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Nephrologie in der Praxis
Chronische Niereninsuffizienz
Jürg SteigerUniversitätsspital Basel
Übersicht
1. Definition, Ursachen + Häufigkeit
2. Diagnostik
3. Management der Niereninsuffizienz
2
4. Planung Nierenersatztherapie
Niereninsuffizienz: Stadien definiert anhand der Glomerulären FiltrationsRate
Stadium GFR in Prävalenz Zu tunStadium ml/min/1,73 m² (USA) Zu tun
I "Schaden" >90 aber Albuminurie 3,3 %
Diagnose. Behandlung von Risikofaktoren (Hypertonie, Lipide, Rauchen …)
II "leicht" 60–89 3,0 % + Abschätzung Progression
+ Behandlung von
3
III "mittelschwer" 30–59 4,3 % Komplikationen (Anämie, Hyperparathyreoidismus)
IV "schwer" 15–29 0,2 % Nephrologe: Vorbereitung Nierenersatztherapie
V "terminal" < 15 0,2 % Nephrologe:Dialyse/Transplantation
Nierenkrankheiten, die zur chronischen Niereninsuffizienz führen
Zahlen und Fakten
Weltweit:
• 7 % der Bevölkerung in Industrienationen haben eine• 7 % der Bevölkerung in Industrienationen haben eine eingeschränkte GFR,
• 1 von 9 US-Bürgern hat eine CKD
• Weltweit > 14.000 Nierentransplantionen/Jahr
Schweiz:
• ~ 500.000 Menschen in der Schweiz GFR
• > 3500 Hämo- und 300 Peritonealdialysepatienten Quelle:SVK
• 286 Nierentransplantationen 2008 Quelle: Swisstransplant
Sekundärkomplikationen der Niereninsuffizienz
Hypertonie
Niereninsuffizienz
Proteinurie
renale Anämie
Sek. Hyperparathyreoidismus
Hyperlipidämie
Morbidität Mortalität
60% Mortalität nach 5 Jahren Dialyse
Überlebeni %in %
Jahre an Dialyse
USRDS 2003. Bethesda, MD
• Nierenfunktion• Kreatinin
Diagnostik
• Kreatinin
• Urin• Urinstatus
• Labor• Blutbild inkl. Eisenstatus, Elektrolyte, Cholesterin, Azidose, PTH• Immunologische Parameter
• Proteinurie quantitativ und qualitativ
• Bildgebung• Ultraschall
• Nierenbiopsie
Kreatininwerte im tiefen Bereich verleiten uns, das Ausmass der Niereninsuffizienz zu unterschätzen
800 Kreaumol/l
GFRl/ i
600
400
umol/l
50% der Nierenfunktion
140
120
100
80
60
ml/min
200
50
60
40
20Krea in der Norm
100Kreatinin
Kreatininwerte im Verlauf beurteilen
20
40
60
80
100Kreatinin
umol/l
0
20
1 3 5 7 9 11Monate
100Kreatinin
Auch Kreatininwerte im Normbereich schliessen eine Niereninsuffizienz nicht aus!
20
40
60
80
100Kreatinin
umol/l
- 30%
0
20
1 3 5 7 9 11Monate
Nicht die Norm zählt - sondern der individuelle Verlauf
1000 / Kreatinin Kreatinin
Abschätzung des Zeitpunktes der terminalen Niereninsuffizienz
10 1000
750
500
250
5
1
Jahre201020082006
0
Urinsediment
Urinsediment
Proteine im Urin
• -2-Makroglobulin 720
• Immunglobulin 150
• Transferrin 90
• Albumin 67
1 Mik l b li 33• -1-Mikroglobulin 33
• Retinolbindendes Protein 21
• -2-Mirkoglobulin 12
Glomeruläre Proteinurie
16
Tubuläre Proteinurie
Management der chronischen Niereninsuffizienz
• Progression
Ziele:
• Sekundärkomplikationen
Bei niedrigem Blutdruck gibt es keine diabetische Nephropathie!
nichtstenosierte Niere stenosierte Niere
Aggressive BD-Einstellung ist essentiell
BD-Einstellung - auch in kleinen Schritten – wichtig!
Normaler BD (130/80)
Tiefer BD (125/75)
Klahr et al in NEJM 1994;330:877-884
Irbesartan verzögert die Entstehung der terminale Niereninsuffizienz verglichen mit Amlodipine + Placebo
Irbesartan
40Prozent der Patienten mit
t i l Irbesartan
Kontrolle +Amlodipine
10
30
20
terminaler Niereninsuffizienz P = 0.04
12 24 36 48 60
10
Monate Follow-upLewis, N Engl J Med , 2001;345:851-860.
ACE-Inhibitor: Je höher die Proteinurie, desto wirksamer
Abnahme der GFR ( l/ i / )(ml/min/mo)
Ruggenenti et al (stratum I+II) in AJKD 2000; 1155-1165
Renoprotektive Therapie
antihypertensiv antiproteinurisch
Ziel-BD < 130/80 mmHg
Reduktion der Proteinurie auf < 1 bis 0.5 g/Tag oder um 60% des Ausgangswertes
Ausbau der antihypertensiven Therapie bis Ziel-BD erreicht: ACE-Inh oder ARB, Diuretika, Calcium-Antagonisten, -Blocker
Kombinationstherapie (ACE-Inh +ARB) versuchen, falls gewünschte Reduktion der Proteinurie nicht erreicht
Behandlung der renalen Anämie
Renale Anämie - Was ist das?
Folge der chronischen Niereninsuffizienz
Abnahme der funktionierenden „Nierenmasse“ = Nephrone
Erythropoietin-Synthese
Eschbach in AJKD 1991;18:3
Renale Anämie - Wie erkennt man diese?
1. daran denken:
Kreatinin-Clearance < 30 ml/min
2. Normozytär und normochrome Anämie
Kreatinin-Clearance < 45 ml/min bei Diabetikern
3. Keine andere Ursache einer Anämie
Kazmi in AJKD 2001;38:803
Basisuntersuchungen: Erythrozyten-Indizes: MCV, MCHC
Transferrinsättigung
Ferritin
Retikulozyten
CRP
Renale Anämie - Wie behandeln?
1. Eisenspeicher auffüllen
Ziel:
Transferrinsättigung > 20 % (<50%)
und
Ferritin > 200 ng/mL (< 800 ng/mL)
wieviel Eisen?
NKF-DOQI guidelines in AJKD 2001; 37: S182-238
Gesamtdosis empirisch 1000 mg
• nur i. v. möglich!
Renale Anämie - Wie behandeln?
2. Erythropoietin-Substitution
Ziel: Hb 11 - 12 g%
s.c. ist der i.v. Verabreichung vorzuziehen
S lb t lik t i P ti t t b
ERA-EDTA Guidelines in NDT 2004; 19 (S2):ii6NFK-K/DOQI Guidelines 2000 in AJKD 2001; 37:S182
Selbstapplikaton via Patienten anstreben
Behandlung
des sekundären
Hyperparathyreoidismus
Niereninsuffizienz
Hyperphosphatämie Vitamin-D-Mangel Hypocalciämie
sekundärer Hyperparathyreoidismus
Renale Osteopathie
Sekundäre Hyperparathyroidismus - weshalb behandeln
Progressive vaskuläre Calcifikationen
erhöhte kardiovaskuläre Mortalität
Raggi in JACC 2002; 39: 695-701
Jevtic in EJR 2003; 46: 85-95
Management Hyperparathyreoidismus 2009
Phosphatrestriktion Phosphatbinder
PTH
Hyperphosphatämie
Vitamin D Substitution Calcimimetika
PTH-Synthese PTH-Sekretion
Planung
NierenersatzverfahrenNierenersatzverfahren
• Nierentransplantation
Nierenersatz-Therapie
• Dialyse
Nierentransplantation
- Lebendspende
- Transplantation von verstorbenem Spender
• Dialyse
- Peritonealdialyse
- Hämodialyse
Patientenüberleben an Dialyse und Transplantation
100
Jährliche Mortalität in %
T l t ti
0.1
1
10
Dialyse
Alter in Jahren
Transplantation
Levey et al AJKD 1998;32:853
0.01
25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >85
Kontrolle
Nierentransplantationen 1995-2002
Transplantatüberleben
CTS-K-21181 Aug 2004Jahre nach Transplantation
Leichentransplantation n= 78‘315
Lebendtransplantation n= 27‘952
Warum transplantieren ?
Bestes Verfahren bei terminaler Niereninsuffizienz
• Mortalität
• Morbidität
Lebensq alität
In Bezug auf:
• Lebensqualität
• Erhaltene Arbeitsfähigkeit
• Kosten– Einsparung: 50‘000.- / Jahr und Patient
Take Home Messages – Grundsätze
1. Diagnostik ist nötig, evtl. auch Biopsie– Abschätzung von Ausmass und Verlauf
2. Progressionsverzögerung – Antihypertensive Therapie– Antiproteinurische Therapie
3. Sekundärkomplikationen: komplexe Therapie– Anämie, Calzium, Phosphat, Parathormon, …
4. "Remember the end"!– Nierenersatztherapie (frühzeitig planen)
Zusammenarbeit Hausarzt – Nephrologe
GFR = 100Behandlung Hausarzt Hausarzt
NephrologeGFR = 30
Behandlung Nephrologe
Danke
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