m panuel pied douloureux de l'enfant jfim hanoi 2015
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Pied douloureux de l’enfant L’imagerie par l’exemple
Hanoi 2015
Michel PANUEL
ü Macro-traumatismes
ü Conséquences tardives des déformations congénitales diagnostiquées à la naissance
Exclus
2
Garçon, 3,5 ans Marche sur la pointe du pied depuis quelques jours Pas de fièvre, examen clinique normal
Cas 1
3
J12 Douleur à la palpation du calcanéum NFS normale C-PR 11 mg/L
Que proposer de plus?
Rien? Scintigraphie Tc 99m DMP? ou IRM?
4
Ponction à Ostéomyélite aigue
SE T1 SE T2 FS
10 % des OMA Hématogène (75%) ou d’origine transcutanée Germes en cause: Staphylocoque, Kingella kingae…
Ostéomyélite du calcanéum
5
Signes cliniques initiaux discrets Biologie souvent retardée
Radiographie normale au début Et dans + 30% des cas au Dic Lyse avec condensation adjacente Zones métaphysaire-équivalents
Imagerie complémentaire Scintigraphie non spécifique IRM plus évocatrice
Urgence thérapeutique
Fille, 3 ans Boite puis refuse de poser le pied Pas de fièvre, infection ORL récente
Cas 2
6
Bilan biologique normal Radiographies du pied normales
Que proposer de plus?
Rien Scintigraphie Tc 99m DMP IRM Contrôle à J20 après immobilisation
Points communs Facteur traumatique causal Radiographies initialement normales
« Toddler’s fracture » – fr. occulte – fr. de stress
7
Deux contextes Os normal à « toddler » ou sportif Os pathologique à fragilité osseuse constitutionnelle ou acquise
Topographie Tarse postérieur Tarse antérieur Métatarsiens Sésamoides
13 a, coureur
Fille, 9 ans Talalgies unilatérales depuis 6 sem. Pas de notion de traumatisme, pas de fièvre
Cas 3
8
Tendon d’Achille normal Triangle de Kager normal Pas d’épanchement de la cheville FragmentaGon et condensaGon du noyau llaire
à Variantes possibles Pas d’autre anomalie osseuse
Hypothèse Maladie de Sever
Apophysose de croissance À partir de 8 ans à maturation complète Atteinte apophysaire du calcaneus idem Osgood-Schlatter sur la TTA Diagnostic clinique
Talalgies +/- aigues, uni ou bilatérales, mécaniques +/- tuméfaction locale
Rx obligatoire à MAIS multiples variantes d’ossification Ne suffit pas au Dic différentiel (danger de l’échographie+++) Si doute à IRM
Maladie de Sever
9
Pathologie traumatique Pathologie tumorale Pathologie infectieuse (OMA ou C, OCRM), inflammatoire (HLA B27++, AJI)
Maladie de Sever – Principaux DD
10
Spondylarthropathie HLA B27
Fracture occulte
OM subaigue
Ewing
AJI
SET2FS
Fille, 5 ans Douleurs trainantes du bord médial du pied Pas de notion de traumatisme, pas de fièvre
Cas 4
11
FragmentaGon et condensaGon de l’os naviculaire
Hypothèse Maladie de Kohler
Ostéochondrose de croissance du naviculaire 4 – 8 ans, fille ++, douleurs et gonflement du bord médial Pathogénie inconnue, restitutio ad integrum Imagerie complémentaire non indispensable
Maladie de Kohler
12
SE T1 SE T1 Gd FS
Epiphyse distale de M2 ou 3 (m. de Freiberg) Sésamoïde(s) (m. de Renander) Base de M5 (m. d’Iselin)
Autres ostéochondroses ou épiphysoses
13
10 – 15 ans Sports (danse, gymnasGque)
PronosGc variable
radiopaedia.org
Dôme talien (partie centrale ou médiale)
Autres ostéochondroses ou épiphysoses
14
PronosGc foncGon de l’âge
G 9 a
+ 1 an
Fille, 11 ans Entorses à répétition, douleurs de l’arrière-pied, Rx normales (non vues)
Cas 5
15
Coalition calcanéo-naviculaire
Calcanéo-naviculaire Fréquence + Plusieurs formes à pont osseux = synostose
à pont cartilagineux = synchondrose à pont fibreux = syndesmose ou synfibrose à bec calcanéen trop long (« Too Long Anterior Process of the calcaneus » des A-saxons)
Bilatéralité
Intérêt de l’IRM pour affirmer la souffrance mécanique Traitement chirurgical
CoaliMon tarsienne
16
Talo-calcanéenne Arrière pied raide et douloureux Bilatéralité
Autres (talo-naviculaire, cunéo-naviculaire..)
CoaliMon tarsienne
17
T C
T
C
Cu
Fille, 12 ans Tuméfaction douloureuse du versant médial du médio-pied Refus de poser le pied
Cas 6
18
Syndrome de l'os naviculaire accessoire
Os naviculaire accessoire est une variante de la normale Mais si synchondrose ou syndesmose, risque de conflit (apophysose du TTP + coalition) IRM à œdème osseux sur les berges de la synchondrose Bilatéralité fréquente
Syndrome de l'os naviculaire accessoire
19
Garçon, 12 ans, athlétisme Rx « F de fatigue de M IV » Plusieurs mois après… tjrs douleurs et tuméfaction
Cas 7
20
STIR SE T1 GADO SOUST
Ostéome ostéoïde…Traquer le nidus
Tumeurs osseuses bénignes Kyste osseux, kyste osseux anévrysmal (calcanéus) Chondroblastome Ostéome ostéoïde, ostéoblastome…
Tumeurs osseuses malignes Sarcome d’Ewing ++ Ostéosarcome
Tumeurs et masses des tissus mous Malignes: rhabdomyosarcome, synovialosarcome Bénignes: malformations veineuses et ou lymphatiques, kystes synoviaux, tumeurs fibreuses, SVNP…
Tumeurs des os et des parMes molles
21
Garçon, 10 ans Tuméfaction de l’arrière pied devenant douloureuse
Cas 8
22 Dysplasie épiphysaire hémimélique ou maladie de Trévor
Maladie de Trévor Initialement décrite sur le tarse (tarsomégalie de Mouchet-Bélot) Affection très rare, sans hérédité connue
Découverte lors de la moyenne enfance Excroissance ostéo-cartilagineuse sur l’épiphyse (ostéochondrome-like) Genou, cheville, tarse, fémur proximal Unilatéralité en règle
IRM très utile pour délimiter la lésion et planifier la chirurgie DD: ostéochondromatose (exceptionnelle chez l’enfant)
Dysplasie épiphysaire hémimélique
23
Garçon, 14 ans ATCD traumatisme du genou, douleurs persistantes pied et cheville
Cas 9
24
DD: modifications du signal de la moelle osseuse liées à l’immobilisation Ou Syndrome douloureux loco-régional SDLR (algodystrophie) ???
SE T1 DP FS
Pied douloureux de l’enfant
à Nombreuses étiologies à Age, activités (sport) à Valeur de la clinique : durée et intensité des symptômes, fièvre,
retentissement sur l’activité, données de l’examen à Valeur de la biologie (infection, inflammation) à Les radiographies simples restent de mise (maturation et variantes
de l’ossification), se méfier de l’échographie (jamais seule) à Grande valeur de l’IRM à « traquer l’œdème »
Messages
25
Remerciements Dr Laurence MAINARD Nancy
Pr Jean-‐François CHATEIL Bordeaux
Chotel F, Wicart P, Kohler R et al. Le pied. De l'enfance à l'adolescence. Monographie de la SOFOP. Sauramps Médical, Montpellier, 2014 Chateil JF, Yvert M, Brun M. Le pied douloureux chez l'enfant. hhp://www.sfip-‐radiopediatrie.org/images/stories/Textes_reference/ref_locomoteur/chateil_trousseau_2013.pdf Mainard L , Journeau P. Le pied douloureux de l’enfant. hhp://www.sfip-‐radiopediatrie.org/images/stories/Textes_reference/ref_locomoteur/mainard_trousseau_2011.pdf
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