lupus eritematoso sistemico y embarazo dra. paula alba profesor asociado en reumatologia hospital...

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO Y EMBARAZO

DRA. PAULA ALBA

PROFESOR ASOCIADO EN REUMATOLOGIA

HOSPITAL CORDOBA Y MATERNO NEONATAL . UNIVERSIDAD NACIONAL

DE CORDOBA

LES El Lupus eritematoso sistémico (LES) es

el modelo de enfermedad auto inmune sistémica caracterizada por el compromiso de múltiples órganos y sistemas con actividad de la enfermedad fluctuante, que afecta principalmente a mujeres en edad fértil

LES

En las últimas décadas la mejoría en la sobrevida y en la calidad de vida del LES ha conducido a un aumento en el número de embarazos. En el pasado la recomendación era evitar el embarazo debido a las complicaciones maternas y fetales

LES Y EMBARAZO

BUENAS NOTICIAS EN EL NUEVO MILENIO

COMPLICACIONES MATERNAS

Reactivación de LES Reactivación de Nefritis Lúpica Preeclampsia Hipertensión Pulmonar Eventos Trombóticos en SAF

LUPUS Y EMBARAZO

Predictores Clínicos Morbi-mortalidadMaterno - Fetal

Reactivación lúpica durante el embarazo

Hipertensión arterial

Anticuerpos anti-FLCortez J. Rheumatology 41:643, 2002Moroni, G. Am J Kid Dis 40:713, 2002Cervera R, Autoimmunity Rev 1:354, 2002Rahaman F, Arch Gynecol Obst, 2004

Nefropatía lúpica previa

- Suspensión tratamiento CQ - Historia de + 3 reactivaciones previas - SLEDAI > 5

LUPUS Y EMBARAZO

Diagnostico Diferencial

Embarazo Lupus

• Eritema facial

• Artralgias

• Fatiga

• Edemas en las piernas

• Reactivación nefropatía

• Pre-eclampsia

Manifestaciones

NEFRITIS LUPICA

Embarazo con Alteración de la Función Renal

I. R. Leve ( creat. <1,5 mg % ) : bajo riesgo de progresión

I. R. Moderada ( creat. 1,5-2,4) : 20% de progresión

I. R. Severa ( Creat. > 2,5) 45% enfermedad terminal en 1 año.

Efectos de la Insuficiencia Renal sobre el Embarazo

Nacimiento prétermino Feto Muerto Retardo del crecimiento PEG

Embarazo con Alteración de la Función Renal

I. R. Leve : > riesgo comparado con embarazos normales pero se alcanzan buenos resultados

I. R. Moderada : 16% de muertes fetales y 30 al 60% de pretérminos

I. R. Severa: 86% Pretérminos, alta incidencia de preeclampsia.

Debe controlarse la TA en forma enérgica.

Factores de Buen Pronóstico

Enfermedad en remisión 3-6 meses antes del embarazo.

Creatinina < 1,5 Proteinuria < 3 grs en 24 hs Buen control de TA

PREECLAMPSIA

Hipertensión Arterial : > 140 mmHg ( sistólica) y > 90 mmHg ( diastólica) en 2 ocasiones después de la semana 20 de gestación

+ Proteinuria : > 300 mg en muestra de 24 hs.

PREECLAMPSIA

NL y Embarazo Debe estar estable e inactiva y con I PCR <50 durante

los 6/12 meses previos (EULAR; KDIGO) Continuar HCQ Cambiar MMF a to AZA Brote en embarazo – esteroides (KDIGO) +/- AZA No disminuir dosis durnate el embarazo o al menos los

3 /12 post parto (KDIGO) Baja dosis de aspirina Puede usar inhibidores de Calcineurina ( CP,

Tacrolimus)

BertsiaDis 2012;71:1771–82 ; 2. KDIGO. Kidney Int Suppl 2012;2:259–74.

Prevención Preeclampsia Baja dosis de aspirina Baja dosis de aspirina + Heparina Terapia antihipertensiva Suplemento aceite pescado Suplemento con Calcio Suplemento con Vitamina C y E

Sibai et al. Obstetrics & Gynecology 2008.Askie et.al. Lancet 2007.

North et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1995.Kupferminc MJet al. Hypertens Pregnancy 2001.

Sergio et al. Hypertens Pregnancy 2006.

SI

?

?

NO

LUPUS Y EMBARAZOCONTRAINDICACIONES

Hipertensión Pulmonar severa Enfermedad Pulmonar Restrictiva Insuficiencia Cardíaca Insuficiencia Renal Crónica ( Creatinina > 2.8

mg/dl) Preeclampsia severa en embarazo previo a pesar

de tratamiento con aspirina y heparina Accidente cerebrovascular reciente ( 6 meses) Reactivación de la enfermedad reciente ( 6 meses)

Drogas No Permitidas

Ciclofosfamida y Metotrexate Teratògenicos en animales y humanos No hay nuevos reportes en CF Exposicion a MTX dosis 7.5 a 30 mg :

-Inducciòn de Aborto

-↑ ìndice de malformaciones en 6-8 semanas despues de concepciòn.

-↑riesgo de embriopatìa: defectos cardìaco, atresia pulmonares, craniosinostosis, deficiencia de miembros

Current Opinion Pharmacology 2013;13:1-6; Birth Defects Res 2012;94:187-207

Drogas No PermitidasMicofenolato Mofetil Exposicion en el primer trimestre

-Tasa de malformaciòn del 26%

-Estudio prospectivo 57 pacientes expuestos en 1 trimestre 46% abortos espontàneos

-Malformaciones: atresia canal auditivo, anomalìas del paladar, micrognatia , hipertelorismo.

Discontinuaciòn 6 semanas antes de concepciòn y uso de anticoncepciòn efectiva

Current Opinion Pharmacology 2013;13:1-6,Am J Med Genet A 2012;158ª:588-596.

Drogas Permitidas

Corticoides Azatioprina Hidroxicloroquina Ciclosporina Tacrolimus

Hidroxicloroquina

Prevenciòn de brotes durante el embarazo

Protecciòn contra trombosis Protecciòn vs BCC en madres

Ro(+)

Azatioprina

Metanàlisis efecto de uso de tiopurinas en enfermedad inflamatoria intestinal no demostrò asociaciòn con defectos congènitos o bajo peso.

No riesgo de anomalìas despuès de exposiciòn paterna en momento de concepciòn.

Inflamm Bowel Dis 2012

Seguro en embarazo Aumenta Diabetes Gestacional Puede ser necesario aumento de dosis

Tacrolimus y embarazo

Kainz A et al. Transpl Int 2000;13 (Suppl 1):S299-S300.

RITUXIMAB 153 Embarazos conocidos 90 finalizaron con nacidos vivos. 24 nacidos pretèrminos y 1 fallecido a las 6

semanas 11 neonatos tuvieron anormalidades

hematològicas y 4 infecciones 2 malformaciones identificadas.

En 1 trimestre no ↑ de riesgo de eventos pero en 2 y 3 trimestre depleciòn de cèlulas B del niño.

Rituximab debe ser discontinuado antes de embarazo

Drogas ???

No hay publicaciones sobre el uso de abatacept, tocilizumab y belimumab y embarazo .

Deben ser dicontinuadas 3 meses antes de concepciòn

LUPUS NEONATAL

Lupus Cutáneo Neonatal Bloqueo Cardíaco Congénito Manifestaciones Hepatobiliares Plaquetopenia

LUPUS NEONATAL

Autoinmunidad adquirida pasivamente, anticuerpos maternos atraviesan la placenta

Presencia de anticuerpos Ro. Riesgo 1 al 5%, 20 % presente en embarazos previos Bloqueo Cardíaco congénito 60% pueden requerir

marcapaso. 15 a 22% mueren. Es irreversible. Ecocardiograma fetal entre semana 16 y 30

mandatoria en pacientes Ro +

Manifestaciones Cardíacas

Bloqueo cardíaco congénito (BCC)

Tercer grado o completo

Primer y segundo grado Bradicardia sinusal Miocardiopatía dilatada Fibroelastosis endomiocárdica Alteraciones valvulares

BCC: Incidencia

• Estudio prospectivo

• 100 pacientes con anti-Ro positivo

Brucato A et al Arthritis Rheum 2001

Bloqueo cardíaco 2%

Manifestaciones clínicas

BCC de tercer grado es irreversible Bradiacardia Hydrops fetalis Derrame pericárdico Insuficiencia cardíaca intrauterina Muerte fetal

Como se diagnostica?

In útero con ecocardiograma doppler fetal

Segmento perinatal con ECG El período más vulnerable es entre las

semanas 18 a 24 de gestación. Se sugiere realizar ecocardiograma doppler fetal entre la semanas 16 y la 32

Detección precoz de BCC

Mujeres seropositivas para Ro/SSA-La/SSB

Pacientes con antecedentes de LES, SS o EITC portadoras de estos anticuerpos

Pacientes con antecedentes de LN en un embarazo previo

Preventivo: Esteroides

• No se recomienda el uso de profilaxis de BCC en pacientes de alto riesgo

• Beneficio no demostrado• Alta toxicidad materna y fetal

N Costedoat-Chalumeau et al Ann Rheum Dis 2003

Preventivo: HCQ

250 embarazos luego embarazo con LN cardiaco

40 expuestas a HCQ y 217 no expuestas Tasa de recurrencia:19.1% (49/257). LA recurrencia fue 64% mas baja en

embarazos expuestos a HCQ 40/3 (7.5%) LN cardiaco, 46/217 (21.2%) p=0.050

Izmirly PM, Costedoat-Chalumeau N, Pisoni CNCirculation. 2012 Jul 3;126(1):76-82

BCC: Tratamiento enfermedad establecida

Retrospectivo 28/ 50 embarazos Anti-Ro y anti-La positivas, con BCC

diagnosticado intrautero, esteroides fluorados> 3 sem luego del diag BCC

Recibieron dexametasona (4 a 9 mg día por 3-19 sem) o betametasona (12 a 24 mg por semana > 6 sem)

Saleeb et at A&R 1999

BCC: Tratamiento enfermedad establecida

• Se necesitan estudios prospectivos

• Esteroides fluorados podrían tener un rol en el tratamiento del bloqueo incompleto hidrops fetal y derrame pleuropericárdico y ascitis

Saleeb et at A&R 1999

Manejo Preconcepcional

La presencia de niveles de aCl y LA en títulos significativos debe ser confirmada

Evaluar evidencia de anemia, trombocitopenia, enfermedad renal subyacente o presencia de Anticuerpos asociados al LES como Ro, La.

Equipo multidisciplinario

Gestacion Ecografía en el 1er trimestre. Doppler de Arteria Uterina semana 20 y

24 de gestación:

Persistencia del Notch diastólico

Ecografías cada 2 o 3 semanas

Riesgo de RCIU y preeclampsia Control de TA y proteinuria

CONCLUSIONES

Reactivaciones de la enfermedad ocurren frecuentemente en el LES.

La mayorìa de las reactivaciones son leves a moderadas

El pronòstico de NL se correlaciona con la actividad del LES, la funciòn renal y la presencia de AAF al momento de la concepciòn.

CONCLUSIONES

Preeclampsia es una complicaciòn seria en pacientes con LES Y SAF.

El manejo multidisciplinario y el seguimiento estrecho junto al tratamiento pueden lograr resultados maternos y fetales exitosos.