nanda utama - labour analgesia
Post on 10-Dec-2015
48 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
James Young Simpson, Profesor kebidanan di Edinburgh, Skotlandia,
adalah di antara yang pertama untuk menggunakan eter untuk menghilangkan
nyeri persalinan.1 Pada Januari 1847, ia menggunakan eter untuk mengatasi rasa
sakit persalinan pada wanita muda dengan rakhitis & panggul cacat berat, yang
berisiko kematian. Dia selamat dari rasa sakit akibat persalinan tersebut. Tapi
konsepnya tentang penggunaan eter dalam persalinan sangat dikutuk oleh ulama.
Ratu Victoria diberi penghilang nyeri selama persalinan oleh John Snow
menggunakan kloroform pada saputangan yang dilipat. Ratu pun menghentikan
perdebatan agama atas kesesuaian analgesia persalinan. Sejak itu analgesia
persalinan telah mendapatkan popularitas dan analgesia neuraksial telah menjadi
standar emas dalam persalinan.2
International Association for the Study of Pain (IASP) mendefinisikan
nyeri sebagai pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang
berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan atau cenderung akan terjadi
kerusakan jaringan atau suatu keadaan yang menunjukkan kerusakan jaringan3.
Nyeri adalah fenomena subyektif dan bervariasi. Melahirkan adalah proses yang
menyakitkan. Rasa sakit dan penderitaan selama kelahiran anak tak tertahankan
dan tidak dapat dideskripsikan. Nyeri Persalinan adalah hasil dari interaksi
kompleks, fisiologis dan psikologis, rangsang sebagai serta penghambatan. Rasa
sakit ini jika tidak dikendalikan dapat mempengaruhi system pernapasan,
kardiovaskuler, gastrointestinal, kemih dan fungsi neuro-endokrin. Nyeri juga
mengurangi darah utero-plasenta mengalir menuju janin sehingga dapat
mengganggu homeostasis janin.4
Analgesia persalinan akan mencegah ini dan menghindari komplikasi.
Sehingga analgesia persalinan dianggap perlu dalam membantu proses persalinan.
Terdapat banyak macam metode dalam analgesia persalinan dengan indikasi dan
kontraindikasi masing-masing sehingga pemilihan metode yang tepat sangat
penting dalam analgesia persalinan.
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Perubahan Fisiologis dalam Kehamilan
1. Fungsi Endokrin
Hormon utama dalam kehamilan adalah progesteron. Segera setelah
pembuahan, plasenta berkembang menghasilkan human chorionic gonadotropin
(hCG). Hormone ini akan menopang korpus luteum hingga 6 sampai 8 minggu
dari kehamilan memungkinkan untuk memproduksi progesteron. Setelah waktu
ini, plasenta mengambil alih sebagai sumber utama progesteron. Plasenta juga
menghasilkan plasenta laktogen manusia. Ini memiliki efek yang mirip dengan
hormon pertumbuhan dan mungkin menjadi penyebab resistensi insulin ibu. Hal
ini juga mengakibatkan perubahan anatomi mirip dengan Akromegali yang
kadang-kadang terlihat selama kehamilan.5
Kelenjar tiroid mengalami hipertrofi selama kehamilan. Peningkatan
produksi tiroksin dan triiodothyronine biasanya seimbang dengan peningkatan
produksi globulin pengikat tiroid sehingga kadar hormon bebas tetap sama.
Tingkat hormon paratiroid cenderung turun selama kehamilan seperti halnya
tingkat kalsium serum, meskipun tingkat kalsium terionisasi tetap konstan karena
perubahan konsentrasi serum albumin.
Karena tuntutan janin, tingkat metabolisme meningkat pada kehamilan.
Rata-rata, berat badan ibu naik 12 kg pada kehamilan. Hal ini dijelaskan oleh
peningkatan volume plasma, cairan amnion dan interstitial, serta pertumbuhan
uterus, dan tentu saja janin. Peningkatan deposisi lemak bervariasi dan dapat
digunakan sebagai penyimpan energi untuk menyusui dalam periode post partum.
2. Sistem pernapasan
Perubahan fisiologis dan anatomis besar terjadi dalam sistem pernapasan
selama kehamilan karena kombinasi dari kedua faktor hormonal dan mekanik.
2
Dyspnoea adalah keluhan umum pada kehamilan yang mempengaruhi lebih dari
setengah dari wanita pada tahap tertentu.
Intubasi sulit, dikatakan jauh lebih sering pada pasien hamil. Pertama,
karena peningkatan ukuran payudara, penempatan laringoskop mungkin lebih
sulit (laringoskop dengan pisau miring mungkin berguna). Kedua, edema saluran
napas mukosa (yang cenderung lebih buruk dengan adanya pre-eklampsia) dapat
membuat tampilan di laringoskopi tidak jelas. Disarankan untuk menggunakan
tabung endotrakeal yang berukuran lebih kecil. Hidung tersumbat dapat terjadi
dan intubasi nasal tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan trauma pada
saluran udara.
Hiperventilasi terjadi diakibatkan oleh peningkatan volume tidal (40%)
dan peningkatan yang lebih rendah pada jumlah pernapasan (15%). Hal ini
mengakibatkan sedikit penurunan tekanan parsial karbon dioksida (sekitar 32
mmHg atau 4,3 kPa) mengakibatkan alkalosis pernapasan ringan (pH 7.44).
Tuntutan metabolisme janin dan peningkatan kerja pernapasan mengakibatkan
peningkatan dalam kebutuhan konsumsi oksigen (hingga 60% selama persalinan).
Kapasitas fungsional residual menurun sekitar 20% (penurunan lebih jauh dalam
posisi terlentang).
Perubahan di atas dalam sistem pernapasan menuntut perhatian tinggi dari faktor-
faktor berikut saat melakukan anestesi umum.
1. intubasi sulit dan kebutuhan untuk berbagai ukuran ETT.
2. Pra oksigenasi penting karena cepat de-saturasi karena peningkatan
konsumsi O2 dan penurunan FRC
3. Pemeliharaan 'normal' tingkat diturunkan dari PCO2 arteri selama
ventilasi mekanik
3. Sistem kardiovaskular
Output jantung meningkat terukur sejak sekitar 5 minggu setelah
pembuahan. Hal ini terjadi dari kombinasi peningkatan stroke volume,
3
peningkatan denyut jantung dan penurunan resistensi perifer total. Curah jantung
meningkat sekitar 40% pada akhir trimester pertama. Secara anatomi jantung akan
mengungsi ke atas dan ke kiri akibat uterus gravid. Murmur aliran cukup umum
karena peningkatan volume plasma dan cardiac output. Murmur regurgitasi juga
tidak jarang akibat dilatasi jantung.
EKG mencerminkan perubahan ini termasuk, deviasi aksis kiri, depresi segmen
ST dan gelombang T merata.
Resistensi vaskuler sistemik (SVR) terjadi karena efek vasodilatasi dari
progesteron dan proliferasi dari vascular-bed beresistansi rendah di ruang antar-
vili plasenta. Aliran darah ke rahim meningkat menjadi sekitar 700ml / min.
Aliran darah ke ginjal dan kulit juga meningkat sedangkan aliran ke otak dan hati
tetap tidak berubah.
Tekanan darah umumnya jatuh meskipun curah jantung meningkat karena
SVR yang lebih rendah. Tekanan diastolik cenderung turun lebih dari tekanan
sistolik, penurunan maksimum terjadi pada pertengahan kehamilan. Tekanan
diastolik bisa jatuh sebanyak 20% dan sistolik sekitar 8%.
Kompresi Aorto-kava
Pada awal 13 minggu, rahim dapat menekan vena cava inferior ketika
wanita berbaring telentang. Darah vena dialihkan melalui aliran kolateralna,
terutama pleksus vena vertebralis yang kemudia dialirkan melalui sistem azygous.
Obstruksi aorta terjadi pada tingkat yang lebih rendah tetapi dapat mengakibatkan
penurunan aliran darah plasenta.
Hal ini penting diperhatikan ketika memposisikan pasien di meja operasi.
Selama anestesi regional, efek kompresi aorto-kava akan berlebihan karena
kurangnya refleks kompensasi setelah blokade simpatik. Hal ini dapat
menyebabkan hipotensi yang mendalam. Oleh karenanya dianjurkan untuk
menggunakan baji di bawah pinggang kanan pasien, atau untuk memiringkan
meja operasi ke kiri untuk melawan efek ini. Dalam hipotensi ekstrim (atau
4
kompromi janin seperti bradikardia a) pasien dapat beralih ke posisi lateral kiri
penuh.4
4. Hematologi
Volume plasma meningkat hingga 50% by term. Volume sel darah merah
juga meningkat karena peningkatan produksi erythropoietin, tetapi tidak cukup
untuk mencegah terjadinya hemodilusi anemia. Ada penurunan 15% dari
hemoglobin. Karena itu viskositas darah juga berkurang yang akan sedikit
menurunkan kerja jantung.
Jumlah trombosit cenderung tetap normal meskipun ada kemungkinan
terjdi peningkatan pergantian trombosit. Ada kenaikan yang dtabil dari sel darah
putih dimana memuncak saat persalinan.
Konsentrasi total protein plasma berkurang karena peningkatan volume
plasma. Hal ini menyebabkan penurunan tekanan onkotik koloid, dan merupakan
penyebab edema yang terlihat pada masa kehamilan. Tingkat albumin turun
menjadi sekitar 35 g / dl dan kadar cholinesterase plasma menurun sekitar 25%
mencapai titik nadir post-partum. Oleh karena itu, suxamethonium mungkin
memiliki durasi kerja sedikit lebih panjang. Farmakokinetik dari obat yang
berikatan dengan protein akan terpengaruh.
Kehamilan juga memperngaruhi system koagulasi yang tampak melalui
peningkatan di sebagian besar faktor koagulasi seiring juga dengan juga
peningkatan aktivitas fibrinolitik. Hasilnya adalah keadaan yang agak hiper-
coagulable. Penyakit thrombo-emboli adalah kondisi yang sangat umum dan
merupakan salah satu penyebab paling penting dari kematian ibu di negara-negara
maju.4
5. Fungsi Ginjal
Sistem ginjal mengalami perubahan fungsi yang tampak jelas selama
kehamilan akibat pengaruh hormonal, beban metabolik meningkat karena janin
dan juga karena obstruksi aliran ureter oleh rahim yang membesar. Laju filtrasi
5
glomerulus meningkat hingga 50% pada kehamilan. Akibatnya, pembersihan
urea, asam urat dan kreatinin mengalami peningkatan dan konsentrasi plasma
mereka lebih rendah pada kehamilan.
6. Fungsi lambung
Pada trimester pertama, terjadinya perubahan hormonal dapat
mengakibatkan 'morning sickness'. Bentuk yang paling ekstrim dari gejala ini
sering disebut 'hiper-emesis gravidarum' dan kadang-kadang membutuhkan
perawatan di rumah sakit agar diberikan resusitasi cairan intravena.
Pada kehamilan, relaksasi sfingter bawah esofagus lebih rendah dan
terjadi peningkatan tekanan intra-lambung karena rahim yang membesar. Akibat
dari hal tersebut dapat timbul gejala sakit maag dan refluks yang umum
menyerang 70% dari wanita hamil. Ada juga peningkatan risiko regurgitasi
lambung dan aspirasi selama induksi anestesi umum pada tahap akhir kehamilan.
Kehamilan itu sendiri tidak memperpanjang waktu pengosongan lambung tetapi
nyeri persalinan dan opioid yang diberikan untuk mengatasi nyeri akan
memperpanjang waktu pengosongan lambung.
Karena kombinasi faktor di atas, urutan induksi yang cepat diwajibkan
ketika menginduksi anestesi umum pada trimester ketiga dan selama 48 jam
setelah melahirkan.5
7. Sistem musculo-skeletal
Plasenta menghasilkan relaxin, hormon yang menyebabkan relaksasi luas
dari ligamen. Hal ini menyebabkan pelebaran dan peningkatan mobilitas sendi
pubis dan sacro-iliaka yang memungkinkan bagi janin melalui jalan lahir. Nyeri
yang berhubungan dengan sendi ini mungkin terjadi selama tahap akhir
kehamilan.
Karena rahim membesar, ada peningkatan kompensasi dalam lordosis
lumbal. Akibatnya, sakit punggung adalah keluhan umum selama kehamilan.
Sakit punggung pada post partum juga merupakan keluhan yang sangat umum dan
6
meskipun tidak ada bukti bahwa hal tersebut disebabkan oleh epidural, namun hal
itu sering dianggap sebagai penyebabnya
8. Sistem Neurologis
Konsentrasi alveolar minimal (MAC) dari anestesi volatile menurun
selama kehamilan. Ini mungkin disebabkan kadar progesteron yang tinggi dan
mungkin peningkatan kadar endorphin B. Ada peningkatan serupa dalam
kepekaan terhadap opioid, sedatif dan anestesi lokal.
Efek dari obat anestesi lokal bila digunakan untuk anestesi neuraksial dan
analgesia juga meningkat oleh karena faktor mekanik dalam epidural dan ruang
subarachnoid. Seperti disebutkan sebelumnya, kompresi dari vena cava inferior
mengakibatkan pengalihan darah melalui pleksus vena vertebralis yang terletak di
dalam ruang epidural. Hal ini menyebabkan pembuluh darah epidural membesar
dan volume ruang epidural dan sub-arachnoid menrun. Oleh karena itu, volume
identik anestesi lokal akan menyebar lebih luas pada ibu hamil hamil
dibandingkan di ibu yang tidak hamil. Kanulasi vena epidural saat melakukan
penyisipan epidural juga lebih umum terjadi.
Konstituen cairan serebrosinal (CSF) tidak berubah selama kehamilan tetapi
volumenya berkurang karena kompresi dari pembuluh darah epidural dalam ruang
epidural. Oleh karena itu tekanan CSF meningkat. Diantara tiap kontraksi tekanan
mungkin sekitar 28 mm Hg tetapi selama kontraksi yang menyakitkan mungkin
meningkat sebanyak 70mmHg. Oleh karena itu mungkin lebih aman untuk tidak
menggunakanjarum epidural atau spinal selama kontraksi untuk mencegah risiko
menusuk dura dan keluarnya CSF pada tekanan tinggi.5
2.2 Labour pain
Aspek anatomi dan fisilogis dari labour pain
Labour pain merupakan hasil dari interaksi kompleks aspek fisiologi dan
psikologis, keduanya merupakan excitatory dan inhibitory.7 Tahap pertama
7
persalinan ditandai dengan nyeri yang terasa tumpul, aching dan susah
dilokalisasi, berhubungan dengan nyeri difus yang berasal dari dilatasi dan
peregangan segmen bawah uterus dan cervix tersebut. Dilatasi yang lebih besar
dari vagina dan tekanan pada perineum lebih bertanggung jawab atas nyeri
somatik intens selama tahap kedua persalinan.8 Saraf unmyelinated 'C' visceral
fibres mengirimkan nosisepsi dari tahap pertama persalinan melalui lumbar dan
rantai simpatis thoraks bagian bawah ke saraf posterior dari thorakal 10, 11 dan 12
dan juga untuk nervus lumbal 1 ke sinaps di dorsal horn. Nervus sacralis ke 2, 3,
dan 4 mengantarkan impuls nyeri dari persalinan tahap kedua lewat nervus
pudenda. Nyeri yang dirasakan akan bersifat tajam, berat dan dapat dilokalisir.
Nyeri visceral saat tahap kedua kehamilan melibatkan dermatome yang
mempersarafi. Nyeri pada tahap kedua kehamilan dihantarkan oleh A-delta fiber.
Mediator kimia yang terlibat adalah bradykinin, serotonin, substance P dan asam
laktat. 9
Gambar 2.1 fase labour pain
Pengetahuan tentang anatomi menyeluruh dan lengkap esensial dalam
memahami aspek patofisiologi nyeri persalinan. Yang merupakan transmisi dan
modalitas dalam penatalaksanaannya. Nyeri persalinan tahap pertama dapat
diblokir oleh paraservikal pleksus blokade sedangkan nyeri tahap kedua dapat
dihapuskan dengan menghalangi saraf pudenda. Kemajuan dalam anestesi obstetri
telah bergeser sebelumnya fokus dari hanya menghapuskan rasa sakit saja menjadi
8
untuk menyediakan analgesia berkualitas dengan efek samping maksimal. Di era
modern kandungan kemajuan, fokusnya adalah pada penyediaan manajemen
berbasis komprehensif dan bukti nyeri persalinan, sehingga meningkatkan kualitas
analgesia. Tahap persalinan manapun, rasa sakit selalu dipengaruhi oleh banyak
faktor yang dapat mengurangi atau menambah beratnya. Beberapa contohnya
adalah termasuk usia, paritas, kondisi ibu, kondisi leher rahim, ukuran
proporsional dari jalan lahir, dll. Rasa sakit biasanya dialami lebih berat pada
orang tua primi gravida, disproporsi kepala bayi dan ukuran panggul ibu, ukuran
bayi besar. Dismenorea, kondisi psikologis ibu, sikap cemas, takut proses
persalinan dan kekhawatiran juga bertanggung jawab pada perasaan rasa sakit.9
Gambar 2.2 labour pain pathway
2.3 Efek Sistemik Labour Pain
Nyeri Persalinan serta robeknya jaringan selama persalinan akan
mengakibatkan efek baik langsung dan tidak langsung efek pada ibu dan janin.9
Pernapasan: Nyeri memulai hiperventilasi, peningkatan ventilasi per menit
hingga 75-150% dan peningkatan konsumsi oksigen.2 Sebagai hasil dari
hypocarbia dan respiratori alkalosis karena hiperventilasi, kurva oksigen-
hemoglobin disosiasi bergeser ke kiri yang menyebabkan transfer oksigen
berkurang untuk yang fetus. 9
9
Cardio-vaskular: nyeri persalinan menyebabkan peningkatan progresif curah
jantung ibu terutama karena meningkatnya stroke volume dan pada tingkat lebih
rendah denyut jantung ibu. Peningkatan maksimum pada output jantung terjadi
segera setelah melahirkan sebagai akibat dari peningkatan aliran balik vena terkait
dengan relief kompresi venocaval dan transfusi otomatis akibat involusi uterus.9
Sistem saraf pusat/ Sistem saraf otonom: stress persalinan akan
mengaktifkan system saraf simatik, hal ini akan meningkatkan kadar katekolamin
dalam plasma. Stimulasi nyeri akan menghasilkan pelepasan beta-endorfin dan
ACTH dari anterior hipofisis dan kecemasan lanjut melebih-lebihkan response
hipofisis ini. Aktivitas simpatis yang berlebihan dapat mengakibatkan in-
coordinate aksi uterine, perpanjangan persalinan dan pola denyut jantung janin
yang abnormal. Aktivasi sistem saraf otonom juga menunda pengosongan
lambung dan mengurangi peristaltik usus. Efek ini memperoleh aspek klinis yang
sangat signifikan dalam kasus ibu yang harusmelahirkan dengan operasi dengan
anestesi umum karena akan berpotensi meningkatkan resiko aspirasi paru.9
Psikologis: intensitas parahnya nyeri persalinan mungkin akan menghasilkan
terganggunya kesehatan mental serius yang akan berdampak pada ikatan ibu-
bayi.9
Metabolik: Selama persalinan, hormon glukagon, pertumbuhan, rennin dan
tingkat ADH meningkat sementara insulin dan level testosteron menurun.
Peredaran free fatty acids dan asam laktat juga meningkat dengan tingkat puncak
pada saat delivery. Katekolamin ibu mungkin menyebabkan asidosis janin karena
peredaran darah plasenta yang rendah.9
.
2.4 Analgesia Persalinan
Analgesia pada persalinan yang ideal harusnya memiliki sifat seperti berikut:
- Keselamatan ibu dan janin
- Mudah pengerjaan
10
- Konsisten, cepat dan dapat terprediksi
- Dapat mengontrol dan menenangkan ibu selama persalinan stage 1 dan 2
- Memberi efek analgesia pada semua stage pada persalinan
- Tanpa motor blokade, memungkinkan ambulasi dan berbagai posisi
melahirkan
- Mempertahankan stimulus untuk usaha ekspulsif selama stage 2 persalinan
- Mempertahankan upaya ekspulsif ibu
- Memfasilitasi pengiriman analgesia tambahan tanpa prosedur invasif
tambahan
- Memfasilitasi pengiriman anestesi untuk operasi untuk menghindari
kebutuhan untuk anestesi umum
- Penilaian Motor untuk menentukan kemampuan ambulasi tanpa bantuan
- Penilaian dilakukan 15-20 menit setelah intratekal analgesia & 30 min
setelah analgesia epidural2
Pada dasarnya analgesia pada persalinan dapat dibagi menjadi dua kategori
yang luas yakni:
1. Non Farmakologis
Keuntungan dalam teknik non-farmakologi berupa lebih mudah dalam
pelaksanaannya dan efek samping yang ditimbulkan minimal. Namun hanya ada
sedikit bukti penelitian untuk menunjang efikasi dari sebagian besar teknik non-
farmakologi ini. Selain itu beberapa di antaranya mahal dan memakan waktu
lama. Ada beberapa pilihan analgesia dengan teknik non farmakologi untuk
persalinan di bawah ini. 10
1. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)
2. Relaxation/ breathing technique
3. Modulasi temperatur: dingin maupun panas, water immersion
4. Hypnosis
5. Massage
6. Acupuncture
7. Aromatherapy
Transcutaneous electrical nerve stimulation
11
Elektroda ditempatkan sekitar 2cm diatas T10-L1 dermatome di kedua sisi
dari prosesus spinosus untuk memberikan efek analgesia dalam tahap pertama
persalinan. Set kedua elektroda ditempatkan diatas dermatome S2-S4 untuk
menghilangkan nyeri dalam tahap kedua persalinan. Wanita dapat mengubah
jumlah arus yang disuplai ke elektroda sehingga memberikan beberapa derajat
control dalam persalinan mereka.
Blokade transmisi nyeri ke otak melalui stimulasi transmisi A-fibre dan
pelepasan lokal β-endorfin adalah teori yang diajukan oleh TENS analgesia.
Namun tidak ada bukti bahwa TENS menyediakan lebih analgesia dibandingkan
plasebo. Meskipun demikian, TENS memiliki efek samping yang minimal dan
mungkin cocok bagi wanita yang memiliki kontraindikasi dengan metode lain dari
nyeri atau di mana metode lain yang tidak tersedia.10
Gambar 2.3 TENS
2. Farmakologis
a. Inhalation Methods
Nitrat Oksida
Inhalasi nitrat oksida dapat memberikan efek analgesia pada persalinan,
namun tidak sepenuhnya menghilangkan rasa sakit akibat kontraksi. Suatu
peralatan yang membatasi konsentrasi nitrous oksida (misalnya, oksida / blender
oksigen nitrous atau dicampur 1: 1 silinder) diperlukan, dan itu harus diperiksa
secara berkala untuk mencegah administrasi yang tidak disengaja dari konsentrasi
12
tinggi nitrat oksida. Menghirup zat bisa terjadi melalui masker atau corong dengan
katup satu arah untuk membatasi polusi gas sisa.11
Oksida nitrat telah digunakan dalam praktek persalinan selama lebih dari
satu abad. Entonox (50% nitro oksida oksigen) memberikan analgesia dalam
waktu 20-30 detik dari inhalasi dengan efek maksimum setelah sekitar 45 detik.
Keuntungan meliputi:
• kemudahan penggunaan
• ada persyaratan untuk pengawasan dokter
• akumulasi minimal dengan penggunaan intermiten
• self-administrasi menyediakan beberapa kontrol.
Kekurangan meliputi:
• mengantuk, disorientasi dan mual dapat terjadi termasuk episode singkat
hilangnya kesadaran (diamati pada 0,4% kasus setelah penggunaan jangka
panjang)
• tidak memberikan analgesia lengkap.10
Khasiat nitrous oxide inhalasi untuk nyeri persalinan telah banyak
diperdebatkan. Data klinis saat ini menyarankan mengurangi nyeri persalinan ke
tingkat yang signifikan pada sebagian besar wanita tetapi tidak memberikan
analgesia lengkap bagi banyak orang. Nitrous oxide tetap menjadi modalitas
analgesik berguna untuk nyeri persalinan dan sangat bermanfaat dalam unit mana
pilihan analgesik lainnya terbatas.10
Sevoflurane
Sevofluran adalah agen inhalasi yang berpotensi digunakan sebagai
analgesik selama persalinan. Konsentrasi subanestetik menawarkan keuntungan
untuk ibu termasuk kurangnya iritasi pada saluran pernapasan dan bau yang
menyenangkan. Selain itu, sevofluran memiliki koefisien partisi darah-gas rendah
0,65 yang memungkinkan penyerapan cepat ke dalam sistem saraf pusat dan juga
memiliki washout cepat yang menghasilkan efek klinis dan pemulihan cepat.
Telah ditemukan bahwa sevoflurane pada konsentrasi 0,8% memberikan bantuan
13
nyeri yang optimal dalam persalinan. Kelemahan dari anestesi inhalasi meliputi
bisa kehilangan refleks protektif airway.2
b. Opioid Agents
Meperidine (Pethidine)
Meperidine adalah turunan phenylpiperidine sintetis yang umumnya
diberikan secara intramuskular (IM) dalam dosis 1mg / kg. Meskipun digunakan
secara luas, kemanjurannya telah dipertanyakan dan telah menyarankan bahwa ia
menyediakan hanya sedasi daripada analgesia dalam persalinan.10
Meperidine, seperti opioid lainnya, menunda pengosongan lambung dan
telah terbukti meningkatkan volume lambung dalam persalinan. Meperidine juga
menyebabkan sedasi, depresi pernafasan tergantung dosis. Meperidine melintasi
plasenta dan dampaknya pada janin tergantung pada dosis dan waktu pemberian.
Konsentrasi plasma janin tertinggi terjadi 2-3 jam setelah pemberian IM ibu. Efek
neonatal yang diperparah dengan produksi nor-meperidine yang menyebabkan
sedasi lebih lanjut dan depresi pernafasan. Bayi pada ibu yang diberikan
meperidine saat persalinan telah terbukti lebih mengantuk, kurang perhatian dan
kurang mampu menyusui dini meskipun skor apgar normal.10
Meskipun kelemahan ini, Meperidin tetap populer di banyak unit
kebidanan, karena mudah untuk mengelola dan mungkin dapat berguna sebagai
modalitas analgesik di mana metode lain tidak tersedia atau kontraindikasi10
Morphine
Morfin memiliki banyak efek samping yang sama dengan meperidine dan
cepat melintasi plasenta, namun metabolitnya tidak memiliki efek convulsant.
Dosis yang digunakan untuk analgesia ibu adalah 0,1 - 0.15mg / kg.10
Fentanyl
Fentanyl adalah sebuah phenylpiperidine derivatif yang sangat kuat,
memiliki onset yang cepat. Ia memiliki waktu paruh yang lebih lama dari kedua
meperidine dan morfin dan dosis berulang dapat menyebabkan akumulasi obat
14
pada janin dan ibu. Keuntungan meliputi tidak adanya metabolit aktif dan onset
cepat sehingga berguna untuk analgesia pasien yang sedang dikontrol.10
15
Tabel 2.1 penggunaan obat opioid dalam analgesia persalinan
3. Regional Techniques for labour analgesia
Teknik ini merupakan gold standard dalam analgesia persalinan.10 Teknik
Regional Analgesia menyediakan analgesia yang baik dengan efek depresi
minimal pada ibu dan janin. Teknik Regional Anastesi yang biasanya digunakan
dalam persalinan meliputi Central Neuraxial Blocks ( spinal, epidural, combined
spinal/epidural (CSE)), paracervical, pudendal block, dan yang lebih jarang yakni
lumbar sympathetic blocks.2
Neuraxial analgesia
Adalah satu-satunya teknik yang dapat menghilangkan nyeri persalinan
sepenuhnya. Ia merupakan gold standard dalam analgesia pada persalinan. Namun
teknik ini mempunyai komplikasinya tersendiri.
16
Spinal Analgesia
Spinal Analgesia adalah teknik Regional Anestesi yang melibatkan injeksi
anestesi local ke dalam rongga subaraknoid. Efek yang diinginkan adalah blokade
transmisi sinyal saraf aferen dari nosiseptor perifer. Derajat blokade bergantung
pada jumlah dan konsentrasi anestesi lokal yang digunakan dan jenis akson.
Teknik spinal anesthesia biasanya digunakan sangat terlambat dikarenakan teknik
ini memiliki durasi yang sangat terbatas. Namun teknik spinal analgesia ini
memiliki onset yang lebih cepat dibandingkan dengan epidural analgesia. Dan
dosis local anestesi yang digunakan juga lebih kecil.11
Epidural Analgesia
Bentuk analgesia ini telah menjadi andalan di nyeri persalinan manajemen,
terutama di fasilitas perawatan tersier. Teknik ini melibatkan akses lumbal (L2-3,
L3-4, L4-5) ke dalam ruang epidural menggunakan jarum ukuran 16 atau 18
dengan penyisipan kateter fleksibel berukuran 18-20. Dapat dilakukan infus
intermiten atau terus-menerus dari anestesi lokal dapat diberikan dengan Patient
Controlled Epidural Anesthesia (PCEA). Dosis yang lebih besar dari anestesi
lokal melalui kateter epidural mungkin diperlukan untuk memberikan bantuan
nyeri yang memadai untuk persalinan pervaginam. Yang paling umum adalah
kombinasi anestesi lokal (bupivakain atau ropivacaine) dan opioid (fentanyl atau
sufentanil). 11
Indikasi Epidural Analgesia
Biasanya indikasi untuk penyisipan epidural adalah keinginan pasien.
Tambahan lagi, mungkin akan direkomendasikan dalam situasi berisiko tinggi
seperti intubasi sulit diantisipasi, hipertermia maligna, penyakit kardiovaskular
atau pernapasan atau lesi sumsum tulang belakang yang tinggi. Ada berbagai
kemungkinan indikasi kandungan, seperti: malpresentasi, beberapa kehamilan,
atau peningkatan risiko operasi caesar muncul. Kemampuan analgesianya,
mengendalikan tekanan darah ibu dan menghindari resultan dari intubasi,
membuatnya disukai untuk wanita preeklampsia.11
Kontraindikasi Epidural Analgesia
Terdapat kontraindikasi absolute dan relative dalam melakukan LEA
(Labour Epidural Analgesia. Kontraindikasi absolute dapat berupa:
17
1. Pasien menolak
2. Pasien tidak dapat bekerja sama
3. Peningkatan TIK
4. Infeksi
5. Koagulopathy serius
6. Hipovolemik
Sedangkan kontraindikasi relative dapat berupa
1. Infeksi sistemik ibu
2. Terdapat defisit neurologis sebelumnya
3. Aktifitas koagulan abnormal ringan
4. Hipovolemik relative (dan terkoreksi)11
Pilihan obat epidural untuk persalinan.
Bupivacaine epidural memberikan blok sensorik yang sangat baik dan
telah digunakan untuk analgesia persalinan selama bertahun-tahun. Namun,
kekhawatiran tentang toksisitas jantung dan intensitas blok motornya telah
menyebabkan investigasi agen lainnya. Bupivacaine memiliki maximum safe dose
3 mg/kg10
Ropivacaine dikembangkan untuk mengurangi kejadian toksisitas jantung
dalam hal injeksi intravena disengaja. Laporan awal menunjukkan hal itu terkait
dengan insiden berkurang persalinan pervaginam operatif dan kurang blok
motorik bila dibandingkan dengan bupivacaine. Penelitian yang lebih baru
menunjukkan ropivacaine kurang kuat dibandingkan bupivakain dan tidak ada
bukti untuk mendukung pandangan bahwa ropivacaine lebih unggul bupivacaine
untuk hasil obstetri neonatal.10
Levobupivacaine adalah enatiomer dan stereo isomer tunggal bupivacaine
dan muncul equipotent ke bupivacaine. Dalam penelitian hewan levobupivacaine
kurang kardiotoksik dari bupivacaine namun ada data yang cukup untuk
menentukan peran levobupivacaine pada epidural analgesia persalinan saat ini.
Chlorprocaine, ester anestesi lokal dengan onset cepat tindakan, digunakan
di Amerika Serikat untuk top up epidural untuk persalinan operatif. Ini bukan biro
cocok untuk analgesia persalinan karena durasi pendek kerjanya. Demikian pula,
18
lidokain yang digunakan di Inggris dalam situasi yang sama dapat menyebabkan
tachyphylaxis dengan penggunaan berulang dan karena itu bukan biro cocok
untuk analgesia persalinan.10
Epidural Opioid
Penambahan opioid epidural untuk solusi anestesi lokal telah mendapatkan
popularitas selama bertahun-tahun. Opioid memiliki efek sinergis dengan
bertindak langsung pada reseptor opioid di sumsum tulang belakang dan
membantu mengurangi kebutuhan anestesi lokal.
Berbagai opioid telah digunakan; Namun orang-orang dengan kelarutan
lemak rendah (misalnya morfin) yang berhubungan dengan depresi pernapasan
yang tertunda dan harus digunakan dengan hati-hati. Fentanyl adalah opioid yang
biasa digunakan untuk analgesia persalinan di Inggris.9
Teknik untuk pemeliharaan analgesia epidural.
Ada keuntungan dan kerugian dengan teknik yang berbeda tersedia untuk
pengiriman analgesia epidural.
Administrasi tunggal-shot
• Dosis tunggal anestesi lokal disuntikkan melalui jarum epidural selama
persalinan dapat memberikan onset analgesia relatif cepat. Namun ada
kelemahan yang jelas untuk teknik ini termasuk durasi terbatas dan risiko
terkait suntikan volume besar anestesi lokal tanpa tes dosis atau
kemampuan untuk mengelola sedikit demi sedikit.9
Intermiten top-up
• Idealnya campuran dosis rendah anestesi lokal dan opioid.
19
• Relatif aman, metode sederhana pengiriman dan tidak perlu untuk
perangkat infus kompleks.
• Mungkin padat karya untuk staf.10
Infus epidural terus menerus (CEI)
• Khas infus dosis rendah bupivacaine 0,0625% - 0,1% + 2 mg / ml
fentanyl dijalankan pada 8-12ml / h dititrasi untuk memblokir tinggi.
• Menyediakan analgesia yang memadai dan stabilitas hemodinamik.
• Membutuhkan perangkat infus.
• Dapat meningkatkan intervensi anestesi saat analgesia gagal
dibandingkan dengan intermiten top-up.
• Peningkatan dosis total anestesi lokal dan opioid dibandingkan dengan
dosis rendah top up dan PCEA.10
Patient controlled epidural analgesia (PCEA)
• Memungkinkan pasien untuk mencocokkan dosis analgesia terhadap
jumlah nyeri yang berlangsung dalam persalinan.
• Memungkinkan untuk variabilitas pasien dalam kebutuhan anestesi lokal.
• menanamkan tingkat kontrol untuk wanita dan dapat meningkatkan
kepuasan ibu.
• Pengurangan kebutuhan dokter top-up.
• Pengurangan jumlah anestesi lokal dan opioid disampaikan.
• Pengurangan kejadian blok motorik.
• Peralatan yang diperlukan mungkin mahal.
• Wanita memerlukan instruksi dalam cara terbaik untuk memanfaatkan
PCEA.
• Tidak ada perbedaan hasil obstetri neonatal atau bila dibandingkan
dengan CEI11
20
Gabungan spinal-epidural (CSE) analgesia dalam persalinan.
CSE memberikan keuntungan dari spinal anesthesi (kecepatan onset)
dengan kemampuan untuk memperpanjang analgesia persalinan dengan
kateter epidural.
• CSE analgesia dalam persalinan biasanya dicapai dengan lipid akting
singkat narkotika larut +/- dosis rendah anestesi lokal.
• Dapat menggunakan Kombinasi dari fentanyl 10-25 mcg atau sufentanil
2,5-10 mcg +/- 2,5 mg bupivakain.
• CSE persalinan muncul sebagai safe teknik sebagai analgesia epidural
dan mungkin terkait dengan kepuasan ibu lebih besar.
• Mengurangi kebutuhan anestesi lokal dan motor blok selama persalinan
dibandingkan dengan analgesia epidural konvensional.
• Bila dibandingkan dengan analgesia epidural ada tampaknya tidak ada
perbedaan dalam durasi persalinan dan cara persalinan.
• Potensi bahaya migrasi kateter intratekal dengan jarum teknik CSE
jarum-melalui dan peningkatan pasca-dural tusuk sakit kepala belum
terlihat10
21
BAB III
KESIMPULAN
Nyeri adalah fenomena subyektif dan bervariasi. Melahirkan adalah proses
yang menyakitkan. Rasa sakit dan penderitaan selama kelahiran anak tak
tertahankan dan tidak dapat dideskripsikan. Nyeri Persalinan adalah hasil dari
interaksi kompleks, fisiologis dan psikologis, rangsang sebagai serta
penghambatan. Rasa sakit ini jika tidak dikendalikan dapat mempengaruhi system
pernapasan, kardiovaskuler, gastrointestinal, kemih dan fungsi neuro-endokrin.
Nyeri juga mengurangi darah utero-plasenta mengalir menuju janin sehingga
dapat mengganggu homeostasis janin.
Sehingga pengendalian nyeri dalam persalinan sering digunakan. Analgesia
persalinan dapat dibagi menjadi dengan farmakologis maupun non farmakologis.
Terdapat 3 pilihan dalam analgesia persalinan farmakologis yakni metode
inhalasi, penggunaan obat opioid dan teknik Neuraxial analgesia. Setiap teknik
memiliki keunggulan maupun kelemahan masing- masing serta penggunaan obat-
obatan yang berbeda sehingga peran anesthesiologist dalam pemilihan hingga
penggunaan teknik analgesia persalinan sangat penting.
22
DAFTAR PUSTAKA
1. Gatt SP, Pybus A. A BRIEF HISTORY OF PAIN RELIEF IN LABOUR. 2010.
Available From : Http://Www.Papapetros.Com.Au/Historypainrelief.Pdf
[Accesed At 20th May 2015].
2. Gurudatt CL. Labour Analgesia – Recent Concepts. India : Dept Of
Anaesthesiology Mysore Medical College; 2010.
3. Mangku, G., (2010) Buku Ajar Ilmu Anastesia dan Reanimasi. Jakarta:
Indeks. P 217-27.
4. Gupta S, Kumar GS, Singhal H. Acute Pain – Labour Analgesia. Indian J.
Anaesth 2006;50(5) : 363-369
5. Patil S et al, 2012. Tramadol Analgesia in Labor; Int J Pharm Biomed Res 2012,
3(1), 49-51
6. Calzolari A, Dalgleish J. Anatomical and Physiological Changes in Pregnancy
Relevant to Anaesthesia.;World Anaesthesia Tutorial of the Week; 2012
7. International Childbirth Education Association. Pain In Labor. Raleigh: 2010.
8. Reynolds F. Labour Analgesia And The Baby: Good News Is No News.
International Journal Of Obstetric Anesthesia. 2011;20: 38-50.
9. Bajwa SK, Bajwa SJ, Singh K, Singh A. Painless Labour: How Far Have We
Travelled?. Sri Lanka Journal Of Obstetrics And Gynaecology 2010; 32: 93-98
10.Rucklidge M. Analgesia For Labor. United Kingdom :World Anasthesia Tutor Of
The Week; 2010
11. Reproductive Care Program Of Nova Scotia. Labour Analgesia: Guidelines For
Obstetrical Practice. Canada; 2010
23
top related