manejo de la dermatitis atÓpica. dr. olimpio rodríguez santos* dr. rodolfo celio murillo**

MANEJO DE LA DERMATITIS ATÓPICA.

Dr. Olimpio Rodríguez Santos*

Dr. Rodolfo Celio Murillo**

Objetivos de aprendizaje

Identificar los síntomas y signos que Identificar los síntomas y signos que permiten establecer un diagnóstico clínico permiten establecer un diagnóstico clínico y epidemiológico de la dermatitis atópica y epidemiológico de la dermatitis atópica en las diferentes fases que se presenta.en las diferentes fases que se presenta.

Orientar las medidas de tratamiento e Orientar las medidas de tratamiento e higiene que requiere el paciente que higiene que requiere el paciente que padece de dermatitis atópica.padece de dermatitis atópica.

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

La Dermatitis Atópica (DA) es unaLa Dermatitis Atópica (DA) es una

enfermedad inflamatoria de la piel enenfermedad inflamatoria de la piel en

la que se destaca: la que se destaca:

eritema, prurito intenso, exudación,eritema, prurito intenso, exudación,

formación de costras y descamación deformación de costras y descamación de

las mismas.las mismas.

La DA suele aparecer en personas que La DA suele aparecer en personas que

presentan una presentan una "condición atópica":"condición atópica":

Antecedentes familiares de DA, rinitis Antecedentes familiares de DA, rinitis alérgica y/o asmaalérgica y/o asma

Se asocia con niveles séricos altos de IgE Se asocia con niveles séricos altos de IgE ((5 a 10 veces por encima de lo normal).5 a 10 veces por encima de lo normal).

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

Es el eccema más común en la infancia.Es el eccema más común en la infancia. La distribución es cosmopolitaLa distribución es cosmopolita Se señala su existencia hasta en el 2% de la Se señala su existencia hasta en el 2% de la

población general y en el 14% de los niñospoblación general y en el 14% de los niños Se inicia antes del primer años de la vida en Se inicia antes del primer años de la vida en

más del 60% de los casosmás del 60% de los casos La curva desciende hacia los 12 años de la cifra La curva desciende hacia los 12 años de la cifra

de inicio que es apenas del 5% de inicio que es apenas del 5%

Herencia autosómica dominante

60 % adultos con DA tienen hijos con DA

81 % Niños prevalencia ambos padres

59 % un solo padre padecía DA otro Alergia respiratoria

GENÉTICA

Las lesiones agudas se caracterizan Las lesiones agudas se caracterizan por edema intercelular de la epidermis y por edema intercelular de la epidermis y edema intracelular.edema intracelular.

En las lesiones crónicas liqueinificadas En las lesiones crónicas liqueinificadas la epidermis muestra hiperqueratosis la epidermis muestra hiperqueratosis con aumento en número de las células con aumento en número de las células le Langerhans y un infiltrado dérmico a le Langerhans y un infiltrado dérmico a predominio de monocitos/macrófagos. predominio de monocitos/macrófagos.

INMUNOPATOGENIAINMUNOPATOGENIA

Cambios inmunológicos 1Cambios inmunológicos 1

Aumento de la síntesis de IgEAumento de la síntesis de IgE Aumento especifico de IgE a múltiples Aumento especifico de IgE a múltiples

alergenosalergenos Aumento de la expresión de CD23 sobre Aumento de la expresión de CD23 sobre

células B y monocitoscélulas B y monocitos Aumento de la liberación de histamina Aumento de la liberación de histamina

basofilabasofila

Alteración de la resAlteración de la respuestapuesta de de hipersensibilidad retardadahipersensibilidad retardada

Disminución del numero y función de Disminución del numero y función de las células T CD8 las células T CD8 supresoras/citotóxicassupresoras/citotóxicas

Aumento de las secreción de IL-4 e IL-Aumento de las secreción de IL-4 e IL-5 por células TH25 por células TH2

Disminución de la secreción de IFN-Disminución de la secreción de IFN- por células TH1por células TH1

Cambios inmunológicos 2Cambios inmunológicos 2

La DA comienza de modo típico durante la La DA comienza de modo típico durante la infancia.infancia.

Cerca del 50% de los pacientes desarrolla Cerca del 50% de los pacientes desarrolla esta enfermedad durante el primer año de esta enfermedad durante el primer año de vida y aumenta un 30% entre el primero y vida y aumenta un 30% entre el primero y el quinto año de vida.el quinto año de vida.

Clínica de la dermatitis atópica

PRURITOPRURITO

Puede ser intermitente durante todo el Puede ser intermitente durante todo el día .día .

Empeora durante las primeras horas Empeora durante las primeras horas del anochecer y durante la noche.del anochecer y durante la noche.

La DA aguda se caracteriza por intenso La DA aguda se caracteriza por intenso prurito, pápulas eritematosas asociadas prurito, pápulas eritematosas asociadas con excoriación, vesículas y exudado con excoriación, vesículas y exudado seroso.seroso.

La DA subaguda por pápulas La DA subaguda por pápulas eritematosas, escamosas y excoriadas.eritematosas, escamosas y excoriadas.

La DA crónica por placas engrosadas, La DA crónica por placas engrosadas, acentuación del relieve cutáneo y pápulas acentuación del relieve cutáneo y pápulas fibróticasfibróticas..

CARACTERIZACION SEGÚN LESIONESCARACTERIZACION SEGÚN LESIONES

"CIRCULO VICIOSO""CIRCULO VICIOSO"

PRURITO

RASCADO

ECZEMA

FASES EN QUE SE DIVIDE LA DAFASES EN QUE SE DIVIDE LA DA

Fase del lactanteFase del lactante

Fase infantilFase infantil

Fase del adolescente y del adultoFase del adolescente y del adulto

Afectación de la Afectación de la cara (mejillas y cara (mejillas y frente), detrás de frente), detrás de las orejas, tronco, las orejas, tronco, cuello y superficies cuello y superficies de extensión de de extensión de brazos y piernasbrazos y piernas

Fase del lactanteFase del lactante

Fase infantilFase infantil

Entre los 2 y 10 años. Entre los 2 y 10 años. En ella, las lesiones son más En ella, las lesiones son más

eccematosas.eccematosas. Las lesiones son menos agudas, más Las lesiones son menos agudas, más

diseminadas y pueden afectar a todos los diseminadas y pueden afectar a todos los pliegues. pliegues.

Fase del adolescente y del adulto

Las lesiones son, preferentemente placas Las lesiones son, preferentemente placas secas, liquenificadas e hiperpigmentadas secas, liquenificadas e hiperpigmentadas en las áreas de flexión y alrededor de los en las áreas de flexión y alrededor de los ojos. ojos.

Aun cuando la DA puede desaparecer Aun cuando la DA puede desaparecer con el tiempo, hay estadísticas que dicen con el tiempo, hay estadísticas que dicen que entre un 30 a 80 % pueden seguir que entre un 30 a 80 % pueden seguir sufriendo episodios intermitentes de sufriendo episodios intermitentes de exacerbaciones toda la vida. exacerbaciones toda la vida.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la DA es clínico y se basaEl diagnóstico de la DA es clínico y se basaEn criterios mayores y menores propuestosEn criterios mayores y menores propuestosPor Hannifin y Rajka en 1979.Por Hannifin y Rajka en 1979.  

Los criterios mayores son:Los criterios mayores son:

Prurito Prurito Topografía típica Topografía típica Morfología típica Morfología típica Cronicidad Cronicidad Recurrencia del padecimiento Recurrencia del padecimiento Antecedentes familiares y/o Antecedentes familiares y/o

personales de atopia. personales de atopia.

Los criterios menores sonLos criterios menores son:: Xerosis Xerosis Hiperlinearidad palmo-plantar Hiperlinearidad palmo-plantar Queratosis pilar Queratosis pilar Palidez facial Palidez facial Oscurecimiento periorbitario (ojeras) Oscurecimiento periorbitario (ojeras) Pliegue de Dennie Morgan Pliegue de Dennie Morgan Dermatosis inespecíficas de manos y pies Dermatosis inespecíficas de manos y pies Infecciones cutáneas repetidas Infecciones cutáneas repetidas Conjuntivitis Conjuntivitis Rinitis Rinitis Queratono Queratono Catarata subcapsular Catarata subcapsular Ictiosis Ictiosis

2 CRITERIOS MAYORES2 CRITERIOS MAYORES + +

1 CRITERIO ADICIONAL (Mayor o 1 CRITERIO ADICIONAL (Mayor o Menor)Menor)

Diagnóstico de DERMATITIS ATÓPICADiagnóstico de DERMATITIS ATÓPICA

"Regla de los 5 dedos”"Regla de los 5 dedos”

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES

TRATAMIENTO TÓPICO

TRATAMIENTO SISTÉMICO

MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALESvalorar circunstancias quevalorar circunstancias queproducen prurito en condicionesproducen prurito en condicionesnormales.normales. 1. Temperatura ambiental1. Temperatura ambiental   2. Humedad ambiental2. Humedad ambiental 3. Ropa3. Ropa 4. Alimentos4. Alimentos       5. Higiene5. Higiene 6. Rascado6. Rascado

1. Temperatura ambiental1. Temperatura ambiental  

El calor es mal tolerado por los El calor es mal tolerado por los pacientes con dermatitis atópica, ya que pacientes con dermatitis atópica, ya que sudan más y aumenta la sensación de sudan más y aumenta la sensación de picor.picor.

Debe evitarse la temperatura ambiental Debe evitarse la temperatura ambiental elevada y el uso de ropa de abrigo elevada y el uso de ropa de abrigo excesiva.excesiva.

Evitar cambios bruscos de temperaturaEvitar cambios bruscos de temperatura..

2. Humedad ambiental2. Humedad ambiental  

La sequedad del ambiente incrementa la La sequedad del ambiente incrementa la xerosis y el prurito en la dermatitis xerosis y el prurito en la dermatitis atópica. atópica.

La humidificación ambiental con La humidificación ambiental con instalaciones adecuadas es beneficiosa.instalaciones adecuadas es beneficiosa.

3. Ropa3. Ropa Debe aconsejarse el uso de ropas que Debe aconsejarse el uso de ropas que

no aumenten la sensación de picor , y no aumenten la sensación de picor , y por lo tanto deben ser ligeras, no por lo tanto deben ser ligeras, no comprimir y de ser posibles no comprimir y de ser posibles no contener fibras ni lana.contener fibras ni lana.

Se recomiendan prendas de algodón y Se recomiendan prendas de algodón y lino.lino.

4. Alimentos4. Alimentos      

Algunos alimentos ácidos pueden irritar la Algunos alimentos ácidos pueden irritar la piel de los pacientes atópicos al ingerirlos piel de los pacientes atópicos al ingerirlos o ser manipulados.o ser manipulados.

Los excitantes, como el café, el cacao y el Los excitantes, como el café, el cacao y el alcohol, incrementan el prurito. alcohol, incrementan el prurito.

Algunos alimentos, por su contenido Algunos alimentos, por su contenido en histamina o por liberar esta en histamina o por liberar esta sustancia, sobre todo si se consumen sustancia, sobre todo si se consumen en grandes cantidades (ej.: fresas, en grandes cantidades (ej.: fresas, marisco), pueden desencadenar marisco), pueden desencadenar también prurito.también prurito.

AlimentosAlimentos  

5.- Higiene5.- Higiene Los baños deben reducirse al mínimo Los baños deben reducirse al mínimo

siendo preferible la ducha y durante el siendo preferible la ducha y durante el menor tiempo posible. menor tiempo posible.

Es adecuado añadir al agua sustancias Es adecuado añadir al agua sustancias emolientes que calmen el prurito y emolientes que calmen el prurito y suavicen la piel; los más usados son los suavicen la piel; los más usados son los coloides de avena.coloides de avena.

6.- EVITAR EL RASCADO6.- EVITAR EL RASCADO

Es esencial convencer al pacienteEs esencial convencer al paciente

o a sus familiares de que elo a sus familiares de que el

rascado y el frotamiento sonrascado y el frotamiento son

factores decisivos en elfactores decisivos en el

mantenimiento de las lesiones ymantenimiento de las lesiones y

de la necesidad de evitarlos.de la necesidad de evitarlos.

TRATAMIENTO TÓPICOTRATAMIENTO TÓPICO

CORTICOIDES TÓPICOS:CORTICOIDES TÓPICOS: Son la base del tratamiento de la DA.Son la base del tratamiento de la DA. Su elección se ajusta a la gravedad de Su elección se ajusta a la gravedad de

la enfermedad.la enfermedad. Para su uso se deben de valorar:Para su uso se deben de valorar:

1.1. Las características de las lesiones .Las características de las lesiones .2.2. La edad del paciente. La edad del paciente. 3.3. El vehículo. El vehículo.

1. 1. CARACTERÍSTICAS DE LAS LESIONESCARACTERÍSTICAS DE LAS LESIONES

(Localización, superficie afectada, grado de (Localización, superficie afectada, grado de humedad de la zona, gravedad del brote)humedad de la zona, gravedad del brote)

2.- 2.- EDAD DEL PACIENTEEDAD DEL PACIENTE

(niños, ancianos y pacientes con enfermedad (niños, ancianos y pacientes con enfermedad diseminada son más susceptibles a los efectos diseminada son más susceptibles a los efectos locales y sistémicos de los corticoides)locales y sistémicos de los corticoides)

3.- 3.- EL VEHÍCULO:EL VEHÍCULO: Vehículos grasos (ungüentos Vehículos grasos (ungüentos y pomadas) para el tratamiento de lesiones y pomadas) para el tratamiento de lesiones secas y escamosas por su capacidad oclusiva secas y escamosas por su capacidad oclusiva que incrementa la penetración del principio que incrementa la penetración del principio activo en las capas más profundas de la piel. activo en las capas más profundas de la piel.

RECOMENDACIONES DE USORECOMENDACIONES DE USO Los corticoides más potentes están Los corticoides más potentes están

contraindicados en niños menores de un contraindicados en niños menores de un año.año.

Usar corticoides una vez al día como Usar corticoides una vez al día como primer paso en la DA.primer paso en la DA.

Se sugieren periodos de descanso de al Se sugieren periodos de descanso de al menos 2 semanas, cada 2 o 3 semanas menos 2 semanas, cada 2 o 3 semanas de tratamiento con corticoides tópicos de tratamiento con corticoides tópicos para dar tiempo a que la piel recupere el para dar tiempo a que la piel recupere el grosor perdido.grosor perdido.

Su aplicación se hará suavemente en Su aplicación se hará suavemente en finas capas, preferentemente tras un finas capas, preferentemente tras un baño.baño.

La cantidad del producto que cubre la La cantidad del producto que cubre la yema del dedo índice ( aprox. 500 mg) yema del dedo índice ( aprox. 500 mg) es suficiente para aplicar sobre un área es suficiente para aplicar sobre un área igual al doble de la palma de la mano igual al doble de la palma de la mano de un adulto.de un adulto.

TACROLIMUS:TACROLIMUS: Es un macrólido Es un macrólido

hidrofóbico. hidrofóbico. Usado inicialmente para Usado inicialmente para

prevenir el rechazo a los prevenir el rechazo a los transplantes de órganos.transplantes de órganos.

Primera alternativa Primera alternativa tópica a los corticoides tópica a los corticoides en 50 años.en 50 años.

INMUNOSUPRESORESINMUNOSUPRESORES

Su ventaja radica en la posibilidad de uso Su ventaja radica en la posibilidad de uso tópico a concentración de 0.1%, y ha tópico a concentración de 0.1%, y ha demostrado extraodinaria eficacia.demostrado extraodinaria eficacia.

Efecto secundarioEfecto secundario: producción de escozor en : producción de escozor en las primeras aplicaciones.las primeras aplicaciones.

No se debe aplicar la pomada sobre piel sana. No aplicar en mucosas. No aplicar bajo oclusión (apósitos o vendajes).

PIMECROLIMUS:PIMECROLIMUS: ELIDEL® 1%crema 30 g.INDICACIONES:

Pacientes con Dermatitis Atópica (DA) (eccema) leve a moderada de 2 o más años de edad, para:

1. El tratamiento a corto plazo de los signos y síntomas.2. El tratamiento intermitente a largo plazo para prevenir la

aparición de brotes.

TRATAMIENTO SISTÉMICOTRATAMIENTO SISTÉMICOANTIHISTAMÍNICOS:ANTIHISTAMÍNICOS:

Su eficacia radica en que además de Su eficacia radica en que además de que son bloqueadores de los receptores que son bloqueadores de los receptores de histamina también tienen efecto de histamina también tienen efecto sedante y anticolinérgico.sedante y anticolinérgico.

Los de nueva generación han Los de nueva generación han demostrado tener una mayor eficacia.demostrado tener una mayor eficacia.

Deben darse en situacionesDeben darse en situaciones

de brote.de brote.

FOTOTERAPIAFOTOTERAPIA

La radiación Ultravioleta B (UVB) y más La radiación Ultravioleta B (UVB) y más concretamente la banda de 311 nm, es concretamente la banda de 311 nm, es el tratamiento de elección en pacientes el tratamiento de elección en pacientes con DA grave.con DA grave.

No indicados en niños o adultos No indicados en niños o adultos jóvenes.jóvenes.

ANTAGONISTAS DE LOS ANTAGONISTAS DE LOS LEUCOTRIENOSLEUCOTRIENOS::

Son de utilidad fundamental en el asma, Son de utilidad fundamental en el asma, pero también en la DA.pero también en la DA.

Zafirlukast (200mg/12 h).Zafirlukast (200mg/12 h).

Efectos secundarios son nulos.Efectos secundarios son nulos.

Inmunoterapia Inmunoterapia

Muchos pacientes responden a la Muchos pacientes responden a la inmunoterapia especifica previa indicación inmunoterapia especifica previa indicación de pruebas cutáneas diagnósticas de pruebas cutáneas diagnósticas indicadas por el especialista en indicadas por el especialista en Alergología Alergología

CICLOSPORINASCICLOSPORINAS

Bloquean específicamente la actividad de Bloquean específicamente la actividad de ciertas células del sistema inmune ciertas células del sistema inmune denominadas linfocitos T.denominadas linfocitos T.

Se utiliza en formas graves de la DA.Se utiliza en formas graves de la DA.

Dosis de 3-5 mg/kg/día.Dosis de 3-5 mg/kg/día.

PRONÓSTICOPRONÓSTICO

La variedad en la expresividad, intensidad La variedad en la expresividad, intensidad y extensión de la DA ha hecho que el y extensión de la DA ha hecho que el pronóstico sea incierto.pronóstico sea incierto.

La evolución de la enfermedad es La evolución de la enfermedad es impredecible, pero en la mayoría de los impredecible, pero en la mayoría de los casos tiende a desaparecer o mejorar con casos tiende a desaparecer o mejorar con el paso del tiempo.el paso del tiempo.

ConclusionesConclusiones

La DA es una enfermedad de la infancia La DA es una enfermedad de la infancia de elevada prevalencia.de elevada prevalencia.

El diagnóstico es sobre la base de El diagnóstico es sobre la base de criterios clínicos.criterios clínicos.

El tratamiento responde a medidas El tratamiento responde a medidas generales, tratamiento tópico y sistémico generales, tratamiento tópico y sistémico

Auto evaluaciónAuto evaluación

Mencione los criterios mayores y menores Mencione los criterios mayores y menores de la dermatitis atópica.de la dermatitis atópica.

Diga los aspectos que considera más Diga los aspectos que considera más importantes en el tratamiento de la importantes en el tratamiento de la dermatitis atópica.dermatitis atópica.