manejo nutricional cirugía bariátrica ok

Manejo Nutricional y

Seguimiento post Cirugía Bariátrica

Clasificación del tipo quirúrgico

Restrictiva Malabsortiva Restrictivamixta

Las deficiencias nutricionales son más frecuentes en

las malabsortivas !!

Compensan con mayor

pérdida de peso !!!!

FeHEMO

Fe NO HEMO

20% unido a grupo Hemo: Hb y Mg 40% de lo ingerido

Algunos vegetales y lácteosAbsorción variable Gástrico:

Ión Férrico + acidez = Ión Ferroso

Interfieren: Acido Fítico (cereales)Acido Oxálico (espinaca,

acelgas, té, chocolate)

* Ca y Zinc

Modificaciones del tracto digestivo y hábitos dietéticos que favorecen déficit de Fe

Ingesta de carnes rojas por intolerancia.

Secreción gástrica por resección, déficit relativo de cel. parietales.

- Exclusión duodeno (absorción hierro molecular y del hemo).- Protección relativa en DBP con cruce duodenal.- Pérdidas por sangrado (asas excluidas, úlceras marginales).- Enteropatía pierde-hierro (daño de células epiteliales).- Pérdida de peso: evidencia limitada.

Incidencia de déficit de Fe y Anemia

Anemia Ferropénica vs Anemia asociada a Inflamación Crónica

Heber D. et al, J Clin Endocrinol Metab 2010;95 (11):4823-4843

Suplementación de Fe

• Fumarato, Sulfato o Gluconato.

• 150 a 300 mg/día en 2 a 3 tomas, mujeres hasta 390 mg.

• Evitar formulaciones de liberación prolongada.

• Estómago vacío y Añadir Vit. C.

• Evitar : té, cereales, alimentos ricos en Ca.

• Intolerantes: con comida, líquidas, reducir dosis.

Calcio

- Absorción en duodeno.

- Dificultan la absorción: Fitatos, Oxalatos, déficit de Vit D.

- RDA: 1000 a 1300 mg/día.

- Newbury et al:

- 25,9 % de hipocalcemia en DBP a los 32 meses.- 82,9% tomando suplementos.

Newbury et al. Obes Surg 2003; 13:893-895

Suplementación de Calcio

- Uso profiláctico recomendado, BG y DBP.

- Algunos autores recomiendan doblar dosis.

- Preferencia :

- Citrato Cálcico:

- Se absorbe mejor en hipoclorhidria.

- Dosis de 1000 a 2000 mg/día.

Tondapu P et al, Obes Surg 2009;19; 1256-1261

OLIGOELEMENTOS

Síntesis y acción de Insulina

Leptina:Liberación AGL

Captación de Glucosa

30% de déficit en preoperatorio,

infraestimado !!!

Pérdida de cabello

Zn

6,5 mg/ día

Jeejeebhoy, Nutr Clin Pract 2007;22:65-67)Sallé et al, Zinc deficiency, Obes Surg 2010;20:1660-1670

Cu

18 %BG y DBP

Síntomas Neuropáticos

Anemia Refractaria

Se

14 a 22 %BG y DBP

ICC tras DBP

más de 100 kg

Boldery et al; Heart Lung Circul 2007;16:123-126

Vitaminas Hidrosolubles

B1

Cereales, levadura cerveza, carne-hígado

Legumbres secas

Algunos pescados ricos en tiaminasas

la destruyen

Col, téInactivan por

oxidación

RDA1,2 mg/día H

1,1 a 1,4 mg/día M

Chaves et al. Obes Surg 2002; 12:328-334

B1

30 % déficitPre operatorio

(BG, DBP)

18,3% 1er año11,2% 2do año

* Vómitos

Beriberi

Sind. Wernicke Korsakoff

* Actividad TRANSKETOLASA del eritrocito

Suplementación : 1,5 mg/día Estados carenciales: 20 a 30 mg/día

Neuropatía avanzada: 50 a 100 mg/día

Chaves et al. Obes Surg 2002; 12:328-334

VitB12

Integridad:Gástrica

Cel. ParietalesPáncreas

Animal: vísceras, hígado, riñones (50-100 mcg/100g)

Huevo, almejas ,ostras ,salmón , sardinas (5-50 mcg/100g)

Carnes magras ,pescado (bacalao , merluza ,lenguado , atún) y lácteos ( 0,2-5 mcg /100g)

B 12 baja: déficit tardío

25 % B 12 normal: subclínico

* Ac. Metilmalónico y Homocisteína

Summer AE .Ann Intern Med 1996; 124: 469- 76

VitB12

Suplementación profiláctica

6 meses tras cirugía

Polivitamínico +350-600 mcg/día

(81-95%)

IM u oral semanal

Déficit de B12 en estudios restrospectivos

M.J.Amaya García y cols.Nutr Hosp.2012;27(2): 349-361

Acido Fólico

Verduras, hortalizas, frutas frescas,

legumbres

RDA: 400 mcg/día

polivitamínicoYeyuno

Prevalencia:2-55%

Skroubis 5 añosDescarta déficit

BG y DBP

47% mixtas65% restrictivas

24 meses

Gasteyger et al, Obes Surg 2006,16 243-50

Vitaminas Liposolubles

Vit. D

Pérdida de masa ósea

Hiperparatiroidismo secundario

Mayor RCV

Asociación con DM2, neoplasias, disfunción inmunológica

Vit. D

Insuficiencia: 20 a 29 ng/ ml (50 a 80 nmol/L)

Deficiencia: menor a 20 ng/ml (50 nmol/L)

Stein EM, Clin Endocrinol (Oxf) 2009;71 (2):176-83

ObesidadPTH

Vit D

25 a 80 % !

• Baja ingesta.

• Menor biodisponibilidad:por secuestro de tejido adiposo.

• Baja exposición Solar!

Bypass Gástrico

Déficit 44 a 50 %

DBP Déficit47- 50%

Colecalciferol: 8000 UI / semanalBanda Gástrica y BG: 800-1200 UI/día

Deficiencia: 5000 a 50000 UI/semanalesDBP: 2000-4000 UI/día

Schweitzer DH,Phostuma EF, Obes Surg 2008;18:1485-1488

Monitorización nutricional en el post operatorio

Contenido Enérgetico

3 meses: máximo 800 kcal/día

6 a 12 meses: 1000 a 1200 kcal/día

Consistencia

Líquida: 750 ml leche + suplemento

proteínico de 20 g/día

Dieta semisólida:Proteínas: carne, pescado, huevos

Dieta libre desde los 3 meses, fraccionada 5 a 6 tomas !!!

Control Metabólico

• Suspensión tratamiento farmacológico:

• 80% de los paciente diabéticos.

• 65% de los pacientes hipertensos.

• 85% de los pacientes con dislipidemia.

Buchwald:

• Resolución completa DM2 en 77%.• Mejor control glucémico: 85%.

• Mejoría de la sensibilidad insulínica desde la 6ta semana.

• A partir de la reducción del 11 % de peso.

Ghrelina

Incretinas GLP-1PYY , Insulina

Ferranini E, Mingrone G. Diabetes Care 2009;3: 514-520Katherine J. Frachetti and Allison Goldfine Curr Opin Endocrinology 2009,16:119-124.

Report of Expert Panel on Weight Loss Surgery: Saltzman et al, Obes Res 2005

Report of Expert Panel on Weight Loss Surgery: Saltzman et al, Obes Res 2005

LONG TERM FOLLOW UP AFTER BARIATRIC

SURGERY A SISTEMATIC REVIEW

Nancy Puzziferri, MD,MS; Thomas B. Roshek III, MD;Helen G. Mayo, BS, MLS; Ryan Gallagher, BA;

Steven H. Belle, PhD, MScHyg; Edward H.Livingston,MD

JAMA September 3, 2014 Volume 312, Number 9

7371 ref. Bibliográficas

29 estudios 0,4%

Bypass gástrico:6 prospectivos

5 Retrospectivos

Banda Gástrica:9 prospectivos

5 retrospectivos

Gastrectomía manga:2 retrospectivos

Pérdida del 50 % o más de peso (IC. 95%)

45 %65,7% 64,5%

9 estudioscomorbilidades

DM2 Hb glic‹ 6,5 %

66,7 % bypass gástrico

28,6 % banda gástrica

HAS‹ 140/90 mmHg

38,2 % bypass gástrico

17,4 % banda gástrica

Dislipidemia

60,4 % bypass gástrico

22,7 % banda gástrica

Observaciones relevantes

• Con alimentación adecuada, la ingesta de proteínas queda muy por debajo de las recomendaciones RDA.

• Minerales y vitaminas en muchos casospor debajo 50% de las RDA.

* Vómitos repetitivos en el primer año.

* Trastorno del comportamiento alimentarioprevio o post quirúrgico.

* La toma de suplementos sólo llega al 40 %.

• Proceso de intervención definitiva, resultados a largo plazo.

• Mínimo de sesgo.

• La reganancia de peso puede ser motivo de deserción del estudio.

• El reporte de éxito inicial del 61 %, demuestra después falla del tratamiento en 42 % cuando seguidos por 8 años.

• Al encontrar los pacientes que abandonaron el estudio, la falla de tratamiento llega hasta 60 %.

Riele WW, Boerma D, et al. Br J Surg. 2010;97(10): 1535-1540.

• El equipo multidisciplinario es esencial en el seguimiento.

• NO por elegir una técnica quirúrgica más sencilla se obtendrán mejores resultados.

• Protocolos para el manejo de los datos perdidos y abandono de los pacientes en los estudios deben ser elaborados y aprobados , para evitar el riesgo sustancial de sesgo introducido por el seguimiento incompleto.