lyon 18 oct 2005 thromboprophylaxie en chirurgie du genou claude vielpeau département de chirurgie...

LYON 18 oct 2005

Thromboprophylaxieen chirurgie du genou

Claude VIELPEAUDépartement de chirurgie orthopédique

CHU 14000 CAEN

LYON 18 oct 2005

TVP totales 50% 61%TVP proximales 17% 14%

ETE cliniques 5,5% 4,5% EP fatales 0,2% 0,4%

PTH PTG

Collins et coll : N Engl J Med 1988Mismetti P et coll : J Thromb Haemost 2004

Incidence sans traitement

LYON 18 oct 2005

Prothèse Totale de Genou

+ de thromboses asymptomatiques

- d’événements cliniques

que PTH

LYON 18 oct 2005

ETE confirmés à 1 moisavec prophylaxie courte

PTH 3 vs 4,3%

PTG 1,4 vs 1,8%

Heit JA Ann intern med 2000Comp PC JBJS 2001Eikelboom JW Lancet 2001Zufferey P Thromb Haemost 2003

RR = 0.55 (TVP tot et proxi)

RR = 0.43 (TVP tot) 0.12 (proxi)

LYON 18 oct 2005

James Douketis….Arch Intern Med 2002; 162; 1462-1471James Douketis….Arch Intern Med 2002; 162; 1462-1471

6089 patients

4 études

2,5%dont post traitement

Evénements cliniques à 3 mois

3,4%

PTH

1,4%

2,4%

PTG

Thromboses retardées

TVP asympto (PTG): 21 vs 18% (Comp)

ETE retardés (PTG): 1,7 vs 1,4% (Heit)

1,4 vs 1% (Eikelboom) (4,3 vs 1,4% pour PTH)

courte prolongée

LYON 18 oct 2005

Complications Thromboemboliques symptomatiques après PTH et PTG

Données en réseau (Etat de Californie) des TVP ou EP jusqu’à la sortie et pendant les 3 mois après chirurgie (entre 1991 et 1993)

19 586 PTH: Évènements Thrombo-Emboliques: 2.8%

- diagnostiqués après sortie de l’hôpital: 76%

- diagnostiqués à 17jours (médiane)

- incidence diminue pour atteindre un plateau à 10 sem

24 059 PTG: Évènements Thrombo-Emboliques: 2.1%

- diagnostiqués après sortie de l’hôpital: 47%

- diagnostiqués à 7 jours (médiane)

- incidence diminue pour atteindre un plateau à 4 sem

White et al. Arch Intern Med 1998; 158: 1525-31

LYON 18 oct 2005

Incidence des ETE sympto après PTH et PTGIncidence des ETE sympto après PTH et PTG

24 059 PTG 19 586 PTH

White et al. Arch Intern Med 1998; 158: 1525-31

7 j

17 j

LYON 18 oct 2005O. Dahl - ISTH - 2005

LYON 18 oct 2005

Il y a moins de thromboses retardées

après PTG qu ’après PTH

LYON 18 oct 2005

PourquoiPTH PTG?

LYON 18 oct 2005

Localisation des thrombosesasymptomatiques

PTH, PTG, Fract col

LYON 18 oct 2005

962

289 F col 387 PTH 286 PTG(2002-3) (2002-3) (2003-5)

Exclusions: bilat. dans même temps, néoplasie, reprises

Datas: Département d’orthopédie - CHU Caen

Tous ont eu un echo doppler à J7 + 2

LYON 18 oct 2005

N 289 387 286O 78% 56% 67%

Âge 80 (34-101) 69 (18-95) 70 (29-85)

ED+ 31% (90) 24% (94) 52% (150)

Proxi 5,5% 4,3% 3,5%

F col PTH PTG

Département d’orthopédie - CHU Caen

LYON 18 oct 2005

2 catégories:- jeunes chirurgiens (CCA 1ère ou 2ème année)- séniors (PUPH ou PH)

PTHJeunes (n=216) Séniors (n=171)ED+: 25% ED+: 23,5%

PTGJeunes (n=92) Séniors (n=194)ED+: 53,2% ED+: 52%

Département d’orthopédie - CHU Caen

LYON 18 oct 2005

N 289 387 286O 78% 56% 67%

Âge 80 (34-101) 69 (18-95) 70 (29-85)

ED+ 31% (90) 24% (94) 52% (150)

Proxi 5,5% 4,3% 3,5%

F col PTH PTG

Département d’orthopédie - CHU Caen

homo

contro

52% 28%

20%

60% 19%

21%

77% 20%

3%

LYON 18 oct 2005

ROLE DU GARROT

LYON 18 oct 2005

ROLE DU GARROT

Tout a été dit …et son contraire

Plus haute incidence des TVP après garrotCohen (1973), Mc Kenna (1976, 1980), Price (1980)

Le garrot diminue l ’incidence des complications thrombo-emboliques Nakahara (1967), Kroese (1976), Klenerman (1977)

Fahmy (1981) : 10% TVP phlébog. avec garrot (n=20) 30% sans garrot (n=20)

Mais interventions variées et délai intervention/phlébovariables (5 à 12 jours)

Garrot ou non

LYON 18 oct 2005

Wakankar HM et coll JBJS 199977 cas randomisés

Pas de garrot:Meilleure mobilité à 1 semainemais idem à 6 sem et 4 mois

Pas de différence significative pour:durée interv., douleur post-op,antalgiques, saignement dans drains,gonflement, complic. cicatrice, etTVP

Garrot ou non

LYON 18 oct 2005 Garrot ou non

2 études récentes

Mesure des marqueurs de la génération de thrombine et de la fibrinolyseavt interv., après coupes osseuses, après cimentation (Gr II) sans garrotOu 2mn après dégonflage du garrot (Gr I) et 1 h après chir.

-des marqueurs de la génération de thrombine -fibrinolyse

Dans les 2 groupes

Dans Gr II ces marqueurs commencent à pdt interv.Dans Gr I ils commencent à monter après dégonflage

La quantité totale de génération de thrombineest significativement + haute dans Gr IIL ’application du garrot pourrait la fibrinolyse

Aglietti P et coll Clin orth 2000

I-

LYON 18 oct 2005

II-

Garrot ou non

Nischiguchi et coll : Thromb res 2005

D1-value = D Dimères J1 - D Dimères pré-op

D1-values signif + basses sans garrotdans PTG unilat p=0.003dans PTG bilat p=0.004

Cutoff de D1-value déterminé pour EP monitoré par SAT et scinti pulm

D1-values + élevées quand EP symptomatiques que dans EP asymptomatiques (p<0.001)

86 patients en 4 groupes (uni ou bilat, avec ou sans garrot)

Further studies will be needed, in order to evaluate the risk of tourniquet

LYON 18 oct 2005

Sharrock NE … Insall J J of arthroplasty 1993

Chirurgien dépendant? 571 PTG1986-90Péridur. 1à2jBas Aspirine Phlébo J4-5Warf 1mois si distCoumad 3 m si proxi

A:TVP tot 58%Proxi 4%B-C:TVP tot 35%Proxi 1%

P=0.0001

P=0.09

LYON 18 oct 2005

Sharrock NE … Insall J J of arthroplasty 1993

Quelles différences entre A et B-C?

I- A dégonfle le garrot puis le regonfle sans vidange du membre B et C dégonflent à la fin

II- A laisse ses malades au lit 24 à 48h puis commence la mobilisation passive continue B et C : mobilisation passive continue d ’emblée

LYON 18 oct 2005

Le garrot ne semble pas augmenterles TVP sauf si le membre inférieur n ’a pas été complètement exsanguiné.

Sharrock J. of Arthr 1993Cohen JBJS 1973

LYON 18 oct 2005

CIMENT OU

SANS CIMENT?

DELAI DE REPRISE D ’APPUI

BUEHLER K.O. et coll. CORR 1999WROBLEWSKI B.M. et coll J arthr 2000

LYON 18 oct 2005Kim Y H JBJS 1990

244 patients

120 PTH cimentées 25% TVP

124 non cimentées 23,8% TVP

Pas de prophylaxiePhlébo pré-op et à J10-11

0 EP

Facteurs favorisants:obésitéimmobilisation prolongéeTVP antérieurehyperlipidémie

LYON 18 oct 2005

BUEHLER K.O. et coll. CORR 1999

Protocole général

J0 J4

ED+ (TVP proxim)

ED-CPI + aspi

Trtt 12 sem

Pas de trtt

Suivi clinique1 a

2 cohortes successives:PTH1 (n=98)PTH2 (n=101)

LYON 18 oct 2005BUEHLER K.O. et coll. CORR 1999

98 PTH1

Sans ciment (NC1) n=21

Hybrides (Hy1) n=77

101 PTH2 Sans ciment (NC2) n=28

Hybrides (Hy2) n=73 Appui immédiat

Appui immédiat

Appui contact 6 sem

Appui progr. immédiat

Même chir. NC1 et 2 = + jeunes (52 vs 71) F>H dans HyCritères: ED J4 et événements cliniques confirmés

LYON 18 oct 2005BUEHLER K.O. et coll. CORR 1999

98 PTH1

Sans ciment (NC1) n=21

Hybrides (Hy1) n=77

101 PTH2 Sans ciment (NC2) n=28

Hybrides (Hy2) n=73 Appui immédiat

Appui immédiat

Appui contact 6 sem

Appui progr. immédiat

ED J4PTH1 / PTH2NC1 / NC2HY1 / HY2

NS

LYON 18 oct 2005BUEHLER K.O. et coll. CORR 1999

98 PTH1

Sans ciment (NC1) n=21

Hybrides (Hy1) n=77

101 PTH2 Sans ciment (NC2) n=28

Hybrides (Hy2) n=73 Appui immédiat

Appui immédiat

Appui contact 6 sem

Appui progr. immédiat

ED + clinique: NC1 (19%) NC2 (0%)

P = 0.03

LYON 18 oct 2005BUEHLER K.O. et coll. CORR 1999

98 PTH1

Sans ciment (NC1) n=21

Hybrides (Hy1) n=77

101 PTH2 Sans ciment (NC2) n=28

Hybrides (Hy2) n=73 Appui immédiat

Appui immédiat

Appui contact 6 sem

Appui progr. immédiat

ED- Evt clinique*:NC1 (15%)Hy1 (0%)

P= 0.01

*5 dont 3 EP (3 à 8 sem)

NC2HY2

NS

LYON 18 oct 2005BUEHLER K.O. et coll. CORR 1999

Conclusion 1:Risque + important de TVP dans PTH sans cimentavec mise en charge retardée

Conclusion 2:« Cette étude suggère l ’intérêt de continuer laprophylaxie thrombo emboliqueou la surveillance de routineou …les 2 »

LYON 18 oct 2005

1ers pas < J2 25%> J2 36,5%

TVP phlébo

METHRO III

< J2 vs > J2 OR 0.7 (0.5 - 1.0) p=0.02étude de 297 EP après PTH

White R.H. NEJM 2000

Vraie vie

LYON 18 oct 2005

LA POSITION OPERATOIRE

Plicature des vaisseaux

LYON 18 oct 2005

Pendant la PTH

Position forcée en - adduction - flexion - rotation externe (luxation en AV) - adduction - flexion - rotation interne (luxation en AR)

- angulation et rétrécissement de la veine fémoraleen regard du petit trochanter (voie ant. ou post.) avec ralentissement du flux et souvent remplissage du réseau superficiel saphène

(phlébographies per op - Stamatakis 1977 - Johnson 1978)

Travaux cadavériques (A. Planés 1990)

LYON 18 oct 2005

A. Planés JBJS 72-B 1 p.11

artère

veine

Cuisse en position normale

LYON 18 oct 2005

Plicature des vaisseaux fémoraux(cuisse en flexion -adduction)

A. Planés JBJS 72-B 1 p.11

artère

veine

LYON 18 oct 2005Position « fémur » Position « cotyle »

LYON 18 oct 2005

LYON 18 oct 2005

Artère poplitée

LYON 18 oct 2005

Les lésions éventuellesde la paroi des gros vaisseaux

sont + distales ds PTG

LYON 18 oct 2005

Pratiques en FRANCE

Enquête GETHCAM

LYON 18 oct 2005

0 0 1 03 2

11 10

57

67

10 10

17

41

12

0

10

20

30

40

50

60

70

Effectifs

1 2 3 4 5 6 7 8 et +Durée (semaines)

privé

public

Prophylaxie < 21 jours Prophylaxie 21-35 jours Prophylaxie > 35 jours

N= 232 centres14900 PTG estimées

Enquête GETHCAM

3% 62% 35%

LYON 18 oct 2005

Privé

28%

14%58%

Public

13%14%73%

Systématique (19%)

Patients à risque (14%)

S. cliniques (67%)

Circonstances de l ’E D

N= 232 centres

Enquête GETHCAM

Si ED - : 95% poursuivent la prophylaxie

LYON 18 oct 2005

Recommandationsen chirurgie du genou

2005

LYON 18 oct 2005

DUREE de la prophylaxie

PTH J 42

Grade A

PTG : prescription systématique après J14non recommandée

Grade B

Mais peut-être envisagée après J14si risque TE surajouté

Grade B

LYON 18 oct 2005

4- Efficacité et risque des stratégies prophylactiques en chirurgie ambulatoire:arthroscopie du genou

Compte tenu du risque thromboembolique faible, une prophylaxiesystématique n ’est pas justifiée après arthroscopie (Grade B).Une prescription doit être envisagée s’il existe des facteurs de risque TE surajoutés (Grade B) Il n ’est pas justifié de prescrire une prophylaxie supérieure à 10 jours (Grade B)Pour toute autre indication chirurgicale ambulatoire, il ne peut être fait que des extrapolations des recommandations ci-dessus (accord professionnel)

2 études (Arthroscopy): Wirth (2001) ; Michot (2002)

LYON 18 oct 2005

ED1

PTG

J7 ± 2

TVP proxTtt curatif

Une fois les TVP proximales identifiées (ED à J7) et traitées :

1- est-il licite d ’arrêter la prophylaxie en cas d ’ED négatif ?

Arrêt prophyl

poursuite ED2

J35+/-5

®

2- doit-on poursuivre la prophylaxie en cas de TVP distale ?

TVP dist . ®Arrêt prophyl

poursuite

0 TVP

Etude PROTHEGE (PHRC)

Contact

3

mois

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CONCLUSIONS

* + de thromboses asymptomatiques dans PTG

* - d ’événements cliniques

* les thromboses asympt. sont + distales et + homolat.

* garrot ou pas: NS peut-être mieux avec garrot bien exsanguiner le membre

*importance de la reprise précoce d ’appui

Prophylaxie prolongée: pas recommandée dans PTGsauf facteurs de risques surajoutés