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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012
PROGRAMA CQHCOMPROMISSO COM A QUALIDADE HOSPITALAR
MISSO
Contribuir para a melhoria contnua da qualidade do atendimento nos servios de sade mediante metodologia especfica.
tica A participao no Programa CQH requer integridade, honestidade moral e intelectual e o respeito legislao vigente sob todos os aspectos.
Autonomia tcnica - O Programa CQH tem autonomia tcnica para ser conduzido, independentemente de injunes que contrariem os princpios definidos em seus documentos bsicos: Misso, Valores, Viso, Estatuto e Metodologia de Trabalho.
Simplicidade - O Programa CQH busca a simplicidade. As regras so adequadas realidade dos servios de sade brasileiros.
Voluntariado - O Programa CQH incentiva a participao voluntria dos servios de sade, interpretando a busca da melhoria da qualidade como manifestao de responsabilidade pblica e de cidadania.
Confidencialidade - O Programa CQH trata todos os dados relacionados s suas atividades de maneira confidencial, preservando a identidade dos hospitais participantes.
Enfoque educativo - O Programa CQH promove o aprendizado a partir da reflexo e da anlise crtica dos processos e resultados.
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012
Catalogao na Publicao (CIP)Biblioteca Wanda de Aguiar Horta
Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo
Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH)Manual de indicadores de enfermagem NAGEH / Compromisso
com a Qualidade Hospitalar (CQH). - 2.ed. So Paulo : APM/CREMESP, 2012.
60p.
Inclui referncias bibliogrficas.
1. Enfermagem (Qualidade) 2. Indicadores de servios desade (Qualidade) I. Associao Paulista de Medicina (APM).
II. Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo(CREMESP). III. Ttulo.
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012
NDICE
APRESENTAO .......................................................................................................................................... 9
INTRODUO ............................................................................................................................................... 10
REFERNCIAS .............................................................................................................................................. 13
PARTE I INDICADORES ASSISTENCIAIS ........................................................................................... 14
Indicador: Incidncia de queda de Paciente ...................................................................................................... 15Indicador: Incidncia de Extubao no Planejada de Cnula Endotraqueal ................................................... 17Indicador: Incidncia de Sada No Planejada de Sonda Oro/Nasogastroenteral para Aporte Nutricional ...... 19Indicador: Incidncia de lcera por Presso - Unidade de Internao Adulto ................................................. 21Indicador: Incidncia de lcera por Presso - Unidade de Terapia Intensiva Adulto ...................................... 23Indicador: Incidncia de Leso de Pele ............................................................................................................ 24Indicador: Incidncia de Erro de Medicao .................................................................................................... 26Indicador: Incidncia de Quase Falha Relacionada ao Processo de Administrao de Medicao .................. 28Indicador: Incidncia de Flebite ........................................................................................................................ 30Indicador: Incidncia de Extravasamento de Contraste .................................................................................... 31Indicador: Incidncia de Extravasamento de Droga Antineoplsica em Pacientes em Atendimento Ambulatorial ..................................................................................................................................................... 32Indicador: Incidncia de Extravasamento de Droga Antineoplsica em Pacientes Internados ........................ 34Indicador: Incidncia de Perda de Cateter Central de Insero Perifrica ........................................................ 35Indicador: Incidncia de Perda de Cateter Venoso Central ............................................................................... 36Indicador: Incidncia de Instrumentais Cirrgicos com Sujidade .................................................................... 37
PARTE II - INDICADORES DE GESTO DE PESSOAS ........................................................................ 38
Indicador: Horas de Assistncia de Enfermagem (Unidades de Internao) .................................................... 39Indicador: Horas de Enfermeiro (Unidades de Internao) .............................................................................. 40Indicador: Horas de Tcnicos/Auxiliares de Enfermagem (Unidades de Internao) ...................................... 41Indicador: Horas de Assistncia de Enfermagem em Unidades de Terapia Intensiva ...................................... 42Indicador: Horas de Enfermeiros em Unidades de Terapia Intensiva ............................................................... 43Indicador: Horas de Tcnicos e Auxiliares de Enfermagem em UTI ............................................................... 44Indicador: ndice de Treinamento de Profissionais de Enfermagem ................................................................ 45Indicador: Taxa de Absentesmo de Profissionais de Enfermagem .................................................................. 47Indicador: Taxa de Rotatividade de Profissionais de Enfermagem (Turn Over) .............................................. 48Indicador Taxa de Acidente de Trabalho de Profissionais de Enfermagem ...................................................... 49
CONSIDERAES FINAIS ......................................................................................................................... 50
ANEXOS .......................................................................................................................................................... 51
Escala de Braden - Escore de Risco 16 .......................................................................................................... 52Escala de Classificao de Flebite .................................................................................................................... 53Como participar do NAGEH - Enfermagem .................................................................................................... 54Termo de Participao no Grupo de Indicadores de Enfermagem.................................................................... 55Identificao do Estabelecimento Hospitalar .................................................................................................... 56Leitos Hospitalares ............................................................................................................................................ 57Participao no Grupo de Indicadores de Enfermagem do NAGEH - CQH. ................................................... 58Referncias Complementares. ........................................................................................................................... 59
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COORDENAO
Daisy Maria Rizatto Tronchin - Escola de Enfermagem da USP (EEUSP)
Elisa Aparecida Alves Reis - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira - Hospital Albert Einstein (SP)
Ftima Silvana Furtado Gerolin - Hospital Alemo Oswaldo Cruz (SP)
Ivany Aparecida Nunes - Instituto de Ortopedia e Traumatologia HCFMUSP
Luzia Helena Vizona Ferrero - Hospital Alvorada (SP)
Marta Maria Melleiro - Escola de Enfermagem da USP (EEUSP)
Nancy Val y Val Peres da Mota - Ncleo Tcnico do CQH - Coordenadora do NAGEH
Rosana Pellcia Pires - Hospital 9 de Julho (SP)
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COORDENAO DOS GRUPOS DE INDICADORES
Alessandra F. de Souza Hospital So Cristvo (SP)
*Incidncia de Queda de Paciente
Andria Lima Matos Dal Boni Hospital Santa Lucinda (Sorocaba SP)
*Incidncia de Sada no Planejada de Sonda Nasogastroenteral para Aporte Nutricional
Cristina K. Kuga - Instituto de Ortopedia e Traumatologia HCFMUSP (SP)
*Incidncia de Extubao no Planejada de Cnula Endotraqueal
Ftima Silvana Furtado Gerolin Hospital Alemo Oswaldo Cruz (SP)
*Incidncia Erro de Medicao*Incidncia Quase Falha relacionada ao Processo de Medicao
Ivany Aparecida Nunes Instituto de Ortopedia e Traumatologia HCFMUSP (SP)
*Taxa de Absentesmo de Profissionais de Enfermagem
Joyce Caroline Dinelli Ferreira Hospital A.C. Camargo (SP)
*Incidncia de Extravasamento Oncologia/Un.Int.*Incidncia de Extravasamento Oncologia/Amb.
Karina Banhos Hospital Alvorada Moema (SP)
*ndice de Treinamento de Profissionais de Enfermagem
Luzia Helena Vizona Ferrero Hospital Alvorada Moema (SP)
*Taxa de Acidente de Trabalho de Profissionais de Enfermagem*Taxa de Rotatividade de Profissionais de Enfermagem
Mrcia Maria Baraldi Hospital Alemo Oswaldo Cruz (SP)
*Incidncia de Flebite
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Patrcia Santiago Carvalho Santos Dumont Hospital (So Jos dos Campos - SP)
*Incidncia de Instrumentais cirrgicos com sujidade durante o Processo de Inspeo
Raquel Rapone Gaidzinski Escola de Enfermagem da USP
Fernanda Maria Togeiro Fugulin - Escola de Enfermagem da USP
Ivany Aparecida Nunes - Instituto de Ortopedia e Traumatologia HCFMUSP (SP)
Luzia Helena Vizona Ferrero - Hospital Alvorada Moema (SP)
*Horas de Assistncia de Enfermagem Unidades de Internao*Horas de Enfermeiros Unidades de Internao*Horas de Tec/Auxiliares de Enfermagem Unidades de Internao*Horas de Assistncia de Enfermagem UTI*Horas de Enfermeiros UTI*Horas de Tcnicos de Enfermagem UTI
Rosana Pellcia Pires Hospital 9 de Julho (So Paulo - SP)
*Incidncia por lcera por Presso (UP) UTI*Incidncia por lcera por Presso (UP) Unidade de Internao
Rosemeire Keiko Hangai Instituto de Radiologia HCFMUSP - SP
*Incidncia de Leso de Pele*Incidncia de Perda de Cateter Central Insero Perifrica (CCIP)*Incidncia de Perda de Cateter Venoso Central*Incidncia de Extravasamento de Contraste
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INSTITUIES DE SADE PARTICIPANTES DO NAGEH - CQH
Centro Mdico de Campinas
Grupo de Apoio ao Adolescente e Criana com Cncer - Graacc
Hospital 9 de Julho
Hospital A. C. Camargo
Hospital gua Funda
Hospital Alemo Oswaldo Cruz
Hospital Alvorada Moema
Hospital Auxiliar de Cotox HCFMUSP
Hospital Brasil Santo Andr
Hospital Centro Mdico
Hospital do Servidor Pblico Municipal
Hospital Emlio Carlos
Hospital Estadual de Diadema
Hospital Estadual Mrio Covas de Santo Andr
Hospital Geral de Itapecerica da Serra
Hospital Infantil Darcy Vargas
Hospital Infantil Nossa Senhora de Sabar
Hospital Maternidade Escola de Vila Nova Cachoeirinha
Hospital Maternidade So Luiz - Analia Franco
Hospital e Maternidade So Luiz - Itaim
Hospital Maternidade So Luiz - Morumbi
Hospital Municipal Infantil Menino Jesus
Hospital Paulo Sacramento Jundia, SP
Hospital Policlin-9 de Julho
Hospital Regional de Cotia
Hospital Santa Cruz
Hospital Santa Lucinda Sorocaba, SP
Hospital So Cristvo
Hospital So Paulo/UNIFESP
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Hospital Tide Setbal
Hospital Universitrio USP
Hospital Vera Cruz - So Paulo
Hospital Vera Cruz-Campinas
Instituto da Criana HCFMUSP
Instituto de Ortopedia e Traumatologia HCFMUSP
Instituto de Radiologia HCFMUSP
Instituto do Corao HCFMUSP
Santos Dumont Hospital
Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Hospital Albert Einstein
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APRESENTAO
O Manual de Indicadores de Enfermagem do Ncleo de Apoio Gesto Hospitalar (NAGEH), nesta
segunda edio, prope-se oportunizar aos profissionais de sade a reviso dos indicadores publicados na
primeira edio, bem como conhecer novos indicadores passveis de serem empregados em seus processos de
trabalho.
Para tanto, os indicadores apresentados foram distribudos a grupos de enfermeiros, participantes do
NAGEH, considerando suas especialidades e experincias na rea. Cada grupo elegeu um coordenador, que,
posteriormente, apresentou em plenria os resultados discutidos, proporcionando a anlise e a validao dos
indicadores estudados.
De posse desse material as coordenadoras desses grupos, juntamente com a coordenadora do NAGEH
Nancy Val y Val Peres da Mota e as docentes da Escola de Enfermagem da USP Marta Maria Melleiro e
Daisy Maria Rizatto Tronchin procederam a reviso final e a elaborao de sua apresentao aos leitores.
O processo de reviso deste manual propiciou aos profissionais participantes do NAGEH, reflexo
sobre o emprego desses indicadores em sua atividade profissional, fornecendo subsdios para tomadas de
deciso mais assertivas.
Por conseguinte, espera-se que tal resultado contribua, tambm, para um assistir e gerenciar, pautados
em uma ferramenta para a gesto de risco e da qualidade.
As coordenadoras
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INTRODUO
Marta Maria MelleiroDaisy Maria Rizatto Tronchin
Nancy Val y Val Peres da Mota
A qualidade nas organizaes de sade vem sendo cada vez mais discutida e compartilhada entre
os profissionais, visando a excelncia dos servios prestados. Alm disso, nas ltimas dcadas, os usurios
tornaram-se mais conscientes de seus direitos e do exerccio da cidadania, requerendo, desse modo, um maior
comprometimento dos prestadores de servios.
Nessa direo, o alcance da qualidade pelos servios de sade passa a ser uma atitude coletiva, sendo
um diferencial tcnico e social, necessrio para atender a demanda de uma sociedade cada vez mais exigente,
que envolve no s o usurio do sistema, como tambm os gestores. Isso requer a implementao de uma
poltica de qualidade nas instituies, tanto na rede privada como na pblica (Kluck et al., 2002).
No setor sade, a qualidade definida como um conjunto de atributos que inclui um nvel de excelncia
profissional, o uso eficiente de recursos, um mnimo de risco ao usurio, um alto grau de satisfao por parte
dos clientes, considerando-se essencialmente os valores sociais existentes (Donabedian, 1992).
Para Malik e Schiesari (2011), qualidade tem a ver com quais informaes o servio capaz de fornecer
aos usurios, uma vez definidas quais so as mais relevantes, teis e compreensveis para eles. Entram nesse
inventrio desde orientaes de como acessar a instituio, preparaes para procedimentos e questes que
constituem os instrumentos de satisfao.
O atendimento das necessidades e das expectativas dos usurios dos servios de sade, de maneira
eficiente e eficaz, a questo norteadora dos pressupostos filosficos e das bases metodolgicas que vm
orientando as aes das organizaes. Assim, verifica-se que o sistema de sade brasileiro vem enfrentando,
nos ltimos anos, um novo imperativo: a busca pela gesto da qualidade dos servios (Nogueira, 1994).
A qualidade a totalidade de caractersticas de um processo, produto, organizao ou de uma associao
desses aspectos, que lhe confere a capacidade de satisfazer as necessidades implcitas e explcitas dos usurios
(Fundao Nacional de Qualidade - FNQ, 2005).
Atualmente, constata-se que a gesto da qualidade tem sido abordada das mais diferentes formas e
situaes, destacando-se no mbito empresarial, nos modelos gerenciais, na poltica de gesto de pessoas e na
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organizao dos processos de trabalho (Tronchin, Melleiro, Takahashi, 2010).
Os Servios de Enfermagem, como parte integrante dos estabelecimentos de sade, enfrenta inmeros
desafios no sentido de atender as demandas dos clientes internos e externos, a fim de alcanar a excelncia da
qualidade assistencial. Sob essa tica, a busca contnua pela melhoria da qualidade da assistncia considerada
um processo dinmico de identificao constante dos fatores intervenientes no processo de trabalho da equipe
de enfermagem e requer do profissional enfermeiro a implementao de aes e a elaborao de instrumentos
que possibilitem avaliar, sistematicamente, os nveis de qualidade dos cuidados prestados (Fonseca et al.,
2005).
Assim, observa-se a crescente preocupao desses profissionais quanto construo e validao de
indicadores, no intuito de auferir a qualidade assistencial, passveis de comparabilidade nos mbitos intra e
extra-institucional e que reflitam os diferentes contextos de sua prtica profissional.
Conceitua-se indicador como uma unidade de medida de uma atividade, com a qual se est relacionado,
ou ainda, uma medida quantitativa que pode ser empregada como um guia para monitorar e avaliar a assistncia
e as atividades de um servio (JCHO, 1989).
Os indicadores so, ainda, compreendidos como dados ou informaes numricas que buscam
quantificar as entradas (recursos ou insumos), as sadas (produtos) e o desempenho de processos, produtos e
da organizao como um todo. Esses so empregados para acompanhar e melhorar os resultados ao longo do
tempo e podem ser classificados em: simples (decorrentes de uma nica medio) ou compostos; diretos ou
indiretos em relao caracterstica medida; especficos (atividades ou processos) ou globais (direcionadores
- drivers ou resultantes outcomes) - (FPNQ, 2005).
Dessa maneira, o emprego de indicadores possibilita aos profissionais de sade monitorar e avaliar
os eventos que acometem os usurios, os trabalhadores e as organizaes, apontando, como conseqncia,
se os processos e os resultados organizacionais vm atendendo s necessidades e expectativas dos usurios
(Tronchin et al., 2010).
Nesse contexto, o Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH) mantido pela Associao
Paulista de Medicina (APM) e pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo (CREMESP),
criado em 1991, com a finalidade de avaliar a qualidade dos servios prestados aos usurios dos hospitais do
Estado de So Paulo e de outros da Federao, vem utilizando na sua metodologia avaliativa o monitoramento
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de indicadores.
A misso do CQH contribuir para a melhoria contnua do atendimento de servios de sade, por meio
de uma metodologia especfica (CQH, 2001).
A metodologia de avaliao empregada pelo referido programa fundamenta-se em monitorar os
indicadores institucionais, na auto-avaliao e na realizao de visitas aos hospitais participantes.
O monitoramento dos indicadores ocorre atravs do encaminhamento mensal, pelos hospitais
participantes, dos resultados de indicadores relacionados sua gesto, os quais so analisados estatisticamente
pelo CQH, sendo elaborados relatrios. Trimestralmente, esses documentos so enviados aos 202 hospitais
que integram o Programa, para que possam conhecer o seu desempenho.
A auto-avaliao das unidades hospitalares feita pela aplicao de um questionrio, o qual respondido
pelo seu corpo diretivo. Esse instrumento constitudo por um elenco de proposies agrupado em oito
critrios baseados no modelo de avaliao do Prmio Nacional da Qualidade PNQ: liderana, estratgias e
planos, clientes, sociedade, informao e conhecimento, pessoas, processos e resultados.
Concernente s visitas, essas ocorrem, em um primeiro momento, sempre que houver solicitao da
unidade e aps o recebimento do Selo de Conformidade, compulsoriamente, a cada dois anos.
Cabe ressaltar, que a confidencialidade dos dados mantida, identificando-se os hospitais por meio
de nmeros, que so conhecidos somente por seus representantes. Essas instituies tm a oportunidade de
discutir os dados apresentados por ocasio das assemblias realizadas, a cada trimestre, na Associao Paulista
de Medicina (APM).
Compromissados com o referido programa que os representantes dos hospitais passaram a solicitar
que alguns indicadores fossem revistos e segmentados, de forma a atender a processos especficos. Assim,
todos os diretores e gerentes de enfermagem dos estabelecimentos de sade, envolvidos com o Ncleo de
Apoio da Gesto Hospitalar (NAGEH) ncleo do CQH, e de outras instituies que demonstraram interesse
no processo de qualidade foram convidados a participar deste projeto de reviso dos indicadores existentes e
da incluso de novos indicadores, resultando no manual ora apresentado.
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REFERNCIAS
Donabedian A. Evalucin de la calidad de la atencin mdica. In: White KL, Frank J (org.). Investigaciones
sobre servios de salud: uma antologia. Washington: OPAS; 1992. p.382-404.
Fundao Prmio Nacional da Qualidade (FPNQ). Rumo excelncia: critrios para avaliao do desempenho
e diagnstico organizacional ciclo 2005-2006. FPNQ/CQH. So Paulo; 2005. 83p.
Fonseca AS, Yamanaka NMA, Barison THAS, Luz SF. Auditoria e o uso de indicadores assistenciais: uma
relao mais que necessria para a gesto assistencial na atividade hospitalar. O Mundo da Sade 2005; 29
(2):161-8.
Garay A. Gesto. In: Cattani AD. Trabalho e tecnologia: dicionrio crtico. Petrpolis: Vozes; 1997.
Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization (JCAHCO). Accreditation Manual for
Hospital. Nursing care 1989; 79-85.
Kluck M, Guimares JR, Ferreira J, Prompt CA. A gesto da qualidade assistencial do Hospital de Clnicas de
Porto Alegre: implementao e validao de indicadores. RAS 2002; 4(16): 27-32.
Malik AM, Schiesari LMC. Qualidade e Acreditao. In: Vecina Neto G, Malik AM. Gesto em Sade. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 2011. cap. 1. p. 325-28.
Nogueira RPN. Perspectivas da qualidade em sade. Rio de Janeiro: Qualitymark; 1994.
Programa de Controle da Qualidade do Atendimento Mdico-Hospitalar (CQH). Manual de orientao aos
hospitais participantes. 3 ed. So Paulo: Atheneu; 2001.
Tronchin DMR, Melleiro MM, Takahashi RT. A qualidade e a avaliao dos servios de sade e de enfermagem.
In: Kurcgant P. coordenadora. Gerenciamento em enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010.
cap.7. p.75-88.
Tronchin DMR, Naves LK, Lima RPM, Melleiro MM. Avaliao da assistncia de enfermagem: o emprego
de indicadores. In: Leite MMJ. Coordenadora. Programa de Atualizao em Enfermagem Sade do Adulto.
Porto Alegre: Artmed; 2011.
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Parte I Indicadores Assistenciais
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Indicador: Incidncia de Queda de Paciente
Definio: relao entre o nmero de incidncia de queda de paciente e o nmero de pacientes/dia, multiplicado po 1000.
Equao para clculo:Incidncia de Queda de Paciente = n de quedas x 1000 n de pacientes/dia
Responsvel pelo dado: enfermagem
Frequncia de levantamento:( ) Dirio ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimenso da coleta:(X) Todas as unidades da instituio( ) Em unidades especficas. Quais?
Observaes: Entende-se por queda um evento no intencional que resulta no deslocamento do paciente para o cho
ou para um nvel mais baixo em relao sua posio inicial.
Considerar como fatores de risco para queda a idade acima de 60 anos, histria de quedas, dficit cognitivo/agitao e confuso mental, distrbios do equilbrio e marcha, fraqueza, incontinncia ou necessidade de assistncia no banheiro, uso de psicoativos e diurticos e utilizao de dispositivos auxiliares de mobilidade.
O denominador dever representar somente os pacientes internados independente do local da queda.
Referncias: Evans D, Hodgkinson B, Lambert L., Wood J. Falls in Acute Hospitals: A Systematic Review
International Journal of Nursing Practice 2009; 7(1):38-45.
Kolin MM, Minner T, Hale KM, Martin SC, Thompson LE. Fall initiatives: redesigning best practice. J Nurs Adm. 2010; 40(9): 384-91.
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012
Hauer K, et al. Systematic review of defi nitions and methods of measuring falls in randomised controlled fall prevention trials. Age and Ageing 2006; 35(1):5-10.
Oliver D, et al. Risk factors and risk assessment tools for falls in hospital in-patients a systematic
review. Age and Ageing 2004; 33: 122-30
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012
Indicador: Incidncia de Extubao no Planejada de Cnula Endotraqueal
Definio: relao entre o nmero de extubao no planejada e o nmero de paciente intubado/dia, multiplicado por 100.
Equao para clculo:
Incidncia de Extubao no Planejada de Cnula Endotraqueal =
n extubao no planejada x 100 n paciente intubado/dia
Responsvel pelo dado: enfermagem
Frequncia de levantamento:( ) Dirio ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimenso da coleta:( ) Todas as unidades da instituio(X) Em unidades especficas Quais?UTI AdultoUTI PeditricaUTI Neonatal
Observaes: Extubao no planejada consiste na retirada acidental ou no planejada da cnula endotraqueal.
Referncias: Yeh SH, Lee LN, Ho TH, Chiang MC, Lin LW. Implications of nursing care in the occurrence and
consequencces of unplanned extubation in adult intensive care units. J Inten Nurs 2004; 41(3): 434-8.
Pereira LS, Cruz ICF. Health promotion in Intensive Care Units: nursing assistence to client in use of orotracheal tube or tracheostomize: review of nursing literature. OBJN 2003; 2(2).
American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012
2005; 171: 388-416.
Castelles TMFW, Silva LD. Guia de cuidados de enfermagem na preveno de extubao acidental. Rev Bras Enferm 2007; 60(16): 106-9.
Cason BL, Tyner T, Saunders S, Broome L. Nurses Implementation of Guidelines for Ventilator-associated Pneumonia from the Centers for Disease Control and Prevention. Am J Crit Care 2007;
16(1): 28-38.
Pedersen CM, Rosendahl-Nielsen M, Hjermind J, Egerod I. Endotracheal Suctioning of the Adult
Intubated patient What is the evidence? Intensive and Critical Care Nursing 2009; 25: 21-30.
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012
Indicador: Incidncia de Sada No Planejada de Sonda Oro/Nasogastroenteral para Aporte Nutricional
Definio: relao entre o nmero de sada no planejada de sonda oro/nasogastroenteral e o nmero de paciente com sonda oro/nasogastroenteral/dia multiplicado por 100.
Equao para clculo:
Incidncia de Sada no Planejada de Sonda Oro/Nasogastroenteral =
n de sada no planejada de sonda Oro/Nasogastroenteral x 100 n de paciente com sonda Oro/Nasogastroenteral /dia
Responsvel pelo dado: enfermagem
Freqncia de levantamento:( ) Dirio ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimenso da coleta:(X) Todas as unidades da instituio( ) Em unidades especficas. Quais? _________________
Observaes: Considerar para a coleta:
Retirada da sonda pelo prprio paciente ou acompanhante. Retirada da sonda no planejada por ocasio de manipulao ou transporte. Sada no planejada em situaes clnicas (nuseas, vmitos e tosse), excluir sonda aberta e outras
finalidades que no aporte nutricional.
Obstruo e problemas relacionados ao material (rompimento, perfurao, deteriorao do material, entre outros).
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012
Referncias: Lech .J. Manual de procedimentos de Enfermagem. So Paulo: Martinari; 2006. Knobel E. Enfermagem Terapia Intensiva. So Paulo: Atheneu; 2005. Barreto MSS. Rotinas em Terapia Intensiva. Porto Alegre: Artmed; 2000. Dan L. Indicadores de qualidade em terapia nutricional. So Paulo: International Life Sciences Institute
do Brasil (ILSI Brasil); 2008.
Leo ER. Qualidade em sade e indicadores como ferramenta de gesto. So Paulo: Yendis; 2008. Minicucci MF. O uso da gastrostomia percutnea endoscpica. Rev. Nutr. 2005; 18(4) : 553-9.
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012
Indicador: Incidncia de lcera por Presso (UP) - Unidade de Internao Adulto
Definio: relao entre o nmero de casos novos de pacientes com lcera por presso em um determinado perodo e o nmero de pessoas expostas ao risco de adquirir lcera por presso no perodo, multiplicado por 100.
Equao para clculo:
Incidncia de UP Unidade de Internao Adulto =
n de casos novos de pacientes com UP em um determinado perodo x 100 n de pessoas expostas ao risco de adquirir UP no perodo
Responsvel pelo dado: enfermagem
Frequncia de levantamento:( ) Dirio ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimenso da coleta:( ) Todas as unidades da Instituio (X) Em unidades especficas. Quais?
Unidade de Internao
Observaes: As UP so definidas como reas de localizao de necrose tissular que se desenvolvem quando o
tecido de acolchoamento comprimido entre uma proeminncia ssea e uma superfcie externa por um
perodo prolongado (National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2007).
Nmero de casos novos de pacientes com UP o nmero de pacientes novos que apresentaram UP e no o nmero de lceras novas que esses mesmos pacientes possam apresentar.
As escalas de risco servem para pontuar justamente o risco de uma populao e tm grande importncia ao constiturem estratgias para diminuir a incidncia de formao de UP, por meio da priorizao de
pacientes e intervenes preventivas eficazes. A Escala de Braden amplamente empregada por ter
sido validada em diversos estudos, populaes, para a Lngua Portuguesa e submetida a testes de
confiabilidade.
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012
A Escala de Braden (Anexo 1) composta de 6 subclasses, que refletem o grau de percepo sensorial, umidade, atividade fsica, nutrio, mobilidade, frico e cisalhamento. Todas as subclasses so
graduadas de 1 a 4, exceto frico e cisalhamento, cuja variao de 1 a 3. O grau de risco varia de 6
a 23, e pacientes adultos hospitalizados com escores de 16 ou abaixo so considerados de risco para a
aquisio de UP.
Neste manual ser utilizado escore 16 como crtico para desenvolvimento de UP.
Referncias: Frantz RA. Measuring prevalence and incidence of pressure ulcers. Adv Wound Care 1997; 10(1):21-
4.
Paranhos W. Validao da Escala de Braden para a Lngua Portuguesa. [dissertao] So Paulo (SP): Escola de Enfermagem da USP; 1999.
Rogenski NMB. Estudo sobre a prevalncia e a incidncia de lceras de presso em um hospital universitrio.[dissertao] So Paulo(SP): Escola de Enfermagem da USP; 2002.
Rouquayol MZ. Epidemiologia e sade. Rio de Janeiro: Medsi; 2006.
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012
Indicador: Incidncia de lcera por Presso (UP) - Unidade de Terapia Intensiva Adulto
Definio: relao entre o nmero de casos novos de pacientes com lcera por presso em um determinado perodo e o nmero de pessoas expostas ao risco de adquirir lcera por presso no perodo, multiplicado por 100.
Equao para clculo:
Incidncia de UP UTI Adulto = n de casos novos de pacientes com UP em um determinado perodo x 100 n de pessoas expostas ao risco de adquirir UP no perodo
Responsvel pelo dado: enfermagem
Freqncia de levantamento:( ) Dirio ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimenso da coleta:( ) Todas as unidades da Instituio (X) Em unidades especficas. Quais?
UTI Adulto
Observaes: Seguir as observaes do indicador lcera por Presso - Unidade de Internao Adulto.
Referncias: Vide indicador lcera por Presso - Unidade de Internao Adulto.
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012
Indicador: Incidncia de Leso de Pele
Definio: relao entre o nmero de casos novos de leso de pele em um determinado perodo e o nmero de paciente/dia no perodo, multiplicado por 100.
Equao para clculo:
Incidncia de leso de pele = n de casos novos de leso de pele x 100 n de paciente / dia
Responsvel pelo dado: enfermagem
Frequncia de levantamento:( ) Dirio ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimenso da coleta:(X) Nas unidades de Pediatria incluindo as Unidades de Terapia Intensiva Peditrica e Neonatal.
Observaes: Leso de pele: toda e qualquer modificao provocada no nvel do tegumento por causas fsicas,
qumicas, animadas, imunolgicas, psquicas e mesmo desconhecidas, induz formao de alteraes em sua superfcie, que constituem a leso elementar, elemento eruptivo ou eflorescncia. Os mecanismos
indutores podem ser de natureza circulatria, inflamatria, metablica, degenerativa ou hiperplsica.
Considerar a ocorrncia uma nica vez e adquirida durante a internao. No considerar UP e leses inerentes patologia (varicela, impetigo bolhoso, doena hematolgica,
erisipela, entre outros).
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012
Classificao das leses de pele:
- Vescula: corresponde a um elemento circunscrito de pequenas dimenses (at 1 centmetro), com contedo seroso citrino, fazendo uma pequena salincia cnica ao nvel da pele.- Bolha (flictena): corresponde a um elemento lquido (seroso) de dimenses bem maiores (maior que 1 centmetro) que a vescula, fazendo salincia em abbada.- Abscesso: coleo de pus na profundidade dos tecidos.- Infiltrao: alterao na espessura e aumento da consistncia da pele, com menor evidncia nos sulcos, limites imprecisos e eventualmente, de cor roscea, pela vitropresso, surge no fundo a cor caf-com-leite. Resultado da infiltrao celular da derme, sendo algumas vezes, com edema e vasodilatao.-Hematoma: embora muitas vezes possa ter a mesma expresso clnica da equimose, empregado sobretudo no caso de grandes colees, quando ocorre abaulamento local. Quando profunda, a prpura pode no ser visvel. Geralmente de origem traumtica. foco de infeco, se no drenado.- lcera/ulcerao: eroso mais profunda que pode atingir toda derme e at mesmo hipoderme, msculo e osso.- Escoriao: ruptura da continuidade por mecanismo traumtico (corte com objetos, arranho, etc).- Eritema perineal: leso primria ocorrida na regio da fralda, caracterizada pela irritao da pele que se apresenta com vermelhido ao longo de sua superfcie, podendo ocorrer macerao e descamao da regio afetada, j que a dermatite de fralda termo inespecfico usado para descrever quaisquer erupes cutneas na regio abrangida pela fralda.- Dermatite: qualquer inflamao da pele e portanto, inclui praticamente toda a classe de doenas de pele.- Queimadura: leso tecidual decorrente de trauma causado por agentes trmicos, qumicos, eltricos e/ou radioativos, que atuam levando destruio parcial ou total da pele e seus anexos, podendo atingir inclusive as camadas mais profundas como tecido celular subcutneo, msculos, tendes e ossos.- Ppula: eflorescncia de consistncia dura, superficial, que mede geralmente menos de 5mm, provoca certa elevao e, ao involuir, no deixa cicatriz.- Pstula: elemento de contedo lquido purulento de dimenses variveis.- Equimose: leso purprica em lenol e, portanto, de dimenses maiores que as petquias.- Eroso: soluo de descontinuidade do tegumento por mecanismo patolgico superficial que compromete apenas a epiderme.- Fissura: soluo de descontinuidade linear e estreita.
Referncias: Avery GB, Fletcher MA, Macdonald MG. Neonatologia: fisiologia e tratamento do recm nascido. 4
ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1999. 1492p. Azulay DR. Da semiologia ao diagnstico. So Paulo: Atlas; 2007. Ramos-e-Silva M, Castro MCR. Fundamentos de dermatologia. In: Azulay DR. Leses elementares e
semiologia dermatolgica. Rio de Janeiro: Atheneu; 2009. p.55-71.
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NAGEH - CQH26
Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012
Indicador: Incidncia de Erro de Medicao
Definio: relao entre o nmero de erros relacionados administrao de medicamentos e o nmero de pacientes / dia, multiplicado por 100.
Equao para clculo: Incidncia de erro relacionado administrao de medicamentos =
n de erros relacionados administrao de medicamentos x 100 n de pacientes/dia
Responsvel pelo dado: enfermagem
Frequncia de levantamento:( ) Dirio ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimenso da coleta:(X) Todas as unidades da instituio ( ) Em unidades especficas. Quais? ____________________
Observaes: Erro de medicao todo incidente relacionado segurana do paciente, que envolve o processo de
medicao, no qual ocorreu um erro nas etapas de prescrio, dispensao, preparao, administrao ou monitoramento. O erro de medicao considerado quando o medicamento foi, efetivamente,
administrado no paciente.
A responsabilidade pela identificao e notificao do erro de medicao da equipe multiprofissional. No denominador da equao considerar os pacientes internados independente do local onde aconteceu
o erro.
Critrios de incluso: Ser considerado erro de medicao as aes relacionadas :
- Dose divergente da prescrita: uma dose maior ou menor que a prescrita ou doses duplicadas admi-nistradas ao paciente;
- Via de administrao divergente da prescrita: administrao de uma medicao em via diferente da
prescrio mdica;
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NAGEH - CQH27
Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012
Referncias: Antonow JA et al. Medication error reporting: A survey of nursing staff. Journal of Nursing Care
Quality 2000; 15(1): 42-8.
Bohomol H. Erros de medicao em unidade de terapia geral de um hospital universitrio do municipio de So Paulo. [tese]. So Paulo: Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina;
2007.
Cassiani SHB. Hospitais e medicamentos. So Caetano do Sul: Yendis Editora; 2010. Chiaricato C et al. Instrumento de registro dos erros nas medicaes segundo a reviso da literatura.
Acta Paul Enferm 2001; 14(2):79.
Monzani AAS. A ponta do iceberg: o mtodo de notificao de erros de medicao em um hospital geral privado no municpio de Campinas-SP. 2006. [dissertao] Ribeiro Preto. Escola de Enfermagem de
Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo; 2006.
- Administrao de medicamento no prescrito: medicamento no autorizado pelo mdico ou diver-gente do estabelecido em protocolo;
- No administrao ou omisso de dose: no administrao de uma dose prescrita para o paciente.
No se caracteriza como erro, quando o paciente recusa a medicao ou se houver uma contra-indica-o reconhecida;
- Tempo de infuso divergente do prescrito: administrao de um medicamento fora do intervalo de
tempo predefinido na prescrio mdica;
- Administrao de medicamento com diluio errada: medicamento com diluio diferente da pres-crio ou do estabelecido em protocolos institucionais;
- Administrao simultnea de medicamentos incompatveis: medicamentos que no podem ser admi-nistrados concomitantemente;
- Administrao de medicamento em via correta, porm em lateralidade incorreta: medicamento ad-ministrado na via prescrita, porm em local ou lado errado;
- Administrao de medicamento vencido: prazo de validade expirado;
- Administrao de medicamento deteriorado: medicamento com a integridade fsica ou qumica
comprometida;
- Administrao de medicamento com alergia referida previamente: paciente refere alergia ao medica-mento e o mesmo prescrito e administrado.
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NAGEH - CQH28
Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012
Indicador: Incidncia de Quase Falha Relacionada Administrao de Medicao
Definio: relao entre o nmero de quase falha relacionada administrao de medicamentos e o nmero de pacientes/dia, multiplicado por 100.
Equao para clculo:
Incidncia de Quase falha Relacionada Administrao de
Medicao
= n de quase falha relacionadas ao processo de administrao de medicao x 100 n de pacientes/dia
Responsvel pelo dado: enfermagem
Freqncia de levantamento:( ) Dirio ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimenso da coleta:(X) Todas as unidades da Instituio ( ) Em unidades especficas. Quais? _________________
Observaes: Quase falha todo incidente relacionado segurana do paciente, envolvendo o processo de
medicao, no qual ocorreu um erro nas etapas de prescrio, dispensao, preparao, administrao ou monitoramento. considerado quando o evento no atinge o paciente, ou seja, quase ocorreu o erro,
porm foi detectado antes que o medicamento fosse administrado ao paciente.
A responsabilidade pela identificao e notificao da quase falha relacionada ao processo de medicao da equipe multiprofissional.
Critrios de incluso: ser considerada quase falha as aes relacionadas :
- Dose divergente da prescrita;
- Via de administrao divergente da prescrita;
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NAGEH - CQH29
Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012
- Medicamento no prescrito;
- Omisso de dose;
- Tempo de infuso divergente do prescrito;
- Medicamento com diluio errada;
- Medicamentos incompatveis;
- Medicamento em via correta, porm em lateralidade incorreta;
- Medicamento vencido;
- Medicamento deteriorado;
- Medicamento com alergia referida previamente.
Referncias:Vide indicador Incidncia de Erro de Medicao.
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NAGEH - CQH30
Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012
Indicador: Incidncia de Flebite
Definio: relao entre o nmero de casos de flebite em um determinado perodo e o nmero de pacientes-dia com acesso venoso perifrico, multiplicado por 100.
Equao para clculo:
Incidncia de Flebite = n de casos de flebite x 100 n de pacientes / dia com acesso venoso perifrico
Responsvel pelo dado: enfermagem
Frequncia de levantamento:( ) Dirio ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimenso da coleta:(X) Todas as unidades da instituio( ) Em unidades especficas. Quais? _________________
Observaes: Flebite consiste em um processo inflamatrio na parede da veia, associado ao eritema, com ou sem dor,
edema, endurecimento do vaso ou cordo fibroso palpvel, com ou sem drenagem purulenta.
Recomenda-se:
- Inspecionar o local da insero do cateter e a evoluo dos sinais flogsticos a cada 6 horas, aplicando a Escala de Classificao de Flebite (Anexo 2)- Retirar o acesso venoso perifrico imediatamente aps a deteco do Grau 1.
Referncias: Alexander M. Infusion nursing: standards of practice infusion-related complications. J Infus Nurs
2006; 23 (1):58-9.
Ferreira LR, Pedreira MLG, Diccini S. Flebite no pr e ps operatrio de pacientes neurocirrgicos. Acta Paul Enferm 2007; 20(1): 30-6.
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LapidarUm processo de contnuas etapas.
Ns concordamos que a melhoria contnua a melhor e mais efetiva maneira de
atingir o mximo em qualidade hospitalar. Ela um incentivo ininterrupto mudana
de atitude e comportamento, estimulando o trabalho coletivo e lapidando os processos
de atendimento. Somos membros do CQH e parabenizamos
o NAGEH - Ncleo de Apoio Gesto Hospitalar - por suas atividades e,
principalmente, por ser uma constante fonte de inspirao e referncia.
Unidade ParasoRua Joo Julio, 331 So Paulo SP
Unidade Campo BeloAv. Ver. Jos Diniz, 3.457 So Paulo SP
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A Enfermagem do Einstein busca sempre
a excelncia em todas as suas prticas
e processos, melhorando continuamente
a qualidade assistencial e contribuindo
para o crescimento profissional de todos.
A GENTE S ALCANA A EXCELNCIA COM PROFISSIONALISMO, DETERMINAO E MUITO AMOR PELO QUE FAZ.
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www.facebook.com/Hospital9deJulho | Twitter: @novejulho
A Enfermagem do Hospital 9 de Julho busca, constantemente, fornecer uma assistncia de enfermagem com qualidade e segurana para atingir a alta satisfao do paciente e famlia.
Nosso comprometimento com aaprendizagem
contnua e prticas baseadas em evidnciaspara trabalhar em alinhamento com a iniciativa estratgica do nosso hospital, excelncia em alta
complexidade.
Temos como meta fornecer ocuidado centrado no paciente, trabalhando de forma integrada, tratando o paciente e famlia com respeito, empatia e compaixo.
Somos inspirados pelo que aprendemos constan-temente! Nosso maior propsito oCUIDAR!
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Segurana, satisfao e qualidade
A Diretoria Geral da Assistncia do Icesp desenvolve aes humanizadas, direcionadas ateno integral ao paciente com prticas baseadas em evidncias, para garantir um cuidado seguro e a satisfao de
nossos usurios. O Manual de Indicadores de Enfermagem NAGEH
vem de encontro s nossas expectativas, ao facilitar a utilizao de referenciais comparativos para o
estabelecimento de metas e parmetros a m de garantir a melhoria contnua da gesto hospitalar.
Wania Regina Mollo BaiaDiretora Geral da Assistncia do Icesp
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Programa CQH Compromisso com a Qualidade Hospitalar
UNIFESP ABRAMPAS
Informaes
PROGRAMA CQH COMPROMISSO COM A QUALIDADE HOSPITALARAv. Brig. Luiz Antonio, 278 Bela VistaTel.: 11 3188-4213 / 4214E-mail: cqh@apm.org.brSite: www.cqh.org.br
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Curso de Visitador do CQHObjetivos: Apresentar e discutir a metodologia de avaliao do CQH baseada nos critrios de excelncia do Prmio Nacional
da Qualidade; Treinar profi ssionais da rea de sade para desempenhar atividades de avaliao de qualidade dos hospitais, atravs de metodologia prpria do CQH.
Curso de Formao de Examinadores - PNGS (Prmio Nacional da Gesto em Sade)Objetivos: Habilitar os participantes a avaliarem os sistemas de gesto das organizaes segundo os Critrios de Avaliao
do PNGS; Possibilitar aos participantes a inscrio na banca examinadora do PNGS, desde que sejam considerados aptos pelos instrutores e pelo CQH; Orientar os participantes sobre avaliao de relatrios de gesto, visita as instalaes e a preparao do relatrio de avaliao.
Informaes e ConhecimentoObjetivos: Proporcionar aos participantes revises e atualizao de conhecimentos em Informao e Anlise e no uso de
indicadores como instrumentos gerenciais; Contribuir para o aprimoramento do conhecimento dos indicadores com enfoque especial para os indicadores hospitalares do Programa CQH.
Indicadores de EnfermagemObjetivos: Este curso tem como objetivo proporcionar aos participantes reviso e atualizao de conhecimentos em Informao
e Anlise e uso de indicadores como instrumentos gerenciais. Contribuir para o aprimoramento do conhecimento dos indicadores, com enfoque especial para os indicadores hospitalares do Programa CQH e Indicadores de Enfermagem do NAGEH.
Curso de Gesto de Processos (Mapas de Processo)Objetivos: Apresentar o conceito de Gesto por Processos em contraposio ao gerenciamento tradicional; Conceituar as partes
interessadas do hospital e principais fl uxos de informaes, produtos e servios internos e externos; Identifi car e redesenhar processos-chave objetivando a melhoria do desempenho organizacional.
Os cursos podero ser personalizados e oferecidos na verso in company.
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CURSOSCOMPROMISSO COM A QUALIDADE HOSPITALAR
Informaes e Inscries: Associao Paulista de MedicinaAv. Brig. Luis Antonio, 278 - CEP 01318-901 - So Paulo / SPDepartamento de Eventos - Tel.: 11 3188 4281
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RealizaoMantenedores
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O Programa CQH realiza periodicamente eventos e cursos baseados na sua metodologia, aberto aos hospitais participantes do Programa e outros interessados.
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NAGEH - CQH31
Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012
Indicador: Incidncia de Extravasamento de Contraste
Definio: relao entre o nmero de casos de extravasamentos de contraste e o nmero de pacientes que receberam contraste endovenoso, multiplicado por 100.
Equao para clculo:Incidncia de Extravasamento
de Contraste = n de casos de extravasamentos de contraste x 100 n de pacientes que receberam contraste endovenoso
Responsvel pelo dado: enfermagem
Frequncia de levantamento:( ) Dirio ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimenso da coleta:( ) Todas as unidades da instituio(X) Em unidades especficas. Quais? Unidade de Diagnstico por Imagem
Observaes: O extravasamento a administrao inadvertida de uma soluo vesicante em tecidos adjacentes do
acesso venoso. Solues vesicantes so aquelas capazes de causar leso ou destruio tissular quando
infiltradas nos tecidos, incluindo-se os agentes quimioterpicos, algumas solues de eletrlitos, meios
de contraste radiolgico e vasopressores.
Considerar como fatores de risco: extremos de idade, agitao/confuso mental, pacientes oncolgicos, pacientes em coma ou sob anestesia, diabticos, portadores de doenas perifricas, cardiovasculares e em radioterapia.
Referncias: Bellin MF et al. Contrast medium extravasation injury: guidelines for prevention and management.
Eur Radiol 2002; 12:2807-12.
Jones L, Coe P. Extravasation. European Journal of Oncology Nursing 2004; 8(4): 335-8. Juchem BC, Dall Agnoll. Reaes adversas imediatas ao contraste intravenoso em tomografia
computadorizada. Rev Latino-am Enfermagem 2007; 15(1) : 78-83.
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NAGEH - CQH32
Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012
Indicador: Incidncia de Extravasamento de Droga Antineoplsica em Pacientes em Atendimento Ambulatorial
Definio: a relao entre o nmero de casos de extravasamento de droga antineoplsica em um determinado perodo e a somatria dos atendimentos ambulatoriais de pacientes que receberam droga antineoplsica, multiplicado por 100.
Equao para clculo:
Incidncia de extravasamento
de droga antineoplsica
= n de casos de extravasamento de droga antineoplsica
somatria dos atendimentos ambulatoriais de pacientes que receberam droga antineoplsica
x 100
Responsvel pelo dado: enfermagem
Frequncia de levantamento:( ) Dirio ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimenso da coleta:( ) Todas as unidades da instituio(X) Em unidades especficas. Quais? Indicador para pacientes ambulatoriais: todas as unidades ambulatoriais que recebem pacientes sob tratamento com drogas antineoplsicas
Observaes: Considerar o extravasamento de droga antineoplsica somente via endovenosa, independente do tipo
de cateter: central ou perifrico.
As drogas antineoplsicas correspondem aos quimioterpicos, anticorpos monoclonais, antiangiognicos e outros medicamentos utilizados com finalidade antineoplsica.
Somatria dos atendimentos ambulatoriais de pacientes que receberam droga antineoplsica corresponde ao numero de atendimentos que cada pacientes recebeu neste perodo.
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NAGEH - CQH33
Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012
Referncias: Andrade M, Silva SR. Administrao de quimioterpicos: uma proposta de protocolo de
enfermagem. Rev Bras Enferm 2007; 60(3):331-5.
Bifulco VA, Fernandes HJ, Barboza AB. Cncer: uma viso multiprofi ssional. Barueri: Manole; 2010.
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NAGEH - CQH34
Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012
Indicador: Incidncia de Extravasamento de Droga Antineoplsica em Pacientes Internados
Definio: a relao entre o nmero de casos de extravasamento de droga antineoplsica em um determinado perodo e o nmero de pacientes / dia que receberam droga antineoplsica, multiplicado por 100.
Equao para clculo :Incidncia de extravasamento de droga antineoplsica em
pacientes internados= n de casos de extravasamento de droga antineoplsica x 100 n de pacientes / dia que receberam droga antineoplsica
Responsvel pelo dado: enfermagem
Frequncia de levantamento: ( ) Dirio ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimenso da coleta:( ) Todas as unidades da instituio(X) Em unidades especficas. Quais?
Indicador para pacientes internados: todas as unidades de internao que recebem pacientes sob tratamento
com drogas antineoplsicas.
Observaes: Considerar o extravasamento de droga antineoplsica somente via EV, independente do tipo de cateter,
podendo ocorrer em via central ou perifrica.
As drogas antineoplsicas correspondem aos quimioterpicos, anticorpos monoclonais, antiangiognicos e outros medicamentos utilizados com finalidade antineoplsica.
Referncias: Vide indicador Incidncia de Extravasamento de Droga Antineoplsica em Pacientes em Atendimento
Ambulatorial.
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NAGEH - CQH35
Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012
Indicador: Incidncia de Perda de Cateter Central de Insero Perifrica (CCIP)
Definio: relao entre o nmero de perda de Cateter Central de Insero Perifrica e o nmero de pacientes/dia com CCIP, multiplicado por 100.
Equao para clculo: Incidncia de perda de cateter central de insero perifrica =
n de perda de cateter central de insero perifrica x 100 n de pacientes/dia com cateter central de insero perifrica
Responsvel pelo dado: enfermagem
Frequncia de levantamento:( ) Dirio ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimenso da coleta:(X) Todas as unidades da instituio( ) Em unidades especficas. Quais? _________________
Observaes: Considerar perda acidental decorrente de:
- Retirada pelo prprio paciente; - Perda do cateter por ocasio de manipulao ou transporte;
- Perda do cateter por problemas relacionados ao material (rompimento, perfurao, entre outros).
Considerar fatores de risco para perda acidental de CCIP: ventilao de alta frequncia, qualidade do material do cateter, manuseio inadequado, curativo inadequado, obstruo (terapia medicamentosa), CCIP em localizao perifrica e frequncia no manuseio do CCIP.
Referncias: Jesus VC, Secoli SR. Complicaes acerca do cateter venoso central de insero perifrica. Cienc Cuid
Saude 2007; 6(2): 252-60.
Toma E. Avaliao do uso do PICC Cateter Central de Insero Perifrica em recm-nascidos [tese]. So Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo; 2004.
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NAGEH - CQH36
Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012
Indicador: Incidncia de Perda de Cateter Venoso Central
Definio: relao entre o nmero de perda de cateter venoso central e o nmero de pacientes com cateter venoso central, multiplicado por 100.
Equao para clculo:
Incidncia de Perda de Cateter Venoso Central =
n perda de cateter venoso central x 100 n de pacientes com cateter venoso central
Responsvel pelo dado: Enfermagem
Frequncia de levantamento:( ) Dirio ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Abrangncia de coleta:(X) Todas as unidades da instituio
Observaes: Perda acidental pelo prprio paciente: por agitao psico-motora, confuso mental, distrbio neurolgico,
entre outros; durante a manipulao do paciente: troca de curativo, ponto solto; higienizao corporal;
mudana de decbito, transporte leito-maca; realizao de exames de imagem (Raio X).
O registro da ocorrncia deve ser realizado imediatamente aps a assistncia prestada ao paciente. Considerar os fatores de risco: agitao/confuso; manuseio de paciente; fixao inadequada
(ponto solto), curativo inadequado, frequncia do manuseio do cateter, obstruo do cateter (terapia medicamentosa).
Referncias: Garcia PC. Tempo de assistncia de Enfermagem em UTI e indicadores de qualidade assistencial:
anlise correlacional. [dissertao] So Paulo (SP): Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo, 2011.
Moreno R, Morais P. Validation of simplified therapeutic intervention scorin system on an independent database. Intensive Care Med. 1997; 23(6): 640-4.
Rouquayrol MZ, Almeida Filho N. Epidemiologia & Sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003.
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NAGEH - CQH37
Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012
Indicador: Incidncia de Instrumentais Cirrgicos com Sujidade
Definio: relao do total de instrumentais cirrgicos com sujidades no processo de inspeo e o total de instrumentais cirrgicos inspecionados, multiplicado por 1.000.
Equao para clculo: Incidncia de instrumentais cirrgicos com sujidades no
processo de inspeo= Instrumentais cirrgicos com sujidades no processo de inspeo x 1000 total de instrumentais cirrgicos inspecionados
Responsvel pelo dado: enfermagem
Frequncia de levantamento:( ) Dirio ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimenso da coleta:( ) Todas as unidades da instituio(X) Em unidades especficas. Quais?Central de Material e Esterilizao
Observaes: Limpeza: consiste na remoo de sujidades visveis e detritos dos artigos, realizada com gua adicionada
de sabo ou detergente, de forma manual ou automatizada, por ao mecnica, com consequente
reduo da carga microbiana, devendo preceder os processos de desinfeco ou esterilizao.
Para a deteco de sujidades dos instrumentais deve-se monitorar a qualidade da limpeza por meio de inspeo visual ou com auxilio de uma lupa e teste com jato de gua ou ar sob presso em materiais
canulados.
Referncias: Associao Paulista de Epidemiologia e Controle de Infeco Relacionada Assistncia Sade
(APECIH). Limpeza, desinfeco e esterilizao de artigos em servios de sade. So Paulo; 2010.
Prticas recomendadas pela Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirrgico, Recuperao Anestsica e Centro de Material e Esterilizao. 5 ed. So Paulo: SOBECC; 2009.
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012
Parte II Indicadores de gesto de pessoas
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NAGEH - CQH39
Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012
Indicador: Horas de Assistncia de Enfermagem (Unidades de Internao)
Definio: relao entre as horas de assistncia de enfermagem prestadas e o nmero de pacientes/dia assistidos no mesmo perodo.
Equao para clculo: Horas de Assistncia de em
Unidades de Internao = n de horas de assistncia de enfermagem prestadas n de pacientes/dia
Responsvel pelo dado: enfermagem
Frequncia de Levantamento: ( ) Dirio ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimenso da coleta: unidades de internao de instituies hospitalares
Observaes: O nmero de horas de assistncia de enfermagem prestadas o nmero de horas de assistncia prestada
pela enfermagem no perodo, descontando as ausncias faltas, folgas, frias e licenas.
Nmero de pacientes-dia a soma do nmero de pacientes assistidos diariamente em uma unidade de internao em um determinado perodo.
Referncias: Gaidzinski RR. O dimensionamento de pessoal de enfermagem segundo a percepo de enfermeiras
que vivenciaram essa prtica. [tese] So Paulo (SP): Escola de Enfermagem, Universidade de So
Paulo; 1998.
Fugulin FMT. Parmetros oficiais para o dimensionamento de profissionais de enfermagem em instituies hospitalares: anlise da resoluo COFEN n 293/04. [tese livre docncia] So Paulo
(SP): Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo; 2010.
Fugulin FMT, Gaidzinski RR, Castilho V. Dimensionamento de pessoal de enfermagem em instituies de sade. In: Kurcgant P, editor. Gerenciamento em enfermagem. 2 ed.Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2010. p.121- 35.
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NAGEH - CQH40
Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012
Indicador: Horas de Enfermeiro (Unidades de Internao)
Definio: relao entre as horas de assistncia prestadas por enfermeiros e o nmero de pacientes/dia assistidos no mesmo perodo.
Equao para clculo:
Horas de Enfermeiros em Unidades de Internao =
n de horas de assistncia prestadas por Enfermeiros n de pacientes/dia
Responsvel pelo dado: enfermagem
Frequncia de levantamento: ( ) Dirio ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimenso da coleta: unidades de internao de instituies hospitalares
Observao: Nmero de horas de assistncia prestadas por enfermeiros o nmero de horas de assistncia prestadas
por enfermeiros no perodo, descontando as ausncias faltas, folgas, frias e licenas.
Nmero de pacientes-dia a soma do nmero de pacientes assistidos diariamente em uma unidade de internao em um determinado perodo.
Referncias: Vide indicador de Horas de Assistncia de Enfermagem (Unidades de Internao)
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NAGEH - CQH41
Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012
Indicador: Horas de Tcnicos/Auxiliares de Enfermagem (Unidades de Internao)
Definio: relao entre as horas de assistncia prestadas por tcnicos e auxiliares de enfermagem e o nmero de pacientes/dia assistidos no mesmo perodo
Equao para clculo:
Horas de Tc/Aux de Enfermagem em Unidades de Internao =
n de horas de assistncia prestadas por tc/aux. de enfermagem n de pacientes/dia
Responsvel pelo dado: enfermagem
Freqncia de levantamento: ( ) Dirio ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimenso da coleta: unidades de internao de instituies hospitalares
Observao: Nmero de horas de assistncia prestadas por tcnicos e auxiliares de enfermagem o nmero de horas
de assistncia prestadas por esses profissionais no perodo, descontando as ausncias faltas, folgas,
frias e licenas.
Nmero de pacientes-dia a soma do nmero de pacientes assistidos diariamente em uma unidade de internao em um determinado perodo.
Referncias: Vide indicador Horas de Assistncia de Enfermagem (Unidades de Internao)
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NAGEH - CQH42
Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012
Indicador: Horas de Assistncia de Enfermagem em Unidades de Terapia Intensiva
Definio: relao entre as horas de assistncia de enfermagem prestadas e o nmero de pacientes/dia assistidos em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
Equao para clculo: Horas de Assistncia de
Enfermagem em Unidades de Terapia Intensiva
= Horas de assistncia de enfermagem em UTI n de pacientes/dia
Responsvel pelo dado: enfermagem
Frequncia de levantamento: ( ) Dirio ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimenso da coleta: Unidades de Terapia Intensiva (Adulto, Peditrica e Neonatal).
Observaes: Nmero de horas de assistncia de enfermagem em UTI o nmero de horas de assistncia prestada
por profissionais de enfermagem no perodo, descontando as ausncias faltas, folgas, frias e licenas.
Nmero de pacientes-dia a soma do nmero de pacientes assistidos diariamente em Unidade de Terapia Intensiva em um determinado perodo.
Referncias: Vide indicador de Horas de Assistncia de Enfermagem (Unidades de Internao)
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NAGEH - CQH43
Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012
Indicador: Horas de Enfermeiros em Unidades de Terapia Intensiva (UTI)
Definio: relao entre as horas de assistncia prestadas por enfermeiros e o nmero de pacientes/dia atendidos no mesmo perodo.
Equao para clculo
Horas de Enfermeiros em Unidades de Terapia Intensiva =
n de horas de assistncia prestadas por enfermeiros n de pacientes/dia
Responsvel pelo dado: enfermagem
Freqncia do levantamento: ( ) Dirio ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimenso da coleta: Unidades de Terapia Intensiva (Adulto, Peditrica e Neonatal)
Observaes: Nmero de horas de assistncia prestadas por enfermeiros em UTI o nmero de horas de assistncia
prestadas por enfermeiros no perodo, descontando as ausncias faltas, folgas, frias e licenas.
Nmero de pacientes/dia a soma do nmero de pacientes assistidos diariamente em UTI em um determinado perodo.
Referncias: Vide indicador de Horas de Assistncia de Enfermagem (Unidades de Internao)
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NAGEH - CQH44
Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012
Indicador: Horas de Tcnicos e Auxiliares de Enfermagem em Unidades de Terapia Intensiva (UTI)
Definio: relao entre as horas de assistncia prestadas por tcnicos/auxiliares de enfermagem e o nmero de pacientes/dia no mesmo perodo.
Equao para clculo: Horas de Tc. e Aux.
em Unidades de Terapia Intensiva
= n de horas de assistncia prestada por tcnicos/auxiliares de enfermagem n de pacientes/dia
Responsvel pelo dado: enfermagem
Frequncia pelo levantamento: ( ) Dirio ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimenso da coleta: Unidades de Terapia Intensiva (Adulto, Peditrica e Neonatal)
Observaes: Nmero de horas de assistncia prestadas por tcnicos/auxiliares de enfermagem em UTI = nmero
de horas de assistncia prestadas por tcnicos/auxiliares de enfermagem no perodo, descontando as
ausncias faltas, folgas, frias e licenas.
Nmero de pacientes/dia a soma do nmero de pacientes assistidos diariamente em UTI em um determinado perodo.
Referncias: Vide indicador de Horas de Assistncia de Enfermagem (Unidades de Internao)
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NAGEH - CQH45
Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012
Indicador: ndice de Treinamento de Profissionais de Enfermagem
Definio: relao entre o nmero de horas dos trabalhadores ouvintes nos cursos e o nmero de horas homem trabalhadas, multiplicado por 1.000.
Equao para clculo:Treinamento de Profissionais de
Enfermagem=
( n trabalhadores ouvintes no curso 1 x carga horria curso 1) + (n trabalhadores ouvintes no curso 2 x carga horria curso 2) ...+ x 1000 n de horas homem trabalhadas
Responsvel: enfermagem
Frequncia do levantamento: ( ) Dirio ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimenso da coleta: todas as unidades.
Observaes: Nmero de trabalhadores ouvintes em todos os cursos da instituio: a somatria de todos os
trabalhadores ouvintes dos cursos no perodo determinado.
Carga horria do curso: a somatria das horas de todos os cursos ministrados no perodo determinado. Devero ser contabilizados cursos realizados dentro da carga horria do trabalhador. No incluir
reunies administrativas.
Nmero de horas/homem trabalhadas: o nmero total de horas trabalhadas dos trabalhadores previstas para cada um no perodo.
Considerar todos os treinamentos/capacitao dentro da carga horria trabalhada de cada trabalhador. Excluir os cursos de formao profissional (tcnico e graduao em enfermagem) e os de ps-graduao
(lato e stricto sensu).
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NAGEH - CQH46
Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012
Referncias: Figueiredo NMA. Fundamentos, conceitos, situaes e exerccios em enfermagem. Coleo: Prticas
de Enfermagem. So Paulo: Difuso Paulista de Enfermagem; 2003.
Programa de Compromisso com a Qualidade Hospitalar. Manual de Indicadores CQH. 3 Caderno de Indicadores. So Paulo:APM/CREMESP; 2009. 92p.
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NAGEH - CQH47
Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012
Indicador: Taxa de Absentesmo de Profissionais de Enfermagem
Definio: relao porcentual entre o nmero de horas/homem ausentes e o nmero de horas/homem trabalhadas, multiplicado por 100.
Equao de clculo:
Taxa de Absentesmo de Profissionais de Enfermagem
= n de horas/homem ausentes x 100 n de horas/homem trabalhadas
Responsvel pelos dados: enfermagem
Frequncia de levantamento:( ) Dirio ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimenso da coleta: (X) Todas as Unidades da Instituio. ( ) Em Unidades Especficas. Quais? _________________
Observaes: Nmero de horas/homem trabalhadas: o nmero total de horas trabalhadas dos trabalhadores previstas
para cada um no perodo.
Nmero de horas/homem ausentes: o nmero mensal de horas ausentes dos trabalhadores, independente do regime de trabalho do estabelecimento de sade dividido pelo nmero de horas trabalhadas.
Considerar todas as faltas, inclusive as justificadas, todas as licenas por doenas, doao de sangue, alistamento eleitoral e militar, atendimento convocao judicial e as suspenses motivadas pela aplicao de medidas disciplinares. No incluir frias e as licenas legais acima de 15 dias ininterruptos.
Referncias: Silva DMPP, Marziale MHP. Condies de trabalho versus absentesmo-doena no trabalho de
enfermagem. Cienc Cuid Sade 2006; 5(supl.): 166-72.
Mota NVVP, Melleiro MM, Tronchin DMR. A construo de indicadores de qualidade de enfermagem: relato de experincia do Programa de Qualidade Hospitalar. RAS 2007; 9: 9-15.
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NAGEH - CQH48
Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012
Indicador: Taxa de Rotatividade de Profissional de Enfermagem (Turn Over)
Definio: relao porcentual entre a soma de admisses e demisses, dividido por dois e o nmero de trabalhadores ativos no perodo/ms, multiplicado por 100.
Equao para clculo:
Rotatividade de Profissional de Enfermagem (Turn Over) =
(n. de admisses + n. de demisses) / 2 x 100 n de trabalhadores ativos no perodo/ms
Responsvel pelo dado: enfermagem
Frequncia de levantamento: ( ) Dirio ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual
Dimenso da coleta: todas as unidades
Observao: Nmero de admisses: o nmero total de trabalhadores admitidos no perodo/ms. Nmero de demisses: o nmero total de trabalhadores desligados da instituio no ms, incluindo
demisses espontneas ou provocadas pela instituio e os falecimentos.
Nmero de trabalhadores ativos no perodo/ms: o nmero total de trabalhadores que compe o quadro de pessoal de enfermagem, independente do vnculo empregatcio (CLT, CLF ou cooperados),
incluindo as frias.
Referncias:
Anselmi M. Estudo da rotatividade dos enfermeiros de um Hospital Escola. [mestrado] Ribeiro Preto (SP). Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto; 1988.
Nomura FH, Gaidzinski RR. Rotatividade da equipe de enfermagem. RevLat Americ Enf 2005; 13(5):648-53.
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012
Indicador: Taxa de Acidente de Trabalho de Profissionais de Enfermagem
Definio: relao porcentual entre o nmero de acidentes de trabalho de profissionais de enfermagem e o nmero de trabalhadores ativos no perodo/ms, multiplicado por 100.
Equao para clculo:
Taxa de Acidente de Trabalho = Nmero de Acidentes de Trabalho x 100 n de trabalhadores ativos no perodo/ms
Responsvel pelo dado: enfermagem
Freqncia de Levantamento: ( ) Dirio ( ) Semanal (X) Mensal ( )Anual
Dimenso da coleta : todas as unidades
Observaes: Acidente de trabalho aquele que ocorre no exerccio do trabalho a servio da instituio, provocando
leso corporal ou perturbao funcional que cause a morte, ou perda, ou reduo permanente ou temporria da capacidade para o trabalho.
Nmero de trabalhadores ativos no perodo/ms: o nmero total de trabalhadores que compe o quadro de pessoal de enfermagem, independente do vnculo empregatcio (CLT, CLF ou cooperados),
incluindo as frias.
No incluir acidente de trajeto.
Referncias: Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar. Manual de Indicadores CQH. 3 Caderno de
Indicadores. So Paulo: APM/CREMESP; 2009. 92p.
Sancinetti TR. Absentesmo por doena na equipe de enfermagem: taxa, diagnstico mdico e perfil dos trabalhadores. [tese] So Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo; 2009.
Organizao Pan-Americana da Sade (RIPSA) Matriz de indicadores. Indicadores de sade no Brasil: conceitos e aplicaes. Departamento de Informtica do SUS (DATASUS) [acesso 10 abr 2011]
disponvel em: HTTP://www.opas.org.br/saudedotrabalhador/arquivos/sala252.pdf
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012
CONSIDERAES FINAIS
Marta Maria MelleiroDaisy Maria Rizatto Tronchin
Nancy Val y Val Peres da Mota
A experincia compartilhada entre enfermeiros das instituies de sade integrantes do CQH, por
meio do NAGEH, vem propiciando a identificao e o aprimoramento de um rol de indicadores de qualidade
especficos para a rea de Enfermagem e contribuindo para o preenchimento de uma lacuna referente a esse
tema no contexto da gesto em sade.
A aplicao desses indicadores, nos diferentes cenrios, vem possibilitando a comparabilidade interna
e externa das instituies envolvidas com relao aos seus processos de trabalho, subsidiando, dessa forma,
tomadas de deciso mais fidedignas e a avaliao desses servios por parte de seus gestores.
Constata-se, ainda, que a monitorizao de todo esse processo contribui para garantir a qualidade
da assistncia de enfermagem e, consequentemente, para o atendimento das expectativas e segurana dos
usurios dos servios de sade.
De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), necessrio prover aos processos de
avaliao em sade, um quantitativo mnimo de indicadores que permita conhecer as principais caractersticas
da realidade de sade do servio e de suas prticas.
Corroborando com a OMS, cabe lembrar que a monitorizao dos indicadores no deve ser algo
estanque e pontual e sim analisada no contexto de cada instituio.
Concluindo, torna-se imperativo retomar a premissa bsica deste manual, que a de nortear o caminho
a ser percorrido pelas instituies, destacando-se a necessidade de que revises sistemticas e peridicas
sejam efetuadas, para que se garanta a manuteno desse processo com o emprego da mesma metodologia.
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012
ANEXOS
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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012
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