nguy cƠ khi phẪu thuẬt Ở bn xƠ gan -...

NGUY CƠ KHI PHẪU THUẬT

Ở BỆNH NHAcircN COacute BỆNH GAN

BSCK2 HOAgraveNG DANH TẤN

Trưởng Khoa Ngoại Tiecircu hoacutea

Bệnh viện Đại Học Y Dược TpHCM

Sơ lược

bull Cắt RT ĐT tử cungxơ gan bệnh gan cấp BCTV 3-10 lần

bull Đan Mạch 1998-2005 so với 2778145 non-cirrhotics BCTV

22569 xơ gan cograven bugrave 4214 xơ gan mất bugrave

Cắt tuacutei mật 34 lần 125 lần

Cắt đại tragraveng 37 lần 143 lần

Bypass mạch vagravenh 50 lần 78 lần

Cắt gheacutep phigravenh ĐMC 80 lần 227 lần

Caacutec nguy cơ khi PT bệnh lyacute gan

1 Nặng thecircm tưới maacuteu gan amp oxy hoacutea rarr tim phổi thận natildeo

2 Tổn thương thận cấp mạn xơ gan

3 Rối loạn đocircng cầm maacuteu

4 Suy dinh dưỡng

5 Dễ nhiễm trugraveng

6 Chịu đựng keacutem với stress chuyển hoacutea miễn dịch của PT

7 chuyển hoacutea thuốc chu trigravenh gan ndash ruột

Một số hậu quả chiacutenh của xơ gan

bull Baacuteng bụng suy dinh dưỡng thoaacutet vị rốn khoacute lagravenh vết thương

bull Tăng aacutep cửa bagraveng hệ laacutech to chảy maacuteu vỡ laacutech

bull Shunt cửa - chủ bệnh natildeo gan

1 Tưới maacuteu gan vagrave oxy hoacutea PT bụng (1)

bull Xơ gan biến đổi tuần hoagraven rotilde rệt tại chỗ toagraven thacircn

(tim thận phổi natildeo)

bull aacutep cửa rarr lưu lượng maacuteu gan tạng bụng rarr bagraveng hệ

bull Giatilden tiểu ĐM (nitric oxide chất giatilden mạch) rarr HA

bull Thận giữ muối nước (renin-angiotensin) rarr V huyết tương

bull Cường giao cảm tim tống maacuteu rarr chi ấm mạch nảy

bull Dự trữ gan keacutem rarr gan dễ tổn thương

1 Tưới maacuteu gan vagrave oxy hoacutea PT bụng (2)

bull Gacircy mecirc (giatilden cơ thocircng khiacute aacutep lực dương) + PT (locirci keacuteo

đegrave eacutep mất maacuteu) tưới maacuteu gan rarr bệnh gan bugraveng phaacutet

bull Suy tim (gan-cơ tim) thụ thể tế bagraveo cơ tim

bull Suy thận (gan-thận) mất khả năng co mạch thận

bull Suy hocirc hấp (gan-phổi) giatilden mao mạch phế nang co tiểu

ĐM phổi rarr aacutep phổi ( aacutep cửa-phổi)

bull Suy gan cấp giatilden mạch natildeo phugrave natildeo ( thẩm thấu TB sao)

bull Chảy maacuteu vỡ TM bagraveng hệ

peripheral

advanced

2 Tổn thương thận cấp mạn xơ gan

bull V tuần hoagraven xơ gan co mạch thận ndash t thương thận

bull Tưới maacuteu thận keacutem dugrave CN thận bigravenh thường

bull Thận dễ tổn thương với

- Thuốc gacircy độc lecircn thận Aminoglycoside NSAID

- Nhiễm trugraveng mất maacuteu

- HA thấp (suy cơ tim gan-tim suy thượng thận)

3 Rối loạn đocircng cầm maacuteu (1)

bull Thagravenh mạch nguyecircn nhacircn chiacutenh gacircy chảy maacuteu xơ gan

aacutep cửa bagraveng hệ laacutech to dễ chảy maacuteu vỡ laacutech PT

bull Tiểu cầu

- Tiểu cầu hủy ở laacutech (miễn dịch) thrombopoetin

(suy gan)

- von Willebrand rarr kết tập baacutem diacutenh

bull Huyết tương protein đocircng ndash khaacuteng đocircng chỉ tổng hợp ở

gan rarr suy gan rarr taacutei cacircn bằng đocircng - khaacuteng đocircng

3 Rối loạn đocircng cầm maacuteu (2)

bull Coacute vẻ đocircng ở gđ cấp VIII vagrave von Willebrand

bull PTINR đaacutenh giaacute chức năng gan hơn tiecircn đoaacuten nguy cơ chảy maacuteu trừ khi quaacute bất thường

bull Điều chỉnh PTINR = Frozen plasma khocircng cần thiết quaacute tải tuần hoagraven đocircng

bull Cần bugrave maacuteu HC lắng thể tiacutech vừa phải (dễ chảy lại)

bull Truyền tiểu cầu khi lt 50000

bull Cacircn bằng đocircng-khaacuteng đocircng bệnh gan mong manh rarr theo dotildei saacutet phương aacuten dự phograveng

4 Suy dinh dưỡng

bull Suy dinh dưỡng khối cơ ngay cả ở bn beacuteo phigrave

bull Thường kegravem gan nhiễm mỡ ĐTĐ 2

bull Chậm hồi phục chậm lagravenh vết thương sau mổ

Cirrhotic patients (a) without and (b) with hepatocellular carcinoma

5 Dễ nhiễm trugraveng

bull Khử trugraveng của gan keacutem

bull Khả năng tổng hợp của gan keacutem

- Suy giảm miễn dịch thể dịch vagrave tế bagraveo

- khả năng thực bagraveo của BC

bull aacutep cửa rarr xacircm nhập của VK từ ruột vagraveo

- Hệ cửa

- Bạch mạch

- Phuacutec mạc VPM nguyecircn phaacutet

6 Stress chuyển hoacutea miễn dịch của PT

bull Stress chuyển hoacutea miễn dịch PT rarr suy gan xơ gan ổn

bull PT xơ gan mất bugrave (coacute khi cograven bugrave) phoacuteng thiacutech ồ ạt

cytokines (cytokine storm) vagrave chemokines

rarr đaacutep ứng viecircm hệ thống (SIRS)

rarr đaacutep ứng khaacuteng viecircm bugrave trừ rarr dễ nhiễm trugraveng

bull Nhiễm trugraveng độc tố tb khi PT thuốc

rarr đợt cấp trecircn nền suy gan mạn (ACLF)

bull Yếu tố cuộc mổ PT mởNS mức độ tagraven phaacute ở gan hay

ngoagravei gan thời gian mổ kẹp cuống gan truyền maacuteu

Nonalcoholic steatohepatitis

(drug-induced liver injury)

7 chuyển hoacutea thuốc chu trigravenh gan-ruột

bull gắn kết protein dung nạp hoạt lực thuốc

bull chu trigravenh gan ruột (ứ mật) rarr thải thuốc qua ruột

bull độc tiacutenh keacuteo dagravei taacutec dụng thuốc ngủ morphin

Caacutec yếu tố tiecircn đoaacuten KQ PT bệnh lyacute gan

1 Child-Turcotte-Pugh Score (CTP)

2 MELD Score (Model for End-Stage Liver Disease)

3 ASA Class (American Society of Anesthesiologists)

4 Test động học (dynamic tests)

5 Đo checircnh aacutep tĩnh mạch gan

6 Caacutec đaacutenh giaacute khaacutec trước phẫu thuật

1 Child-Turcotte-Pugh

Aacutep dụng rộng ratildei mọi mức độ xơ gan

2 MELD Score

Aacutep dụng tốt trong xơ gan mất bugrave xếp danh saacutech chờ gheacutep gan

3 ASA Class

Aacutep dụng cho mọi cuộc mổ

4 Test động học

bull Giaacute trị tiecircn đoaacuten tốt hơn

bull Nguyecircn tắc đưa chất chuyển hoacutea ở gan vagraveo cơ thể (miệng

tĩnh mạch) rarr đo tỉ lệ gan thải khỏi cơ thể theo thời gian (lấy

mẫu nhiều lần hơi thở maacuteu nước tiểu)

bull ICG (indocyanine green) đo phổ hấp thu hồng ngoại qua da

bull Hiện nay 13C-Methacetin Breath TestTM

5 Đo checircnh aacutep TM gan

bull Giaacuten tiếp đo aacutep lực xoang ở gan

bull Luồn catheter coacute boacuteng ở đầu (gắn thiết bị đo aacutep lực) vagraveo TM

gan đến hết mức ghi nhận mức checircnh aacutep khi bơm-xả boacuteng

bull Mức checircnh aacutep

- 3-5 mmHg bigravenh thường

- 6-10 mmHg tăng aacutep cửa cograven bugrave tốt

- gt 10 mmHg nguy cơ giatilden TMTQ ascites mất bugrave HCC

- Mục tiecircu đtrị lt 12 mmHg taacutei phaacutet vỡ TMTQ vagrave ascites

Nguy cơ Phẫu thuật ở bệnh nhacircn bệnh gan chưa xơ gan

Nguy cơ PT BN bệnh gan chưa xơ gan (1)

bull Thường lagrave nguy cơ thấp

bull Viecircm gan cấp chống chỉ định mổ chương trigravenh

- Do siecircu vi TV chu phẫu 10-15

- Do rượu TV chu phẫu 50-100 (dễ nhầm viecircm tuacutei mật

đường mật cấp rarr sinh thiết gan )

bull Gan nhiễm mỡ gt 30 TV hậu phẫu 3-14

bull Bệnh gan ứ sắt (hemochromatosis) chủ yếu lagrave nguy cơ ở

bệnh cơ tim ĐTĐ nhiễm trugraveng

Nguy cơ PT BN bệnh gan chưa xơ gan (2)

bull Vagraveng da tắc mật

- 30 năm qua thay đổi quan điểm

- Giải aacutep mật trước khocircng cải thiện KQ PT

bull TV PT 60 nếu coacute 3 yếu tố Hct lt 30 (Hb lt 10gdL)

Bili gt 200 micromolL

Tắc do aacutec tiacutenh

(khocircng coacute cả 3 yếu tố TV 5)

bull Hiện nay lưu yacute caacutec yếu tố khaacutec mạch vagravenh COPD ĐTĐhellip

Nguy cơ Phẫu thuật ở bệnh nhacircn xơ gan

Nguy cơ PT BN xơ gan

bull Tiecircn đoaacuten CTP MELD ASA

bull iMELD MELD + Tuổi Na+

Child-Pugh iMELD

Giaacute trị tiecircn đoaacuten ++ + + ++

TV do PT ngoagravei gan + ++

TV chung ++ +

Aacutep dụng Rộng Xơ gan mất bugrave

Phẫu thuật ống tiecircu hoacutea tụy xơ gan

Sống cograven HCC

checircnh aacutep TM gan

Nguy cơ tương đối

giữa TV 30 ngagravey hậu

phẫu vagrave MELD

Xaacutec suất tử vong

MELD

Tạm kết

bull BCTV PT bệnh gan nhiều lần

bull Chỉ định chuẩn bị trước PT bệnh gan lưu yacute

- Bệnh lyacute gan loại bệnh mức độ trầm trọng ảnh hưởng tại chỗ vagrave toagraven thacircn

- Phẫu thuật loại mức độ PT

bull Phối hợp nhiều chuyecircn khoa

- BSPT quyết định cuối cugraveng

- GMHS

- Tiecircu hoacutea vagravehoặc chuyecircn khoa gan (hepatologist)

- Huyết học (đocircng cầm maacuteu)

Tagravei liệu tham khảo

1 Adrian Reuben 2017 THE RISK OF SURGERY IN PATIENTS WITH LIVER DISEASE 1 EPIDEMIOLOGY PATHOPHYSIOLOGY AND PRE-OPERATIVE EVALUATION Hepatology Scientific American Medicine 2017 Decker Intellectual Properties Inc

2 Adrian Reuben 2017 THE RISK OF SURGERY IN PATIENTS WITH LIVER DISEASE 2 Hepatology Scientific

American Medicine 2017 Decker Intellectual Properties Inc

3 Naeem Abbas 2017 Perioperative Care of Patients With Liver Cirrhosis A Review Health Services

Insights 1ndash12 2017

4 Markus Peck-Radosavljevic 2015 Managing complications in cirrhotic patients United European

Gastroenterology Journal 2015 Vol 3(1) 80ndash94

5 JacquelinePaolino 2014 Colorectal Surgery in Cirrhotic Patients The Scientific World Journal Volume

2014 Article ID 239293

6 Evaluation of Surgical Risk on Patients with Liver Disease 2011 AIFS Rome Feb 23-26th 2011

7 Lawrence S Friedman 2010 Surgery in the Patient with Liver Disease Transection of American Clinical Climatology Association 2010

8 LAWRENCE S FRIEDMAN 1999 The Risk of Surgery in Patients With Liver Disease HEPATOLOGY June 1999