lithiase biliaire et ses complications

LITHIASE BILIAIRE LITHIASE BILIAIRE

ET ET

SES SES COMPLICATIONSCOMPLICATIONS

ÉpidémiologieÉpidémiologie

Très fréquent en FranceTrès fréquent en France 15% de la population touchée15% de la population touchée 80% des calculs sont cholestéroliques80% des calculs sont cholestéroliques Femme+++Femme+++ Pic vers 60 ansPic vers 60 ans 80% sont asymptomatiques80% sont asymptomatiques

PhysiopathologiePhysiopathologie

Calculs cholestéroliquesCalculs cholestéroliques

MixtesMixtesMélange de bilirubnate de Mélange de bilirubnate de calcium et de cholestérol + au calcium et de cholestérol + au centre des sels bilairies (80% centre des sels bilairies (80% des caclulscholestéroliques)des caclulscholestéroliques)

Cholestérol purCholestérol pur

Mécanismes de formationMécanismes de formation

Solubilisation du cholestérolSolubilisation du cholestérol Le cholestérol produit par les hépatocytes, vont être dissous sous forme de Le cholestérol produit par les hépatocytes, vont être dissous sous forme de micelles> agrégat d’acide biliaire et cholestérolmicelles> agrégat d’acide biliaire et cholestérol

Différents stadesDifférents stadesStade chimiqueStade chimique

Si on a trop de cholestérol, alors ne pourra pas être solubilisé > va se Si on a trop de cholestérol, alors ne pourra pas être solubilisé > va se loger dans des vésicules loger dans des vésicules

Stade physique dit de « nucléation »Stade physique dit de « nucléation » > tendance a se regrouper et former des cristaux de cholestérol > tendance a se regrouper et former des cristaux de cholestérol

Stade de croissanceStade de croissance > croissance : les vésilcules s’agglomerent entre elles pour former des > croissance : les vésilcules s’agglomerent entre elles pour former des

calculs.calculs.

Facteurs de risqueFacteurs de risque

Âge, sexe, ethnieÂge, sexe, ethnie Obésité, régime hypercalorique, riches en Obésité, régime hypercalorique, riches en

AGPIS, hypertriglycéridémieAGPIS, hypertriglycéridémie MédicamentsMédicaments Diminution de concentration en acides biliairesDiminution de concentration en acides biliaires

notamment dans mucoviscidose, résection biliairenotamment dans mucoviscidose, résection biliaire

Hypomotilité vésiculaire Hypomotilité vésiculaire Chez les patients qui ne se nourrissent que par voie parentérale, etc..Chez les patients qui ne se nourrissent que par voie parentérale, etc..

Lithiase vésiculaire Lithiase vésiculaire non compliquéenon compliquée

Circonstances de découverteCirconstances de découverte Examen cliniqueExamen clinique

Examens complémentairesExamens complémentaires Diagnostic différentielDiagnostic différentiel

Traitement Traitement

Circonstances de Circonstances de découvertedécouverte

AsymptomatiqueAsymptomatiqueA l’occasion d’un examen fortuit le A l’occasion d’un examen fortuit le plus souvent.plus souvent.

ColopathieColopathie

Colique hépatiqueColique hépatiqueLe canal cystique est bloqué : Le canal cystique est bloqué : distension de celui-ci : douleur distension de celui-ci : douleur hypochondre droit, épigastre. Violente, hypochondre droit, épigastre. Violente, irradie vers pointe de l’omoplate irradie vers pointe de l’omoplate droite.droite.Caractérisée par l’inhibition Caractérisée par l’inhibition respiratoire.respiratoire.Douleur montre rapidement, maximum Douleur montre rapidement, maximum en 15 à 60min, puis redescend dans en 15 à 60min, puis redescend dans les 6h qui suivent.les 6h qui suivent.Pas de fièvre, pas d’ictères, pas de Pas de fièvre, pas d’ictères, pas de jaunisse.jaunisse.

Examen cliniqueExamen clinique

Signe de MurphySigne de MurphyDouleur a la palpation de l’hypochondre droit qui reproduit la Douleur a la palpation de l’hypochondre droit qui reproduit la

douleur spontanée avec inhibition inspiratoire.douleur spontanée avec inhibition inspiratoire.

Normal Normal

Examens Examens complémentairescomplémentaires

BiologieBiologienormale ou bien des signes de cholestasenormale ou bien des signes de cholestase

Échographie abdominale transpariétaleÉchographie abdominale transpariétaleOn y retrouvera l’image de la lithiase, qui est mobile au changement de On y retrouvera l’image de la lithiase, qui est mobile au changement de position de patient.position de patient.

Écho-endoscopieÉcho-endoscopieSi suspicion de migration du calcul vers la voie biliaire principale.Si suspicion de migration du calcul vers la voie biliaire principale.

Vésicule biliaire normale

Lithiase vésiculaire

Diagnostic différentielDiagnostic différentiel

Affections médicalesAffections médicalesNe pas passer a coté d’un infarctus du myocarde à forme abdominale (en cas Ne pas passer a coté d’un infarctus du myocarde à forme abdominale (en cas

de doute : electrocardiogramme)de doute : electrocardiogramme)Douleurs post prandiales etc .. > ulcère gastrique hyperalgiqueDouleurs post prandiales etc .. > ulcère gastrique hyperalgique

On demandera une lipasémie pour écarter l’éventualité d’une atteinte On demandera une lipasémie pour écarter l’éventualité d’une atteinte pancréatique.pancréatique.

Pneumopathie de la base droitePneumopathie de la base droite

Affections chirurgicalesAffections chirurgicalesAppendicite en position sous hépatique (contexte fébrile)Appendicite en position sous hépatique (contexte fébrile)

Cholésistite aigueCholésistite aiguePerforation d’un ulcèrePerforation d’un ulcère

TraitementTraitement

Que s’il existe des symptômesQue s’il existe des symptômes Chirurgical: Chirurgical:

cholécystectomie par coelioscopiecholécystectomie par coelioscopieHors période de criseHors période de crise

Médical si CIMédical si CI Dissolution par administration d’acides Dissolution par administration d’acides

biliairesbiliairesL’exces de cholestérole devrait se retrouver dans des micelles L’exces de cholestérole devrait se retrouver dans des micelles plutôt que dans des vesicules.plutôt que dans des vesicules.

Lithotritie extracorporelleLithotritie extracorporelle (voir diapo suivantes) (voir diapo suivantes)

cholécystectomie

Complications Complications de la lithiase vésiculairede la lithiase vésiculaire

Cholécystite aigue lithiasiqueCholécystite aigue lithiasique

Cholécystite chroniqueCholécystite chronique

Cholécystite aigue Cholécystite aigue lithiasiquelithiasique

PhysiopathologiePhysiopathologie Signes cliniquesSignes cliniques Examen cliniqueExamen clinique Signes biologiquesSignes biologiques ÉchographieÉchographie ÉvolutionÉvolution Diagnostic différentielDiagnostic différentiel Traitement Traitement

CAL : physiopathologieCAL : physiopathologie

= =

inflammation de la vésicule biliaire inflammation de la vésicule biliaire due à l’obstruction aigue due à l’obstruction aigue

du canal cystique par un calculdu canal cystique par un calcul

>>Augmentation de la pression dans la VB: se distendAugmentation de la pression dans la VB: se distendApparition d’un œdème et d’une inflammation de la paroi vésiculaireApparition d’un œdème et d’une inflammation de la paroi vésiculaire

La bile est stérile s’il n’y a pas de surinfectionLa bile est stérile s’il n’y a pas de surinfectionMais cela peut se produire a cause de germes digestifs > devient Mais cela peut se produire a cause de germes digestifs > devient

cholécystite purulente > la vésicule va se gangrener, se nécroser > cholécystite purulente > la vésicule va se gangrener, se nécroser > complication majeure: perforation de la VB soit dans l’intestin soit dans le complication majeure: perforation de la VB soit dans l’intestin soit dans le

péritoine ou dans la voie biliaire principale.péritoine ou dans la voie biliaire principale.

CAL: signes cliniquesCAL: signes cliniques

Douleur de colique hépatique Douleur de colique hépatique

+ + fièvre fièvre (38-39°)(38-39°)

+ nausées,+ nausées,

+ vomissements+ vomissements

Examen cliniqueExamen clinique

PalpationPalpationDouleur de l’hypochondre droit avec inhibition respiratoire.Douleur de l’hypochondre droit avec inhibition respiratoire.

On peut ressentir une grosse VBOn peut ressentir une grosse VBDéfense de l’hypochondre droitDéfense de l’hypochondre droit

Signe négatif Signe négatif Pas d’ictere = voie biliaire principale n’est pas touchée.Pas d’ictere = voie biliaire principale n’est pas touchée.

BiologieBiologie

Hyperleucocytose à PNHyperleucocytose à PN

Biologie hépatique négative Biologie hépatique négative (sauf si lithiase (sauf si lithiase voie biliaire principale)voie biliaire principale)

ÉchographieÉchographie

Confirme le diagnostic de lithiaseConfirme le diagnostic de lithiase

Cholécystite aigue lithiasique

ÉvolutionÉvolution

Le plus souvent favorableLe plus souvent favorable

Cholécystite suppurée, gangréneuse, Cholécystite suppurée, gangréneuse, péritonite, fistule….péritonite, fistule….

Cholécystite gangréneuse

Diagnostic différentielDiagnostic différentiel

Cholécystite aigue Cholécystite aigue aalithiasique (CAA)lithiasique (CAA)Dans les cas de réanimation notammentDans les cas de réanimation notammentChez l’immunodépriméChez l’immunodépriméDans certaines pathologies type: salmonellose, leptospiroseDans certaines pathologies type: salmonellose, leptospirose

CAA de réanimationCAA de réanimationCAA de l’immunodépriméCAA de l’immunodépriméCAA de causes raresCAA de causes rares

Cholécystite alithiasique

TraitementTraitement

Médical en 1er Médical en 1er (antispasmodiques, antalgiques, antibiothérapie, (antispasmodiques, antalgiques, antibiothérapie,

rééquilibration hydroélectrolytiquerééquilibration hydroélectrolytique))

Chirurgical 24h à 5 jours plus tard Chirurgical 24h à 5 jours plus tard (cholécystectomie par coelioscopie)(cholécystectomie par coelioscopie)

Cholécystite chroniqueCholécystite chronique

Inflammation chronique de la VB, obstruction intermittente du canal cystique par Inflammation chronique de la VB, obstruction intermittente du canal cystique par un calcul.un calcul.

PhysiopathologiePhysiopathologie

Signes cliniquesSignes cliniquesCrises de foie passagèresCrises de foie passagères

Examen clinique fortuit relève un épaississement de la paroi de la VBExamen clinique fortuit relève un épaississement de la paroi de la VB

Traitement Traitement Cholécystectomie par voie coelioscopique (car peut « peut etre » évoluer Cholécystectomie par voie coelioscopique (car peut « peut etre » évoluer

en cancer)en cancer)

Cholécystite chronique lithiasique

Lithiase de la voie biliaire principale

Voie biliaire principale

cholangiographie

Lithiase Lithiase de la voie biliaire principalede la voie biliaire principale

PhysiopathologiePhysiopathologieMigration d’un ou plusieurs calculs dans le canal cholédoqueMigration d’un ou plusieurs calculs dans le canal cholédoque

Modes de présentationModes de présentation Angiocholite aigue lithiasiqueAngiocholite aigue lithiasique

Pancréatite aigue biliairePancréatite aigue biliaire Ictère cholestatiqueIctère cholestatique

Traitement Traitement

Lithiase Lithiase de la voie biliaire principalede la voie biliaire principale

Physiopathologie:Physiopathologie:

Migration d’un ou plusieursMigration d’un ou plusieurs

calculs vésiculaires dans le cholédoquecalculs vésiculaires dans le cholédoque

Angiocholite aigue Angiocholite aigue lithiasiquelithiasique PhysiopathologiePhysiopathologie

Lorsque le calcul qui a migré est bloqué dans la voie biliaire principale> Lorsque le calcul qui a migré est bloqué dans la voie biliaire principale> favorise l’infection de la bile par des germes digestifs.favorise l’infection de la bile par des germes digestifs.

CliniqueCliniqueChronologie de la douleur:Chronologie de la douleur:Hépatique d’abord > puis fièvre (39/40° avec frissons) > 24 à 48h après le Hépatique d’abord > puis fièvre (39/40° avec frissons) > 24 à 48h après le début de la douleur: ictèredébut de la douleur: ictère

Examen cliniqueExamen cliniqueDouleur de l’hypochondre droitDouleur de l’hypochondre droitOn retrouvera l’ictère cutanéo-muqueuxOn retrouvera l’ictère cutanéo-muqueux

Échographie transpariétale; (sensibilité faible)Échographie transpariétale; (sensibilité faible)Peut montrer une dilatation des voies biliairesPeut montrer une dilatation des voies biliaires

Écho-endoscopie : (sensibilité de 98%)Écho-endoscopie : (sensibilité de 98%)Examen de référence pour cette pathologieExamen de référence pour cette pathologie

Cholangio-IRM (grande sensibilité)Cholangio-IRM (grande sensibilité)

Lithiase cholédocienne

Dilatation de la voie biliaire principale

Lithiase cholédocienne

Cholangio-IRM

Pancréatite aigue biliairePancréatite aigue biliaire

Ictère cholestatiqueIctère cholestatique

TraitementTraitement CholécystectomieCholécystectomie

Sous laparotomieSous laparotomie Sous laparoscopie++Sous laparoscopie++

• + cholédocotomie+ cholédocotomie

=> Suivie d’une extraction par sonde des calculs=> Suivie d’une extraction par sonde des calculs

• + antibiothérapie + antibiothérapie

Méridien foie Méridien vésicule