nageh, 2012

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Manual de Indicadores de Enfermagem - 2 edio 2012

PROGRAMA CQHCOMPROMISSO COM A QUALIDADE HOSPITALAR

MISSO

Contribuir para a melhoria contnua da qualidade do atendimento nos servios de sade mediante metodologia especfica.

tica A participao no Programa CQH requer integridade, honestidade moral e intelectual e o respeito legislao vigente sob todos os aspectos.

Autonomia tcnica - O Programa CQH tem autonomia tcnica para ser conduzido, independentemente de injunes que contrariem os princpios definidos em seus documentos bsicos: Misso, Valores, Viso, Estatuto e Metodologia de Trabalho.

Simplicidade - O Programa CQH busca a simplicidade. As regras so adequadas realidade dos servios de sade brasileiros.

Voluntariado - O Programa CQH incentiva a participao voluntria dos servios de sade, interpretando a busca da melhoria da qualidade como manifestao de responsabilidade pblica e de cidadania.

Confidencialidade - O Programa CQH trata todos os dados relacionados s suas atividades de maneira confidencial, preservando a identidade dos hospitais participantes.

Enfoque educativo - O Programa CQH promove o aprendizado a partir da reflexo e da anlise crtica dos processos e resultados.

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Catalogao na Publicao (CIP)Biblioteca Wanda de Aguiar Horta

Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo

Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH)Manual de indicadores de enfermagem NAGEH / Compromisso

com a Qualidade Hospitalar (CQH). - 2.ed. So Paulo : APM/CREMESP, 2012.

60p.

Inclui referncias bibliogrficas.

1. Enfermagem (Qualidade) 2. Indicadores de servios desade (Qualidade) I. Associao Paulista de Medicina (APM).

II. Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo(CREMESP). III. Ttulo.

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NDICE

APRESENTAO .......................................................................................................................................... 9

INTRODUO ............................................................................................................................................... 10

REFERNCIAS .............................................................................................................................................. 13

PARTE I INDICADORES ASSISTENCIAIS ........................................................................................... 14

Indicador: Incidncia de queda de Paciente ...................................................................................................... 15Indicador: Incidncia de Extubao no Planejada de Cnula Endotraqueal ................................................... 17Indicador: Incidncia de Sada No Planejada de Sonda Oro/Nasogastroenteral para Aporte Nutricional ...... 19Indicador: Incidncia de lcera por Presso - Unidade de Internao Adulto ................................................. 21Indicador: Incidncia de lcera por Presso - Unidade de Terapia Intensiva Adulto ...................................... 23Indicador: Incidncia de Leso de Pele ............................................................................................................ 24Indicador: Incidncia de Erro de Medicao .................................................................................................... 26Indicador: Incidncia de Quase Falha Relacionada ao Processo de Administrao de Medicao .................. 28Indicador: Incidncia de Flebite ........................................................................................................................ 30Indicador: Incidncia de Extravasamento de Contraste .................................................................................... 31Indicador: Incidncia de Extravasamento de Droga Antineoplsica em Pacientes em Atendimento Ambulatorial ..................................................................................................................................................... 32Indicador: Incidncia de Extravasamento de Droga Antineoplsica em Pacientes Internados ........................ 34Indicador: Incidncia de Perda de Cateter Central de Insero Perifrica ........................................................ 35Indicador: Incidncia de Perda de Cateter Venoso Central ............................................................................... 36Indicador: Incidncia de Instrumentais Cirrgicos com Sujidade .................................................................... 37

PARTE II - INDICADORES DE GESTO DE PESSOAS ........................................................................ 38

Indicador: Horas de Assistncia de Enfermagem (Unidades de Internao) .................................................... 39Indicador: Horas de Enfermeiro (Unidades de Internao) .............................................................................. 40Indicador: Horas de Tcnicos/Auxiliares de Enfermagem (Unidades de Internao) ...................................... 41Indicador: Horas de Assistncia de Enfermagem em Unidades de Terapia Intensiva ...................................... 42Indicador: Horas de Enfermeiros em Unidades de Terapia Intensiva ............................................................... 43Indicador: Horas de Tcnicos e Auxiliares de Enfermagem em UTI ............................................................... 44Indicador: ndice de Treinamento de Profissionais de Enfermagem ................................................................ 45Indicador: Taxa de Absentesmo de Profissionais de Enfermagem .................................................................. 47Indicador: Taxa de Rotatividade de Profissionais de Enfermagem (Turn Over) .............................................. 48Indicador Taxa de Acidente de Trabalho de Profissionais de Enfermagem ...................................................... 49

CONSIDERAES FINAIS ......................................................................................................................... 50

ANEXOS .......................................................................................................................................................... 51

Escala de Braden - Escore de Risco 16 .......................................................................................................... 52Escala de Classificao de Flebite .................................................................................................................... 53Como participar do NAGEH - Enfermagem .................................................................................................... 54Termo de Participao no Grupo de Indicadores de Enfermagem.................................................................... 55Identificao do Estabelecimento Hospitalar .................................................................................................... 56Leitos Hospitalares ............................................................................................................................................ 57Participao no Grupo de Indicadores de Enfermagem do NAGEH - CQH. ................................................... 58Referncias Complementares. ........................................................................................................................... 59

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COORDENAO

Daisy Maria Rizatto Tronchin - Escola de Enfermagem da USP (EEUSP)

Elisa Aparecida Alves Reis - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira - Hospital Albert Einstein (SP)

Ftima Silvana Furtado Gerolin - Hospital Alemo Oswaldo Cruz (SP)

Ivany Aparecida Nunes - Instituto de Ortopedia e Traumatologia HCFMUSP

Luzia Helena Vizona Ferrero - Hospital Alvorada (SP)

Marta Maria Melleiro - Escola de Enfermagem da USP (EEUSP)

Nancy Val y Val Peres da Mota - Ncleo Tcnico do CQH - Coordenadora do NAGEH

Rosana Pellcia Pires - Hospital 9 de Julho (SP)

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COORDENAO DOS GRUPOS DE INDICADORES

Alessandra F. de Souza Hospital So Cristvo (SP)

*Incidncia de Queda de Paciente

Andria Lima Matos Dal Boni Hospital Santa Lucinda (Sorocaba SP)

*Incidncia de Sada no Planejada de Sonda Nasogastroenteral para Aporte Nutricional

Cristina K. Kuga - Instituto de Ortopedia e Traumatologia HCFMUSP (SP)

*Incidncia de Extubao no Planejada de Cnula Endotraqueal

Ftima Silvana Furtado Gerolin Hospital Alemo Oswaldo Cruz (SP)

*Incidncia Erro de Medicao*Incidncia Quase Falha relacionada ao Processo de Medicao

Ivany Aparecida Nunes Instituto de Ortopedia e Traumatologia HCFMUSP (SP)

*Taxa de Absentesmo de Profissionais de Enfermagem

Joyce Caroline Dinelli Ferreira Hospital A.C. Camargo (SP)

*Incidncia de Extravasamento Oncologia/Un.Int.*Incidncia de Extravasamento Oncologia/Amb.

Karina Banhos Hospital Alvorada Moema (SP)

*ndice de Treinamento de Profissionais de Enfermagem

Luzia Helena Vizona Ferrero Hospital Alvorada Moema (SP)

*Taxa de Acidente de Trabalho de Profissionais de Enfermagem*Taxa de Rotatividade de Profissionais de Enfermagem

Mrcia Maria Baraldi Hospital Alemo Oswaldo Cruz (SP)

*Incidncia de Flebite

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Patrcia Santiago Carvalho Santos Dumont Hospital (So Jos dos Campos - SP)

*Incidncia de Instrumentais cirrgicos com sujidade durante o Processo de Inspeo

Raquel Rapone Gaidzinski Escola de Enfermagem da USP

Fernanda Maria Togeiro Fugulin - Escola de Enfermagem da USP

Ivany Aparecida Nunes - Instituto de Ortopedia e Traumatologia HCFMUSP (SP)

Luzia Helena Vizona Ferrero - Hospital Alvorada Moema (SP)

*Horas de Assistncia de Enfermagem Unidades de Internao*Horas de Enfermeiros Unidades de Internao*Horas de Tec/Auxiliares de Enfermagem Unidades de Internao*Horas de Assistncia de Enfermagem UTI*Horas de Enfermeiros UTI*Horas de Tcnicos de Enfermagem UTI

Rosana Pellcia Pires Hospital 9 de Julho (So Paulo - SP)

*Incidncia por lcera por Presso (UP) UTI*Incidncia por lcera por Presso (UP) Unidade de Internao

Rosemeire Keiko Hangai Instituto de Radiologia HCFMUSP - SP

*Incidncia de Leso de Pele*Incidncia de Perda de Cateter Central Insero Perifrica (CCIP)*Incidncia de Perda de Cateter Venoso Central*Incidncia de Extravasamento de Contraste

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INSTITUIES DE SADE PARTICIPANTES DO NAGEH - CQH

Centro Mdico de Campinas

Grupo de Apoio ao Adolescente e Criana com Cncer - Graacc

Hospital 9 de Julho

Hospital A. C. Camargo

Hospital gua Funda

Hospital Alemo Oswaldo Cruz

Hospital Alvorada Moema

Hospital Auxiliar de Cotox HCFMUSP

Hospital Brasil Santo Andr

Hospital Centro Mdico

Hospital do Servidor Pblico Municipal

Hospital Emlio Carlos

Hospital Estadual de Diadema

Hospital Estadual Mrio Covas de Santo Andr

Hospital Geral de Itapecerica da Serra

Hospital Infantil Darcy Vargas

Hospital Infantil Nossa Senhora de Sabar

Hospital Maternidade Escola de Vila Nova Cachoeirinha

Hospital Maternidade So Luiz - Analia Franco

Hospital e Maternidade So Luiz - Itaim

Hospital Maternidade So Luiz - Morumbi

Hospital Municipal Infantil Menino Jesus

Hospital Paulo Sacramento Jundia, SP

Hospital Policlin-9 de Julho

Hospital Regional de Cotia

Hospital Santa Cruz

Hospital Santa Lucinda Sorocaba, SP

Hospital So Cristvo

Hospital So Paulo/UNIFESP

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Hospital Tide Setbal

Hospital Universitrio USP

Hospital Vera Cruz - So Paulo

Hospital Vera Cruz-Campinas

Instituto da Criana HCFMUSP

Instituto de Ortopedia e Traumatologia HCFMUSP

Instituto de Radiologia HCFMUSP

Instituto do Corao HCFMUSP

Santos Dumont Hospital

Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Hospital Albert Einstein

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APRESENTAO

O Manual de Indicadores de Enfermagem do Ncleo de Apoio Gesto Hospitalar (NAGEH), nesta

segunda edio, prope-se oportunizar aos profissionais de sade a reviso dos indicadores publicados na

primeira edio, bem como conhecer novos indicadores passveis de serem empregados em seus processos de

trabalho.

Para tanto, os indicadores apresentados foram distribudos a grupos de enfermeiros, participantes do

NAGEH, considerando suas especialidades e experincias na rea. Cada grupo elegeu um coordenador, que,

posteriormente, apresentou em plenria os resultados discutidos, proporcionando a anlise e a validao dos

indicadores estudados.

De posse desse material as coordenadoras desses grupos, juntamente com a coordenadora do NAGEH

Nancy Val y Val Peres da Mota e as docentes da Escola de Enfermagem da USP Marta Maria Melleiro e

Daisy Maria Rizatto Tronchin procederam a reviso final e a elaborao de sua apresentao aos leitores.

O processo de reviso deste manual propiciou aos profissionais participantes do NAGEH, reflexo

sobre o emprego desses indicadores em sua atividade profissional, fornecendo subsdios para tomadas de

deciso mais assertivas.

Por conseguinte, espera-se que tal resultado contribua, tambm, para um assistir e gerenciar, pautados

em uma ferramenta para a gesto de risco e da qualidade.

As coordenadoras

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INTRODUO

Marta Maria MelleiroDaisy Maria Rizatto Tronchin

Nancy Val y Val Peres da Mota

A qualidade nas organizaes de sade vem sendo cada vez mais discutida e compartilhada entre

os profissionais, visando a excelncia dos servios prestados. Alm disso, nas ltimas dcadas, os usurios

tornaram-se mais conscientes de seus direitos e do exerccio da cidadania, requerendo, desse modo, um maior

comprometimento dos prestadores de servios.

Nessa direo, o alcance da qualidade pelos servios de sade passa a ser uma atitude coletiva, sendo

um diferencial tcnico e social, necessrio para atender a demanda de uma sociedade cada vez mais exigente,

que envolve no s o usurio do sistema, como tambm os gestores. Isso requer a implementao de uma

poltica de qualidade nas instituies, tanto na rede privada como na pblica (Kluck et al., 2002).

No setor sade, a qualidade definida como um conjunto de atributos que inclui um nvel de excelncia

profissional, o uso eficiente de recursos, um mnimo de risco ao usurio, um alto grau de satisfao por parte

dos clientes, considerando-se essencialmente os valores sociais existentes (Donabedian, 1992).

Para Malik e Schiesari (2011), qualidade tem a ver com quais informaes o servio capaz de fornecer

aos usurios, uma vez definidas quais so as mais relevantes, teis e compreensveis para eles. Entram nesse

inventrio desde orientaes de como acessar a instituio, preparaes para procedimentos e questes que

constituem os instrumentos de satisfao.

O atendimento das necessidades e das expectativas dos usurios dos servios de sade, de maneira

eficiente e eficaz, a questo norteadora dos pressupostos filosficos e das bases metodolgicas que vm

orientando as aes das organizaes. Assim, verifica-se que o sistema de sade brasileiro vem enfrentando,

nos ltimos anos, um novo imperativo: a busca pela gesto da qualidade dos servios (Nogueira, 1994).

A qualidade a totalidade de caractersticas de um processo, produto, organizao ou de uma associao

desses aspectos, que lhe confere a capacidade de satisfazer as necessidades implcitas e explcitas dos usurios

(Fundao Nacional de Qualidade - FNQ, 2005).

Atualmente, constata-se que a gesto da qualidade tem sido abordada das mais diferentes formas e

situaes, destacando-se no mbito empresarial, nos modelos gerenciais, na poltica de gesto de pessoas e na

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organizao dos processos de trabalho (Tronchin, Melleiro, Takahashi, 2010).

Os Servios de Enfermagem, como parte integrante dos estabelecimentos de sade, enfrenta inmeros

desafios no sentido de atender as demandas dos clientes internos e externos, a fim de alcanar a excelncia da

qualidade assistencial. Sob essa tica, a busca contnua pela melhoria da qualidade da assistncia considerada

um processo dinmico de identificao constante dos fatores intervenientes no processo de trabalho da equipe

de enfermagem e requer do profissional enfermeiro a implementao de aes e a elaborao de instrumentos

que possibilitem avaliar, sistematicamente, os nveis de qualidade dos cuidados prestados (Fonseca et al.,

2005).

Assim, observa-se a crescente preocupao desses profissionais quanto construo e validao de

indicadores, no intuito de auferir a qualidade assistencial, passveis de comparabilidade nos mbitos intra e

extra-institucional e que reflitam os diferentes contextos de sua prtica profissional.

Conceitua-se indicador como uma unidade de medida de uma atividade, com a qual se est relacionado,

ou ainda, uma medida quantitativa que pode ser empregada como um guia para monitorar e avaliar a assistncia

e as atividades de um servio (JCHO, 1989).

Os indicadores so, ainda, compreendidos como dados ou informaes numricas que buscam

quantificar as entradas (recursos ou insumos), as sadas (produtos) e o desempenho de processos, produtos e

da organizao como um todo. Esses so empregados para acompanhar e melhorar os resultados ao longo do

tempo e podem ser classificados em: simples (decorrentes de uma nica medio) ou compostos; diretos ou

indiretos em relao caracterstica medida; especficos (atividades ou processos) ou globais (direcionadores

- drivers ou resultantes outcomes) - (FPNQ, 2005).

Dessa maneira, o emprego de indicadores possibilita aos profissionais de sade monitorar e avaliar

os eventos que acometem os usurios, os trabalhadores e as organizaes, apontando, como conseqncia,

se os processos e os resultados organizacionais vm atendendo s necessidades e expectativas dos usurios

(Tronchin et al., 2010).

Nesse contexto, o Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH) mantido pela Associao

Paulista de Medicina (APM) e pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo (CREMESP),

criado em 1991, com a finalidade de avaliar a qualidade dos servios prestados aos usurios dos hospitais do

Estado de So Paulo e de outros da Federao, vem utilizando na sua metodologia avaliativa o monitoramento

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de indicadores.

A misso do CQH contribuir para a melhoria contnua do atendimento de servios de sade, por meio

de uma metodologia especfica (CQH, 2001).

A metodologia de avaliao empregada pelo referido programa fundamenta-se em monitorar os

indicadores institucionais, na auto-avaliao e na realizao de visitas aos hospitais participantes.

O monitoramento dos indicadores ocorre atravs do encaminhamento mensal, pelos hospitais

participantes, dos resultados de indicadores relacionados sua gesto, os quais so analisados estatisticamente

pelo CQH, sendo elaborados relatrios. Trimestralmente, esses documentos so enviados aos 202 hospitais

que integram o Programa, para que possam conhecer o seu desempenho.

A auto-avaliao das unidades hospitalares feita pela aplicao de um questionrio, o qual respondido

pelo seu corpo diretivo. Esse instrumento constitudo por um elenco de proposies agrupado em oito

critrios baseados no modelo de avaliao do Prmio Nacional da Qualidade PNQ: liderana, estratgias e

planos, clientes, sociedade, informao e conhecimento, pessoas, processos e resultados.

Concernente s visitas, essas ocorrem, em um primeiro momento, sempre que houver solicitao da

unidade e aps o recebimento do Selo de Conformidade, compulsoriamente, a cada dois anos.

Cabe ressaltar, que a confidencialidade dos dados mantida, identificando-se os hospitais por meio

de nmeros, que so conhecidos somente por seus representantes. Essas instituies tm a oportunidade de

discutir os dados apresentados por ocasio das assemblias realizadas, a cada trimestre, na Associao Paulista

de Medicina (APM).

Compromissados com o referido programa que os representantes dos hospitais passaram a solicitar

que alguns indicadores fossem revistos e segmentados, de forma a atender a processos especficos. Assim,

todos os diretores e gerentes de enfermagem dos estabelecimentos de sade, envolvidos com o Ncleo de

Apoio da Gesto Hospitalar (NAGEH) ncleo do CQH, e de outras instituies que demonstraram interesse

no processo de qualidade foram convidados a participar deste projeto de reviso dos indicadores existentes e

da incluso de novos indicadores, resultando no manual ora apresentado.

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REFERNCIAS

Donabedian A. Evalucin de la calidad de la atencin mdica. In: White KL, Frank J (org.). Investigaciones

sobre servios de salud: uma antologia. Washington: OPAS; 1992. p.382-404.

Fundao Prmio Nacional da Qualidade (FPNQ). Rumo excelncia: critrios para avaliao do desempenho

e diagnstico organizacional ciclo 2005-2006. FPNQ/CQH. So Paulo; 2005. 83p.

Fonseca AS, Yamanaka NMA, Barison THAS, Luz SF. Auditoria e o uso de indicadores assistenciais: uma

relao mais que necessria para a gesto assistencial na atividade hospitalar. O Mundo da Sade 2005; 29

(2):161-8.

Garay A. Gesto. In: Cattani AD. Trabalho e tecnologia: dicionrio crtico. Petrpolis: Vozes; 1997.

Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization (JCAHCO). Accreditation Manual for

Hospital. Nursing care 1989; 79-85.

Kluck M, Guimares JR, Ferreira J, Prompt CA. A gesto da qualidade assistencial do Hospital de Clnicas de

Porto Alegre: implementao e validao de indicadores. RAS 2002; 4(16): 27-32.

Malik AM, Schiesari LMC. Qualidade e Acreditao. In: Vecina Neto G, Malik AM. Gesto em Sade. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan; 2011. cap. 1. p. 325-28.

Nogueira RPN. Perspectivas da qualidade em sade. Rio de Janeiro: Qualitymark; 1994.

Programa de Controle da Qualidade do Atendimento Mdico-Hospitalar (CQH). Manual de orientao aos

hospitais participantes. 3 ed. So Paulo: Atheneu; 2001.

Tronchin DMR, Melleiro MM, Takahashi RT. A qualidade e a avaliao dos servios de sade e de enfermagem.

In: Kurcgant P. coordenadora. Gerenciamento em enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010.

cap.7. p.75-88.

Tronchin DMR, Naves LK, Lima RPM, Melleiro MM. Avaliao da assistncia de enfermagem: o emprego

de indicadores. In: Leite MMJ. Coordenadora. Programa de Atualizao em Enfermagem Sade do Adulto.

Porto Alegre: Artmed; 2011.

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Parte I Indicadores Assistenciais

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Indicador: Incidncia de Queda de Paciente

Definio: relao entre o nmero de incidncia de queda de paciente e o nmero de pacientes/dia, multiplicado po 1000.

Equao para clculo:Incidncia de Queda de Paciente = n de quedas x 1000 n de pacientes/dia

Responsvel pelo dado: enfermagem

Frequncia de levantamento:( ) Dirio ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual

Dimenso da coleta:(X) Todas as unidades da instituio( ) Em unidades especficas. Quais?

Observaes: Entende-se por queda um evento no intencional que resulta no deslocamento do paciente para o cho

ou para um nvel mais baixo em relao sua posio inicial.

Considerar como fatores de risco para queda a idade acima de 60 anos, histria de quedas, dficit cognitivo/agitao e confuso mental, distrbios do equilbrio e marcha, fraqueza, incontinncia ou necessidade de assistncia no banheiro, uso de psicoativos e diurticos e utilizao de dispositivos auxiliares de mobilidade.

O denominador dever representar somente os pacientes internados independente do local da queda.

Referncias: Evans D, Hodgkinson B, Lambert L., Wood J. Falls in Acute Hospitals: A Systematic Review

International Journal of Nursing Practice 2009; 7(1):38-45.

Kolin MM, Minner T, Hale KM, Martin SC, Thompson LE. Fall initiatives: redesigning best practice. J Nurs Adm. 2010; 40(9): 384-91.

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Hauer K, et al. Systematic review of defi nitions and methods of measuring falls in randomised controlled fall prevention trials. Age and Ageing 2006; 35(1):5-10.

Oliver D, et al. Risk factors and risk assessment tools for falls in hospital in-patients a systematic

review. Age and Ageing 2004; 33: 122-30

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Indicador: Incidncia de Extubao no Planejada de Cnula Endotraqueal

Definio: relao entre o nmero de extubao no planejada e o nmero de paciente intubado/dia, multiplicado por 100.

Equao para clculo:

Incidncia de Extubao no Planejada de Cnula Endotraqueal =

n extubao no planejada x 100 n paciente intubado/dia



Dimenso da coleta:( ) Todas as unidades da instituio(X) Em unidades especficas Quais?UTI AdultoUTI PeditricaUTI Neonatal

Observaes: Extubao no planejada consiste na retirada acidental ou no planejada da cnula endotraqueal.

Referncias: Yeh SH, Lee LN, Ho TH, Chiang MC, Lin LW. Implications of nursing care in the occurrence and

consequencces of unplanned extubation in adult intensive care units. J Inten Nurs 2004; 41(3): 434-8.

Pereira LS, Cruz ICF. Health promotion in Intensive Care Units: nursing assistence to client in use of orotracheal tube or tracheostomize: review of nursing literature. OBJN 2003; 2(2).

American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med

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2005; 171: 388-416.

Castelles TMFW, Silva LD. Guia de cuidados de enfermagem na preveno de extubao acidental. Rev Bras Enferm 2007; 60(16): 106-9.

Cason BL, Tyner T, Saunders S, Broome L. Nurses Implementation of Guidelines for Ventilator-associated Pneumonia from the Centers for Disease Control and Prevention. Am J Crit Care 2007;

16(1): 28-38.

Pedersen CM, Rosendahl-Nielsen M, Hjermind J, Egerod I. Endotracheal Suctioning of the Adult

Intubated patient What is the evidence? Intensive and Critical Care Nursing 2009; 25: 21-30.

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Indicador: Incidncia de Sada No Planejada de Sonda Oro/Nasogastroenteral para Aporte Nutricional

Definio: relao entre o nmero de sada no planejada de sonda oro/nasogastroenteral e o nmero de paciente com sonda oro/nasogastroenteral/dia multiplicado por 100.

Equao para clculo:

Incidncia de Sada no Planejada de Sonda Oro/Nasogastroenteral =

n de sada no planejada de sonda Oro/Nasogastroenteral x 100 n de paciente com sonda Oro/Nasogastroenteral /dia


Freqncia de levantamento:( ) Dirio ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual

Dimenso da coleta:(X) Todas as unidades da instituio( ) Em unidades especficas. Quais? _________________

Observaes: Considerar para a coleta:

Retirada da sonda pelo prprio paciente ou acompanhante. Retirada da sonda no planejada por ocasio de manipulao ou transporte. Sada no planejada em situaes clnicas (nuseas, vmitos e tosse), excluir sonda aberta e outras

finalidades que no aporte nutricional.

Obstruo e problemas relacionados ao material (rompimento, perfurao, deteriorao do material, entre outros).

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Referncias: Lech .J. Manual de procedimentos de Enfermagem. So Paulo: Martinari; 2006. Knobel E. Enfermagem Terapia Intensiva. So Paulo: Atheneu; 2005. Barreto MSS. Rotinas em Terapia Intensiva. Porto Alegre: Artmed; 2000. Dan L. Indicadores de qualidade em terapia nutricional. So Paulo: International Life Sciences Institute

do Brasil (ILSI Brasil); 2008.

Leo ER. Qualidade em sade e indicadores como ferramenta de gesto. So Paulo: Yendis; 2008. Minicucci MF. O uso da gastrostomia percutnea endoscpica. Rev. Nutr. 2005; 18(4) : 553-9.

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Indicador: Incidncia de lcera por Presso (UP) - Unidade de Internao Adulto

Definio: relao entre o nmero de casos novos de pacientes com lcera por presso em um determinado perodo e o nmero de pessoas expostas ao risco de adquirir lcera por presso no perodo, multiplicado por 100.

Equao para clculo:

Incidncia de UP Unidade de Internao Adulto =

n de casos novos de pacientes com UP em um determinado perodo x 100 n de pessoas expostas ao risco de adquirir UP no perodo



Dimenso da coleta:( ) Todas as unidades da Instituio (X) Em unidades especficas. Quais?

Unidade de Internao

Observaes: As UP so definidas como reas de localizao de necrose tissular que se desenvolvem quando o

tecido de acolchoamento comprimido entre uma proeminncia ssea e uma superfcie externa por um

perodo prolongado (National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2007).

Nmero de casos novos de pacientes com UP o nmero de pacientes novos que apresentaram UP e no o nmero de lceras novas que esses mesmos pacientes possam apresentar.

As escalas de risco servem para pontuar justamente o risco de uma populao e tm grande importncia ao constiturem estratgias para diminuir a incidncia de formao de UP, por meio da priorizao de

pacientes e intervenes preventivas eficazes. A Escala de Braden amplamente empregada por ter

sido validada em diversos estudos, populaes, para a Lngua Portuguesa e submetida a testes de

confiabilidade.

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A Escala de Braden (Anexo 1) composta de 6 subclasses, que refletem o grau de percepo sensorial, umidade, atividade fsica, nutrio, mobilidade, frico e cisalhamento. Todas as subclasses so

graduadas de 1 a 4, exceto frico e cisalhamento, cuja variao de 1 a 3. O grau de risco varia de 6

a 23, e pacientes adultos hospitalizados com escores de 16 ou abaixo so considerados de risco para a

aquisio de UP.

Neste manual ser utilizado escore 16 como crtico para desenvolvimento de UP.

Referncias: Frantz RA. Measuring prevalence and incidence of pressure ulcers. Adv Wound Care 1997; 10(1):21-

4.

Paranhos W. Validao da Escala de Braden para a Lngua Portuguesa. [dissertao] So Paulo (SP): Escola de Enfermagem da USP; 1999.

Rogenski NMB. Estudo sobre a prevalncia e a incidncia de lceras de presso em um hospital universitrio.[dissertao] So Paulo(SP): Escola de Enfermagem da USP; 2002.

Rouquayol MZ. Epidemiologia e sade. Rio de Janeiro: Medsi; 2006.

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NAGEH - CQH23


Indicador: Incidncia de lcera por Presso (UP) - Unidade de Terapia Intensiva Adulto

Definio: relao entre o nmero de casos novos de pacientes com lcera por presso em um determinado perodo e o nmero de pessoas expostas ao risco de adquirir lcera por presso no perodo, multiplicado por 100.

Equao para clculo:

Incidncia de UP UTI Adulto = n de casos novos de pacientes com UP em um determinado perodo x 100 n de pessoas expostas ao risco de adquirir UP no perodo



Dimenso da coleta:( ) Todas as unidades da Instituio (X) Em unidades especficas. Quais?

UTI Adulto

Observaes: Seguir as observaes do indicador lcera por Presso - Unidade de Internao Adulto.

Referncias: Vide indicador lcera por Presso - Unidade de Internao Adulto.

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NAGEH - CQH24


Indicador: Incidncia de Leso de Pele

Definio: relao entre o nmero de casos novos de leso de pele em um determinado perodo e o nmero de paciente/dia no perodo, multiplicado por 100.

Equao para clculo:

Incidncia de leso de pele = n de casos novos de leso de pele x 100 n de paciente / dia



Dimenso da coleta:(X) Nas unidades de Pediatria incluindo as Unidades de Terapia Intensiva Peditrica e Neonatal.

Observaes: Leso de pele: toda e qualquer modificao provocada no nvel do tegumento por causas fsicas,

qumicas, animadas, imunolgicas, psquicas e mesmo desconhecidas, induz formao de alteraes em sua superfcie, que constituem a leso elementar, elemento eruptivo ou eflorescncia. Os mecanismos

indutores podem ser de natureza circulatria, inflamatria, metablica, degenerativa ou hiperplsica.

Considerar a ocorrncia uma nica vez e adquirida durante a internao. No considerar UP e leses inerentes patologia (varicela, impetigo bolhoso, doena hematolgica,

erisipela, entre outros).

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NAGEH - CQH25


Classificao das leses de pele:

- Vescula: corresponde a um elemento circunscrito de pequenas dimenses (at 1 centmetro), com contedo seroso citrino, fazendo uma pequena salincia cnica ao nvel da pele.- Bolha (flictena): corresponde a um elemento lquido (seroso) de dimenses bem maiores (maior que 1 centmetro) que a vescula, fazendo salincia em abbada.- Abscesso: coleo de pus na profundidade dos tecidos.- Infiltrao: alterao na espessura e aumento da consistncia da pele, com menor evidncia nos sulcos, limites imprecisos e eventualmente, de cor roscea, pela vitropresso, surge no fundo a cor caf-com-leite. Resultado da infiltrao celular da derme, sendo algumas vezes, com edema e vasodilatao.-Hematoma: embora muitas vezes possa ter a mesma expresso clnica da equimose, empregado sobretudo no caso de grandes colees, quando ocorre abaulamento local. Quando profunda, a prpura pode no ser visvel. Geralmente de origem traumtica. foco de infeco, se no drenado.- lcera/ulcerao: eroso mais profunda que pode atingir toda derme e at mesmo hipoderme, msculo e osso.- Escoriao: ruptura da continuidade por mecanismo traumtico (corte com objetos, arranho, etc).- Eritema perineal: leso primria ocorrida na regio da fralda, caracterizada pela irritao da pele que se apresenta com vermelhido ao longo de sua superfcie, podendo ocorrer macerao e descamao da regio afetada, j que a dermatite de fralda termo inespecfico usado para descrever quaisquer erupes cutneas na regio abrangida pela fralda.- Dermatite: qualquer inflamao da pele e portanto, inclui praticamente toda a classe de doenas de pele.- Queimadura: leso tecidual decorrente de trauma causado por agentes trmicos, qumicos, eltricos e/ou radioativos, que atuam levando destruio parcial ou total da pele e seus anexos, podendo atingir inclusive as camadas mais profundas como tecido celular subcutneo, msculos, tendes e ossos.- Ppula: eflorescncia de consistncia dura, superficial, que mede geralmente menos de 5mm, provoca certa elevao e, ao involuir, no deixa cicatriz.- Pstula: elemento de contedo lquido purulento de dimenses variveis.- Equimose: leso purprica em lenol e, portanto, de dimenses maiores que as petquias.- Eroso: soluo de descontinuidade do tegumento por mecanismo patolgico superficial que compromete apenas a epiderme.- Fissura: soluo de descontinuidade linear e estreita.

Referncias: Avery GB, Fletcher MA, Macdonald MG. Neonatologia: fisiologia e tratamento do recm nascido. 4

ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1999. 1492p. Azulay DR. Da semiologia ao diagnstico. So Paulo: Atlas; 2007. Ramos-e-Silva M, Castro MCR. Fundamentos de dermatologia. In: Azulay DR. Leses elementares e

semiologia dermatolgica. Rio de Janeiro: Atheneu; 2009. p.55-71.

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NAGEH - CQH26


Indicador: Incidncia de Erro de Medicao

Definio: relao entre o nmero de erros relacionados administrao de medicamentos e o nmero de pacientes / dia, multiplicado por 100.

Equao para clculo: Incidncia de erro relacionado administrao de medicamentos =

n de erros relacionados administrao de medicamentos x 100 n de pacientes/dia



Dimenso da coleta:(X) Todas as unidades da instituio ( ) Em unidades especficas. Quais? ____________________

Observaes: Erro de medicao todo incidente relacionado segurana do paciente, que envolve o processo de

medicao, no qual ocorreu um erro nas etapas de prescrio, dispensao, preparao, administrao ou monitoramento. O erro de medicao considerado quando o medicamento foi, efetivamente,

administrado no paciente.

A responsabilidade pela identificao e notificao do erro de medicao da equipe multiprofissional. No denominador da equao considerar os pacientes internados independente do local onde aconteceu

o erro.

Critrios de incluso: Ser considerado erro de medicao as aes relacionadas :

- Dose divergente da prescrita: uma dose maior ou menor que a prescrita ou doses duplicadas admi-nistradas ao paciente;

- Via de administrao divergente da prescrita: administrao de uma medicao em via diferente da

prescrio mdica;

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NAGEH - CQH27


Referncias: Antonow JA et al. Medication error reporting: A survey of nursing staff. Journal of Nursing Care

Quality 2000; 15(1): 42-8.

Bohomol H. Erros de medicao em unidade de terapia geral de um hospital universitrio do municipio de So Paulo. [tese]. So Paulo: Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina;

2007.

Cassiani SHB. Hospitais e medicamentos. So Caetano do Sul: Yendis Editora; 2010. Chiaricato C et al. Instrumento de registro dos erros nas medicaes segundo a reviso da literatura.

Acta Paul Enferm 2001; 14(2):79.

Monzani AAS. A ponta do iceberg: o mtodo de notificao de erros de medicao em um hospital geral privado no municpio de Campinas-SP. 2006. [dissertao] Ribeiro Preto. Escola de Enfermagem de

Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo; 2006.

- Administrao de medicamento no prescrito: medicamento no autorizado pelo mdico ou diver-gente do estabelecido em protocolo;

- No administrao ou omisso de dose: no administrao de uma dose prescrita para o paciente.

No se caracteriza como erro, quando o paciente recusa a medicao ou se houver uma contra-indica-o reconhecida;

- Tempo de infuso divergente do prescrito: administrao de um medicamento fora do intervalo de

tempo predefinido na prescrio mdica;

- Administrao de medicamento com diluio errada: medicamento com diluio diferente da pres-crio ou do estabelecido em protocolos institucionais;

- Administrao simultnea de medicamentos incompatveis: medicamentos que no podem ser admi-nistrados concomitantemente;

- Administrao de medicamento em via correta, porm em lateralidade incorreta: medicamento ad-ministrado na via prescrita, porm em local ou lado errado;

- Administrao de medicamento vencido: prazo de validade expirado;

- Administrao de medicamento deteriorado: medicamento com a integridade fsica ou qumica

comprometida;

- Administrao de medicamento com alergia referida previamente: paciente refere alergia ao medica-mento e o mesmo prescrito e administrado.

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NAGEH - CQH28


Indicador: Incidncia de Quase Falha Relacionada Administrao de Medicao

Definio: relao entre o nmero de quase falha relacionada administrao de medicamentos e o nmero de pacientes/dia, multiplicado por 100.

Equao para clculo:

Incidncia de Quase falha Relacionada Administrao de

Medicao

= n de quase falha relacionadas ao processo de administrao de medicao x 100 n de pacientes/dia



Dimenso da coleta:(X) Todas as unidades da Instituio ( ) Em unidades especficas. Quais? _________________

Observaes: Quase falha todo incidente relacionado segurana do paciente, envolvendo o processo de

medicao, no qual ocorreu um erro nas etapas de prescrio, dispensao, preparao, administrao ou monitoramento. considerado quando o evento no atinge o paciente, ou seja, quase ocorreu o erro,

porm foi detectado antes que o medicamento fosse administrado ao paciente.

A responsabilidade pela identificao e notificao da quase falha relacionada ao processo de medicao da equipe multiprofissional.

Critrios de incluso: ser considerada quase falha as aes relacionadas :

- Dose divergente da prescrita;

- Via de administrao divergente da prescrita;

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NAGEH - CQH29


- Medicamento no prescrito;

- Omisso de dose;

- Tempo de infuso divergente do prescrito;

- Medicamento com diluio errada;

- Medicamentos incompatveis;

- Medicamento em via correta, porm em lateralidade incorreta;

- Medicamento vencido;

- Medicamento deteriorado;

- Medicamento com alergia referida previamente.

Referncias:Vide indicador Incidncia de Erro de Medicao.

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NAGEH - CQH30


Indicador: Incidncia de Flebite

Definio: relao entre o nmero de casos de flebite em um determinado perodo e o nmero de pacientes-dia com acesso venoso perifrico, multiplicado por 100.

Equao para clculo:

Incidncia de Flebite = n de casos de flebite x 100 n de pacientes / dia com acesso venoso perifrico




Observaes: Flebite consiste em um processo inflamatrio na parede da veia, associado ao eritema, com ou sem dor,

edema, endurecimento do vaso ou cordo fibroso palpvel, com ou sem drenagem purulenta.

Recomenda-se:

- Inspecionar o local da insero do cateter e a evoluo dos sinais flogsticos a cada 6 horas, aplicando a Escala de Classificao de Flebite (Anexo 2)- Retirar o acesso venoso perifrico imediatamente aps a deteco do Grau 1.

Referncias: Alexander M. Infusion nursing: standards of practice infusion-related complications. J Infus Nurs

2006; 23 (1):58-9.

Ferreira LR, Pedreira MLG, Diccini S. Flebite no pr e ps operatrio de pacientes neurocirrgicos. Acta Paul Enferm 2007; 20(1): 30-6.

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LapidarUm processo de contnuas etapas.

Ns concordamos que a melhoria contnua a melhor e mais efetiva maneira de

atingir o mximo em qualidade hospitalar. Ela um incentivo ininterrupto mudana

de atitude e comportamento, estimulando o trabalho coletivo e lapidando os processos

de atendimento. Somos membros do CQH e parabenizamos

o NAGEH - Ncleo de Apoio Gesto Hospitalar - por suas atividades e,

principalmente, por ser uma constante fonte de inspirao e referncia.

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A Enfermagem do Einstein busca sempre

a excelncia em todas as suas prticas

e processos, melhorando continuamente

a qualidade assistencial e contribuindo

para o crescimento profissional de todos.

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Nosso comprometimento com aaprendizagem

contnua e prticas baseadas em evidnciaspara trabalhar em alinhamento com a iniciativa estratgica do nosso hospital, excelncia em alta

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Temos como meta fornecer ocuidado centrado no paciente, trabalhando de forma integrada, tratando o paciente e famlia com respeito, empatia e compaixo.

Somos inspirados pelo que aprendemos constan-temente! Nosso maior propsito oCUIDAR!

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Segurana, satisfao e qualidade

A Diretoria Geral da Assistncia do Icesp desenvolve aes humanizadas, direcionadas ateno integral ao paciente com prticas baseadas em evidncias, para garantir um cuidado seguro e a satisfao de

nossos usurios. O Manual de Indicadores de Enfermagem NAGEH

vem de encontro s nossas expectativas, ao facilitar a utilizao de referenciais comparativos para o

estabelecimento de metas e parmetros a m de garantir a melhoria contnua da gesto hospitalar.

Wania Regina Mollo BaiaDiretora Geral da Assistncia do Icesp

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Programa CQH Compromisso com a Qualidade Hospitalar

UNIFESP ABRAMPAS

Informaes

PROGRAMA CQH COMPROMISSO COM A QUALIDADE HOSPITALARAv. Brig. Luiz Antonio, 278 Bela VistaTel.: 11 3188-4213 / 4214E-mail: [email protected]: www.cqh.org.br

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Curso de Visitador do CQHObjetivos: Apresentar e discutir a metodologia de avaliao do CQH baseada nos critrios de excelncia do Prmio Nacional

da Qualidade; Treinar profi ssionais da rea de sade para desempenhar atividades de avaliao de qualidade dos hospitais, atravs de metodologia prpria do CQH.

Curso de Formao de Examinadores - PNGS (Prmio Nacional da Gesto em Sade)Objetivos: Habilitar os participantes a avaliarem os sistemas de gesto das organizaes segundo os Critrios de Avaliao

do PNGS; Possibilitar aos participantes a inscrio na banca examinadora do PNGS, desde que sejam considerados aptos pelos instrutores e pelo CQH; Orientar os participantes sobre avaliao de relatrios de gesto, visita as instalaes e a preparao do relatrio de avaliao.

Informaes e ConhecimentoObjetivos: Proporcionar aos participantes revises e atualizao de conhecimentos em Informao e Anlise e no uso de

indicadores como instrumentos gerenciais; Contribuir para o aprimoramento do conhecimento dos indicadores com enfoque especial para os indicadores hospitalares do Programa CQH.

Indicadores de EnfermagemObjetivos: Este curso tem como objetivo proporcionar aos participantes reviso e atualizao de conhecimentos em Informao

e Anlise e uso de indicadores como instrumentos gerenciais. Contribuir para o aprimoramento do conhecimento dos indicadores, com enfoque especial para os indicadores hospitalares do Programa CQH e Indicadores de Enfermagem do NAGEH.

Curso de Gesto de Processos (Mapas de Processo)Objetivos: Apresentar o conceito de Gesto por Processos em contraposio ao gerenciamento tradicional; Conceituar as partes

interessadas do hospital e principais fl uxos de informaes, produtos e servios internos e externos; Identifi car e redesenhar processos-chave objetivando a melhoria do desempenho organizacional.

Os cursos podero ser personalizados e oferecidos na verso in company.

PROGRAMAO DE

CURSOSCOMPROMISSO COM A QUALIDADE HOSPITALAR

Informaes e Inscries: Associao Paulista de MedicinaAv. Brig. Luis Antonio, 278 - CEP 01318-901 - So Paulo / SPDepartamento de Eventos - Tel.: 11 3188 4281

www.cqh.org.brwww.apm.org.br

RealizaoMantenedores

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Apoio

O Programa CQH realiza periodicamente eventos e cursos baseados na sua metodologia, aberto aos hospitais participantes do Programa e outros interessados.

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NAGEH - CQH31


Indicador: Incidncia de Extravasamento de Contraste

Definio: relao entre o nmero de casos de extravasamentos de contraste e o nmero de pacientes que receberam contraste endovenoso, multiplicado por 100.

Equao para clculo:Incidncia de Extravasamento

de Contraste = n de casos de extravasamentos de contraste x 100 n de pacientes que receberam contraste endovenoso



Dimenso da coleta:( ) Todas as unidades da instituio(X) Em unidades especficas. Quais? Unidade de Diagnstico por Imagem

Observaes: O extravasamento a administrao inadvertida de uma soluo vesicante em tecidos adjacentes do

acesso venoso. Solues vesicantes so aquelas capazes de causar leso ou destruio tissular quando

infiltradas nos tecidos, incluindo-se os agentes quimioterpicos, algumas solues de eletrlitos, meios

de contraste radiolgico e vasopressores.

Considerar como fatores de risco: extremos de idade, agitao/confuso mental, pacientes oncolgicos, pacientes em coma ou sob anestesia, diabticos, portadores de doenas perifricas, cardiovasculares e em radioterapia.

Referncias: Bellin MF et al. Contrast medium extravasation injury: guidelines for prevention and management.

Eur Radiol 2002; 12:2807-12.

Jones L, Coe P. Extravasation. European Journal of Oncology Nursing 2004; 8(4): 335-8. Juchem BC, Dall Agnoll. Reaes adversas imediatas ao contraste intravenoso em tomografia

computadorizada. Rev Latino-am Enfermagem 2007; 15(1) : 78-83.

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NAGEH - CQH32


Indicador: Incidncia de Extravasamento de Droga Antineoplsica em Pacientes em Atendimento Ambulatorial

Definio: a relao entre o nmero de casos de extravasamento de droga antineoplsica em um determinado perodo e a somatria dos atendimentos ambulatoriais de pacientes que receberam droga antineoplsica, multiplicado por 100.

Equao para clculo:

Incidncia de extravasamento

de droga antineoplsica

= n de casos de extravasamento de droga antineoplsica

somatria dos atendimentos ambulatoriais de pacientes que receberam droga antineoplsica

x 100



Dimenso da coleta:( ) Todas as unidades da instituio(X) Em unidades especficas. Quais? Indicador para pacientes ambulatoriais: todas as unidades ambulatoriais que recebem pacientes sob tratamento com drogas antineoplsicas

Observaes: Considerar o extravasamento de droga antineoplsica somente via endovenosa, independente do tipo

de cateter: central ou perifrico.

As drogas antineoplsicas correspondem aos quimioterpicos, anticorpos monoclonais, antiangiognicos e outros medicamentos utilizados com finalidade antineoplsica.

Somatria dos atendimentos ambulatoriais de pacientes que receberam droga antineoplsica corresponde ao numero de atendimentos que cada pacientes recebeu neste perodo.

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NAGEH - CQH33


Referncias: Andrade M, Silva SR. Administrao de quimioterpicos: uma proposta de protocolo de

enfermagem. Rev Bras Enferm 2007; 60(3):331-5.

Bifulco VA, Fernandes HJ, Barboza AB. Cncer: uma viso multiprofi ssional. Barueri: Manole; 2010.

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NAGEH - CQH34


Indicador: Incidncia de Extravasamento de Droga Antineoplsica em Pacientes Internados

Definio: a relao entre o nmero de casos de extravasamento de droga antineoplsica em um determinado perodo e o nmero de pacientes / dia que receberam droga antineoplsica, multiplicado por 100.

Equao para clculo :Incidncia de extravasamento de droga antineoplsica em

pacientes internados= n de casos de extravasamento de droga antineoplsica x 100 n de pacientes / dia que receberam droga antineoplsica


Frequncia de levantamento: ( ) Dirio ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual

Dimenso da coleta:( ) Todas as unidades da instituio(X) Em unidades especficas. Quais?

Indicador para pacientes internados: todas as unidades de internao que recebem pacientes sob tratamento

com drogas antineoplsicas.

Observaes: Considerar o extravasamento de droga antineoplsica somente via EV, independente do tipo de cateter,

podendo ocorrer em via central ou perifrica.

As drogas antineoplsicas correspondem aos quimioterpicos, anticorpos monoclonais, antiangiognicos e outros medicamentos utilizados com finalidade antineoplsica.

Referncias: Vide indicador Incidncia de Extravasamento de Droga Antineoplsica em Pacientes em Atendimento

Ambulatorial.

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Indicador: Incidncia de Perda de Cateter Central de Insero Perifrica (CCIP)

Definio: relao entre o nmero de perda de Cateter Central de Insero Perifrica e o nmero de pacientes/dia com CCIP, multiplicado por 100.

Equao para clculo: Incidncia de perda de cateter central de insero perifrica =

n de perda de cateter central de insero perifrica x 100 n de pacientes/dia com cateter central de insero perifrica




Observaes: Considerar perda acidental decorrente de:

- Retirada pelo prprio paciente; - Perda do cateter por ocasio de manipulao ou transporte;

- Perda do cateter por problemas relacionados ao material (rompimento, perfurao, entre outros).

Considerar fatores de risco para perda acidental de CCIP: ventilao de alta frequncia, qualidade do material do cateter, manuseio inadequado, curativo inadequado, obstruo (terapia medicamentosa), CCIP em localizao perifrica e frequncia no manuseio do CCIP.

Referncias: Jesus VC, Secoli SR. Complicaes acerca do cateter venoso central de insero perifrica. Cienc Cuid

Saude 2007; 6(2): 252-60.

Toma E. Avaliao do uso do PICC Cateter Central de Insero Perifrica em recm-nascidos [tese]. So Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo; 2004.

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NAGEH - CQH36


Indicador: Incidncia de Perda de Cateter Venoso Central

Definio: relao entre o nmero de perda de cateter venoso central e o nmero de pacientes com cateter venoso central, multiplicado por 100.

Equao para clculo:

Incidncia de Perda de Cateter Venoso Central =

n perda de cateter venoso central x 100 n de pacientes com cateter venoso central

Responsvel pelo dado: Enfermagem


Abrangncia de coleta:(X) Todas as unidades da instituio

Observaes: Perda acidental pelo prprio paciente: por agitao psico-motora, confuso mental, distrbio neurolgico,

entre outros; durante a manipulao do paciente: troca de curativo, ponto solto; higienizao corporal;

mudana de decbito, transporte leito-maca; realizao de exames de imagem (Raio X).

O registro da ocorrncia deve ser realizado imediatamente aps a assistncia prestada ao paciente. Considerar os fatores de risco: agitao/confuso; manuseio de paciente; fixao inadequada

(ponto solto), curativo inadequado, frequncia do manuseio do cateter, obstruo do cateter (terapia medicamentosa).

Referncias: Garcia PC. Tempo de assistncia de Enfermagem em UTI e indicadores de qualidade assistencial:

anlise correlacional. [dissertao] So Paulo (SP): Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo, 2011.

Moreno R, Morais P. Validation of simplified therapeutic intervention scorin system on an independent database. Intensive Care Med. 1997; 23(6): 640-4.

Rouquayrol MZ, Almeida Filho N. Epidemiologia & Sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003.

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NAGEH - CQH37


Indicador: Incidncia de Instrumentais Cirrgicos com Sujidade

Definio: relao do total de instrumentais cirrgicos com sujidades no processo de inspeo e o total de instrumentais cirrgicos inspecionados, multiplicado por 1.000.

Equao para clculo: Incidncia de instrumentais cirrgicos com sujidades no

processo de inspeo= Instrumentais cirrgicos com sujidades no processo de inspeo x 1000 total de instrumentais cirrgicos inspecionados



Dimenso da coleta:( ) Todas as unidades da instituio(X) Em unidades especficas. Quais?Central de Material e Esterilizao

Observaes: Limpeza: consiste na remoo de sujidades visveis e detritos dos artigos, realizada com gua adicionada

de sabo ou detergente, de forma manual ou automatizada, por ao mecnica, com consequente

reduo da carga microbiana, devendo preceder os processos de desinfeco ou esterilizao.

Para a deteco de sujidades dos instrumentais deve-se monitorar a qualidade da limpeza por meio de inspeo visual ou com auxilio de uma lupa e teste com jato de gua ou ar sob presso em materiais

canulados.

Referncias: Associao Paulista de Epidemiologia e Controle de Infeco Relacionada Assistncia Sade

(APECIH). Limpeza, desinfeco e esterilizao de artigos em servios de sade. So Paulo; 2010.

Prticas recomendadas pela Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirrgico, Recuperao Anestsica e Centro de Material e Esterilizao. 5 ed. So Paulo: SOBECC; 2009.

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Parte II Indicadores de gesto de pessoas

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Indicador: Horas de Assistncia de Enfermagem (Unidades de Internao)

Definio: relao entre as horas de assistncia de enfermagem prestadas e o nmero de pacientes/dia assistidos no mesmo perodo.

Equao para clculo: Horas de Assistncia de em

Unidades de Internao = n de horas de assistncia de enfermagem prestadas n de pacientes/dia


Frequncia de Levantamento: ( ) Dirio ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual

Dimenso da coleta: unidades de internao de instituies hospitalares

Observaes: O nmero de horas de assistncia de enfermagem prestadas o nmero de horas de assistncia prestada

pela enfermagem no perodo, descontando as ausncias faltas, folgas, frias e licenas.

Nmero de pacientes-dia a soma do nmero de pacientes assistidos diariamente em uma unidade de internao em um determinado perodo.

Referncias: Gaidzinski RR. O dimensionamento de pessoal de enfermagem segundo a percepo de enfermeiras

que vivenciaram essa prtica. [tese] So Paulo (SP): Escola de Enfermagem, Universidade de So

Paulo; 1998.

Fugulin FMT. Parmetros oficiais para o dimensionamento de profissionais de enfermagem em instituies hospitalares: anlise da resoluo COFEN n 293/04. [tese livre docncia] So Paulo

(SP): Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo; 2010.

Fugulin FMT, Gaidzinski RR, Castilho V. Dimensionamento de pessoal de enfermagem em instituies de sade. In: Kurcgant P, editor. Gerenciamento em enfermagem. 2 ed.Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan; 2010. p.121- 35.

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NAGEH - CQH40


Indicador: Horas de Enfermeiro (Unidades de Internao)

Definio: relao entre as horas de assistncia prestadas por enfermeiros e o nmero de pacientes/dia assistidos no mesmo perodo.

Equao para clculo:

Horas de Enfermeiros em Unidades de Internao =

n de horas de assistncia prestadas por Enfermeiros n de pacientes/dia




Observao: Nmero de horas de assistncia prestadas por enfermeiros o nmero de horas de assistncia prestadas

por enfermeiros no perodo, descontando as ausncias faltas, folgas, frias e licenas.


Referncias: Vide indicador de Horas de Assistncia de Enfermagem (Unidades de Internao)

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NAGEH - CQH41


Indicador: Horas de Tcnicos/Auxiliares de Enfermagem (Unidades de Internao)

Definio: relao entre as horas de assistncia prestadas por tcnicos e auxiliares de enfermagem e o nmero de pacientes/dia assistidos no mesmo perodo

Equao para clculo:

Horas de Tc/Aux de Enfermagem em Unidades de Internao =

n de horas de assistncia prestadas por tc/aux. de enfermagem n de pacientes/dia


Freqncia de levantamento: ( ) Dirio ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual


Observao: Nmero de horas de assistncia prestadas por tcnicos e auxiliares de enfermagem o nmero de horas

de assistncia prestadas por esses profissionais no perodo, descontando as ausncias faltas, folgas,

frias e licenas.


Referncias: Vide indicador Horas de Assistncia de Enfermagem (Unidades de Internao)

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NAGEH - CQH42


Indicador: Horas de Assistncia de Enfermagem em Unidades de Terapia Intensiva

Definio: relao entre as horas de assistncia de enfermagem prestadas e o nmero de pacientes/dia assistidos em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

Equao para clculo: Horas de Assistncia de

Enfermagem em Unidades de Terapia Intensiva

= Horas de assistncia de enfermagem em UTI n de pacientes/dia



Dimenso da coleta: Unidades de Terapia Intensiva (Adulto, Peditrica e Neonatal).

Observaes: Nmero de horas de assistncia de enfermagem em UTI o nmero de horas de assistncia prestada

por profissionais de enfermagem no perodo, descontando as ausncias faltas, folgas, frias e licenas.

Nmero de pacientes-dia a soma do nmero de pacientes assistidos diariamente em Unidade de Terapia Intensiva em um determinado perodo.


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NAGEH - CQH43


Indicador: Horas de Enfermeiros em Unidades de Terapia Intensiva (UTI)

Definio: relao entre as horas de assistncia prestadas por enfermeiros e o nmero de pacientes/dia atendidos no mesmo perodo.

Equao para clculo

Horas de Enfermeiros em Unidades de Terapia Intensiva =

n de horas de assistncia prestadas por enfermeiros n de pacientes/dia


Freqncia do levantamento: ( ) Dirio ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual

Dimenso da coleta: Unidades de Terapia Intensiva (Adulto, Peditrica e Neonatal)

Observaes: Nmero de horas de assistncia prestadas por enfermeiros em UTI o nmero de horas de assistncia

prestadas por enfermeiros no perodo, descontando as ausncias faltas, folgas, frias e licenas.

Nmero de pacientes/dia a soma do nmero de pacientes assistidos diariamente em UTI em um determinado perodo.


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NAGEH - CQH44


Indicador: Horas de Tcnicos e Auxiliares de Enfermagem em Unidades de Terapia Intensiva (UTI)

Definio: relao entre as horas de assistncia prestadas por tcnicos/auxiliares de enfermagem e o nmero de pacientes/dia no mesmo perodo.

Equao para clculo: Horas de Tc. e Aux.

em Unidades de Terapia Intensiva

= n de horas de assistncia prestada por tcnicos/auxiliares de enfermagem n de pacientes/dia


Frequncia pelo levantamento: ( ) Dirio ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual

Dimenso da coleta: Unidades de Terapia Intensiva (Adulto, Peditrica e Neonatal)

Observaes: Nmero de horas de assistncia prestadas por tcnicos/auxiliares de enfermagem em UTI = nmero

de horas de assistncia prestadas por tcnicos/auxiliares de enfermagem no perodo, descontando as

ausncias faltas, folgas, frias e licenas.

Nmero de pacientes/dia a soma do nmero de pacientes assistidos diariamente em UTI em um determinado perodo.


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NAGEH - CQH45


Indicador: ndice de Treinamento de Profissionais de Enfermagem

Definio: relao entre o nmero de horas dos trabalhadores ouvintes nos cursos e o nmero de horas homem trabalhadas, multiplicado por 1.000.

Equao para clculo:Treinamento de Profissionais de

Enfermagem=

( n trabalhadores ouvintes no curso 1 x carga horria curso 1) + (n trabalhadores ouvintes no curso 2 x carga horria curso 2) ...+ x 1000 n de horas homem trabalhadas

Responsvel: enfermagem

Frequncia do levantamento: ( ) Dirio ( ) Semanal (X) Mensal ( ) Anual

Dimenso da coleta: todas as unidades.

Observaes: Nmero de trabalhadores ouvintes em todos os cursos da instituio: a somatria de todos os

trabalhadores ouvintes dos cursos no perodo determinado.

Carga horria do curso: a somatria das horas de todos os cursos ministrados no perodo determinado. Devero ser contabilizados cursos realizados dentro da carga horria do trabalhador. No incluir

reunies administrativas.

Nmero de horas/homem trabalhadas: o nmero total de horas trabalhadas dos trabalhadores previstas para cada um no perodo.

Considerar todos os treinamentos/capacitao dentro da carga horria trabalhada de cada trabalhador. Excluir os cursos de formao profissional (tcnico e graduao em enfermagem) e os de ps-graduao

(lato e stricto sensu).

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NAGEH - CQH46


Referncias: Figueiredo NMA. Fundamentos, conceitos, situaes e exerccios em enfermagem. Coleo: Prticas

de Enfermagem. So Paulo: Difuso Paulista de Enfermagem; 2003.

Programa de Compromisso com a Qualidade Hospitalar. Manual de Indicadores CQH. 3 Caderno de Indicadores. So Paulo:APM/CREMESP; 2009. 92p.

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NAGEH - CQH47


Indicador: Taxa de Absentesmo de Profissionais de Enfermagem

Definio: relao porcentual entre o nmero de horas/homem ausentes e o nmero de horas/homem trabalhadas, multiplicado por 100.

Equao de clculo:

Taxa de Absentesmo de Profissionais de Enfermagem

= n de horas/homem ausentes x 100 n de horas/homem trabalhadas

Responsvel pelos dados: enfermagem


Dimenso da coleta: (X) Todas as Unidades da Instituio. ( ) Em Unidades Especficas. Quais? _________________

Observaes: Nmero de horas/homem trabalhadas: o nmero total de horas trabalhadas dos trabalhadores previstas

para cada um no perodo.

Nmero de horas/homem ausentes: o nmero mensal de horas ausentes dos trabalhadores, independente do regime de trabalho do estabelecimento de sade dividido pelo nmero de horas trabalhadas.

Considerar todas as faltas, inclusive as justificadas, todas as licenas por doenas, doao de sangue, alistamento eleitoral e militar, atendimento convocao judicial e as suspenses motivadas pela aplicao de medidas disciplinares. No incluir frias e as licenas legais acima de 15 dias ininterruptos.

Referncias: Silva DMPP, Marziale MHP. Condies de trabalho versus absentesmo-doena no trabalho de

enfermagem. Cienc Cuid Sade 2006; 5(supl.): 166-72.

Mota NVVP, Melleiro MM, Tronchin DMR. A construo de indicadores de qualidade de enfermagem: relato de experincia do Programa de Qualidade Hospitalar. RAS 2007; 9: 9-15.

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NAGEH - CQH48


Indicador: Taxa de Rotatividade de Profissional de Enfermagem (Turn Over)

Definio: relao porcentual entre a soma de admisses e demisses, dividido por dois e o nmero de trabalhadores ativos no perodo/ms, multiplicado por 100.

Equao para clculo:

Rotatividade de Profissional de Enfermagem (Turn Over) =

(n. de admisses + n. de demisses) / 2 x 100 n de trabalhadores ativos no perodo/ms



Dimenso da coleta: todas as unidades

Observao: Nmero de admisses: o nmero total de trabalhadores admitidos no perodo/ms. Nmero de demisses: o nmero total de trabalhadores desligados da instituio no ms, incluindo

demisses espontneas ou provocadas pela instituio e os falecimentos.

Nmero de trabalhadores ativos no perodo/ms: o nmero total de trabalhadores que compe o quadro de pessoal de enfermagem, independente do vnculo empregatcio (CLT, CLF ou cooperados),

incluindo as frias.

Referncias:

Anselmi M. Estudo da rotatividade dos enfermeiros de um Hospital Escola. [mestrado] Ribeiro Preto (SP). Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto; 1988.

Nomura FH, Gaidzinski RR. Rotatividade da equipe de enfermagem. RevLat Americ Enf 2005; 13(5):648-53.

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NAGEH - CQH49


Indicador: Taxa de Acidente de Trabalho de Profissionais de Enfermagem

Definio: relao porcentual entre o nmero de acidentes de trabalho de profissionais de enfermagem e o nmero de trabalhadores ativos no perodo/ms, multiplicado por 100.

Equao para clculo:

Taxa de Acidente de Trabalho = Nmero de Acidentes de Trabalho x 100 n de trabalhadores ativos no perodo/ms


Freqncia de Levantamento: ( ) Dirio ( ) Semanal (X) Mensal ( )Anual

Dimenso da coleta : todas as unidades

Observaes: Acidente de trabalho aquele que ocorre no exerccio do trabalho a servio da instituio, provocando

leso corporal ou perturbao funcional que cause a morte, ou perda, ou reduo permanente ou temporria da capacidade para o trabalho.

Nmero de trabalhadores ativos no perodo/ms: o nmero total de trabalhadores que compe o quadro de pessoal de enfermagem, independente do vnculo empregatcio (CLT, CLF ou cooperados),

incluindo as frias.

No incluir acidente de trajeto.

Referncias: Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar. Manual de Indicadores CQH. 3 Caderno de

Indicadores. So Paulo: APM/CREMESP; 2009. 92p.

Sancinetti TR. Absentesmo por doena na equipe de enfermagem: taxa, diagnstico mdico e perfil dos trabalhadores. [tese] So Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo; 2009.

Organizao Pan-Americana da Sade (RIPSA) Matriz de indicadores. Indicadores de sade no Brasil: conceitos e aplicaes. Departamento de Informtica do SUS (DATASUS) [acesso 10 abr 2011]

disponvel em: HTTP://www.opas.org.br/saudedotrabalhador/arquivos/sala252.pdf

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NAGEH - CQH50


CONSIDERAES FINAIS

Marta Maria MelleiroDaisy Maria Rizatto Tronchin

Nancy Val y Val Peres da Mota

A experincia compartilhada entre enfermeiros das instituies de sade integrantes do CQH, por

meio do NAGEH, vem propiciando a identificao e o aprimoramento de um rol de indicadores de qualidade

especficos para a rea de Enfermagem e contribuindo para o preenchimento de uma lacuna referente a esse

tema no contexto da gesto em sade.

A aplicao desses indicadores, nos diferentes cenrios, vem possibilitando a comparabilidade interna

e externa das instituies envolvidas com relao aos seus processos de trabalho, subsidiando, dessa forma,

tomadas de deciso mais fidedignas e a avaliao desses servios por parte de seus gestores.

Constata-se, ainda, que a monitorizao de todo esse processo contribui para garantir a qualidade

da assistncia de enfermagem e, consequentemente, para o atendimento das expectativas e segurana dos

usurios dos servios de sade.

De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), necessrio prover aos processos de

avaliao em sade, um quantitativo mnimo de indicadores que permita conhecer as principais caractersticas

da realidade de sade do servio e de suas prticas.

Corroborando com a OMS, cabe lembrar que a monitorizao dos indicadores no deve ser algo

estanque e pontual e sim analisada no contexto de cada instituio.

Concluindo, torna-se imperativo retomar a premissa bsica deste manual, que a de nortear o caminho

a ser percorrido pelas instituies, destacando-se a necessidade de que revises sistemticas e peridicas

sejam efetuadas, para que se garanta a manuteno desse processo com o emprego da mesma metodologia.

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NAGEH - CQH51


ANEXOS

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NAGEH - CQH52


Perc

ep

o se

nsor

ial:

Cap

acid

ade

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reag

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gnifi

cati

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ente

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rela

cion

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do:

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2. M

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sent

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3. L

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itado

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idad

es.

4. N

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o:

Res

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Um

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1. C

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etc.

Um

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2. M

uito

mol

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A r

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o.

3. O

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onal

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te m

olha

da:

A p

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oca

sion

alm

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mol

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um

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4. R

aram

ente

mol

hada

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le

gera

lmen

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tina

.

Ativ

idad

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Aca

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2. C

onfin

ado

ca

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idad

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tar

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juda

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se

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3. A

nda

ocas

iona

lmen

te:

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asio

nalm

ente

dur

ante

o d

ia,

embo

ra d

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uito

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Pass

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arte

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turn

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ca

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4. A

nda

freq

ent

emen

te:

And

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arto

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enos

2

veze

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dent

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arto

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enos

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ado.

Mob

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el:

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o

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2. B

asta

nte

limita

do:

Faz

pe

quen

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ana

s oc

asio

nais

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po

si

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cor

po o

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trem

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es,

mas

inca

paz

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azer

mud

ana

s fr

eqe

ntes

ou

sign

ifica

ntes

soz

inho

.

3. L

evem

ente

lim

itado

:F

az

freq

ent

es,

embo

ra

pequ

enas

, m

udan

as

na p

osi

o d

o co

rpo

ou

extr

emid

ades

sem

aju

da.

4. N

o a

pres

enta

lim

ita

es:

Faz

im

port

ante

s e

freq

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es

mud

ana

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po

si

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m

aux

lio.

Nut

ri

o:Pa

dro

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1. M

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Nun

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2. P

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do:

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uma

refe

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do.

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3. A

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Com

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ric

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ou

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cni

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ia. O

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recu

sar

um

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fei

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mas

ge

ralm

ente

ace

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um

com

plem

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erec

ido,

ou

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imen

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por

son

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gim

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aren

tera

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ades

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