lezioni di diabetologia e metabolismo · 2016. 7. 26. · lezioni di diabetologia e metabolismo 1....

Lezioni di Diabetologia e Metabolismo

1. Definizione, classificazione e diagnosi del diabete

2. Diabete tipo 1

3. Diabete tipo 2

4. Complicanze acute del diabete e sindromi ipoglicemiche

5. Complicanze microvascolari del diabete

6. Complicanze macrovascolari del diabete

7. Sindrome metabolica e dislipidemie

8. Obesità, iperuricemie e gotta

Definizione del diabete

disordine metabolico

ad eziologia multipla

caratterizzato da iperglicemia cronica

con alterazioni del metabolismo di carboidrati, lipidi

e proteine

derivanti da difetti della secrezione e/o azione

insulinica

Report of a WHO Consultation 1999

comune ed in progressivo incremento

diagnosticato per difetto

causa di complicanze acute potenzialmente mortali

causa di complicanze croniche micro- e macro-

vascolari

riduce la durata e la qualità della vita

comporta alti costi economici diretti e indiretti

Impatto della malattia diabetica

La transizione epidemiologica del diabete

1900192019401960198020002020

Prevalenza del diabete

Chen L. Nat Rev Endocrinol 2012

Andamento del tasso di prevalenza nel mondo

A livello Mondiale

2010: 285 milioni

2030: 439 milioni

Aumento del 54%

Prevalenza del diabete

Diabetes Atlas Committee. Diabetes Atlas, IDF 2011

Andamento del tasso di prevalenza nel mondo

2011 2030

Popolazione globale (miliardi) 7.0 8.3

Popolazione adulta (20-79 aa; miliardi) 4.4 5.6

DIABETE

Prevalenza globale (%) 8.3 9.9

N. di soggetti affetti (milioni) 366 552

IGT

Prevalenza globale (%) 6.4 7.1

N. di soggetti affetti (milioni) 280 398

3

3,5

4

4,5

5

5,5

6

6,5

7

2000 2001 2002 2003 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

%

2 milioni

3 milioni

4 milioni

Prevalenza del diabete

ISTAT. Annuario statistico italiano 2011

Andamento del tasso di prevalenza in Italia

Prevalenza del diabete

ISTAT. Annuario statistico italiano 2011

Tasso di prevalenza in Italia per sesso ed età

Prevalenza del diabete

Studio ARNO. 2010

Tasso di prevalenza in Italia per sesso ed età

2/3 dei diabetici ha >65 anni

Prevalenza del diabete

ISTAT. Annuario statistico italiano 2011

Tasso di prevalenza in Italia per regione ed area geografica

Categorie di tolleranza glucidica

Glicemia a digiuno

126 mg/dL

100 mg/dL

7.0 mmol/L

6.1 mmol/L

Alterata glicemiaa digiunio (IFG)

Diabete mellito

Normale

Glicemia 2 ore dopo OGTT

200 mg/dL

140 mg/dL

11.1 mmol/L

7.8 mmol/L

Ridotta tolleranzaglucidica (IGT)

Diabete mellito

Normale

HbA1c

6.5%

6.0%

48 nmol/mol

42 nmol/mol

Pre-diabete

Diabete mellito

Normale

Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito AMD-SID, 2009-2010

Pre-diabete o iperglicemia non diabetica

The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20:1183-1197

IFG (Impaired Fasting Glucose) (Alterata glicemia a

digiuno)

FPG: 6.1 - 6.9 mmol/l (110 – 125 mg/dl)

IGT (Impaired Glucose Tolerance) (Ridotta tolleranza al

glucosio)

FPG: <7 mmol/l (126 mg/dl)

2 h PG: 7.8 to 11 mmol/l (140 – 200 mg/dl)

IFG + IGT

FPG: <7 mmol/l (126 mg/dl)

2 h PG: 7.8 to 11 mmol/l (140 – 200 mg/dl)

Pre-diabete

HbA1c >6.0<6.5%

(>42-<48

nmol/mol)

Prevalenza del diabete non noto e pre-diabete

1997 2010

15.6 milioni (7.8%) Diabete totale 25.8 milioni (8.3%)

10.2 milioni (5.1%) Diabete noto 18.8 milioni (6.0%)

5.4 milioni (2.7%) Diabete non noto 7.0 milioni (2.3%)

13.4 milioni (6.9%) Pre-diabete 79 millioni (35%)

Nuovi casi 1.9 milioni

The Third National Health and

Nutrition Examination Survey,

1988-1994 (NHANES III) and prior

Health and Nutrition Examination

Surveys (HANESs)

Fonte dei dati The National Health and Nutrition

Examination Survey, 2005–2008

(NHANES), National Health Interview

Survey, 2007–2009 (NHIS), Indian

Health Service’s, 2009 (IHS)

Glicemia a digiuno e OGTT in un

sottogruppo

Metodo di accertamento Glicemia a digiuno e HbA1c

Harris MI et al. Diabetes Care 1998;21:518-524 2011 National Diabetes Fact Sheet

Stima nella popolazione USA (soggetti di età >20 aa)

Prevalenza del diabete non noto e pre-diabete

Stima nella popolazione italiana

Popolazione generale 60,000,000

Diabete noto 3,000,000Tipo 1 150,000Tipo 2 2,850,000

Diabete non noto (Tipo 2) 1,500,000

IFG e/o IGT (età >40 anni) 3,000,000

IFG e/o IGT (età <40 anni) ?

Prevalenza del pre-diabete

0

3

6

9

12

15

Pre

vale

nza

(%

)

2.1

IFG + IGTIGT

5.7

(53)

5.9

IFG(55) (19)

IFG e/o IGT

13.7

(127)

Prevalenza complessiva aggiustata: 11.8%

The Bruneck Study

Bonora E et al. Diabetes 2004; 53:1782-1789

Pre-diabete e rischio di diabete

Bonora E et al. Diabetes 2004; 53:1782-1789

The Bruneck Study

25

20

15

10

5

01

3.9

11

20.5

NFG/NGT NFG/IGT IFG/NGT IFG/IGT

Od

ds

rati

o

Classificazione del diabete

The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20:1183-1197

Tipo 1 (da distruzione β-cellulare, fino ad insulino-deficienza

assoluta)

– Autoimmune

• A rapido sviluppo clinico

• A lento sviluppo clinico

– Idiopatico

Tipo 2 (da predominante insulino-resistenza con associato deficit

β-cellulare relativo ad un difetto predominante di secrezioneassociato ad insulino-resistenza)

………

Classificazione del diabete

The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20:1183-1197

Altri tipi specifici– Difetti genetici della funzione β-cellulare (MODY, mtDNA)

– Difetti genetici della azione insulinica (insulino-resistenza ditipo A)

– Malattie del pancreas esocrino

– Endocrinopatie

– Farmaci o sostanze chimiche

– Infezioni (rosolia congenita)

– Forme rare immuno-mediate (‘Stiff Man’ syndrome, insulino-resistenza di tipo B)

– Altre sindromi genetiche, a volte associate a diabete

Diabete gestazionale

Classificazione del diabete e insulino-dipendenza

The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20:1183-1197

* In rari casi pazienti in queste categorie possono richiedere insulina per la sopravvivenza

Normoglicemia

Iperglicemia

IGT o IFGDiabete mellito

insulina

no controllo sopravvivenza

Tipo

Stadio

Diabete gestazionale *

Diabete di tipo 1

Diabete di tipo 2 *

Altri tipi specifici *

NGT

Criteri diagnostici del diabete

Glicemia random >200 mg/dL in 2 occasioni + sintomi

(poliuria, polidipsia, calo ponderale inspiegato)

Glicemia a digiuno >126 mg/dL in 2 occasioni diverse

Glicemia 2 ore dopo carico orale di glucosio (OGTT)

>200 mg/dL

HbA1c >6.5% (se metodo certificato NGSP e

standardizzato DCCT)

Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito AMD-SID, 2009-2010

Criteri diagnostici del diabete

0

5

10

15

20

prevalenza

della

retinopatia

(%)

Popolazione divisa per decili di glicemia a digiuno, dopo OGTT e HbA1c

72- 87- 90- 93- 96- 98- 101- 104- 109- 120-glicemia a digiuno34- 75- 86- 94- 102- 112- 120- 133- 154- 195-glicemia dopo OGTT

3.3- 4.9- 5.1- 5.2- 5.4- 5.5- 5.6- 5.7- 5.9- 6.2-HbA1c

The Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III)

The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20:1183-1197

Diabete in gravidanza e diabete gestazionale

SNLG-ISS. Gravidanza Fisiologica. Linea Guida, Luglio 2011

Nelle donne con gravidanza fisiologica è raccomandato lo screening per ildiabete pre-esistente la gravidanza, la cui diagnosi si basa su: Glicemia plasmatica a digiuno ≥126 mg/dl (7.0 mmol/l)

Glicemia random ≥200 mg/dl (11.1 mmol/l)

HbA1c ≥6.5% se eseguita prima della 12° s.g.

Nelle donne con gravidanza fisiologica è raccomandato lo screening per ildiabete gestazionale

– 16-18° s.g. OGTT (da ripetere a 28° s.g. se negativo) se: Pre-GDM BMI ≥30 kg/m2

Glicemia pregravidica o inizio gravidanza fra 100 e 125 mg/dl (5.6-6.9 mmol/l)

– 24-28° s.g. OGTT se: Età ≥35aa BMI ≥25kg/m2

Pregressa macrosomia fetale (≥4500g) Pre-GDM Familiarità 1° grado per diabete tipo 2 Etnia ad alta prevalenza di diabete tipo 2

Criteri diagnostici del diabete gestazionale

4th Workshop GDM, 1998

100 gr OGTT

2 valori > di:

IADPSG, 2011

75 gr OGTT

1 valore > di:

mg/dl mmol/l

digiuno 92 5.1

1 ora 180 10.0

2 ore 153 8.5

mg/dl mmol/l

digiuno 95 5.1

1 ora 180 10.0

2 ore 155 8.6

3 ore 140 7.7

Complicanze acute del diabete

A. Complicanze iperglicemiche

1. Chetoacidosi diabetica

2. Sindrome iperosmolare non-chetotica

3. Acidosi lattica

B. Complicanze ipoglicemiche

Complicanze croniche del diabete

Oculari

Renali

Nervose

Microvascolari Macrovascolari

Malattia cerebro-

vascolare

Malattia

coronarica

Malattia vascolare

periferica

(arteriopatia

obliterante)

Diabete e mortalità totale e cardiovascolare

Preis SR et al. Circulation 2009; 119: 1728-1735

Gregg EW et al. Ann Intern Med 2007; 147:149-155

Mortalità totale

Mortalità cardiovascolare

605040302010

0Mo

rtal

ità

agg.

per

età

x 1

00

0 p

erso

ne

x an

no 50

40

30

20

10

0Mo

rtal

ità

agg.

per

età

x 1

00

0 p

erso

ne

x an

no

40

30

20

10

0Mo

rtal

ità

agg.

per

età

x 1

00

0 p

erso

ne

x an

no 40

30

20

10

0Mo

rtal

ità

agg.

per

età

x 1

00

0 p

erso

ne

x an

no

The Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III)

The Framingham Heart Study

’71-’86 ’76-’92Uomini

’88-’00 ’71-’86 ’76-’92Donne

’88-’00 ’50-’75Uomini

’76-’01 ’50-’75Donne

’76-’01

Diabete noDiabete si

Pre-diabete e rischio cardiovascolare

Tominaga M et al. Diabetes Care 1999; 22:920-924

The Funagata Diabetes Study

1.00

0.98

0.96

0.94

0.92

0

NGTIFG(FPG110-126)DM(FPG>126)

0 1 2 3 4 5 6 7Follow-up (anni)

Sop

ravv

iven

zaca

rdio

vasc

ola

recu

mu

lati

va

IFG

NGTIGT (2h-PG 140-200)DM (2h-PG >200)

1.00

Sop

ravv

iven

zaca

rdio

vasc

ola

recu

mu

lati

va 0.99

0.98

0.97

0.96

0.95

0.94

00 1 2 3 4 5 6 7

Follow-up (anni)

IGT

Diabete come causa di morte

1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996

80

60

100

120

140

Mo

rtal

ità

Malattia coronarica

Ictus

Cancro

Diabete

Andamento delle cause di morte nel tempo

Diabete come causa di morte

Percentuali di decessi attribuibili al diabete (20-79 anni) per aree geografiche, 2010

Diabetes Atlas Committee. Diabetes Atlas, IDF 2011

Mortalità diabete-correlata come percentuale delle morti totali (%)

NAC: North Atlantic Coast

SEA: South East Asia

MENA: Middle East and North Africa

EUR: Europa

WP: West Pacific

SACA:South And Central America

AFR: Africa

Cause di morte nel diabete di tipo 2

De Marco R et al. Diabetes Care 1999; 22:756-761

Altre cause

27.3

Malattie digestive8.3

Malattierespiratorie

4.47.439.8

Cancro

Diabete

12.7

N = 7148; follow-up = 10 aa (1986-1995)

The Verona Diabetes Study

Malattiecardiovascolari

Aspettativa di vita nel diabete

Gu K et al. Diabetes Care 1998; 21:1138-1145

Diabete no

Diabete si

0

10

20

30

Donne Uomini

Spet

tan

za d

i vit

a m

edia

(an

ni)

25

1718

10

Americani adulti di età 55-64 aa dal 1971 al 1975

Qualità della vita nel diabete

Goldney RD et al. Diabetes Care 2004; 27:1066–1070

Pu

nte

ggi q

ues

tio

nar

io S

F-3

6

0.5

0

-0.5

-1.0

-1.5-

2.0

No diabete Depressione DiabeteDiabete senzadepressione

Diabete condepressione

Costi economici del diabete

ADA. Diabetes Care 1998; 21:296–309

ADA. Diabetes Care2008; 31:596–615

ADA. Diabetes Care2003; 26:917–932

19970

50

100

150

200

Co

sti (

mili

ard

i di $

)

20020

50

100

150

200

Co

sti (

mili

ard

i di $

)

0

50

100

150

200

Co

sti (

mili

ard

i di $

)

2007

98

44.1

132

91.8

174

116

costi totali

costi diretti

Stima nella popolazione USA

Costi Pz. con diabete

Pz. con DM1

(9.3%)

Pz. con DM2

(90.7%)

Pz. non diabetico

Variazione diab vs.

non diab

Spesa media per paziente / anno € 2.589 € 5.042 € 2.237 € 1.682 +54%

Spesa media farmaceutica / anno € 827 € 1.134 € 796 € 458 +81%

x farmaci anti-diabetici € 171 (21%)

€ 472 (18%)

€ 141 (18%)

x altri farmaci € 656 (79%)

€ 662 (82%)

€ 655 (82%)

€ 458 +43%

Spesa media DRG / anno € 1.274 € 1.918 € 1.207 € 817 +56%

Spesa media prestazioni specialistiche e diagnostiche / anno

€ 488 € 1.990 € 329 € 407 +20%

Costi economici del diabete

Stima nella popolazione italiana

Studio ARNO, 2010

Ripartizione dei costi economici del diabete

Farmaci anti-diabetici

Ospedalizzazione

Altri farmaci

Cure ambulatoriali

Jönsson B. Diabetologia 2002; 45:S5–S12

= € 29 miliardi /anno

The Cost of Diabetes in Europe – Type II Study

21%

18%7%

55%

I costi del diabete in Europa- Type II Study

Ripartizione dei costi economici del diabete in Italia

Bruno G et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2012; 22:684-690

= € 3661/anno in diabetci vs.

€ 896/anno in non diabetici

(rapporto 4.1:1)

The Turin Study

57%

5%

25%

13%

Presidi (strisce)

FarmaciOspedalizzazione

Visite specialistiche

Flow-chart screening e diagnosi di diabete

Diabete

* Risk score calcolato mediante questionari

standardizzati e validati.

Assenza di sintomi

Misurazione Glicemia a Digiuno (FPG)

<100 mg/dl 100-125 mg/dl ≥126 mg/dl

<140 mg/dl 140-199 mg/dl ≥ 200 mg/dl

Sintomi classici e FPG ≥126 o glicemia random ≥200 mg/dl

Ripetere FPG per conferma

IFG

OGTT (75 g glucosio x os): misurazione della glicemia a 2h

FPG 100-125 mg/dl

Ripetere OGTT annualmente

FPG <100 mg/dl

Ripetere OGTT dopo 3 anni

Ripetere FPG dopo 3 anni

Risk score elevato*

IFG IGTNGT

Diabete poco probabile

HbA1c

Pre-diabeteDiabete

NGT

<6.00% 6.00-6.49%l ≥ 6.50%