lezioni di diabetologia e metabolismo · 2016. 7. 26. · lezioni di diabetologia e metabolismo 1....
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Lezioni di Diabetologia e Metabolismo
1. Definizione, classificazione e diagnosi del diabete
2. Diabete tipo 1
3. Diabete tipo 2
4. Complicanze acute del diabete e sindromi ipoglicemiche
5. Complicanze microvascolari del diabete
6. Complicanze macrovascolari del diabete
7. Sindrome metabolica e dislipidemie
8. Obesità, iperuricemie e gotta
Definizione del diabete
disordine metabolico
ad eziologia multipla
caratterizzato da iperglicemia cronica
con alterazioni del metabolismo di carboidrati, lipidi
e proteine
derivanti da difetti della secrezione e/o azione
insulinica
Report of a WHO Consultation 1999
comune ed in progressivo incremento
diagnosticato per difetto
causa di complicanze acute potenzialmente mortali
causa di complicanze croniche micro- e macro-
vascolari
riduce la durata e la qualità della vita
comporta alti costi economici diretti e indiretti
Impatto della malattia diabetica
La transizione epidemiologica del diabete
1900192019401960198020002020
Prevalenza del diabete
Chen L. Nat Rev Endocrinol 2012
Andamento del tasso di prevalenza nel mondo
A livello Mondiale
2010: 285 milioni
2030: 439 milioni
Aumento del 54%
Prevalenza del diabete
Diabetes Atlas Committee. Diabetes Atlas, IDF 2011
Andamento del tasso di prevalenza nel mondo
2011 2030
Popolazione globale (miliardi) 7.0 8.3
Popolazione adulta (20-79 aa; miliardi) 4.4 5.6
DIABETE
Prevalenza globale (%) 8.3 9.9
N. di soggetti affetti (milioni) 366 552
IGT
Prevalenza globale (%) 6.4 7.1
N. di soggetti affetti (milioni) 280 398
3
3,5
4
4,5
5
5,5
6
6,5
7
2000 2001 2002 2003 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
%
2 milioni
3 milioni
4 milioni
Prevalenza del diabete
ISTAT. Annuario statistico italiano 2011
Andamento del tasso di prevalenza in Italia
Prevalenza del diabete
ISTAT. Annuario statistico italiano 2011
Tasso di prevalenza in Italia per sesso ed età
Prevalenza del diabete
Studio ARNO. 2010
Tasso di prevalenza in Italia per sesso ed età
2/3 dei diabetici ha >65 anni
Prevalenza del diabete
ISTAT. Annuario statistico italiano 2011
Tasso di prevalenza in Italia per regione ed area geografica
Categorie di tolleranza glucidica
Glicemia a digiuno
126 mg/dL
100 mg/dL
7.0 mmol/L
6.1 mmol/L
Alterata glicemiaa digiunio (IFG)
Diabete mellito
Normale
Glicemia 2 ore dopo OGTT
200 mg/dL
140 mg/dL
11.1 mmol/L
7.8 mmol/L
Ridotta tolleranzaglucidica (IGT)
Diabete mellito
Normale
HbA1c
6.5%
6.0%
48 nmol/mol
42 nmol/mol
Pre-diabete
Diabete mellito
Normale
Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito AMD-SID, 2009-2010
Pre-diabete o iperglicemia non diabetica
The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20:1183-1197
IFG (Impaired Fasting Glucose) (Alterata glicemia a
digiuno)
FPG: 6.1 - 6.9 mmol/l (110 – 125 mg/dl)
IGT (Impaired Glucose Tolerance) (Ridotta tolleranza al
glucosio)
FPG: <7 mmol/l (126 mg/dl)
2 h PG: 7.8 to 11 mmol/l (140 – 200 mg/dl)
IFG + IGT
FPG: <7 mmol/l (126 mg/dl)
2 h PG: 7.8 to 11 mmol/l (140 – 200 mg/dl)
Pre-diabete
HbA1c >6.0<6.5%
(>42-<48
nmol/mol)
Prevalenza del diabete non noto e pre-diabete
1997 2010
15.6 milioni (7.8%) Diabete totale 25.8 milioni (8.3%)
10.2 milioni (5.1%) Diabete noto 18.8 milioni (6.0%)
5.4 milioni (2.7%) Diabete non noto 7.0 milioni (2.3%)
13.4 milioni (6.9%) Pre-diabete 79 millioni (35%)
Nuovi casi 1.9 milioni
The Third National Health and
Nutrition Examination Survey,
1988-1994 (NHANES III) and prior
Health and Nutrition Examination
Surveys (HANESs)
Fonte dei dati The National Health and Nutrition
Examination Survey, 2005–2008
(NHANES), National Health Interview
Survey, 2007–2009 (NHIS), Indian
Health Service’s, 2009 (IHS)
Glicemia a digiuno e OGTT in un
sottogruppo
Metodo di accertamento Glicemia a digiuno e HbA1c
Harris MI et al. Diabetes Care 1998;21:518-524 2011 National Diabetes Fact Sheet
Stima nella popolazione USA (soggetti di età >20 aa)
Prevalenza del diabete non noto e pre-diabete
Stima nella popolazione italiana
Popolazione generale 60,000,000
Diabete noto 3,000,000Tipo 1 150,000Tipo 2 2,850,000
Diabete non noto (Tipo 2) 1,500,000
IFG e/o IGT (età >40 anni) 3,000,000
IFG e/o IGT (età <40 anni) ?
Prevalenza del pre-diabete
0
3
6
9
12
15
Pre
vale
nza
(%
)
2.1
IFG + IGTIGT
5.7
(53)
5.9
IFG(55) (19)
IFG e/o IGT
13.7
(127)
Prevalenza complessiva aggiustata: 11.8%
The Bruneck Study
Bonora E et al. Diabetes 2004; 53:1782-1789
Pre-diabete e rischio di diabete
Bonora E et al. Diabetes 2004; 53:1782-1789
The Bruneck Study
25
20
15
10
5
01
3.9
11
20.5
NFG/NGT NFG/IGT IFG/NGT IFG/IGT
Od
ds
rati
o
Classificazione del diabete
The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20:1183-1197
Tipo 1 (da distruzione β-cellulare, fino ad insulino-deficienza
assoluta)
– Autoimmune
• A rapido sviluppo clinico
• A lento sviluppo clinico
– Idiopatico
Tipo 2 (da predominante insulino-resistenza con associato deficit
β-cellulare relativo ad un difetto predominante di secrezioneassociato ad insulino-resistenza)
………
Classificazione del diabete
The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20:1183-1197
Altri tipi specifici– Difetti genetici della funzione β-cellulare (MODY, mtDNA)
– Difetti genetici della azione insulinica (insulino-resistenza ditipo A)
– Malattie del pancreas esocrino
– Endocrinopatie
– Farmaci o sostanze chimiche
– Infezioni (rosolia congenita)
– Forme rare immuno-mediate (‘Stiff Man’ syndrome, insulino-resistenza di tipo B)
– Altre sindromi genetiche, a volte associate a diabete
Diabete gestazionale
Classificazione del diabete e insulino-dipendenza
The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20:1183-1197
* In rari casi pazienti in queste categorie possono richiedere insulina per la sopravvivenza
Normoglicemia
Iperglicemia
IGT o IFGDiabete mellito
insulina
no controllo sopravvivenza
Tipo
Stadio
Diabete gestazionale *
Diabete di tipo 1
Diabete di tipo 2 *
Altri tipi specifici *
NGT
Criteri diagnostici del diabete
Glicemia random >200 mg/dL in 2 occasioni + sintomi
(poliuria, polidipsia, calo ponderale inspiegato)
Glicemia a digiuno >126 mg/dL in 2 occasioni diverse
Glicemia 2 ore dopo carico orale di glucosio (OGTT)
>200 mg/dL
HbA1c >6.5% (se metodo certificato NGSP e
standardizzato DCCT)
Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito AMD-SID, 2009-2010
Criteri diagnostici del diabete
0
5
10
15
20
prevalenza
della
retinopatia
(%)
Popolazione divisa per decili di glicemia a digiuno, dopo OGTT e HbA1c
72- 87- 90- 93- 96- 98- 101- 104- 109- 120-glicemia a digiuno34- 75- 86- 94- 102- 112- 120- 133- 154- 195-glicemia dopo OGTT
3.3- 4.9- 5.1- 5.2- 5.4- 5.5- 5.6- 5.7- 5.9- 6.2-HbA1c
The Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III)
The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20:1183-1197
Diabete in gravidanza e diabete gestazionale
SNLG-ISS. Gravidanza Fisiologica. Linea Guida, Luglio 2011
Nelle donne con gravidanza fisiologica è raccomandato lo screening per ildiabete pre-esistente la gravidanza, la cui diagnosi si basa su: Glicemia plasmatica a digiuno ≥126 mg/dl (7.0 mmol/l)
Glicemia random ≥200 mg/dl (11.1 mmol/l)
HbA1c ≥6.5% se eseguita prima della 12° s.g.
Nelle donne con gravidanza fisiologica è raccomandato lo screening per ildiabete gestazionale
– 16-18° s.g. OGTT (da ripetere a 28° s.g. se negativo) se: Pre-GDM BMI ≥30 kg/m2
Glicemia pregravidica o inizio gravidanza fra 100 e 125 mg/dl (5.6-6.9 mmol/l)
– 24-28° s.g. OGTT se: Età ≥35aa BMI ≥25kg/m2
Pregressa macrosomia fetale (≥4500g) Pre-GDM Familiarità 1° grado per diabete tipo 2 Etnia ad alta prevalenza di diabete tipo 2
Criteri diagnostici del diabete gestazionale
4th Workshop GDM, 1998
100 gr OGTT
2 valori > di:
IADPSG, 2011
75 gr OGTT
1 valore > di:
mg/dl mmol/l
digiuno 92 5.1
1 ora 180 10.0
2 ore 153 8.5
mg/dl mmol/l
digiuno 95 5.1
1 ora 180 10.0
2 ore 155 8.6
3 ore 140 7.7
Complicanze acute del diabete
A. Complicanze iperglicemiche
1. Chetoacidosi diabetica
2. Sindrome iperosmolare non-chetotica
3. Acidosi lattica
B. Complicanze ipoglicemiche
Complicanze croniche del diabete
Oculari
Renali
Nervose
Microvascolari Macrovascolari
Malattia cerebro-
vascolare
Malattia
coronarica
Malattia vascolare
periferica
(arteriopatia
obliterante)
Diabete e mortalità totale e cardiovascolare
Preis SR et al. Circulation 2009; 119: 1728-1735
Gregg EW et al. Ann Intern Med 2007; 147:149-155
Mortalità totale
Mortalità cardiovascolare
605040302010
0Mo
rtal
ità
agg.
per
età
x 1
00
0 p
erso
ne
x an
no 50
40
30
20
10
0Mo
rtal
ità
agg.
per
età
x 1
00
0 p
erso
ne
x an
no
40
30
20
10
0Mo
rtal
ità
agg.
per
età
x 1
00
0 p
erso
ne
x an
no 40
30
20
10
0Mo
rtal
ità
agg.
per
età
x 1
00
0 p
erso
ne
x an
no
The Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III)
The Framingham Heart Study
’71-’86 ’76-’92Uomini
’88-’00 ’71-’86 ’76-’92Donne
’88-’00 ’50-’75Uomini
’76-’01 ’50-’75Donne
’76-’01
Diabete noDiabete si
Pre-diabete e rischio cardiovascolare
Tominaga M et al. Diabetes Care 1999; 22:920-924
The Funagata Diabetes Study
1.00
0.98
0.96
0.94
0.92
0
NGTIFG(FPG110-126)DM(FPG>126)
0 1 2 3 4 5 6 7Follow-up (anni)
Sop
ravv
iven
zaca
rdio
vasc
ola
recu
mu
lati
va
IFG
NGTIGT (2h-PG 140-200)DM (2h-PG >200)
1.00
Sop
ravv
iven
zaca
rdio
vasc
ola
recu
mu
lati
va 0.99
0.98
0.97
0.96
0.95
0.94
00 1 2 3 4 5 6 7
Follow-up (anni)
IGT
Diabete come causa di morte
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996
80
60
100
120
140
Mo
rtal
ità
Malattia coronarica
Ictus
Cancro
Diabete
Andamento delle cause di morte nel tempo
Diabete come causa di morte
Percentuali di decessi attribuibili al diabete (20-79 anni) per aree geografiche, 2010
Diabetes Atlas Committee. Diabetes Atlas, IDF 2011
Mortalità diabete-correlata come percentuale delle morti totali (%)
NAC: North Atlantic Coast
SEA: South East Asia
MENA: Middle East and North Africa
EUR: Europa
WP: West Pacific
SACA:South And Central America
AFR: Africa
Cause di morte nel diabete di tipo 2
De Marco R et al. Diabetes Care 1999; 22:756-761
Altre cause
27.3
Malattie digestive8.3
Malattierespiratorie
4.47.439.8
Cancro
Diabete
12.7
N = 7148; follow-up = 10 aa (1986-1995)
The Verona Diabetes Study
Malattiecardiovascolari
Aspettativa di vita nel diabete
Gu K et al. Diabetes Care 1998; 21:1138-1145
Diabete no
Diabete si
0
10
20
30
Donne Uomini
Spet
tan
za d
i vit
a m
edia
(an
ni)
25
1718
10
Americani adulti di età 55-64 aa dal 1971 al 1975
Qualità della vita nel diabete
Goldney RD et al. Diabetes Care 2004; 27:1066–1070
Pu
nte
ggi q
ues
tio
nar
io S
F-3
6
0.5
0
-0.5
-1.0
-1.5-
2.0
No diabete Depressione DiabeteDiabete senzadepressione
Diabete condepressione
Costi economici del diabete
ADA. Diabetes Care 1998; 21:296–309
ADA. Diabetes Care2008; 31:596–615
ADA. Diabetes Care2003; 26:917–932
19970
50
100
150
200
Co
sti (
mili
ard
i di $
)
20020
50
100
150
200
Co
sti (
mili
ard
i di $
)
0
50
100
150
200
Co
sti (
mili
ard
i di $
)
2007
98
44.1
132
91.8
174
116
costi totali
costi diretti
Stima nella popolazione USA
Costi Pz. con diabete
Pz. con DM1
(9.3%)
Pz. con DM2
(90.7%)
Pz. non diabetico
Variazione diab vs.
non diab
Spesa media per paziente / anno € 2.589 € 5.042 € 2.237 € 1.682 +54%
Spesa media farmaceutica / anno € 827 € 1.134 € 796 € 458 +81%
x farmaci anti-diabetici € 171 (21%)
€ 472 (18%)
€ 141 (18%)
x altri farmaci € 656 (79%)
€ 662 (82%)
€ 655 (82%)
€ 458 +43%
Spesa media DRG / anno € 1.274 € 1.918 € 1.207 € 817 +56%
Spesa media prestazioni specialistiche e diagnostiche / anno
€ 488 € 1.990 € 329 € 407 +20%
Costi economici del diabete
Stima nella popolazione italiana
Studio ARNO, 2010
Ripartizione dei costi economici del diabete
Farmaci anti-diabetici
Ospedalizzazione
Altri farmaci
Cure ambulatoriali
Jönsson B. Diabetologia 2002; 45:S5–S12
= € 29 miliardi /anno
The Cost of Diabetes in Europe – Type II Study
21%
18%7%
55%
I costi del diabete in Europa- Type II Study
Ripartizione dei costi economici del diabete in Italia
Bruno G et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2012; 22:684-690
= € 3661/anno in diabetci vs.
€ 896/anno in non diabetici
(rapporto 4.1:1)
The Turin Study
57%
5%
25%
13%
Presidi (strisce)
FarmaciOspedalizzazione
Visite specialistiche
Flow-chart screening e diagnosi di diabete
Diabete
* Risk score calcolato mediante questionari
standardizzati e validati.
Assenza di sintomi
Misurazione Glicemia a Digiuno (FPG)
<100 mg/dl 100-125 mg/dl ≥126 mg/dl
<140 mg/dl 140-199 mg/dl ≥ 200 mg/dl
Sintomi classici e FPG ≥126 o glicemia random ≥200 mg/dl
Ripetere FPG per conferma
IFG
OGTT (75 g glucosio x os): misurazione della glicemia a 2h
FPG 100-125 mg/dl
Ripetere OGTT annualmente
FPG <100 mg/dl
Ripetere OGTT dopo 3 anni
Ripetere FPG dopo 3 anni
Risk score elevato*
IFG IGTNGT
Diabete poco probabile
HbA1c
Pre-diabeteDiabete
NGT
<6.00% 6.00-6.49%l ≥ 6.50%