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LL’’IMAGING DELLE VIE IMAGING DELLE VIE BILIARIBILIARI
Barbara Barbara OmazziOmazziUO UO GastroenterologiaGastroenterologia
Azienda Ospedaliera Azienda Ospedaliera G.SalviniG.Salvini RhoRhoCorso aggiornamento MMG 11 Novembre 2006Corso aggiornamento MMG 11 Novembre 2006
ImagingImaging vie biliarivie biliari
• 1900 – 1970 : Rx,Laparotomia• 1970 : PTC, ERCP• 1980 : US, TC• 1990 : EUS, Videolaparoscopia• 1995 : TC multislice, elicoidale, con
ricostruzione vascolare, NMR, ColangioNMR• 2000 : PET
ImagingImaging vie biliarivie biliari
• Scelta del metodo di indagine
Il metodo più appropriato è quello che consente la diagnosi ed eventualmente il concomitante trattamento con i minori effetti collaterali ed il minor spreco di risorse
ImagingImaging vie biliarivie biliari
Problemi• Training• Rapido sviluppo tecnologico• Operatore-dipendente• Appropriatezza
ImagingImaging vie biliarivie biliari
Obiettivi• Diagnosi certa• Terapia appropriata• Outcome ottimale• Valutazione rischi• Contenimento costi
ImagingImaging vie biliarivie biliari
Tecniche• Di imaging• Imaging+dati funzionali• Imaging+ biopsia• Imaging+ terapia
ImagingImaging vie biliarivie biliari
Diagnosi/staging Biopsia terapiaUS,CT + +NMRPETEUS + +ERCP,PTC + ++Cotton, AGA 2001
SCELTA DI IMAGINGSCELTA DI IMAGING
• Il metodo di imaging solo è scelto appropriatamente se vi è elevata probabilità che non sia necessario un intervento terapeutico
• Il metodo di Imaging+ terapia è scelto appropriatamente se è molto probabile che sia necessario un intervento terapeutico.
ImagingImaging vie biliarivie biliari
La scelta dell’imaging è guidata dalla clinica:
• Anamnesi• Esame obiettivo• Esami di laboratorio
Contesti cliniciContesti clinici• Ittero ostruttivo• Alterazione LFT• Calcoli biliari• Pancreatite (acuta, cronica)• Complicanze della pancreatite• Dolore recidivante/intrattabile• Dolore acuto postchirurgico• Stenosi• Masse
ECOGRAFIAECOGRAFIA
E’ l’indagine di imaging di primo livelloCaratteristiche• Relativamente economica• Sicura (no Rx)• Possibilità doppler• Mezzi di contrasto• Ecografia interventistica(biopsie,drenaggi,
PEI)
ECOGRAFIAECOGRAFIA
Sensibilità87% nell’individuazione di epatomegalia95% per individuare colelitiasi (99% se con
cono d’ombra acustico)75% nell’individuazione calcoli della via
biliare principale95% nell’individuazione di lesioni focaliHorton, 2002
ECOENDOSCOPIA (EUS)ECOENDOSCOPIA (EUS)Problemi e caratteristiche • Più invasiva• Costosa• Operatore esperto• Più sensibile nell’esame della via biliare
principale• Valore predittivo positivo del 98% nella diagnosi
di coledocolitiasi e di neoplasie pancreatiche • Possibilità di biopsie, drenaggi, alcolizzzazioniHorton, 2002
TACTAC
• Fornisce Immagini accurate, oggi con elevato potere risolutivo
• 90% correlazione con US• Individua lesioni focali di minor dimensione• Possibile ricostruzione tridimensionale di albero
biliare e vascolare• Possibilità di biopsie/drenaggi• Non invasiva
TACTAC
Caratteristiche97% accuratezza diagnostica nella diagnosi
di K pancreatico 100% accuratezza nella diagnosi di K
pancreatico non operabile30% accuratezza nella diagnosi di
operabilità (fino al 70% con TC con ricostruzione vascolare)
Jensen, 2001
RISONANZA MAGNETICA RISONANZA MAGNETICA NUCLEARENUCLEARE
• Alta sensibilità e specificitànell’individuazione delle metastasi epatiche e tumori del pancreas
(90% vs 76% TC spirale,Ichikawa,Radiology,1997)• Evidenzia >95% calcoli vie biliari• Possibilità di associare stimolo secretinico
per informazioni dinamiche su secrezione pancreatica ed attività dell’Oddi.
COLANGIO RNMCOLANGIO RNM• Non invasiva• Combina proiezioni bi e tridimensionali• Meno operatore-dipendente rispetto a ERCP/PTC• Non complicanze• 100% visualizzazione dilatazione vie biliari• Accuratezza diagnostica sovrapponibile a ERCP• Possibilità di associare stimolo secretinico• Sensibilità 86%, specificità 92% nella diagnosi di
ostruzione biliare maligna(Soto, Radiology,1997)
ERCPERCP
• Gold standard per lo studio delle patologie delle vie biliari . E’ tecnica di imaging ma anche terapeutica*
• Elevato successo nella tecnica operativa in mani esperte e con basse complicanze(2-5%)
• Bassa morbilità severa (3%)• Mortalità 0,5%
(Indicaton for ERCP.Consensus Conference, Bethesda, 2002)
ERCPERCP
Altre indicazioni• Pancreatite biliare acuta severa• Colangite acuta• Palliazione (stent, drenaggi)
Precauzioni• Adeguata selezione dei pazienti, valutazione rischio
complicanze (età, wirsungrafia, numero ERCP/anno, anomalie anatomiche. Freeman, GI Endosc 2001)
PTCPTC• Visualizza con successo l’albero biliare nel 99% dei pz
con dotti biliari dilatati e nel 40-90% di quelli con vie biliari non dilatate.
• Complicanze severe nel 2-4% (sepsi la più frequente).• Complicanze “minori”(pnx, soffusione biliare nell pleura)
Controindicata nell’ascite massiva e nelle coagulopatie.E’ una tecnica che oggi viene riservata ai casi (rari) in cui
l’ERCP non è stata efficace.
DIAGNOSI E TRATTAMENTO ENDOSCOPICI E DIAGNOSI E TRATTAMENTO ENDOSCOPICI E RADIOLOGICI A CONFRONTORADIOLOGICI A CONFRONTO
Variabile clinica
ERCP PTC
Visualizzazione ampolla
preferita -
Pancreatografia Preferita -Stentingneoplasie
Sovrapponibile sovrapponibile
Tempo ricovero minore maggioremorbilità minore maggioreStenosi intraepatichecomplesse
- preferita
CONCLUSIONICONCLUSIONI• Fra le tecniche di imaging delle vie biliari quella
di primo livello è l’ecografia.
• TC e RNM e colangio RNM confermano e chiariscono il quadro fornendo imaging piùdettagliato.
• Possibilità diagnostica e terapeutica con ERCP e PTC.
• Necessaria adeguata scelta dei pazienti.
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