non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor- versus...

Non-nucleosidereversetranscriptaseinhibitor-versusritonavir-boostedprotease

inhibitor-basedregimensforini7altreatmentofHIVinfec7on:

Asystema7creviewandmeta-analysisofrandomisedtrials

ÁlvaroH.Borges,AndreasLundh,BriDaTenda,JohnA.BartleD,NathanClumeck,DominiqueCostagliola,EricS.Daar,PatríciaEcheverría,MagnusGisslén,TaniaB.Huedo-Medina,MichaelD.Hughes,KatherineHupplerHullsiek,PaulKhabo,StephanusKoma7,

PrincyKumar,ShahinLockman,RodgerD.MacArthur,FrancoMaggiolo,AlbertoMaDeelli,JoseM.Miro,ShinichiOka,KathyPetoumenos,RebekahL.Puls,SharonA.

Riddler,PaulE.Sax,JuanSierra-Madero,CarloTor7andJensD.Lundgren

ClinicalInfec+ousDiseasesAdvanceAccesspublishedApril18,2016

Introducción

•  Algunosestudioshanrelacionadoelusodeinhibidoresdetranscriptasanoanálogosdenucleósido(NN)eneltratamientodeinicioconunamayoreficaciavirológicaquelaspautasbasadaseninhibidoresdeproteasapotenciados(IPr).

•  Sinembargo,lau?lizacióndeIPrseharelacionadoconunamayorrecuperacióninmunológicaqueconlosNN.

•  Losensayosclínicosno?enen,porlogeneral,potenciasuficienteparacompararlaevoluciónclínica,porloquenoquedaclarolaimportanciaqueestadiscrepanciainmuno-virológiapuedatenerenlaprogresiónclínicadelospacientes.

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Obje7vosdelestudio

•  Sepretendecompararlarespuestaclínica,ademásdelainmuno-virológicaenpacientesqueinciantratamientoconpautasbasadasenNNoenIPr.

•  Paraelloserealizaunarevisiónsistemá?caconmetaanálisisdelosensayosclínicosquecomparabanelinicioconNNvsIPr.

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Métodos

•  Seiden?ficaron(hastafebrerode2016)losensayosclínicosaleatorizadosquecomparabanpautasbasadasen2análogosdenucleósidomásunNNounIPreneltratamientodeinicio.

•  Seu?lizaunmetaanálisisparacalcularloscocientesderiegos(RiskRa?os,[RR])olasdiferenciasdemedias[MDs].

•  Elcriterioprincipaldevaloración(Primaryoutcome)fuela“muerteoprogresiónaSIDA”(criteriocompuesto).

•  Loscriteriossecundariosfueron:–  muerte,–  progresiónaSIDA–  discon?nuacióndeltratamiento.–  supresiónvirológicaensemana48,–  incrementodeCD4ensemana48.

•  TodoslosanálisisserealizanporIntencióndeTratar(incluyeneldenominadoratodoslospacientesaleatorizadosquerecibenalmenosunadosisdelamedicaciónasignada)

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Pacientes

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•  Seseleccionaron29ensayosclínicos.•  Eltotaldesujetosincluidosenelanálisisfuede9.047:

•  NN:4.569•  Efavirenz(EFV):3.510•  Nevirapina(NVP):1.059

•  IP/r:4.478•  Lopinavir/r(LPV/r):2.600•  Atazanavir/r(ATV/r):1.627•  OtroIP/r:251

MuerteoProgresiónaSIDA

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Resultados

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•  MuerteoprogresiónaSIDA:•  118por1.000enlaramadeNN•  115por1.000enlaramadeIPr•  RR:1,03[IC95%:0,87-1,22],12ensayos;n=3.825.AltaCalidadde

Evidencia•  Muerte:

•  50por1.000conNN•  48por1.000conIPr•  RR1,04[0,86-1,25];22ensayos;n=8.311.AltaCalidaddeEvidencia

•  ProgresiónaSIDA:•  60por1.000conNN•  60por1.000conIPr•  RR1,00[0.80-1,25];13ensayos;n=4.740.AltaCalidaddeEvidencia

Discon7nuacionesdeTto

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•  Discon7nuacionesdeDo:•  RR:1,12[95%CI:0,93-1,35];I2:80%.ModeradaCalidaddeEvidencia

•  Discon7nuacionesportoxicidad:•  RR:1,21[95%CI:0,87-1.68];I2:60%.BajaCalidaddeEvidencia

•  Discon7nuacionesporfallovirológico:•  RR:1,58[95%CI:0,91-2,74];P=0,11;I2:69%.ModeradaCalidadde

Evidencia

SupresiónVirológicaensemana48

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IncrementodeCD4ensemana48

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MuerteoProgresiónaSIDA(sóloensayosconABCoTDF+3TCoFTCcomonucleósidos)

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Study or Subgroup

ADVANZ-3HondaINCALapadulaOCTANE 1OCTANE 2

Total (95% CI)

Total eventsHeterogeneity: Tau² = 0.00; Chi² = 4.33, df = 5 (P = 0.50); I² = 0%Test for overall effect: Z = 0.46 (P = 0.65)

Events

20226

19

31

Total

2836437

121249

484

Events

51004

26

36

Total

5935487

120251

520

Weight

8.9%2.2%2.4%2.7%

14.4%69.4%

100.0%

M-H, Random, 95% CI

0.84 [0.17, 4.08]0.32 [0.01, 7.70]

5.57 [0.27, 112.85]5.00 [0.28, 88.53]

1.49 [0.43, 5.14]0.74 [0.42, 1.30]

0.90 [0.56, 1.43]

NNRTI PI Risk Ratio Risk RatioM-H, Random, 95% CI

0.1 0.2 0.5 1 2 5 10Favours NNRTI Favours PI

MuerteoProgresiónaSIDA(sóloensayosconPacientescon<200CD4)

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Study or Subgroup

ADVANZADVANZ-3FIRSTLapadulaOCTANE 1OCTANE 2PHIDISA II

Total (95% CI)

Total eventsHeterogeneity: Tau² = 0.00; Chi² = 3.93, df = 6 (P = 0.69); I² = 0%Test for overall effect: Z = 0.18 (P = 0.86)

Events

92

1126

19163

212

Total

3428767

121249888

1403

Events

55

1504

26157

212

Total

3159927

120251883

1443

Weight

3.2%1.2%6.0%0.4%2.0%9.6%

77.7%

100.0%

M-H, Random, 95% CI

1.64 [0.62, 4.37]0.84 [0.17, 4.08]0.89 [0.43, 1.82]

5.00 [0.28, 88.53]1.49 [0.43, 5.14]0.74 [0.42, 1.30]1.03 [0.85, 1.26]

1.02 [0.85, 1.21]

NNRTI PI Risk Ratio Risk RatioM-H, Random, 95% CI

0.1 0.2 0.5 1 2 5 10Favours NNRTI Favours PI

•  Enestemetaanálisisnoseencuentrandiferenciasenlala

progresiónclínica(muerteoprogresiónaSIDA)niinmunovirológicacuandoeltratamientoseiniciaconunapautabasadaenNNoenIPr.

RamaIP/rmono.Evolución.

Conclusiones

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•  Elmetaanálisisaportanuevainformaciónalu?lizarcomocriterioprincipallaprogresiónclínica,algoquenoesposibleenensayosclínicosindividualesdebidoalbajonúmerodeeventos.

•  Siembargo,elestudionovaloralaposiblerepercusiónclínicaquealargoplazopudieratenerlamayorfrecuenciadereisitenciastraselfracasoconNN,olosdiferentesperfilesdetoxicidad.

•  Elestudiovalorafármacosqueactualmenteseconsiderancomoalterna?vosenlasguíasdeGesida(fundamentalmenteEFVyLPV/r).NoincluyealosinhibidoresdeintegrasaniaportadatossobreDarunavirpotenciado,queeselIPmásu?lizadoenlaactualidad,nisobreRilpivirina,otroNNconampliousoenlaactualidad.

Discusiónylimitaciones

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