neuropatía óptica tóxica (not)
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Neuropatía Óptica Tóxica (NOT)
Dr. Ronald M. Sánchez ÁvilaOftalmología - HUCA
Introducción Def. Neuropatía Óptica: daño de N.O
(isquémico, hereditario, nutricional, tóxico). Tóxico: Posibilidad de recuperación visual?. Exposición / ingestión (no-fármacos); RAM
(Amiodarona, etambutol, linezolid, sildenafilo).
Guía: screening y manejo de NOT
Definición: NOT Daño de nervio óptico por la ingesta de agentes
tóxicos. Relación causal: National Registry Drug-
Induced Ocular Side Effects (7 criterios evalúan relación de causalidad)
Opinión de expertos, consensos, guías
NOM => NOT
Neuropatía Óptica Mitocondrial
Neuropatía Óptica Tóxica
Fisiopatología
Axones (pequeños) Cel. Ganglionales Retina Axones: densidad mitocondrias No mielinizada: alto metabolismo neural,
depleción respiración oxidativa mitocondrial estrés oxidativo apoptosis
Haz papilomacular prelaminar NOH Leber: Disfunción complejo mitocondrial I Tabaco/Alcohol, Etambutol RAM: disfunción flujo sanguíneo regional de N.O
(disrupción respiración oxidativa) Común: hereditaria / nutricional / tóxica F. de R: comorbilidad CaV, susceptibilidad
genética
Fisiopatología
Clínica
MC: disminución de visión (Bilateral, insidioso, no dolor)
Neuropatía periférica (+/-) Discromatopsia: espectro rojo/verde o
azul/amarillo. C.V: consistente con neuropatía óptica
(escotoma central / cecocentral, constricción generalizada)
Nervio óptico: hiperemico y edematoso (inicial), pálido, atrofia segmentaria, o normal (tiempo / agente tóxico)
Sensibilidad al contraste: sub-clínica NOT.
Dx Diferencial
No Dolor, edad Discromatopsia Factor de exposición C.V Electrofisiología PEV (p100): amplitud
reducida, latencia casi normal OCT: adelgazamiento inferotemporal CFNR
(inicial)
WHO: Guía para evaluar causalidad de sospecha Reacción Adversa a Medicamento
NOT
Anti-TBC: etambutol, isoniazida Amiodarona Antimicrobianos: linezolid, ciprofloxacino,
cimetidine , cloramfenicol Antiepilepticos: vigabatrin Disulfiram: para el alcoholismo crónico Antiamebianos Antimetabolitos: metotrexate, cisplatino,
carboplatino, vincristina y ciclosporina Tamoxifen Inh PDE5 :sildenafilo
NOT
Amiodarona
Antiarritmico Cornea vertisillata (10-100%) Catarata subcapsular anterior
Blanca/azul Neuropatía periférica NOT: 1-2% (6 -12 de inicio fármaco) Riesgo NAION (independiente?)
NAION: monocular, aguda, peor px visual (Incidencia:0.01-0.03% / año) NOT: bilateral, insidiosa, edema de papila (Incidencia: 0.13% /
año) Agresión lisosomas (cuerpos lamelares
intracitoplasmaticos): depósitos no eliminados.
Amiodarona: Recomendaciones
Examen oftalmológico previo al inicio del fármaco
Revisión oftalmológica anual Edema de papila: arteritis cell gigantes,
aumento PIC, hipertensión intracraneal idiopática.
NOT-Amiodarona Reemplazo del fármaco / marcapasos (Cardiología)
Cualquier síntoma visual: Rev. Oft. 58% mejoría visual al suspender amiodarona
Etambutol Fármaco con mayor NOT Bacteriostático (anti-TBC) desde 1961 NOT: 1-5% (2 a 4 meses de tto) CV: defecto bitemporal (quiasma) Defecto visión color rojo/verde Mecanismo
No claro: Ca+ intracell, quelante de zinc Dosis dependiente (15-25 mg/kg/dia)
Suspender el fármaco: “puede” recuperar visión
ISONIAZIDA: NOT menos frecuente, menos severa, daño reversible. Tto: Piridoxina 25-100 mg/dia: estabiliza / regresa NOT
Etambutol
Etambutol: Recomendaciones Algoritmo: Regilla Amsler, visión color, CV, F.O, VEP, OCT Etambutol: contraindicado en enf. nervio óptico. Seguimiento Oft: > riesgo (c/6m), < riesgo (c/12m)
> Riesgo: Enf. Renal, alcoholismo, neuropatía periférica, HTA Edad > 60 años o < 6 > 6 meses tto, altas dosis
Sospecha de NOT-Etambutol Suspender fármaco, ampliar examen oft Mejoría visual 4 meses Tto: hidroxicobalamina, sulfato de zinc
No hay tto definitivo para perdida visual establecida
Linezolid Tto: SARM, Enterococo resistente a
vancomicina (infecciones protesicas), TBC multiresistente
FDA: >28 días tto Linezolid NOT Mecanismo:
Sub 50S ribosoma (estructura similar en mitocondria humana)
“Deficiencia de cadena respiratoria mitocondrial” Dosis dependiente: > 600 mg/día
AV y CV: mejoran al detener el tto Linezolid
Inhibidores de Fosfodiseterasa (Sildenafilo)
Inhiben PDE-5 (cGMP) Sildenafil (Viagra®), Vardenafil (Levitra®),
Tadalafil (Cialis®) : 2% (H>65 años) 10% acción en PDE-6: isoenzima fotorreceptores
(cascada de fototransducción) Dechallenge / Rechallenge (WHO): “poblable” NOT Incrementa riesgo de NAION:
> hipotensión nocturna fisiológica Incidencia: 2.8 por 100.000 pacientes/año (= población
general Rucker et al 2004) Ensayo clínico prospectivo en curso
No hay consenso para screening
Inhibidores de Fosfodiseterasa (Sildenafilo)
Problemas visuales: dosis dependiente, color azul/verde y azul/purpura, incremento de sensibilidad a la luz.
CCS, OACR, NAION NOT: de 1998 a 2005 39 casos Ensayo clínico actual: NAION con Inh PDE5
(sildenafilo)
AntiTNF-α Tto de enf inflamatorias: AR, EII, artritis
psoriasica, uveítis refractaria Etanercept, Infliximab, Adalimumab Desordenes de desmielinización central
(Neuritorapía óptica) y periférico Sigue siendo controversial Monitorización oft en caso de síntomas
visuales.
Vigabatrina Fármaco anticonvulsivo:
Espasmos Infantiles Crisis parciales complejas refractarias
Defectos en CV: 15% niños, 25-30% adultos Defecto nasal bilateral (inicial)constricción
bilateral concéntrica (preserva visión central). Tiempo a inicio de síntomas oft: 3m
infantes, 11m niños, 9m adultos. Examen oft antes de iniciar vigabatrina y c/6 m Dosis acumulado 3kg: tóxica (cambiar
fármaco) Consejos: taurina, gafas de sol
Conclusiones Medicamentos para tratamiento de patologías
infecciosas, cardiacas, vasculares.. Etc, pueden tener RAM tipo NOT
Médicos necesitan saber: cuándo y cómo hacer screening de NOT
Importante: hacer el examen oftalmológico previo al inicio del fármaco en pacientes de alto riesgo que puedan desarrollar NOT
Ante sospecha de NOT: es mejor suspender fármaco, examen oft seriado, vigilancia clínica, dar alternativa al tratamiento.
Registros Nacionales, internacionales y mundiales de RAM: “piedra angular identificar NOT”
Gracias…ronald.sanchezavila@gmail
.com
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