia/documentos/Ponencias2006/2006cardiotocografia_intraparto.pdf
Indicaciones de monitorización fetal continua
Nivel de recomendación B y nivel de evidencia Ib
Maternos Fetales
HTA RCIU
DM PEG
Hemorragia anteparto Prematuridad
Otras(renal, cardiaca, vascular, anemia grave, hemoglobinopatías, hipertiroidismo)
Oligoamnios,PolihidramniosIsoinmunización
Múltiples
Podálico
Doppler patológico
Disminución de mov
Carrillo María; Puertas Alberto. Cardiotografia intraparto. España 2006www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia/documentos/Ponencias2006/2006cardiotocografia_intraparto.pdf
FACTORES ANTERPARTO
Indicaciones de monitorización fetal continua
Nivel de recomendación B y nivel de evidencia Ib
Maternos Fetales Del parto
Sangrado vaginal
Meconio CSTP previa
Infección intrauterina
Postérmino RPMOprolongada
Analgesia epidural
Auscultaciónfetal patológica
Parto inducido
Parto estimulado
Hipertonía uterina
FACTORES INTRAPARTO
Carrillo María; Puertas Alberto. Cardiotografia intraparto. España 2006www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia/documentos/Ponencias2006/2006cardiotocografia_intraparto.pdf
Plan para estudio por indicación materno fetal
Indicación Métodoprimario
Comienzo Comentarios
Preeclampsia NST Al realizar el Dx Repetir antes de 7 días si los sintomasevoluciónan
HTA controlada NST 36 s 2 x sem u OCT si RCIU vs PEG
Gestación Múltiple NST Variable
Disminución de mov fetales
NST Al realizar Dx
DM gestacional NST 40 s Antes si otras complicaciones
DM no gestacional NST/OCT 34 s 28 s si RCIU vs PEG.C/sem hacer OCTÓbito C/1/2 sem NST
Óbito previo NST Variable 2 sem antes de la pérdida
Hipogeniaintrauterina
NST/OCT Al hacer Dx 2 c/sem u OCT
Postérmino NST/OCT 41 semana 2 c/sem u OCT
RPMO (conservador) NST Al hacer Dx Diario
Zapata Yudelia. Valor predictivo del monitoreo electrónico fetal . Tesis UNMSM. México 2002
NON STRESS TEST
NST Indicador de bienestar
fetal
Está basado en la premisa de que un feto sano, sin acidosis o neurológicamente deprimido acelerará con los movimientos fetales
ACOG Practice Bulletin. Antepartum Fetal Surveillance. Number 9, October 1999. EUGabbe ed
Los movimientos se asocian a aceleraciones en > 85 %
Al final de la gestación media de 34 aceleraciones en 1 hr
Relación integra entre el SNC y el corazón
Gabbe
Ausencia de aceleraciones hasta por 40 – 80 minutos
○ Sueño fetal tranquilo
○ Narcóticos
○ Fenobarbital
○ Betabloqueantes
○ Tabaquismo
Gabbe
Técnica
Ambulatoria 10 – 15 min No contraindicaciones Ligera lateralización a la
izquierda P/A antes y repetir cada 5 – 10
min FCF con transductor doppler Contracciones con
transductor de presión Marcador de eventos
Gabbe
Interpretación
REACTIVO
2 ó > asensos de la FCF de 15 lpm de amplitud y 15 seg en 20 minutos de registro
Movimientos fetales
Gabbe
Si tras 40 min no hay reactividad 85 % reactivos
15 % no reactivos
< 1 % no valorable
NST reactivo 5 % de mortalidad perinatal
Abruptio placentae
Accidentes del cordón
NST no reactivo 30 – 40 % de mortalidad
Gabbe
NST no reactivos mayor al inicio del 3er trimestre 24 – 28 semanas el 50 % aprox
28 – 32 semanas el 5 % permanece así
> 32 semanas igual que feto a término
26 – 28 semanas la bradicardia puede predecir compromiso fetal y muerte fetal inminente
Gabbe
Valoración estadística de la cardiotocografía
Especificidad Capacidad de predecir resultados normales con una
prueba normal
Sensibilidad Capacidad de detectar un resultado anormal
Valor predictivo positivo Probabilidad de que un estudio anormal genere un
resultado anormal
Valor predictivo negativo Probabilidad de que una prueba normal genere un
resultado normal
Valoración estadística de la cardiotocografía
La cardiotografía es altamente sensible con baja especificidad
Sensibilidad 50 %
Especificidad 94 %
VPP 50 % (Devoe), 74.84 % (IMS), 30.76 % (Cornejo)
VPN 94 % (Devoe), 84.52 % (IMS), 69.11 % (Cornejo)
Falsos positivos 75 % - 90 %
GabbeZapata Yudelia. Valor predictivo del monitoreo electrónico fetal . Tesis UNMSM. México 2002
Valoración estadística de la cardiotocografía
Identifique productos en peligro (sensible)
Identifique fetos normales (especifica)
El VPP insatisfactorio por problemas para definir reactividad normal
GabbeZapata Yudelia. Valor predictivo del monitoreo electrónico fetal . Tesis UNMSM. México 2002
Estimulación vibroacústica
Técnica sencilla, no invasiva
Dispositivo en el abdomen materno sobre la región de la cabeza fetal
Sorprende al feto y la aceleración de la frecuencia cardíaca fetal o la taquicardia transitoria posteriores confirman el bienestar fetal
Estimulación vibroacústica
Laringófonos que proporcionan estímulos
acústicos y vibratorios
Gagnon sugiere que es necesario que el sonido intrauterino alcance 94 dB para que el EVA origine una respuesta dela FCF
“Diferencias de 103-109 dB condicionan variaciones en las características de la respuesta fetal obtenida, tanto a nivel de la FCF como de la actividad somática fetal2”
Nieves Luisa; González Javier. Habituación fetal a la estimulación vibroacústica. Tesis. España 2005 ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf
La estimulación se prolonga durante 1, 3 o 5 segundos, y el estímulo puede ser único o repetido hasta 3 o 7 veces
Nieves Luisa; González Javier. Habituación fetal a la estimulación vibroacústica. Tesis. España 2005 ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf
La cóclea y sus terminaciones sensoriales han alcanzado su completo desarrollo a las 24 semanas de gestación
Es posible observar capacidad de audición en los recién nacidos a partir de la 26ª semanas
Nieves Luisa; González Javier. Habituación fetal a la estimulación vibroacústica. Tesis. España 2005 ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf
Audición no significa función cortical
El procesamiento de la información sensitiva a nivel cortical debe comenzar alrededor de la 30ª semana de gestación
Intraútero se pueden objetivar respuestas fetales a los estímulos vibroacústicos a partir de la 26ª-28ª semana
Nieves Luisa; González Javier. Habituación fetal a la estimulación vibroacústica. Tesis. España 2005 ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf
El estímulo provoca en el feto un estrés que condicione un reflejo de alerta, un incremento en las catecolaminas circulantes, y la activación del simpático
Aceleración transitoria característica, especialmente prolongada
Nieves Luisa; González Javier. Habituación fetal a la estimulación vibroacústica. Tesis. España 2005 ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf
Respuesta temporal a la VAS
a) Modificaciones del trazado cardiotocográfico:
28 semanas
Elevación de la línea de base en los primeros 10 min
Aumento de la variabilidad de la FCF
Incremento en el número aceleraciones
Recuperación de los valores previos en 10 – 20 min
Nieves Luisa; González Javier. Habituación fetal a la estimulación vibroacústica. Tesis. España 2005 ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf
Respuesta temporal a la VAS
b) Actividad somática fetal
La actividad fetal percibida por la madre se
incrementa hasta los 20 min
Nieves Luisa; González Javier. Habituación fetal a la estimulación vibroacústica. Tesis. España 2005 ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf
Respuesta temporal a la VAS
c) Modificaciones del estado del comportamiento fetal Sueño a la vigilia activa
Dependerían de la maduración y estado de diferenciación del sistema nervioso central
Las modificaciones condicionadas por el EVA son, a partir de la 28 semanas
Durante un período de inactividad como de actividad
Respuesta es más intensa cuando existe reactividad previa
Nieves Luisa; González Javier. Habituación fetal a la estimulación vibroacústica. Tesis. España 2005 ftp://tesis.bbtk.ull.es/ccppytec/cp216.pdf
Bradicardia fetal en el NST
1 – 2 %
50 % reactivos
VPP alto para el compromiso fetal que el NST no reactivo
Accidentes del cordón
USG: AFI, agenesia renal
Manejo expectante se asocia al 25 % de mortalidad perinatal
Gabbe
Desaceleraciones variables en el NST
Leves
20 lpm o < que duran < 10 seg
Circulares del cordón
No asociados a patrones no tranquilizadores
Evaluar LA
Gabbe
Desaceleraciones tardías en el NST
No deben aparecer
Feto comprometido
1. Desaceleraciones tardías
2. Patrones mas ominosos
Gabbe
OCT
OCT
Prueba de Pose
Test de oxitocina
Prueba de estrés
Cabero
Definición
Cada contracción provocará disminución del gasto sanguíneo en el espacio intervelloso con descenso de la PO2 fetal
Respuesta del feto de riesgo con insuficiencia uteroplacentaria a las contracciones
Gabbe
PO2 fetal < 18 mmHg produce desaceleración
Normal 24 mmHg
No deben sobrepasar el nivel crítico
Cabero
Realización
En labor y partos
Posición semisentada a 30 – 45º, ligera lateralización izquierda
FCF con transductor doppler
P/A materna cada 5 – 10 min
Trazo basal de 10 – 20 min
Gabbe
Actividad uterina adecuada para OCT:
3 ó 4 en 10 minutos
40 – 60 segundos de duración
Durante 30 minutos
Gabbe
Oxitocina:
0.5 mU/min en BIC
La velocidad se puede duplicar cada 20 – 30 minutos hasta alcanzar la actividad deseada
10 mU/min
Hasta 90 minutos
Uteroinhibidores
Gabbe
Estímulo del pezón:
30 minutos
Toalla húmeda x 5 minutos
Masaje en el pezón x 10 minutos
Estímulación intermitente:
○ Golpearlos x 2 minutos y descanso x 5 minutos
Interpretación según Freeman
Interpretación Descripción Incidencia %
Negativa No desaceleraciones tardías en 10 minutos
80
Positiva -Desaceleraciones tardías > 50 % de las contracciones-Desaceleraciones tardías antes de contracciones adecuadas
3 – 5
Sospechosa Desaceleraciones tardías inconsistentes
5
Hiperestimulación -Contracciones c/ < 2 minutos o > 90 seg - 5 ó > contracciónes en 10 minutos
5
No satisfactoria Calidad inadecuada o imposibilidad para conseguir adecuadascontracciones
5
Gabbe
Ventana
Martin y Schrifrin
Disminuir la frecuencia de pruebas sospechosas
Positiva
Registro que en 10 minutos contenga desaceleraciones tardías
Gabbe
Figura 3. Monitoría fetal reactiva y sin desaceleraciones con contractilidad uterina espontánea
Desaceleraciones variables en el OCT
Compresión del cordón
Oligohidramnios
Evaluar LA
Meconio
En insuficiencia placentaria puede disminuir la gelatina de Wharton
Gabbe
Muerte perinatal en la semana siguiente a un OCT negativo en 1 %
Accidentes del cordón
Abruptio placentae
Deterioro agudo del control glucémico en Diabetes
Si negativo, repetir en 1 semana
Gabbe
OCT positivo
Muerte intrauterina 7 -15 %
Desaceleraciones tardías en el parto
Baja puntuación de Apgar a los 5 min
RCIU
LA teñido de meconio
Gabbe
OCT falso positivo +/- 30 %
OCT negativo o falso a las 28 – 33 semanas tiene la misma significancia Dx
Mayores limitaciones de la prueba Por mala interpretación
Hipotensión supina
Hiperdinamia
Si PPV después de OCT positivo Bishop favorable
Gabbe
OCT sospechoso o dudoso debe repetirse en 24 horas
La mayoría se negativiza
Gabbe
Manejo
OCT positivo
Pulmonarmente maduro y < 39 semanas: Interrumpir el embarazo
PPV si bishop > 6
Cabero
Manejo
OCT positivo
Pulmonarmente inmaduro
○ Decúbito lateral izquierdo
○ Uteroinhibidores: fenoterol 2.5 mg PO, terbutalina 20 mg PO, nifedipina 10 mg PO c/6 hrs
○ Glucocorticoides: Betametasona 12 mg IM 2 dosis
○ Evaluar la variabilidad: Disminuida (<5lat/min) a las 72 hr de tx tocolítico
interrumpir el embarazo
Cabero
Manejo
Durante las 72 hrs de espera:
Perfil biofísico completo y Doppler cada 24 hrs
Antes de decidir interrupción del embarazo
Cabero
Manejo
Si existe contraindicación para el uso de tocolíticos y el OCT positivo, no reactivo con variabilidad disminuida:
Perfil biofísico < 4
○ Interrumpir de inmediato el embarazo
Cabero
Contraindicaciones del OCT
CSTP con insición clásica
2 CSTP con incisión segmentaria (relativa)
RPMO en embarazo menos de 24 semanas
Polihidramnios (relativa)
Amenaza de parto prematuro (relativa)
Embarazo múltiple (relativa)
Cabero
PROTOCOLO DE MANEJO DE PACIENTES EN MONITOREO FETAL IGSS
AFI nl y embarazo < 41 semanas + NST reactivo Semanal
Líquido disminuido para edad gestacional y NST reactivo Cada 48 – 72 horas (según indicaciones
secundarias)
Oligoamnios leve (AFI 5 – 2 cm) + NST reactivo y embarazo a término Resolución
PROTOCOLO DE MANEJO DE PACIENTES EN MONITOREO FETAL IGSS
Oligoamnios severo (AFI < 2 cm)
Resolución del embarazo
Embarazo > 41 semanas
Resolución
Según patología materna, fetal o placentaria evaluar frecuencia de estudios
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